Principes de base des fractures Flashcards
Définition de la fracture
La fracture est définie comme le bris de continuité de l’os métaboliquement actif, impliquant la moelle osseuse, le périoste et les tissus mous adjacents. Il est important de prendre en considération l’importance du traumatisme subit par les tissus mous lors d’une fracture.
Nommer les difféernts types de fractures
1) Fractures traumatiques
Trauma direct
- Entraîne une fracture transverse
- Exemple : « Nightstick » fracture de l’ulna
- Coup de bâton bloqué par avant-bras
Trauma indirect
- Entraîne une fracture oblique ou spiralée
- Exemple : Fracture du radius distal
- Chute sur la main
Avulsion osseuse
- Exemple : Fracture base de phalange moyenne
- Arrachement ligamento-capsulaire
2- Fracture de stress
Fracture secondaire à un micro-traumatisme répété.
Fréquente chez les athlètes et les militaires
3- Fracture pathologique
Fracture dans un os avec une condition sous-jacente (néoplasie, maladie de Paget, etc)
4- Fracture en bois-vert
Fracture incomplète survenant chez les enfants
Fractures en bois-vert: Classification Salter-Harris
Comment décrire une fracture?
1) Anatomie: décrite en fonction de l’os atteint et de la localisation dans l’os lui-même
2) Extension articulaire: Y a-t-il extension de la fracture dans l’articulation ? Y a-t-il un déplacement intra-articulaire ?
3) Déplacement
- On décrit toujours la relation du fragment distal par rapport au fragment proximal.
- Quelle est la distance du déplacement ou la perte de contact osseux entre les fragments ?
4) Angulation: se décrit également en comparant le fragment distal par rapport au fragment proximal
5) Rotation: est décrite radiologiquement et cliniquement
6) Raccourcissement: La fracture a-t-elle entraîné un raccourcissement du membre ? Quelle est l’importance de ce raccourcissement ?
7) Fragmentation: simple vs multifragmentaire
8) Atteinte des tissus mous
Description systématique d’une fracture: Anatomie
Diaphyse : partie médiane d’un os long
Métaphyse : région intermédiaire située entre la diaphyse et l’épiphyse
Épiphyse : extrémité d’un os long
Physe : région où s’effectue la croissance osseuse, Présente chez l’enfant seulement
Description systématique d’une fracture: Angulation
La déformation angulaire se décrit également en comparant le fragment distal par rapport au fragment proximal.
Palmaire - dorsal
Médial - latéral
Varus – valgus
Description systématique d’une fracture: Fragmentation
Simple : fracture transverse avec 2 fragments osseux
Multifragmentaire (comminutive) : fracture complexe impliquant plus de 2
fragments osseux
- Multifragmentaire avec fragment intermédiaire
- Multifragmentaire complexe
Description systématique d’une fracture:
Atteinte des tissous mous
+
Classification de Gustilo
- La fracture est-elle ouverte ou fermée ?
- Y a-t-il de l’air dans les tissus mous sur la radiographie?
- Y a-t-il une atteinte neurologique ou vasculaire associée ?
- Y a-t-il un dommage musculaire ou un syndrome compartimental associé ?
La classification de Gustilo permet de bien différencier les fractures ouvertes :
Type I : Plaie propre ≤ 1 cm. Représente un traumatisme à basse énergie.
Type II : Plaie non contaminée ≥ 1cm sans dommage majeur aux tissus mous; Représente également un traumatisme à basse énergie.
Type III : Plaie contaminée ≥ 1cm avec dommage majeur aux tissus mous; Représente un traumatisme à haute énergie, résultant en une fracture instable avec degré
variable de fragmentation. Les fractures avec ischémie du membre impliqué
font également partie de cette catégorie
2 types de guérisons osseuses
Il existe deux mécanismes de guérison osseuse soit directe (primaire) ou indirecte (secondaire)
Guérison osseuse: Primaire vs secondaire
La guérison primaire
- consiste à une réparation directe des ostéons et son système haversien par l’action des ostéocytes au site fracturaire.
- On peut le voir dans le traitement de fracture stable et non déplacée et parfois dans les fractures fixées en mode de stabilité absolue avec l’aide de vis inter-fragmentaire et de plaque.
- Dans ce contexte, il n’y a pas de cal osseux visible à la radiographie.
La guérison secondaire
- beaucoup plus fréquente
- consiste à une transformation progressive d’un cal osseux vers une ossification complète.
- La majorité des fractures guérissent via ce mode de guérison peu importe que le traitement soit conservateur ou chirurgical.
Guérison osseuse: Étapes de la guérison secondaire
1- Fracture et phase inflammatoire
2- Formation du tissu de granulation
3- Formation du cal osseux
4- Déposition de l’os lamellaire
5- Remodelage
Guérison osseuse: ce qu’entraine une fracture
La fracture osseuse entraîne une blessure de la moelle osseuse, du cortex, du périoste et des tissus mous environnants
Guérison osseuse secondaire: Étape la + importante, pourquoi?
la phase inflammatoire et la formation subséquente d’un hématome.
- les mécanismes d’activation cellulaire se déclenchent via le processus appelé chimiotaxie.
- Les médiateurs cellulaires ainsi libérés par l’hématome attirent les principales cellules qui initieront le processus de réparation.
- Dans la première semaine, l’organisme produit du tissu de granulation entre les différents fragments de la fracture
- Plusieurs molécules d’activation cellulaire sont responsables de la formation de ce tissu de granulation, qui dure environ 2 semaines
Guérison osseuse secondaire: Étape 3 aka la formation du cal osseux
- les cellules prolifèrent et se différencient pour produire des ostéoblastes et des chondroblastes dans la matrice du tissu de granulation.
- Les ostéoclastes et les chondroblastes sont responsables respectivement de la synthèse de la matrice organique extracellulaire de l’os immature et du cartilage.
- Par la suite, l’os immature se minéralise suite au dépôt phospho-calcique ⇒ C’est à ce moment que la fracture devient stable.
- Ce processus requiert entre 4 et 16 semaines pour sa complétion
Guérison osseuse secondaire: Étape 4 aka la déposition de l’os lamellaire et étape 5 aka le remodelage
Étape 4
- Caractérisée par la transformation de l’os immature calcifié en os lamellaire.
- L’os lamellaire possède une architecture orientée parallèlement au long axe de l’os ⇒ C’est la loi de Wolf : l’os se calcifie dans la direction où le stress est appliqué.
- Ainsi, plus un os est soumis à du stress, plus il se calcifiera.
Étape 5
- processus de maturation osseuse orchestré par plusieurs types de cellules.
- Les ostéoclastes ont un rôle très important de résorption osseuse durant ce processus.
Les phases de déposition de l’os lamellaire et de remodelage peuvent durer entre 1 et 4 ans.
Guérison osseuse: Facteurs qui l’influencent
Plusieurs facteurs peuvent influencer le processus normal de guérison osseuse, comme l’âge du patient, les antécédents médicaux, la médication, les habitudes sociales et le statut nutritionnel.
Les facteurs locaux ayant une influence sur la guérison d’une fracture sont les suivants : type de fracture, sévérité du trauma, atteinte des tissus mous et infection
Guérison osseuse: Patients présentant plusieurs facteurs de mauvais pronostic
Les patients qui présentent un ou plusieurs facteurs de mauvais pronostic présentent un risque plus élevé de complications, comme une non-union (fracture sans chance réelle d’obtenir une guérison osseuse), une mal-union (obtention d’une guérison osseuse mais dans une position inacceptable), une ostéomyélite ou de la douleur chronique
Comment prendre un charge initialement une fracture? (3) Quels sont les avantages?
1) Administration d’une narcose intraveineuse ou suite à un bloc d’hématome.
- La narcose intraveineuse s’effectue de façon sécuritaire en salle de réanimation d’urgence de façon à avoir à portéede la main tout le matériel d’intubation en cas de dépression respiratoire.
- Le bloc d’hématome est effectué en injectant un anesthésique local comme la lidocaïne directement dans la fracture de façon à anesthésier uniquement le site fracturaire.
2) Réaligner sommairement le membre affecté
* Ceci aura pour effet de diminuer considérablement la tension sur les tissus mous environnant, diminuant les risques de nécrose cutanée et apportant un certain confort au patient.
3) Immobilisation du membre par un plâtre
Immobilisations: 2 types
les attelles plâtrées et les plâtres circulaires
Immobilisation: Attelles plâtrées
- sont par définition semi-circulaires.
- Permettent une certaine expansion du membre en cas d’oedème suivant leur application et sont rapidement mises en place
- sont moins résistantes.
- sont indiquées pour les immobilisations temporaires ou de courte durée, pour un membre hautement à risque d’oedème ou encore pour un membre récemment opéré
Immobilisation: Plâtres circulaires
- sont complets
- présentent l’avantage d’être beaucoup plus résistants
- sont indiqués pour le traitement définitif d’une fracture dans un membre qui comporte peu de risque d’oedème.
- peuvent être faits en plâtre de Paris (traditionnel) ou encore en fibre de verre, qui est beaucoup plus léger
Immobilisation: Les 6 principes de l’immobilisation plâtrée
Immobilisation: Décrire 2 plâtres svt utlisés pour les MI
Immobilisation: Décrire 3 plâtres svt utlisés pour les MS
Complications du plâtre: Les nommer
Les complications reliées à l’application d’une attelle plâtrée ou d’un plâtre circulaire sont:
- les plaies de pression
- les brûlures
- l’irritation cutanée
- le syndrome compartimental
Complications du plâtre: PLaies de pression
Patients types
Les plaies de pression sont fréquentes chez les patients qui sont atteints de troubles sensitifs périphériques, comme la neuropathie diabétique.
Complications du plâtre: Irritation cutanée
comment la minimiser et l’inspecter?
Afin de minimiser les lésions cutanées, il est primordial de bien coussiner les proéminences osseuses chez ce type de patients.
Un patient qui se plaint de douleur sous son plâtre devrait être pris
très au sérieux. Une fenêtre peut alors être faite dans le plâtre afin de procéder à une inspection cutanée sans défaire le plâtre en entier et perdre la réduction
Complications du plâtre: brûlures cutanées
Les brûlures cutanées surviennent essentiellement lorsque le coussinage cutané est trop mince ou si l’eau ayant servi pour le plâtre est trop chaude.
Afin de minimiser le risque, l’utilisation d’eau tiède et le coussinage adéquat sont essentiels
Complications du plâtre: Syndrome compartimental
Conduite à suivre
- la complication la plus sérieuse suite à l’application d’une immobilisation plâtrée.
- Peut survenir suite à l’application d’une attelle plâtrée même si le risque demeure plus faible.
- Si un syndrome compartimental est suspecté, il est obligatoire de retirer tout le matériel ayant servi au plâtre (ouate, plâtre, pansement) dans les plus brefs délais.
- Si les symptômes du patient ne s’améliorent pas, une consultation d’urgence en orthopédie pour des fasciotomies devient alors nécessaire.
Traitement chx: Indications
La décision de procéder au traitement chirurgical d’une fracture dépend d’un ensemble de facteurs
- Fracture ouverte
- Non-union
- Atteinte neurologique et/ou vasculaire
- Fracture avec déplacement intra-articulaire
- Fracture Salter type III, IV, V
- Polytraumatisé
Traitement chx: Nommer les types de fixation osseuse qui existent
- Fixation interne rigide
- Fixation interne dynamique
- Fixation interne par clou intramédullaire
- Fixation externe
Traitement chx: Fixation interne rigide
- Type de fixation où les fragments osseux sont repositionnés dans leur position anatomique.
- La fracture est fixée avec une combinaison de vis et de plaque de métal.
- Comme la fixation est rigide, l’immobilisation plâtrée post-opératoire n’est habituellement pas nécessaire et la réadaptation musculo-squelettique peut débuter rapidement.
- De plus, il s’agit d’une guérison osseuse primaire sans formation de cal osseux
Traitement chx: Fixation interne dynamique
- permet un certain degré de mouvement aux fragments osseux.
- Un cal osseux sera formé pour ponter les différents fragments osseux présents au site de fracture.
Traitement chx: Fixation interne par clou intramédullaire (stabilité relative)
- L’avantage majeur:préserve l’hématome original au site de fracture, permettant un meilleur taux d’union par cal osseux.
- Le désavantage principal: il faut accepter une réduction imparfaite car le foyer de fracture n’est pas exposé chirurgicalement. Il peut donc persister un déplacement au site de fracture mais ceci est toléré dans ce type de fixation.
Traitement chx: Fixation externe
- Ponter le site de fracture de façon extracorporelle. Un système de tiges intraosseuses avec connecteurs externes est utilisé.
- Habituellement utilisé pour les fractures ouvertes avec délabrement tissulaire important.
Fracture de la hanche: Patients les + touchés
- Les femmes ont un risque 2 à 3 fois plus élevés de subir une fracture de la hanche.
- Les femmes de race blanche post-ménopausées ont 1 chance sur 7 d’avoir une fracture au cours de leur vie.
- Le taux de fracture de la hanche augmente après 50 ans et continue de doubler chaque 5 ans.
- Parmi les femmes vivant plus de 90 ans, 50% auront une fracture de la hanche.
Fracture de la hanche: Récupération post-fracture
- Seulement 25% des patients avec fracture de la hanche auront une récupération complète
- 40% des patients auront besoin d’une réadaptation multidisciplinaire dans une unité de réadaptation fonctionnelle intensive (URFI)
- 50% des patients nécessitent une aide à la marche (canne, marchette) suite à leur fracture
- 24% des patients âgés de plus de 50 ans décèdent dans les 12 mois suivants la fracture suite à des complications médicales
Fracture de la hanche: Nommer & décrire les 3 types
2 types de complications des fractures
aigues et tardives
Complications aigues: Les nommer
- Atteinte nerveuse
- Atteinte vasculaire
- Choc hypovolémique
- Thrombophlébite
- Embolie pulmonaire
- Embolie graisseuse
- Gangrène gazeuse
- Tétanos
- Syndrome compartimental
Complications aigues: Atteinte nerveuse
1er stade d’atteinte: Neurapraxie
- Le nerf est toujours continu mais présente un déficit de conduction focale
- Potentiel de récupération dans ce type de blessure est bon
2ième stade d’atteinte: Axonotmèse
- Représente une déchirure partielle du tissu nerveux
- Le pronostic de guérison est alors faible/modéré
3ième stade: neurotmèse
- caractérisé par une section complète du nerf.
- Le pronostic de récupération est nul
- des anastomoses nerveuses avec greffe peuvent être pratiquées dans le but de restaurer la fonction musculaire. Malheureusement, les résultats ne sont pas toujours très encourageants.
Complications aigues: Atteinte nerveuse
Structures nerveuses svt atteintes
le nerf radial dans les fractures de la diaphyse humérale
le nerf sciatique dans les luxations postérieures de la hanche et
les fractures du bassin
Complications aigues: Atteinte vasculaire
Par définition, ces fractures correspondent à la catégorie 3 de la classification des fractures ouvertes.
Elles sont normalement associées à un délabrement tissulaire majeur.
L’aide d’un chirurgien vasculaire est nécessaire afin de rétablir la circulation dans le membre ischémique
Complications aigues: Choc hypovolémique
- Fracture du fémur et/ou fractures complexes du bassin ⇒ peut provoquer un hématome d’un litre de sang dans la cuisse
- En cas d’autres fractures associées et/ou d’hémorragie extériorisée, ou chez un patient en condition précaire, les pertes sanguines peuvent donc être très importantes
- conduire à une défaillance cardiovasculaire ou au décès par choc hypovolémique
Complications aigues: Choc hypovolémique
Traitement
Le traitement consiste à remplacer les pertes sanguines par du soluté isotonique et des transfusions de sang (globules rouges, plaquettes, plasma)
Complications aigues: Thrombophlébite
- très fréquente lorsqu’un membre fracturé est immobilisé.
- Les facteurs de risque de maladie thrombo-embolique sont l’âge, l’immobilisation, le traumatisme local et la prise de contraceptifs oraux.
- Devant une suspicion de thrombophlébite au membre inférieur, une immobilisation plâtrée devrait être retirée en accord avec le chirurgien orthopédique pour procéder à une investigation par échographie Doppler.
- Si le résultat s’avère positif, un traitement d‘anticoagulation d’une durée de 3 mois est habituellement recommandé.
Complications aigues: Embolie pulmonaire
- Souvent associée à la thrombophlébite
- obstruction du lit artériel pulmonaire par un thrombus provenant des membres inférieurs.
- Les symptômes classiques sont la dyspnée, la désaturation, la douleur thoracique, la tachycardie et l’hypotension.
- Le diagnostic peut être effectué à l’aide d’un angio-tomodensitométrie axiale (angio-CT) ou encore avec une scintigraphie pulmonaire ventilation-perfusion.
- Le traitement est l’anticoagulation et le support respiratoire.
Complications aigues: Embolie graisseuse
Physiopatho & Fractures repsonsables
= migration des graisses à partir du foyer de fracture peut être responsable d’un tableau clinique d’embolie graisseuse.
- rare
- survient le plus souvent après une fracture du fémur (> 80 %) ou du bassin
Complications aigues: Embolie graisseuse
Présentation clinique
Existe classiquement un intervalle libre entre le traumatisme et l’apparition des symptômes, mais ceux-ci peuvent survenir avant, pendant ou après la chirurgie (jusqu’à 8 jours).
Phase initiale
- fièvre élevée non expliquée
- agitation
- troubles du comportement
- polypnée
- pétéchies
Phase plus tardive
- syndrome cutanéo-muqueux avec hémorragie sous conjonctivale et purpura
- détresse respiratoire
- troubles de la conscience
- trouble végétatif (tachycardie)
- syndrome oculaire
- Le fond d’oeil est caractérisé par l’association de taches blanches cotonneuses, d’hémorragies rétiniennes et d’oedème maculaire
Complications aigues: Embolie graisseuse
Traitement & Pronostic
Le traitement consiste à un support ventilatoire et à une réanimation liquidienne approprié.
Le pronostic est variable, puisque certaines embolies graisseuses sont cliniquement asymptomatiques, alors que dans d’autre cas, il s’agira d’un diagnostic d’autopsie devant une mort brutale
Complications aigues: Embolie graisseuse
Prévention
La prévention repose sur
- le remplissage vasculaire
- l’immobilisation de la fracture
- les antalgiques
- la chirurgie en semi-urgence (24 à 72 H) dans le bloc opératoire le plus proche du lieu de l’accident.
En effet le risque d’embolie graisseuse contre-indique le transport d’un patient porteur d’une fracture du fémur sur une longue distance.
Complications aigues: Gangrène gazeuse
- Complication grave provoquée par le clostridium welchii.
- La contamination s’effectue par une plaie souillée
- le délai d’incubation allant de quelques heures à 6 jours.
- Le signe clinique pathognomonique est la crépitation gazeuse sous cutanée perçue à la palpation.
- Le traitement curatif est médico-chirurgical
Complications aigues: Tétanos
- Secondaire à une plaie souillée
- le clostridium tetani se retrouve dans les matières végétales (terre noire, compost, etc)
- Provoque une vive réaction de contractions musculaires intenses (trismus) qui peuvent être fatales.
- Le traitement consiste à prévenir cette complication en vaccinant les patients avec des fractures ouvertes contaminées.
- Un rappel du vaccin est recommandé si la dernière vaccination du patient remonte à plus de 10 ans.
Complications aigues: Syndrome compartimental
Définition
ischémie musculaire par interruption de la circulation capillaire par augmentation de la pression intra-compartimentale dans une loge musculaire inextensible
Complications aigues: Syndrome compartimental
Fréquence & Factures svt en cause
- Les fractures de jambe représentent 60 à 80 % de l’ensemble des syndromes du compartiment
- l’incidence après une fracture de jambe varie de 5 à 30 % selon les études.
Complications aigues: Syndrome compartimental
Physiopatho
Deux théories physiopathologiques s’opposent :
- l’ischémie de stase, par gêne de la circulation de retour dans une loge inextensible
- la diminution de l’apport sanguin local en amont de la loge musculaire par augmentation de la pression intra-compartimentale.
Lorsque l’apport sanguin devient insuffisant pour répondre aux besoins métaboliques, il s’ensuit une ischémie. Secondairement, cette ischémie entraîne un oedème cellulaire qui agit alors comme un processus d’auto-aggravation
Complications aigues: Syndrome compartimental
Présentation clinique
- Le premier symptôme est la douleur, puis celle-ci se complète par des troubles sensitifs et moteurs.
- Chaque loge musculaire peut être atteinte isolément ou en association avec une ou plusieurs loges.
- En fonction de la topographie de l’atteinte, le tableau clinique différera.
Complications aigues: Syndrome compartimental
Dx
Le diagnostic repose sur la mesure de la pression intra-compartimentale peut ⇒ s’effectuer à l’aide d’un appareil automatisé ou d’une ligne artérielle anesthésique.
Le diagnostic est confirmé par l’obtention de l’une des valeurs suivantes:
- Pression artérielle diastolique – pression intracompartimentale < 30 mmHg
- Pression intracompartimentale isolée > 30 mmHg
Complications aigues: Syndrome compartimental
Traitement
Chirurgical ⇒ repose sur la fasciotomie de décompression en urgence.
Si la mesure de la pression intra-musculaire est impossible ou discordante, la simple suspicion clinique doit conduire à amener le patient sans délai au bloc opératoire. En effet, il vaut mieux réaliser une fasciotomie dans une circonstance de doute clinique que de laisser évoluer une loge musculaire vers la nécrose.
Complications tardives: Les nommer
- Non-union (pseudoarthrose)
- Malunion
- Ankylose articulaire
- Nécrose avasculaire
- Algodystrophie sympathique
- Ostéomyélite
Complications tardives: Non-union
- Lorsqu’une fracture n’obtient pas de consolidation osseuse après un délai correspondant à au moins 2 fois la durée normale de guérison de cette fracture ⇒ Dx
- Les radiographies sériées avec suivi de la progression du cal osseux représente le meilleur examen pour monitorer l’évolution de la guérison d’une fracture.
- Traitement: procéder à une fixation rigide de la fracture et à une greffe osseuse (Le stock osseux provenant de la crête iliaque est utilisé comme greffe dans la majorité des non-unions)
Complications tardives: Mulunion
- Consolidation osseuse en position vicieuse d’une fracture.
- Une malunion peut entraîner des séquelles fonctionnelles et esthétiques.
- Le traitement consiste à ostéotomiser le foyer de non-union et à réaligner les structures osseuses dans une position adéquate
Complications tardives: Ankylose articulaire
- Les fractures intra-articulaires sont particulièrement à risque pour ce type de complication.
- La formation d’adhérences intra-articulaires et l’incongruence articulaire ⇒ ankylose
- Peut nécessiter une réhabilitation agressive de afin de préserver l’amplitude articulaire.
- De plus, l’immobilisation par plâtre ou orthèse d’une articulation sur une période prolongée peut mener à une perte d’amplitude.
Complications tardives: Nécrose avasculaire
- La localisation de la fracture peut avoir des conséquences importantes sur la vascularisation endostée d’un os.
- Les signes radiologiques d’une nécrose peuvent prendre jusqu’à 18 mois avant de se manifester.
- La résonance magnétique permet un diagnostic beaucoup plus rapide et devrait être considérée si une forte suspicion clinique est présente
Complications tardives: Nécrose avasculaire
Fractures à risque
Le dôme de l’astragale et le tiers proximal du scaphoïde sont également des régions très à risque de développer une nécrose avasculaire.
Complications tardives: Algodystrophie sympathique réflexe
- Syndrome clinique secondaire à un dysfonctionnement du système nerveux autonome causé par un traumatisme de toute origine (fracture, entorse, contusion, lacération, etc).
- Les symptômes sont un oedème important et la présence de douleur, raideur, ostéopénie et changements trophiques.
- Le traitement consiste à préserver l’amplitude articulaire du membre touché et l’association de cortisone per os et de blocs sympathiques répétés.
Complications tardives: Ostéomyélite
- Infection osseuse d’origine bactérienne.
- Plus fréquent dans les fractures ouvertes.
- Le traitement consiste à une antibiothérapie prolongée et parfois à un drainage chirurgical.
