Distúrbios da pleura Flashcards
De onde vem a fina camada de líquido que existe no espaço pleural?
Dos capilares da pleura parietal.
MAS… pode também vir dos espaços intersticiais do pulmão através da pleura visceral ou da cavidade peritoneal através do diafragma)
Por onde é retirado o líquido que entra no espaço pleural?
Linfáticos da pleura parietal
Qual o exame de imagem preferido na avaliação de um possível derrame pleural?
Ecografia
Qual era o exame historicamente preferido na avaliação de um possível derrame pleural?
Rx em decúbito lateral
Um derrame pleural pode-se classificar primeiramente como…
Transudado ou Exsudado
Transudado
Fatores SISTÉMICOS que influenciam produção e a absorção de líquido estão alterados
Exsudado
Fatores LOCAIS que influenciam a produção e absorção de líquido estão alterados
Derrame pleural pode ser fisiopatologicamente causado por…
a) Aumento na produção de líquido pleural
b) Diminuição na absorção de líquido pleural
Principais causas de Transudado
- Insuficiência VE
- Cirrose
Principais causas de Exsudado
- Pneumonia bacteriana
- Neoplasia
- Infecção viral
- Embolia pulmonar
Critérios de Light - qual a sua utilidade?
Distinguir entre transudado e exsudado
Critérios de Light
a) LDHf >2/3 acima do limite superior normal da LDH no soro
b) LDHf/LDHs >0.6
c) TPf/TPs >0.5
Quantos critérios de Light devem estar presentes para se classificar como exsudado
Pelo menos 1
Critérios de Light definem erroneamente % (?) dos transudados como exsudados
25%
Se um derrame for classificado como exsudado de acordo com critérios de Light, mas existirem sinais clínicos de distúrbio que possa causar transudado, como se deve proceder?
Proteínas no soro - Proteínas no líquido pleural > 31g/L = TRANSUDADO
Proteínas no soro - Proteínas no líquido pleural = (?) para se classificar como Transudado
> 31 g/L
Após se classificar um derrame como EXSUDADO, como proceder?
Obter:
- Descrição das características físicas do líq pleural
- Glucose no líq pleural
- Citologia do líq pleural
- Contagem diferencial de células
- Marcadores de TB
- Exame microbiológico do líq pleural
7 causas de derrame TRANSUDADO
1) Insuf VE
2) Cirrose
3) Síndrome nefrótica
4) Diálise peritoneal
5) Obstrução VCS
6) Mixedema
7) Urinotórax
- Embolia pulmonar era anteriormente classificada como causa de transudado, mas já não o é.
Qual a causa + comum de derrame pleural, overall?
Insuficiência do VE
Tratamento de derrame pleural secundário a IC
Tx da IC (e.g. diuréticos)
Indicações para toracocentese em derrame secundário a IC
- Derrame unilateral
- Derrame bilateral mas em que os volumes não são comparáveis
- Febre
- Derrame persiste após tx (diuréticos)
Achado praticamente diagnóstico de derrame secundário à IC
BNP >1500 pg/mL
BNP = (?) é praticamente diagnóstico de derrame secundário à IC
> 1500 pg/mL
% de doentes com cirrose e ascite com derrames pleurais
5%
Como é que o fluído peritoneal passa para o espaço pleural?
Orifícios diafragmáticos
De que lado ocorre o hidrotórax hepático?
Dta
Como é a qtd de volume no hidrotórax hepático? Causa sintomas?
Volumoso, ao ponto de causar dispneia GRAVE
É possível ver hidrotórax hepático s/ ascite clinicamente evidente?
Sim, na cirrose avançada
Causas + mais comuns de derrame EXSUDATIVO
Derrame parapneumónico:
- Pneumonia bacteriana
- Acesso pulmonar
- Bronquiectasia
Características de infecção respiratória anaeróbia
- Subaguda
- Emagrecimento
- Leucocitose ACENTUADA
- Anemia (ligeira)
- Factores predisponentes a aspiração
Quando considerar possibilidade de derrame parapneumónico?
Sempre que avaliarmos pela 1ª vez um doente com pneumonia bacteriana
Indicação para Toracocentese num derrame parapneumónico
Líq pleural separa pulmão da parede torácica em > 10 mm
Se derrame pleural parapneumónico recorre após toracocentese, o que fazer?
Algum destes critérios?
- Líq pleural loculado
- pH < 7.20
- Glicose < 60mg/dL
- Gram ou cultura +
- Pus macroscópico (empiema)
Se sim -> Repete Toracocentese.
Se a 2ª Toracocentese não remover o líq todo, o que fazer?
- Dreno
- Instilação de fibrinolítico (ex. t-PA) + deoxiribonuclease
OU
- Toracoscopia (dissolver aderências)
Se dreno + agentes fibrinolíticos/ toracoscopia ineficazes?
Descorticação
2ª causa + comum de derrame EXSUDATIVO?
Secundário a Neo malignas
Quais as Neo mais associadas a derrame pleural?
Pulmão, mama e linfoma
Neo pulmão, mama e linfoma causam que % dos derrames malignos?
75%
Sintomas no derrame pleural maligno?
Dispneia desproporcional ao volume do derrame
Glicose no derrame pleural maligno
Pode estar diminuída, SE volume tumoral no espaço pleural for grande
Como é feito o dx de derrame pleural maligno?
Toracocentese c/ Citologia do líq pleural
Se Toracocentese (por suspeita de derrame maligno) c/ citologia é NEG. mas fortes suspeitas…
Toracoscopia OU Biópsia por agulha dirigida por TAC ou Eco
Tratamento de derrame maligno
Sintomático
Que % dos mesoteliomas estão associados a exposição ao asbesto?
80%
Dx de derrame secundário a mesotelioma?
Toracoscopia ou Biópsia pleural por agulha guiada por exame de imagem
Qual o dx que mais frequentemente passa despercebido na investigação de um doente c/ derrame pleural?
Embolia pulmonar
Derrame secundário a Embolia Pulmonar: exsudado ou transudado?
Exsudado
Dx de derrame sec a Embolia Pulmonar
TAC helicoidal
Arteriografia pulmonar
Tx de derrame sec à Embolia Pulmonar
Tx da Embolia Pulmonar
Se derrame secundário à EP aumentar após AC, pensar em…
- Embolização recorrente
- Hemotórax
- Infecção pleural
TB é uma causa comum de derrame exsudativo?
Em muitas regiões do mundo, TB é a causa mais comum de derrame exsudativo (raro nos EUA)
Mecanismo do derrame secundário a TB
Reacção de hipersensibilidade à proteína do bacilo no espaço pleural
Pleurite tuberculosa está associada a que tipo de TB?
Primária
Líq pleural na pleurite tuberculosa
Exsudado c/ linfócitos pequenos
Dx da pleurite tuberculosa
Aumento dos marcadores de TB no líq pleural:
- Adenosina-desaminase > 40 UI/L
- Interferão y > 140 pg/ml
OU
- Cultura do líq pleural
- Biópsia pleural
- Toracoscopia
Tx da pleurite tuberculosa
Tx da TB pulmonar
Em que % de derrames exsudativos a etiologia é indeterminada?
20%
Possível etiologia de um derrame exsudativo de etiologia indeterminada
Viral
Qual o curso natural da maioria dos derrames de etiologia indeterminada?
Regridem espontaneamente e não deixam sequelas
Causas + comuns de Quilotórax
Lesão do canal torácico
- Trauma (++ cirurgia torácica)
- Tumores do mediastino
Achados na Toracocentese de Quilotórax
Líq leitoso
TG >110mg/dL
Quilotórax s/ hx de traumatismo, como proceder?
Linfangiografia e TC do mediastino (LAM? Tumor?)
Tx de Quilotórax
- Dreno torácico + Octreótido
Se falhar… - Shunt pleuroperitoneal
- Laqueação ducto torácico ou bloqueio percutâneo
Hemotórax (definição)
Htc líq. pleural >50% do Htc sanguíneo
Causas ++ comuns de Hemotórax
- Trauma
- Ruptura vascular
- Neoplasia
Tx de Hemotórax
Toracostomia c/ dreno + quantificação de perdas hemáticas
Indicação para Toracoscopia/Toracotomia em Hemotórax
Perdas hemáticas > 200mL/h
Achados no derrame exsudativo secundário a perforação esofágica ou doença pancreática
Aumento da Amilase
Achados no derrame exsudativo secundário a abcesso intraabdominal
Febre + PMN no líq. pleural + parênquima pulmonar normal
Síndrome de Meigs
Tumor ovárico benigno + ascite + derrame pleural
Derrame pós cirurgia de bypass coronário
1ªs semanas pós cirurgia:
- Esq.
- Sanguinolento
- Eosinófilos +++
- Resolve (c/ 1 ou 2 toracocenteses)
> 1ªs semanas pós cirurgia:
- Esq.
- Líq. amarelo
- Linfócitos +++
- Recidiva
Líq. pleural no derrame secundário a fármacos
Líq. c/ eosinófilos
Fármacos associados a derrame pleural
Dasatinib Nitrofurantoína Metilsergide Procarbazina Amiodarona
Glicose < 60mg/dL, considerar…
Infecção bacteriana
Neoplasia
Pleurite reumatóide
