Lésions traumatiques des MI - Genou Part 2 Flashcards
Mécanisme extenseur du genou: Les structures impliquées
Le mécanisme extenseur du genou a pour fonction de maintenir la position debout.
Il est composé des muscles quadriceps, du tendon quadricipital, de la patella et du ligament patellaire
Déchirure du tendon quadricipital
Fréquence, Âge, Facteurs de risque, Sexe, Dominance
- Déchirure qui est peu commune et qui représente 3 % de toutes les déchirures de tendon.
- Blessure qui est plus commune chez les patients > 40 ans ⇒ Plus commun chez ces patients âgés avec problèmes médicaux.
- Les facteurs de risques (maladies associées pouvant affecter la qualité des tissus mous) sont :
- Insuffisance rénale
- diabète
- arthrite rhumatoïde
- hyperparathyroïdie
- maladies des tissus conjonctifs
- utilisation de stéroïde,
- injection intra-articulaire de stéroïdes (20-30% des cas).
- Associé au sexe masculin avec un ratio de 8 : 1.
- Le membre inférieur non dominant est affecté deux fois plus souvent que le dominant
Tendon quadricipital: Anato fonctionnelle
- Le tendon du muscle quadriceps connecte les quatre parties du quadriceps à la partie supérieure de la patella (rotule).
- Il est connecté au ligament patellaire (tendon rotulien) par des fibres de tissu conjonctif qui passent par dessus la patella.
- Les vastes médiaux et latéraux ont des retinaculum médiaux (MR) et latéraux (LR), qui sont des extenseurs accessoires au mécanisme extenseur principal.
Rupture du Tendon quadricipital: Présentation clinique
- Patient chez qui il y a une contraction forte et soudaine des muscles quadriceps durant une tentative d’arrêt (genou partiellement fléchi).
- Arrive plus souvent chez les patients avec facteurs de risques.
- Les patients peuvent s’être plaints de douleurs au niveau du tendon quadricipital avant la rupture (tendinopathie).
- Chez les patients agés, une hyperflexion forcée du genou peut également être responsable de cette pathologie
Rupture du Tendon quadricipital: Triade pathognomonique
- Douleur aiguë au genou
- Espace supra-patellaire
- Perte d’extension active du genou
Rupture du Tendon quadricipital: Examen physqiue
Inspection :
- La patella se retrouve en position basse (patella baja) puisqu’elle n’est plus attachée au niveau des muscles quadriceps.
- OEdème du genou possible.
Palpation : un espace entre la patella et le quadriceps peut être palpé
Mouvements actifs : Incapacité à faire une extension du genou ou mise en
charge
Test spécial : Straight-leg raise
- demander à un patient couché de lever son membre inférieur avec extension complète du genou.
- S’il est incapable, c’est qu’il y a rupture complète
- Attention: même s’il y a une rupture complète du mécanisme extenseur, quelques degrés d’extension active peuvent être préservés si les rétinaculums médiaux et latéraux sont préservés
Rupture du Tendon quadricipital: Examens paracliniques
• Radiographie du genou
- pour éliminer une fracture de la patella ⇒ La hauteur de la patella (baja) peut être appréciée sur une vue latérale
• L’échographie à utiliser en premier (peut mener au diagnostic), mais est opérateur-dépendant.
• L’IRM
- peut être utilisée pour distinguer entre rupture partielle ou complète (controversé).
- Utile si le diagnostic n’est pas clair (échographie équivoque).
- Considéré comme le gold standard.
Rupture du Tendon quadricipital: Traitement
- Rupture incomplète
- Rupture unilatérale complète traumatique aigue
- Rupture complète bilatérale
- Rupture complète de tendon chronique
Rupture incomplète :
- Traitement non chirurgical
- Immobilisation avec orthèse en extension complète pour un minimum de 4-6 semaines, suivi par de la physiothérapie pour promouvoir la flexion du genou et renforcir les muscles quadriceps.
Rupture unilatérale complète traumatique aiguë :
- éparation chirurgicale immédiate avec fils qui ont une attache osseuse à la patella.
- S’il y a un délai de traitement trop long, le tendon a tendance à se rétracter proximalement, rendant la chirurgie plus difficile et les résultats fonctionnels moins bons.
- Le patient est ensuite immobilisé en extension pour 6 semaines. La physiothérapie est ainsi débutée 6 semaines suite à la chirurgie
Rupture complète bilatérale :
- Identifier le problème médical.
- Traitement chirurgical immédiat sans mise en charge.
- Thromboprophylaxie nécessaire dans ce cas puisque le patient serait immobilité en post-opératoire.
Rupture complète de tendon chronique :
- moins de succès avec le traitement chirurgical que les déchirures aiguës.
- Peut nécessiter une réparation chirurgicale plus complexe
Rupture du Tendon quadricipital: Complications
- Diminution de la force musculaire (33-50% des patients)
- ankylose du genou
- incapacité de retrouver le niveau d’activité pré-rupture (50 % des patients).
- 16 % ne seront pas en mesure de retourner au travail
Déchirure du tendon rotulien (ligament patellaire): Généralités
Fréquence, Mécanisme & Facteurs de risque
- Déchirure plus rare encore que la déchirure du tendon quadricipital.
- 80 % des cas sont chez des patients < 40 ans, avec une surcharge du mécanisme extenseur lors d’une activité physique répétitive (tendinopathie qui se développe alors).
- Souvent vu chez les athlètes.
- Facteurs de risque : Obésité, désordre métabolique, maladie rhumatologique (lupus, arthrite rhumatoïde), injection de corticostéroïde, tendinite patellaire, infection
Déchirure du tendon rotulien: Anato fonctionnelle
- Origine de la partie inférieure de la patella au niveau du tendon quadricipital et s’insère au niveau de la tubérosité du tibia.
- Ses fibres proviennent pour la plupart du muscle droit fémoral et du tendon quadricipital.
- Augmente la force de traction du quadriceps au niveau de la jambe en utilisant la patella comme appui de levier. Sans patella, la force en torque du quadriceps est diminuée de 50 %.
- L’aspect postérieur du tendon reçoit sa vascularisation des artères géniculées inféromédiales et inféro-latérales via le « fat pad ». La partie antérieure reçoit sa vascularisation des artères récurrentes tibiales et artères géniculées inféro-médiales.
- Le tendon est relativement avasculaire à ses pôles proximaux et distaux, rendant ces deux sites à risque de ruptures.
- La localisation la plus fréquente de rupture est au niveau de la jonction entre le tendon et la partie inférieure de la patella.
Déchirure du tendon rotulien: Présentation clinique
- Patient chez qui il y a une contraction forte et soudaine des muscles quadriceps durant une tentative d’arrêt.
- Arrive plus souvent chez les patients avec facteurs de risques.
- Bruit « pop » possiblement entendu lors du traumatisme.
- Mise en charge sur membre inférieur difficile.
- Les patients peuvent s’être plaints de douleurs au niveau du tendon quadricipital avant la rupture (tendinopathie).
Déchirure du tendon rotulien: Examen physique
Inspection :
- La patella se retrouve en position haute (patella alta) puisqu’elle n’est plus attachée au niveau de la tubérosité tibiale.
- OEdème du genou possible.
Palpation : un espace entre la patella et la tubérosité tibiale peut être palpé
Mouvements actifs : Incapacité à faire une extension du genou ou mise en
charge
Test spécial : Straight-leg raise
- demander à un patient couché de lever son membre inférieur avec extension complète du genou.
- S’il est incapable, c’est qu’il y a rupture complète.
- À noter que même s’il y a une rupture complète du mécanisme extenseur, quelques degrés d’extension active peuvent être préservés si les rétinaculums médiaux et latéraux sont préservés
Déchirure du tendon rotulien: Examen clinique
Radiographie du genou pour éliminer une fracture de la patella.
- La hauteur de la patella (alta) peut être appréciée sur une vue latérale.
- Puisque cette pathologie est souvent secondaire à la dégénération d’untendon, la calcification de ce dernier peut parfois être visible sur la radiographie.
L’échographie
- peut être utilisée aussi dans ce cas-ci (à utiliser en premier).
IRM
- pour distinguer entre rupture partielle ou complète (controversé).
- Peut également être indiquée si le diagnostic est incertain.
Déchirure du tendon rotulien: Traitement
Déchirure partielle vs complète
Déchirure partielle = Non chirurgical
Considération supplémentaire donnée aux athlètes avec mouvements répétitifs. Ils ont un plus grand risque de rupture complète si l’on opte pour un traitement conservateur. La chirurgie peut être offerte à ces patients particuliers.
Déchirure complète = Traitement chirurgical immédiat.
- Un délai chirurgical est associé avec une moins bonne évolution post-opératoire.
- La technique implique des sutures non résorbables et attaches osseuses à travers la patella
Luxation de la patella: Anato fonctionnelle
- La patella est le plus gros os sésamoïde du corps ( = un os faisant partie d’un tendon suite à la calcification de ligaments).
- But: Elle sert à augmenter la force de torque du quadriceps, à protéger l’articulation du genou et à lubrifier et nourrir le genou.
- L’angle Q
- = angle entre une ligne verticale qui passe entre le centre de la patella et l’épine iliaque antéro-supérieure et une ligne verticale entre le centre de la patella et la tubérosité tibiale
- Plus l’angle est grand et plus il y a une force de traction latérale sur la patella, ce qui la fait luxer davantage.
Medial patellofemoral ligament (MPFL).
- La stabilité dépend également de cette structure
- Ce ligament a pour origine le fémur (entre l’épicondyle médial et le tubercule des adducteurs). Il s’insère sur la patella.
- Assure la stabilité passive des 20 premiers degrés de flexion du genou.
- La stabilité active est assurée par le vaste médial, qui s’attache au MPFL également
