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Système locomoteur - Examen 1 > Problèmes fréquents du MS > Flashcards

Problèmes fréquents du MS Flashcards

1
Q

Première chose à faire lorsque l’on aborde un pb locomoteur

A
  • Tout d’abord, avant de pouvoir déterminer la cause d’un problème locomoteur, il est PRIMORDIAL de réussir à en localiser l’origine.
  • L’origine d’une douleur peut être de trois sources : locale, régionale, ou à distance (référée).
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2
Q

Décrire les 3 types de douleur

A

Douleur locale : la douleur est ressentie au site même de la lésion

Exemple : une douleur au genou secondaire à une déchirure de ménisque

Douleur régionale (ou douleur irradiée) : lésion dont la douleur peut être ressentie dans les régions adjacentes par le biais d’une irradiation sensitive superficielle

Exemple : douleur radiculaire d’une hernie discale, douleur au genou secondaire à de l’arthrose à la hanche

Douleur à distance (ou douleur référée) : douleur ressentie à distance du site de la lésion et qui résulte d’une convergence des informations afférentes somatiques et viscérales retournant vers le système central (figure 1)

Exemple : douleur à l’omoplate secondaire à une cholécystite

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3
Q

Majorité des douleurs musculo-squelettiques

A

La majorité des douleurs musculo-squelettiques sont d’origine locale

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4
Q

DDX pour une douleur locale à la région de l’épaule

A
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5
Q

DDX pour une douleur locale du genou

A
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6
Q

DDX d’une douleur locale à la jambe

A
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7
Q

DDX: Truc mnémotechnique pour être capable de lister les différentes étiologies possibles

A

VINDICATE

V Vasculaire

I Inflammatoire

N Néoplasique

D Dégénératif

I Infectieux/Idiopathique

C Congénital

A Auto-immun/Allergique

T Traumatique

E Endocrinien

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8
Q

Pathos étudiées des MS

A

• Désordres de la coiffe des rotateurs

  • Bursite sous-acromiale
  • Tendinite de la coiffe
  • Tendinose (ou tendinopathie) de la coiffe
  • Déchirure de la coiffe
  • Abutement sous-acromial
  • Tendinite/Rupture de la longue portion du biceps
  • Tendinite calcifiante de la coiffe des rotateurs (entité à part)
  • Capsulite adhésive de l’épaule
  • Épicondylite externe
  • Épicondylite interne
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9
Q

Désordres de la coiffe des rotateurs: Fréquence & Gravité

A
  • la plus fréquente de douleur à l’épaule
  • Alors que la bursite sous-acromiale représente l’atteinte la moins sévère en étant complètement réversible, à l’autre bout du spectre, la rupture de la coiffe des rotateurs constitue un problème grave qui n’a pas de potentiel de réparation spontanée
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10
Q

Désordres de la coiffe des rotateurs: Définition

  • tendinite
  • Tendinose
  • Déchirure de la coiffe
  • Bursite sous-acromiale
A
  • Toutes ces pathologies peuvent se présenter isolément ou*
  • coexister. Leur présentation clinique est similaire*

Tendinite de la coiffe des rotateurs: lorsque des signes inflammatoires sont retrouvés à l’examen histologique des tendons, alors que ces derniers conservent une structure intacte.

Tendinose: Lorsque des changements dégénératifs prédominent au niveau des tendons et que les signes inflammatoires sont minimes

Déchirure de la coiffe (partielle ou complète): Quand une tendinose évolue jusqu’à présenter un manque ou une destruction dans l’épaisseur du tendon

Bursite sous-acromiale: inflammation de la bourse située entre l’acromion et les tendons du supraépineux et du sous-épineux.

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11
Q

Désordres de la coiffe des rotateurs: Rappel des 4 muscles de la coiffe

Leur origine, insertion, innervation et fonction

A

Supra-épineux :

origine : scapula, fosse supra-épineuse

insertion : humérus, grosse tubérosité

innervation : nerf supra-scapulaire

fonction : abduction de l’épaule

Sous-épineux

origine : scapula, fosse infra-épineuse

insertion : humérus, grosse tubérosité

innervation : nerf supra-scapulaire

fonction : rotation externe de l’épaule

Petit rond

origine : bord latéral de la scapula

insertion : humérus, grosse tubérosité

innervation : nerf axillaire

fonction : rotation externe de l’épaule en abduction

Sous-scapulaire

origine : scapula, fosse sous-scapulaire

insertion : petite tubérosité

innervation : nerf sous-scapulaire

fonction : rotation interne de l’épaule

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12
Q

Désordres de la coiffe des rotateurs: Rappel sur la bourse acromiale

A
  • L’espace entre la coiffe des rotateurs et l’acromion s’appelle l’espace sous-acromial.
  • La bourse sous-acromiale s’y trouve.
  • Son rôle est de permettre le glissement sans friction des tendons de la coiffe contre l’acromion
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13
Q

Désordres de la coiffe des rotateurs: Rappel sur le deltoide

A

= muscle très puissant de la région de l’épaule.

  • origine : clavicule latérale, acromion et portion latérale de l’épine de l’omoplate
  • insertion : tubérosité deltoïdienne sur l’humérus
  • innervation : nerf axillaire
  • fonction :
    • fibres antérieures : flexion
    • fibres latérales : abduction
    • fibres postérieures : extension
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14
Q

Désordres de la coiffe des rotateurs: Synergie entre le deltoide et le supra-épineux

A

= muscles synergiques pour l’abduction de l’épaule.

  • Dans le passé, on véhiculait la notion que le supra-épineux était responsable des 30 premiers degrés d’abduction, alors que le deltoïde contribuait de façon progressivement plus importante aux degrés suivants, de 30 à 180°.
  • Les études récentes n’ont pas permis de confirmer cette notion ; lorsque le supra-épineux ne fonctionne pas, le deltoïde peut tout de même initier et compléter l’abduction, mais de façon plus faible.
  • On croit surtout que le supra-épineux et le reste des tendons de la coiffe fonctionnent en synergie avec le deltoïde pour comprimer et stabiliser la tête humérale dans la glénoïde (coaptation), rendant alors l’action du deltoïde plus efficace.
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15
Q

Désordres de la coiffe des rotateurs: 2 théories de physiopatho

A

La pathophysiologie des désordres de la coiffe est un sujet controversé qui n’est pas entièrement compris. Deux hypothèses coexistent:

  • Théorie extrinsèque
  • Théorie intrinsèque
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16
Q

Désordres de la coiffe des rotateurs: Théorie extrinsèque

A
  • La coiffe des rotateurs, anatomiquement, passe sous l’arche coraco-acromiale ⇒ est composée de la coracoïde, du ligament coraco-acromial et de la partie antérieure de l’acromion.
  • Lors des mouvements d’abduction de l’épaule, la bourse sous-acromiale, la coiffe des rotateurs et la longue portion du biceps viennent abuter sous cette arche ⇒ Abutement
  • À long terme, cet abutement provoquerait la dégénérescence des tendons (tendinose) couplé à des phénomènes inflammatoires (bursite et/ou tendinite).
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17
Q

Désordres de la coiffe des rotateurs: Théorie extrinsèque

3 phases du phénomène d’abutement

A

Neer a classifié le phénomène d’abutement en 3 phases :

  1. Bursite aigüe avec oedème sous-acromial
  2. Tendinose et déchirure partielle : avec l’abutement répété, il y a dysfonction de la bourse sous-acromiale qui ne protège plus la coiffe, ce qui mène à l’abrasion progressive des fibres de la coiffe.
    * La tendinose représente un degré léger d’abrasion, alors que le terme déchirure partielle est utilisé lorsqu’il y a une abrasion modérée à sévère
  3. Déchirure complète
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18
Q

Désordres de la coiffe des rotateurs: Théorie extrinsèque

Qu’est-ce qui peut influencer le phénomène d’abutement?

A

Il existe par ailleurs une variation morphologique de l’acromion dans la population générale qui peut influencer la survenue du syndrome d’abutem

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19
Q

Désordres de la coiffe des rotateurs: Théorie extrinsèque

Les différents types d’acromion

A
  • Type 1 : Plat
  • Type 2 : Courbé
  • Type 3 : En crochet : dans la littérature, on retrouve un plus haut taux de tendinose et de déchirure de la coiffe chez les patients porteur de ce type d’acromion
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20
Q

Désordres de la coiffe des rotateurs: Théorie extrinsèque

Pourquoi ne focntionne pas toujours?

A

La théorie extrinsèque est certainement toujours actuelle et valable, mais elle n’explique pas tous les cas d’atteinte de la coiffe des rotateurs.

  • En effet, lors de l’inspection directe (par arthroscopie ou autopsie) des lésions de la coiffe, on retrouve souvent de la dégénérescence uniquement du côté articulaire de la coiffe (du côté de la tête humérale), avec le versant bursal (du côté de la bourse sous-acromiale et de l’acromion) de la coiffe complètement normal.
  • Même constat avec les déchirure de la coiffe : les déchirures partielles sont retrouvées à 80% du côté articulaire et seulement à 20% du côté bursal, avant de devenir des déchirures complètes.

Avec la théorie extrinsèque, les atteintes devraient être majoritairement du côté bursal.

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21
Q

Désordres de la coiffe des rotateurs: Théorie intrinsèque

Décrire ses 2 fondements principaux

A

La théorie intrinsèque se fonde principalement sur deux éléments : l’âge du patient et la notion de compromis vasculaire.

1) Âge :

  • les lésions aux tendons de la coiffe résulteraient d’un processus dégénératif relié à l’âge.
  • Effectivement, l’observation de multiples spécimens (cadavres, chirurgies, IRM, échographies) démontre que les déchirures de coiffe sont très rares avant l’âge de 40 ans et augmentent progressivement après 50 ans.

2) Compromis vasculaire :

  • les lésions aux tendons de la coiffe résulteraient d’un processus dégénératif relié à une zone d’hypovascularisation.
  • La plupart des déchirures de la coiffe surviennent sur le versant articulaire, à environ 1cm de l’insertion des tendons sur la grosse tubérosité de l’humérus.
  • Cette région correspond à un endroit mal vascularisé de la coiffe, surnommée la zone critique.
  • Cette zone critique plutôt avasculaire serait l’endroit de prédilection pour l’origine des déchirures de la coiffe.
  • Avec l’âge et les comorbidités qui s’accumulent, la vascularisation devient de plus en plus précaire à ce niveau, ce qui explique le début des problèmes de coiffe.
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22
Q

Désordres de la coiffe des rotateurs: Théorie intrinsèque vs extrinsèque

A

Les désordres de la coiffe résultent donc probablement, à des degrés variables, d’une combinaison de la théorie extrinsèque et intrinsèque, propre à chaque individu.

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23
Q

Désordres de la coiffe des rotateurs: Étiologies dégénératives vs traumatiques

A

Enfin, il est important de noter que les désordres de la coiffe, en particulier les déchirures, ne résultent pas toujours d’un processus dégénératif.

Dans de rare cas (proportion inférieure à 10%), ils sont causés par un traumatisme.

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24
Q

Désordres de la coiffe des rotateurs: Présentation clinique

Description de la douleur

A
  • Douleur dans la région antérolatérale de l’épaule, typiquement dans les 5cm distalement à la pointe de l’acromion.
  • Peut survenir spontanément, ou encore peut faire suite à des mouvements répétés ou un traumatisme impliquant l’épaule
  • Présente au repos
  • Typiquement est pire la nuit.
  • Augmente avec les mouvements d’élévation ou d’abduction actives ou résistées du membre supérieur.
  • Présence de “l’arc douloureux” = une douleur antérolatérale survenant entre 70 et 120° d’abduction active
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25
Q

Désordres de la coiffe des rotateurs: Présentation clinique

Types de traumastismes pouvant être mentionnés par le patient

A
  • Souvent, lorsqu’un traumatisme est rapporté, celui-ci peut sembler minime : cela indique simplement que le problème à la coiffe, peu importe lequel, était déjà présent et que le traumatisme a exacerbé les symptômes sur une épaule déjà «fragilisée».

⇒ La pathophysiologie demeure alors dégénérative.

  • Si le traumatisme semble majeur, on peut alors soupçonner une déchirure de coiffe d’origine traumatique
  • Habituellement, les patients rapportent une chute directement sur l’épaule ou encore une chute avec le membre supérieur en élévation/abduction ayant absorbé le choc.
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26
Q

Désordres de la coiffe des rotateurs: Examen physique

Nommer les trouvailles de l’examen communes à tous les désordes de la coiffe

A
  1. L’amplitude articulaire passive demeure normale
  2. L’amplitude articulaire active peut être légèrement diminuée aux degrés terminaux, en raison de la douleur.
  3. Les signes d’un abutement sous-acromial peuvent être présents
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27
Q

Désordres de la coiffe des rotateurs: Examen physique

Signes d’un abutement sous-acromial

A
  • Arc douloureux : l’abduction active entre 70 et 120° provoque de la douleur.
  • Neer : l’examinateur, tout en stabilisant la scapula, fait l’élévation active du membre supérieur dans le plan de la scapula, avec le membre en rotation interne (ou pronation) ⇒ On recherche de la douleur.
  • Hawkins : le membre supérieur est à 90° d’élévation dans le plan de la scapula et le coude est fléchi à 90°. L’examinateur, tout en stabilisant la scapula, fait de la rotation interne du bras ⇒ On recherche de la douleur.
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28
Q

Désordres de la coiffe des rotateurs: Examen physique

Éléments spécifiques à la déchirure

A
  • À l’inspection : atrophie musculaire de la fosse supra-épineuse et/ou de la fosse sous-épineuse
  • Atteintes des Mouvements actifs
  • Épreuve du bras tombant
  • Force musculaire diminuée
  • Test de Jobe
  • Test de l’infra-épineux
  • Belly-press test
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29
Q

Désordres de la coiffe des rotateurs: Examen physique

Éléments spécifiques à la déchirure: Atteinte des mvts actifs

A

= Recherche de pseudoparalysie

  • La majorité des déchirures de la coiffe se présente avec une amplitude active dans les limites de la normale.
  • Avec une déchirure sévère de la coiffe des rotateurs: peut devenir incapable de faire de l’élévation glénohumérale active dans le plan de la scapula
  • Physiopatho: La coiffe déchirée est incapable de maintenir la tête humérale appuyée contre la glénoïde – coaptation - et le deltoïde devient alors inefficace).
  • Signe: La tentative est compensée par le trapèze, et le patient fait plutôt l’élévation de la scapula à la manière d’un «je ne sais pas
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30
Q

Désordres de la coiffe des rotateurs: Examen physique

Éléments spécifiques à la déchirure: Épreuve du bras tombant

A

Le membre supérieur est positionné en abduction maximale, puis on demande au patient d’abaisser le membre lentement

⇒ À 90°, chez le patient porteur d’une déchirure de coiffe, le bras peut tomber soudainement sans que le patient ne puisse le retenir.

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31
Q

Désordres de la coiffe des rotateurs: Examen physique

Éléments spécifiques à la déchirure: Test de Jobe

A

Le membre supérieur est à 90° d’élévation dans le plan de la scapula, en rotation interne maximale.

  • Le patient doit résister une pression inférieure appliquée sur l’avant-bras par l’examinateur.
  • Dx d’une déchirure: On recherche de la faiblesse
  • Présence de douleur est fréquente; signifie la présence d’un désordre de la coiffe en général, mais pas nécessairement une déchirure.
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32
Q

Désordres de la coiffe des rotateurs: Examen physique

Éléments spécifiques à la déchirure: Test de l’infra-épineux

A

le membre supérieur est en position neutre, le coude est fléchi à 90°.

  • Le patient doit résister une pression vers l’intérieur appliquée sur l’avant-bras par l’examinateur.
  • On recherche de la faiblesse
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33
Q

Désordres de la coiffe des rotateurs: Examen physique

Éléments spécifiques à la déchirure: Belly-press test

A

le membre supérieur est en position neutre et en rotation interne maximale avec la main appuyée sur l’abdomen du patient (coude fléchi à 90°).

  • Le patient doit empêcher l’examinateur de décoller sa main de son abdomen.
  • On recherche de la faiblesse.
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34
Q

Désordres de la coiffe des rotateurs: Examen paraclinique de choix

A

Une radiographie simple devrait toujours être obtenue lors de l’évaluation initiale d’une douleur à l’épaule.

La série recommandée inclut:

  1. une vraie AP (antéro-postérieure) de l’épaule (aussi appelée vue AP de Neer ou de Grashier)
  2. une vraie latérale de l’épaule (vue latérale de Neer)
  3. une vue axillaire.
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35
Q

Désordres de la coiffe des rotateurs: Radiographie

Différence entre une AP simple et une vraie AP de l’épaule

A

Par rapport à une AP simple de l’épaule, une vraie AP se prend avec le rayon angulé à 45° par rapport au tronc de l’individu.

Fonction: Permet d’être dans le même plan que l’articulation gléno-humérale et de voir cette articulation sans aucune superposition sur

la radiographie

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36
Q

Désordres de la coiffe des rotateurs: Radiographie

Vue vraie latérale de l’épaule

A

= Vue orthogonale par rapport à la vraie AP.

Fonction: Permet d’obtenir une vue latérale parfaite de l’articulation gléno-humérale.

Allure:

  • prend alors l’aspect d’un Y formé de 3 composantes : le corps de l’omoplate, l’épine de l’omoplate et la coracoïde.
  • La tête humérale doit être située au centre de ce Y
37
Q

Désordres de la coiffe des rotateurs: Radiographie

Vue axillaire

A
  • Fonction: permet de voir l’articulation glénohumérale de «haut».
  • Le rayon est dirigé de supérieur vers inférieur
38
Q

Désordres de la coiffe des rotateurs: Radiographie

Signes d’un désordre de la coiffe + signes de déchirure de la coiffe

A

Les signes généraux d’un désordre de la coiffe sur les radiographies = les signes d’abutement sous-acromial :

  • forme recourbée de l’acromion (type 1 à 3)
  • sclérose de l’acromion
  • sclérose de la grosse tubérosité

Les signes d’une déchirure de la coiffe des rotateurs sont:

  • une réduction de l’espace acromio-humérale inférieure à 1cm
  • une migration supérieure de la tête humérale
39
Q

Désordres de la coiffe des rotateurs: Quelle est la prochaine étape de l’investigation à la suite d’une radio?

A

Si l’histoire, l’examen physique et la radiographie simple permettent de conclure à l’absence de déchirure de la coiffe des rotateurs = investigation terminée

Lorsqu’une déchirure de coiffe est suspectée: une résonance magnétique est la meilleure imagerie pour compléter l’investigation

40
Q

Désordres de la coiffe des rotateurs: utilité de l’IRM dans l’investigation

A

Absence de déchirure: permet de visualiser la bursite sous-acromiale, la tendinite et la tendinose de la coiffe des rotateurs, mais la confirmation par résonance magnétique de ces pathologies ne changera rien au plan de traitement

Si déchirure suspectée:

  • Permet de définir avec précision l’épaisseur, la longueur et la rétraction de la déchirure.
  • Également vérifier si les ventres musculaires des muscles de la coiffe présentent de l’atrophie ou un remplacement graisseux ⇒ signes d’une déchirure chronique qui peuvent parfois exclure la possibilité d’une réparation chirurgicale.
41
Q

Désordres de la coiffe des rotateurs: Principe de traitement

A

Les désordres de la coiffe des rotateurs se traitent en premier lieu de façon conservatrice sauf : la déchirure qui survient chez un patient jeune (40ans et moins) suite à un traumatisme important (signifiant que la rupture n’est pas secondaire à un processus dégénératif) est une indication chirurgicale.

42
Q

Désordres de la coiffe des rotateurs: Décrire le traitement conversateur

A
  1. Acétaminophène = douleur
  2. Anti-inflammatoires = douleur
  3. Infiltration de corticostéroïdes dans l’espace sous-acromial = douleur
  4. Physiothérapie (programme de renforcement des muscles de la coiffe)
43
Q

Désordres de la coiffe des rotateurs: Décrire le traitement conversateur

Physiothérapie

A
  • À débuter une fois la douleur améliorée
  • Est fortement recommandée et peut être tentée même en présence d’une déchirure de la coiffe des rotateurs, sans risque d’aggraver la déchirure
  • consiste à travailler et renforcir la musculature de l’épaule afin d’améliorer la fluidité du mouvement en flexion et en abduction ⇒ passage fluide sous l’arche coraco-acromiale sera bénéfique pour le patient car il sera moins douloureux
  • En cas de déchirure de la coiffe des rotateurs: le renforcement des muscles adjacents à la déchirure peut réussir à compenser complètement la perte de force.
44
Q

Désordres de la coiffe des rotateurs: Si échec du traitement conversateur après un an (en cas de déchirure vs sans déchirure)

A

= La chirurgie peut être considérée chez certains patients

Lorsqu’il y a absence de déchirure de la coiffe:

  • on procède à une arthroscopie de l’épaule avec débridement des tendons de la coiffe et acromioplastie =rasage de la portion antérolatérale de l’acromion afin d’augmenter l’espace sousacromial.
  • Les résultats de cette procédure sont mitigés.

Dans le cas d’une déchirure de la coiffe des rotateurs:

  • La persistance d’une douleur et d’une perte de fonction après 6 mois de traitement conservateur, chez un patient actif = peut être une indication
  • Réparation des tendons, soit par arthroscopie, soit par chirurgie ouverte.
  • Les résultats de cette procédure sont très bons pour améliorer la douleur
45
Q

Tendinite/rupture longue portion du biceps: Anato

A
  • Le biceps composé de 2 tendons.
  • La courte portion s’insère sur la coracoïde et n’est jamais impliquée dans un processus pathologique.
  • La longue portion remonte dans la gouttière bicipitale de l’humérus pour ensuite tourner et se diriger vers le rebord supérieur de la glénoïde ⇒ a une relation très étroite avec les tendons de la coiffe, se situant entre le sous-scapulaire et le sus-épineux
  • Innveration: par le nerf musculo-cutané.
  • Sa fonction : flexion du coude et supination de l’avant-bras.
46
Q

Tendinite/rupture longue portion du biceps: Physiopatho

A

Des étiologies intrinsèques et extrinsèques sont en cause.

  • Lors d’une arthroscopie d’épaule, si des changements dégénératifs sont notés au niveau de la coiffe, il est habituel de noter aussi des changements dégénératifs au niveau de la longue portion du biceps.
  • Ainsi, comme la coiffe des rotateurs, la longue portion du biceps peut présenter un problème de tendinite, de tendinose ou encore de rupture.
47
Q

Tendinite/rupture longue portion du biceps: Présentation clinique

A

Douleur au niveau du sillon bicipital:

exacerbée par les mouvements impliquant le biceps, soit la flexion du coude et la supination de l’avant-bras, surtout contre résistance

48
Q

Tendinite/rupture longue portion du biceps: Examen physique

A
  • Dans le cas d’une rupture de la longue portion du biceps: on pourra noter à l’inspection du bras une rétraction distale du ventre musculaire du biceps par rapport au côté controlatéral, accompagné d’une apparence plus charnue du muscle (nommée déformation de Popeye)
  • Test de Speed

= douleur au niveau du sillon bicipital lorsque le patient tente de faire l’élévation antérieure de l’épaule contre résistance avec le coude en extension et l’avant-bras en supination

  • Test de Yergason

= douleur au niveau de sillon bicipital lorsque le patient tente de faire de la supination active contre résistance de l’avant-bras avec le coude fléchi à 90°.

  • Examination pour une déchirure de la coiffe est de mise comme la longue portion du biceps est en étroite relation avec celle-ci
49
Q

Tendinite/rupture longue portion du biceps: Tests paracliniques

A

Radiographies simples

  • utiles pour éliminer d’autres diagnostics possibles
  • ou encore apprécier la présence concomitante d’un désordre de la coiffe des rotateurs.

Résonnance magnétique:

  • pour évaluer l’état du tendon du biceps = la modalité de choix.
50
Q

Tendinite/rupture longue portion du biceps: Traitement tendinite/tendinose

A

1) traitement conservateur.
2) En cas d’échec, un débridement par arthroscopie peut être envisagé.

51
Q

Tendinite/rupture longue portion du biceps: Traitement si rupture

A

Puisque la partie proximale du biceps comporte deux tendons, la rupture de la longue portion n’a pas de conséquence clinique car elle est compensée par la présence de la courte portion toujours intacte.

Le patient peut noter la déformation de type Popeye, mais celle-ci n’est pas douloureuse.

⇒ Donc pas de traitement spécifique

52
Q

Tendinite/rupture longue portion du biceps: 2 choses importantes à vérifier avant de conclure à pas de traitement/traitement conservater

A
  1. Il ne faut surtout pas la confondre avec la rupture du tendon du biceps distal (au coude) qui elle, est une urgence nécessitant possiblement une chirurgie.
  2. Étant donné la relation étroite avec la coiffe, il faut absolument éliminer une déchirure de la coiffe des rotateurs. Classiquement, la rupture de la longue portion du biceps peut être associée à une déchirure du sous-scapulaire, qu’il ne faut absolument pas manquer
53
Q

Tendinite calcifiante de la coiffe des rotateurs: Définition &Épidémio

A

= pathologie douloureuse est secondaire à la formation de dépôts calcaires au sein ses tendons de la coiffe des rotateurs, de façon prédominante au tendon du susépineux

  • Le calcium présent dans les dépôts s’appelle l’hydroxyapatite.
  • Affecte principalement les patients entre 30 et 60 ans (pic entre 30- 40ans)
  • Les femmes plus souvent que les hommes. 2.7 % de la population en général est porteuse d’une calcification, mais seulement 35% des calcifications sont symptomatiques.
  • association entre les troubles endocriniens (diabète et hypothyroïdisme en particulier) et la prévalence de la tendinite calcifiante
54
Q

Tendinite calcifiante de la coiffe des rotateurs: Physiopatho

A
  • on exclue l’origine dégénérative dans la tendinite calcifiante car elle survient à un âge plus jeune que la tendinite dégénérative et qu’elle a la capacité de se résoudre complètement
  • La pathophysiologie de la tendinite calcifiante demeure controversée mais on parle plutôt d’un processus biologiquement actif médié par les cellules, et qui se divise en 3 stades selon Uhthoff
55
Q

Tendinite calcifiante de la coiffe des rotateurs: Décrire les 3 stades de la physiopatho

A

**La cascade cellulaire qui transforme le tendon normal en un tendon calcifié n’est pas entièrement comprise. La durée de chaque stade est très variable**

1) Stade pré-calcification :

  • Suite à un facteur déclenchant à ce jour inconnu, une portion du tendon du sus-épineux subit une métaplasie fibrocartilagineuse (les ténocytes deviennent des chondrocytes).
  • Les radiographies sont négatives à ce stade.
  • Le patient n’a pas de douleur.

2) Stade de calcification :

a) Phase de formation :

  • des îlots de calcifications se forment et vont lentement coalescer pour devenir un dépôt calcaire de plus en plus large.
  • Les radiographies montrent une calcification homogène et bien définie de taille variable.
  • Le patient ressent une douleur variable.

b) Phase de repos :

  • une fois formée, la calcification entre dans une phase de dormance
  • . Pas de processus cellulaire actif à ce stade.
  • La calcification demeure appréciable à la radiographie. La douleur ressentie par le patient est minimale.

c) Phase de résorption :

  • Une réaction inflammatoire se produit autour de la calcification.
  • Les macrophages et les cellules géantes multinucléées résorbent progressivement la calcification et l’hydroxyapatite se trouve libéré dans l’espace sous-acromial.
  • Ceci génère une irritation chimique et augmente encore la réaction inflammatoire, ce qui est très douloureux pour le patient.
  • À la radiographie, on peut voir une calcification plus hétérogène, moins bien définie, en voie de se résorber.

3) Stade post-calcification :

  • fibroblastes et tissu de granulation qui recréent progressivement le collagène du tendon jusqu’à un retour complet à la normale.
  • La radiographie redevient négative
  • la douleur diminue progressivement.
56
Q

Tendinite calcifiante de la coiffe des rotateurs: Présentation clinique

A
  • Douleur parfois exquise ressentie par le patient est causée par l’irritation chimique secondaire à la libération d’hydroxyapatite en phase résorptive =une des pires douleurs qu’un patient peut ressentir au niveau de l’épaule

(Attention: peut être confondue avec un processus infectieux aigu)

  • Présente au repos ainsi qu’à l’activité.

La douleur plus variable ressentie dans les phases précédentes:

  • est en lien avec la calcification occupant un certain volume dans l’espace sous-acromial et créant ainsi de l’abutement.
  • Les symptômes ressentis alors par le patient s’apparentent à ceux retrouvés dans les désordres de la coiffe (abutement sous-acromial).
57
Q

Tendinite calcifiante de la coiffe des rotateurs: Examen physique

A
  • est similaire à celui des désordres de la coiffe.
  • Particularité en phase résorptive: la douleur peut être si intense que les amplitudes articulaires actives et passives peuvent être nettement diminuées, donnant ainsi le change pour une arthrite septique ou une capsulite
58
Q

Tendinite calcifiante de la coiffe des rotateurs: Tests paracliniques

A
  • Aucun test de laboratoire n’est nécessaire.
  • Radiographies simples:
  • sont utiles pour confirmer la présence des calcifications.
  • La même série que dans les désordres de la coiffe des rotateurs est demandée.
  • Les dépôts calcaires sont ensuite décrits selon leur localisation, leur taille et leur morphologie (tel que décrit plus haut : homogènes et bien délimitées en phase formative, hétérogènes et floues en phase résorptives).
59
Q

Tendinite calcifiante de la coiffe des rotateurs: Traitement + son objectif

A

Se traite en premier lieu de façon conservatrice:

  • Première ligne
  • Deuxième ligne

⇒ On vise à soulager la douleur et maintenir la fonction de l’épaule en attendant la phase de réparation (post-calcification)

60
Q

Tendinite calcifiante de la coiffe des rotateurs: Traitement conservateur de première ligne

A

L’arsenal thérapeutique initial comprend :

  • Acétaminophène
  • Anti-inflammatoires
  • Infiltration de corticostéroïdes dans l’espace sous-acromial
  • Physiothérapie (programme de renforcement des muscles de la coiffe)
61
Q

Tendinite calcifiante de la coiffe des rotateurs: Traitement conservateur de deuxième ligne

A

En deuxième ligne, des modalités conservatrices existent visant à briser et dissoudre la calcification plus rapidement que son évolution naturelle :

• Bris calcaire +/- lavage :

  • sous contrôle radiologique (fluoroscopie ou échographie), une aiguille est introduite dans la calcification puis son contenu est aspiré (bris calcaire).
  • On peut ensuite utiliser du normal salin pour irriguer afind’enlever le maximum d’hydroxyapatite (lavage).
  • On termine généralement la procédure par une infiltration de cortisone dans l’espace sous-acromial pour aider la douleur.

• Extra-Corporeal Shock Wave Therapy (ECSWT, thérapie par onde de choc extra-corporelle) :

  • appareil qui délivre des impulsions d’énergie sous forme d’ultrasons au niveau du tendon calcifié.
  • Ceci facilite la fragmentation de la calcification et entraîne également une augmentation de la vascularisation locale avec afflux de cellules inflammatoires qui aident aussi au processus de résorption
62
Q

Tendinite calcifiante de la coiffe des rotateurs: Quel type de traitement est le mieux?

A

Toutes les modalités thérapeutiques mentionnées ci-haut sont d’efficacité équivalente

selon la littérature, et aucune n’a été prouvée supérieure.

63
Q

Tendinite calcifiante de la coiffe des rotateurs: Que faire en cas d’échec du traitement conservateur après 1 an?

A

une chirurgie peut être considérée

= arthroscopie de l’épaule

Les mesures suivantes peuvent être appliquées, isolément ou en association : acromioplastie, bursectomie, bris de la calcification à l’aiguille ou exérèse complète de la calcification.

64
Q

Capsulite adhésive: Définition, Épidémio & Facteurs de risque

A

= condition où la capsule gléno-humérale se contracte et s’épaissit

  • La prévalence de la capsulite adhésive dans la population en générale est de 2%
  • Se présente typiquement entre 40 et 60 ans, chez les femmes plus que chez les hommes.
  • La prévalence augmente cependant à 11% chez les individus souffrant de diabète. En fait, un patient avec un diabète de type 1 a 40% de chances de souffrir d’une capsulite à un moment de sa vie.
  • Les conditions suivantes augmentent également les chances de faire une capsulite : hyperthyroïdisme, hypertriglycéridémie, chirurgie coeur/poumon/sein, immobilisation prolongée
65
Q

Capsulite adhésive: Physiopatho

A

Il y a prolifération fibroblastique de la capsule articulaire glénohumérale, ce qui résulte en un épais tissu cicatriciel qui se contracte.

66
Q

Capsulite adhésive: Présentation clinique (3 stades)

A

Processus très long. On reconnaît 3 stades cliniques :

Phase 1 (phase douloureuse) :

  • la patient décrit une douleur d’apparition progressive,sans qu’aucun facteur précipitant ne puisse être identifié.
  • Parfois, le patient rapporte un trauma, mais celui-ci est habituellement mineur et n’explique pas le tableau douloureux.
  • La douleur est présente au repos, de façon prédominante la nuit.
  • Les amplitudes articulaires demeurent normales.
  • Durée : 2-9 mois.

Phase 2 (phase adhésive) :

  • Les amplitudes articulaires sont diminuées de façon importante dans tous les plans, et ceci limite la fonction du patient.
  • La douleur est habituellement diminuée par rapport à la phase 1.
  • Durée 3-9 mois.

Phase 3 (phase de résolution) :

  • la douleur et les mouvements s’améliorent sur 12 à 24 mois.
  • Plusieurs patients vont garder une certaine limitation permanente de leur mouvement, sans que cela ne limite toutefois leur fonction dans les activités quotidiennes.
67
Q

Capsulite adhésive: Condition sin qua non au dx

A

La perte des mouvements

68
Q

Capsulite adhésive: Examen physique

A
  • Recherche de la perte de l’amplitude articulaire:
  • Passive (i.e lorsque l’examinateur tente de bouger l’épaule du patient) = ESSENTIEL au dx
  • active (lorsque le patient tente lui-même de bouger l’épaule).
  • La rotation externe est la plus atteinte.
  • Autres tests spécifiques à l’épaule:
  • sont habituellement difficiles à accomplir étant donné la raideur importante de l’articulation
  • non-contributoires
69
Q

Capsuloite adhésive vs désordes de la coiffe à l,examen physqiue

A

Dans les désordres de la coiffe abordés plus haut, le patient peut avoir de la difficulté à bouger activement son épaule à cause de la douleur, mais les mouvements passifs seront toujours conservés.

70
Q

Capsulite adhésive: tests paracliniques

A
  • Dx clinique ⇒ aucune imagerie nécessaire
  • Radiographies simples de l’épaule: afin d’éliminer les autres causes de limitations des mouvements actifs et passifs tels que l’arthrose et l’arthrite inflammatoire de l’épaule
  • Si patient qui se présente avec une capsulite adhésive à un âge inférieur à 40 ans ou avec une atteinte simultanée des deux épaules (peu importe l’âge) ⇒ être investigué pour dépister un diabète (glycémie à jeun), de l’hyperthyroïdisme (TSH) ou de l’hypertriglycéridémie (TG).
71
Q

Capsulite adhésive: Traitement

A
  • Résolution des sx avec le temps
  • Traitement conservateur (réussite de 90%):
  • Contrôler la douleur pour pouvoir ensuite travailler sur la récupération des mouvements: prise d’acétaminophène et d’AINS, infiltration intra-articulaire gléno-humérale ou infiltration sous-acromiale de corticotéroïdes
  • Une fois douleur apaisée: recommandé de référer le patient en physiothérapie afin d’entreprendre un programme de récupération de la mobilité articulaire
  • Possibilité de faire de l’arthro-distension: autre façon de récupérer les mouvements qui consiste en une injection d’air ou de liquide dans l’articulation gléno-humérale
  • ** Il est à noter qu’aucune des modalités de traitement mentionnées n’a été prouvée supérieure dans les études*
72
Q

Capsulite adhésive: Traitement chx

A
  • Seulement 5% des patients atteints d’une capsulite auront besoin d’une chirurgie
  • sous la forme d’une manipulation de l’épaule sous anesthésie générale ou d’une relâche capsulaire par arthroscopie.
  • L’indication de procéder à une opération est l’échec d’un an de traitement conservateur
73
Q

Épicondylite externe (tennis elbow): Définition, Épidémio & Facteurs de risque

A
  • cause la plus fréquente de douleur dans la région du coude.
  • Il s’agit d’une blessure de surutilisation que l’on retrouve surtout au niveau du bras dominant.
  • 50% des joueurs de tennis réguliers vont la développer un jour ou l’autre.
  • Toute personne impliquée dans une activité répétitive de pro-supination de l’avant-bras ou de flexion/extension du poignet est à risque
  • pour une atteinte d’environ 2% de la population générale
74
Q

Épicondylite externe (tennis elbow): rappel anato

A
75
Q

Épicondylite externe (tennis elbow): Physiopatho

A
  • L’atteinte tendineuse initiale se situe à l’origine du court extenseur radial du carpe
  • 5 à 10mm distalement à son insertion sur l’épicondyle, l’histologie démontre que le tendon a une vascularisation plus précaire et est à risque de se rompre suite à des microtraumatismes.
  • C’est ce qui se produit avec la surutilisation de l’avant-bras en pro-supination ou du poignet en flexion/extension:
  1. la vascularisation de l’ECRB est compromise
  2. des micro-déchirures intra-tendineuses apparaissent
  3. une réaction inflammatoire s’installe
  4. Cela mène finalement à des changements dégénératifs chroniques appelés tendinose dans toute la masse des extenseurs/supinateur
76
Q

Épicondylite externe (tennis elbow): Physiopatho

Processus réversible ou irréversible?

A

Il s’agit d’un processus réversible : la réaction inflammatoire amène également une néovascularisation et des éléments fibroblastiques qui vont réparer le tendon.

77
Q

Épicondylite externe (tennis elbow): Présentation clinique

A
  • Se présente typiquement avec une douleur latérale au coude, au niveau de la masse des extenseurs/supinateur, 5mm distalement à l’épicondyle.
  • Peut être présente au repos de façon légère à modérée, mais a un caractère mécanique avec exacerbation de la douleur avec les activités qui sollicitent les musclent s’insérant sur l’épicondyle ⇒ l’extension du poignet, de la supination de l’avant-bras (ex : utiliser un tournevis, ouvrir une porte) et lors de la préhension forcée d’objets (exemple : tenir une raquette).
78
Q

Épicondylite externe (tennis elbow): Examen physique

A
  • La douleur est maximale à un point situé 5mm distalement à l’épicondyle.
  • L’amplitude articulaire du coude demeure normale.
  • Les tests provocateurs suivants sont positifs :
  1. extension résistée du poignet
  2. extension résistée du majeur
  3. supination résistée du poignet
  4. flexion passive maximale du poignet.
79
Q

Épicondylite externe (tennis elbow): Tests paracliniques

A

L’épicondylite est un diagnostic clinique. À moins d’une présentation atypique, aucune modalité d’imagerie n’est nécessaire.

80
Q

Épicondylite externe (tennis elbow): Traitement

A

95% des épicondylites latérales vont se résoudre avec un traitement conservateur.

But du traitement conservateur: est de soulager la douleur en attendant que le processus naturel de réparation du tendon se complète.

Temps nécessaire: Importe cependant d’informer le patient que ce processus de réparation peut être très long et prendre jusqu’à un an.

Ce que contient le traitement:

  • la modification des activités
  • la glace
  • la prise régulière d’acétaminophène et d’anti-inflammatoires ainsi que l’application topique d’anti-inflammatoires.
  • Une orthèse de «tennis elbow» peut être prescrite : elle est portée distalement à la douleur, dans le but d’enlever la tension sur la masse des extenseurs en proximal.
  • Un programme de physiothérapie est recommandé.
  • L’infiltration locale de corticostéroïdes est également souvent utilisée pour soulager la douleur.
81
Q

Épicondylite externe (tennis elbow): Nouveau traitement apparu dans les dernières années

A

= l’infiltration de PRP (plasma riche en plaquette), qui va délivrer des cellules souches au site de la lésion et favoriser la réparation du tendon.

Le PRP est préparé à même un prélèvement sanguin centrifugé du patient, et est très coûteux.

Pour l’instant, il n’a pas de preuve de sa supériorité dans la littérature.

82
Q

Épicondylite externe (tennis elbow): Traitement chx

A

Indication: une douleur qui perdure depuis plus d’un an avec échec d’un traitement conservateur complet.

Type de chx: débridement de l’ECRB

But: stimuler une néovascularisation et un processus de réparation du tendon

83
Q

Épicondylite interne (golfer elbow): Définition, épidémio, facteurs de risque & physiopatho

A
  • Prévalence: beaucoup moins fréquente que l’épicondylkite externe.
  • Physiopatho: L’origine du fléchisseur radial du carpe et du rond pronateur sont les deux tendons impliqués
  • Facteurs de risques: Les activités créant un moment de force en valgus au niveau du coude, comme le lancer ou le golf, sont à l’origine des microtraumatismes survenant dans ces tendons.
84
Q

Épicondylite interne (golfer elbow): Anato fonctionnelle

A
  • L’épicondyle médial est l’origine commune des muscles fléchisseurs et pronateur de l’avant-bras
  • Le groupe musculaire des fléchisseurs/pronateur a un rôle de stabilisation secondaire de la partie médiale du coude, assistant les ligaments
85
Q

Épicondylite interne (golfer elbow): Présentation clinique

A
  • Douleur interne au coude, 5 mm distalement à l’épitrochlée, augmentée par les activités en valgus.
  • Des symptômes d’irritation du nerf ulnaire sont présents dans 20% des cas.
86
Q

Épicondylite interne (golfer elbow): examen physqiue

A
  • Palpation douloureuse à 5mm distalement à l’épitrochlée
  • Douleur avec la flexion résistée du poignet et la pronation résistée de l’avant-bras.
  • Test de tinel devrait toujours être fait au niveau du nerf ulnaire pour détecter une neuropathie concomitante
87
Q

Épicondylite interne (golfer elbow): test paraclinique

A

Il s’agit encore une fois d’un diagnostic clinique : aucune imagerie n’est nécessaire.

88
Q

Épicondylite interne (golfer elbow): Traitement

A
  • Le traitement conservateur est favorisé et est similaire à celui de l’épicondylite externe.
  • La chirurgie de débridement du fléchisseur radial du carpe et du rond pronateur est requise pour les rares cas d’échec du traitement conservateur après un an.

Système locomoteur - Examen 1 (11 decks)

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