Abcesso pulmonar Flashcards
Abcessos pulmonares podem ser únicos ou múltiplos, mas normalmente há sempre uma cavidade com mais de quantos cm?
2cm
Abcessos pulmonares são uma fonte de morbimortalidade importante?
Sim (mas a sua incidência e prevalência tem diminuído)
Abcessos primários vs. secundários
Primários (80%): não há doença pulmonar ou sistémica subjacente. Devido a macroaspiração de anaeróbios.
Secundário (20%): há uma condição subjacente. Obstrução (corpo estranho, tumor) ou sistémica (HIV, ISS).
80% dos abcessos pulmonares são (primários/secundários)
Primários: ocorrem em indivíduos sem doença de base. Devem-se à aspiração de bactérias anaeróbias.
Classificação temporal de abcessos pulmonares
Agudo (60%): <4-6 semanas
Crónico (40%): >4-6 semanas
A maior parte dos abcessos pulmonares são agudos ou crónicos?
Agudos, 60% (<4-6s)
Abcessos primários são mais comuns em homens ou mulheres?
Homens meia-idade (vs. bronquiectasias que eram em mulheres)
Principal FR para abcessos primários
Aspiração
Quem está em risco?
- Alteração consciência
- Alcoolismo
- OD drogas
- Convulsões
- Disfx bulbar
- Doenças NM
- Eventos CV ou Cerebrovascular prévios
Relembrar: doentes com acalásia avançada têm risco de bronquite, pneumonia e abcesso pulmonar devido à regurgitação crónica e aspiração.
Qual o fator mais importante para se desenvolver um abcesso pulmonar além da aspiração?
Colonização das fendas gengivais por S. microaerofilicos e anaeróbios (abcessos pulmonares em pessoas sem dentes é extremamente raro)
Abcesso pulmonar: quando os anaeróbios fazem parte de uma infecção polimicrobiana a necrose é mais ou menos extensa?
++ (factores de virulências dos diferentes organismos actuam sinergicamente)
Abcessos pulmonares: após a pneumonite, quanto tempo até surgir a necrose e cavitação?
14 dias
Relembrar:
- Mais comuns em homens de meia idade
- 80% são primários
- 60% são agudos (<4-6 semanas)
- Pneumonite é exacerbada se houver aspiração de ácido gástrico
Condições que predispõem a abcessos secundários
- Obstrução brônquica por corpo estranho ou neoplasia
- ISS pós-transplante (a infecção pode ser causada até por oportunistas)
- Embolização séptica: endocardite da tricúspide (S. aureus) ou síndrome de Lemierre (Fusobacterium necrophorum)
Qual a localização mais comum dos abcessos pulmonares primários?
Pulmão direito (brônquio principal direito é menos angulado) nos segmentos dependentes:
- Segmento posterior do lobo superior
- Segmento superior do lobo inferior
Microbiologia típica dos abcessos pulmonares primários
- Polimicrobiana: anaeróbios + estreptococos microaerofílicos (colonizam as fendas gengivais e são absorvidos)
Relembrar:
- Em 40% os abcessos são inespecíficos = não isolamos nenhum agente específico (mas já nem tentamos muito isolar porque a abordagem terapêutica não mudaria). Nesses casos, pressupomos que são anaeróbios.
- Se o doente tiver hálito, expectoração ou líquido empiemático fétido -> essencialmente dx de abcesso anaeróbio (chama-se “abcesso pulmonar pútrido”)
Que % dos abcessos pulmonares primários são inespecíficos? O que significa?
40%*
Não isolamos nenhum agente específico, mas subentendemos que é por anaeróbios.
Relembrar:
- *40% dos abcessos pulmonares são crónicos
- Os abcessos primários são frequentemente polimicrobianos (anaeróbios + estreptococos microaerofilicos), havendo nesse caso maior necrose do que seria que fosse apenas por anaeróbios.
Abcesso pulmonar: actualmente já não usamos tanto técnicas especializadas para colheita e cultura de anaeróbios. Mas quando o fazemos, a cultura de isolados específicos pode ser tão alta quanto…
78%
Abcessos pulmonares primários: hálito, expectoração ou liquido empiemático fétidos são diagnósticos de…
Abcesso por anaeróbios
Relembrar:
- Em 40% dos abcessos primários não isolamos nenhum agente específico, mas pressupomos que seja por anaeróbios.
Agentes etiológicos nos abcessos pulmonares secundários em imunodeprimidos
LARGO espectro.
Pós-transplante -> fungos são um importante agente.
Os abcessos pulmonares secundários podem ser causados por um (pequeno/largo) espectro de patogéneos
Largo (vs. abcessos pulmonares primários que são fundamentalmente anaeróbios + estreptococos microaerofilicos que colonizam as fendas gengivais)
+++ P. aeruginosa, Bacilos Gram-
Nos pós-transplante -> fungos são importantes.
Quais os patogéneos mais comuns nos abcessos pulmonares secundários
P. aeruginosa
Bacilos Gram-
(mas podem ser muitos!)
Fungos são importantes no pós-transplante
Quando temos um abcesso sem apresentação clássica de abcesso primário num doente imunodeprimido, é sempre necessário obter material de cultura?
Sim, devido ao largo espectro de organismos incomuns.
Relembrar:
- Mais comuns: P.aeruginosa, Bacilos gram-
- Quase sempre nos abcessos primários: polimicrobianos (anaeróbios+estreptococos microaerofilicos)
Abcessos anaeróbios têm uma apresentação aguda e fulminante ou crónica e indolente?
Crónica e indolente (apresentação semelhante a pneumonia com febre, tosse produtiva, dor torácica)
Relembrar:
- Abcessos pulmonares não-anaeróbios (++ S. aureus) -> fulminantes com febre alta e rápida progressão
Quando é que os abcessos pulmonares podem ter uma evolução fulminante?
Quando são causados por organismos não-anaeróbios como o S. aureus
Abcessos pulmonares causam clubbing?
Sim
Relembrar (não causam clubbing): DPOC, asma, cianose periférica, cianose aguda, Hb anormais
Expectoração com odor fétido é virtualmente diagnóstica de abcesso pulmonar por anaeróbios?
Sim
Relembrar: hoje em dia já não se faz a colheita de amostras para isolamento de agente de forma invasiva (nem não invasiva) e antes iniciamos tratamento empírico
Nos abcessos secundários estão recomendadas culturas da expectoração?
Sim, tal como se houver falha da terapêutica empírica num abcesso pulmonar primário.
Abcesso pulmonar secundário ou falha da terapêutica empírica no abcesso primário, recomenda-se…
- Culturas da expectoração
- HC
- Serologias para oportunistas (ex: vírus e fungos)
É importante o diagnóstico precoce nos abcessos secundários (++ imunodeprimidos) devido ao largo espectro de agentes que os pode causar e ao facto de os doentes serem tipicamente mais frágeis.
Riscos da aspiração percutânea guiada por TC no dx etiológico de um abcesso pulmonar secundário/quando há falha terapeutica
- PTX
- Fistula broncopleural
Tratamento 1ª linha de abcesso pulmonar
Antibióticos empiricamente (Clindamicina substitui u a Penicilina uma vez que os anaeróbios conseguem produzir beta-lactamases?
Tratamento abcesso pulmonar primário
- Clindamicina IV -> PO após defeverscência/melhoria clínica
ou
- Combinação b-lactâmico/b-lactamase IV (ex: ampicilina-sulbactam) -> PO (ex: amoxicilina-ácido clavulânico)
Moxifloxacina é tão efectiva e bem tolerada quanto Ampicilina-Sulbactam (= possibilidade darmos uma FQ respiratória em vez do b-lactamico/b-lactamase)
Moxifloxacina é tão efectiva e bem tolerada quanto a b-lactamico/b-lactamase no tratamento de abcesso pulmonar primário?
Sim.
Relembrar:
- Também pode ser dada Clindamicina
- Tratamento com atb até resolução imagiológica ou pequena cicatriz (4-14 semanas) (= abcessos secundários)
Duração da antibioterapia nos abcessos pulmonares primários
Até haver resolução imagiológica (4 - 14 SEMANAS)
Metronidazol em monoterapia é eficaz no tratamento de abcessos pulmonares primários?
Não, porque cobre os anaeróbios mas não os estreptococos microaerofilicos.
Relembrar:
- Abcessos pulmonares primários são geralmente polimicrobianos
Fazemos antibioterapia empírica nos abcessos pulmonares secundários?
Não, devemos fazer cultura da expectoração + HC + serologias para oportunistas. Com base no agente isolado, fazer antibioterapia dirigida.
Se estado clínico de um doente com abcesso pulmonar primário presumível não melhorar, …
Estudos adicionais para excluir abcesso pulmonar secundário.
Que % dos doentes com abcessos pulmonar são refratários ao tratamento?
10-20%
Relembrar:
- Pode demorar até 7 dias até febre passar
- Abcessos com >6-8cm têm menor probabilidade de responder à antibioterapia sem intervenções adicionais
- Nestes casos, resseção cirurgica ou, se MAUS candidatos cirurgicos, drenagem percutânea (risco de contaminação do espaço pleural, ptx e hemotorax)
Abcessos com > cm? têm menor probabilidade de responder ao ATB sem intervenções adicionais
> 6-8 cm
Que doentes com abcesso pulmonar podem ser indicados para drenagem percutânea?
Aqueles que são maus candidatos cirúrgicos, uma vez que a drenagem tem risco de contaminação do espaço pleural, PTX e hemotórax. A resseção cirúrgica é 1ª linha no caso de um abcesso que é refratário à antibioterapia (doente mantém febre e há progressão da cavidade na imagem)
Abcessos pulmonares de maiores dimensões à apresentação correlacionam-se com desenvolvimento de pneumatocelos ou bronquiectasias?
Sim
Mortalidade abcessos primários vs. secundários
2%
75%
Factores mau px num abcesso pulmonar
- Abcesso secundário
- > 60A
- Aeróbios
- Sépsis
- Sintomas >8 semanas
- Abcesso >6cm
Relembrar:
- Abcesso crónico (40%): >4-6 semanas
- Abcessos pulmonares normalmente há pelo menos um >2cm. Se >6 cm tem menor probabilidade de responder à antibioterapia por si só.
Profilaxia contra certos patogéneos (abcesso pulmonar)?
Em doentes de alto risco (imunocomprometidos…)
Abcesso pulmonar + áreas endémicas ou FR para TB…
Amostras de expectoração induzidas
Que doentes com abcesso pulmonar devem ser submetidos a biópsia por broncoscopia ou aspiração PC?
- Risco de malignidade* ou - Imunocomprometidos ou - Apresentações atípicas
*Baixo risco malignidade: fumadores <45A
Relembrar:
- Se risco de TB -> expectoração induzida (= P. jiroveci)
