Lésions fréquentes de la main Flashcards
Pathos à l’étude
- Doigt à ressaut………………………………..p.8
- Ténosynovite des fléchisseurs…………….….p.10
- Kyste arthrosynoviale………………….…….p.18
- Neuropathie cubitale…………………………p.20
- Maladie de Dupuytren……………………….p.23
- La main rhumatoïde………………………….p.26
- Syndrome du tunnel carpien………………….p.29
Anato: Nommer les structures importantes de la main (7)
- Os
- Articulations
- Ligaments
- Tendons
- Muscles
- Nerfs
- Vaisseaux sanguins
Anato: Les os
- Un total de 27 os forme le poignet et la main.
- Le poignet contient 8 os que l’on appellent les os du carpe.
- La première rangée contient : le scaphoïde, le semi-lunaire (lunate), le pyramidale
(triquetrum) et le pisiforme. - La deuxième rangée contient : le trapèze, le trapézoïde, le grand os (capitate) et
l’os crochu (hamate).
- Plus distalement, à la hauteur de la paume de la main, on retrouve les cinq os
métacarpiens. Chaque métacarpe est en ligne avec les doigts et le pouce.
- Les doigts sont formés par les phalanges. Un doigt contient trois phalanges(P),
une proximal(P1), une moyenne(P2) et une distale(P3).
- Deux phalanges, une proximale et une distale, sont présentes pour former le
pouce.
Anato: Articulations & Ligaments
Nommer les 4 types de ligament
- articulations carpo-métacarpiennes de la main
- 5 articulations métacarpo-phalangiennes (MCP) par main
- 5 articulations inter-phalangiennes proximales (IPP) par main
- 4 articulations inter-phalangiennes distales (IPD) par main
Anato: Articulations & Ligaments
articulations carpo-métacarpiennes de la main
o Articulations synoviales qui unissent les os du carpe (la rangée distale) avec les métacarpes.
o Le métacarpe du pouce s’articule avec l’os trapèze. L’articulation est en forme de selle.
o Le 2e métacarpe s’articule avec l’os trapézoïde.
o Le 3e métacarpe s’articule avec le grand os.
o Les 4e et 5e métacarpes s’articulent avec l’os crochu.
Anato: Articulations & Ligaments
articulations métacarpo-phalangiennes (MCP)
o Articulation synoviale qui unit le métacarpe à la phalange proximale
correspondante.
o La capsule articulaire est renforcie par les ligaments collatéraux (un radial et l’autre cubital), la plaque palmaire et l’appareil extenseur en dorsal.
o Arc de mouvement d’environ 90 degrés de flexion et d’environ 20 degrés d’hyperextension active (45-50 degrés en passif).
o La tête métacarpienne présente un aspect sphérique asymétrique,
secondairement la capsule articulaire et les ligaments sont plus lâches en extension et sous tension à 90 degrés de flexion.
o Par conséquent, l’articulation permet, en extension, des mouvements
passifs d’adduction, d’abduction et de rotation et peu en flexion complète.
Anato: Articulations & Ligaments
articulations inter-phalangiennes proximales (IPP)
o Articulation synoviale qui unit la phalange proximale à la phalange moyenne correspondante.
o La capsule articulaire est renforcie par les ligaments collatéraux (un radial et l’autre cubital), la plaque palmaire et l’appareil extenseur en dorsal.
o Arc de mouvement d’environ 110 degrés de flexion et d’environ 0 degré
d’extension (hyper extension ad 20-30 degrés chez les personnes avec hyper laxité ligamentaire).
o La stabilité ligamentaire est relativement comparable en extension et en flexion
Anato: Articulations & Ligaments
4 articulations inter-phalangiennes distales (IPD)
o Articulation synoviale qui unit la phalange moyenne à la phalange distale
correspondante.
o La capsule articulaire est renforcie par les ligaments collatéraux (un radial et l’autre cubital), la plaque palmaire et l’appareil extenseur en dorsal.
o Arc de mouvement d’environ 90 degrés de flexion et d’environ 0 degré
d’extension (hyper extension ad 20-30 degrés chez les personnes avec
hyper laxité ligamentaire).
o La stabilité ligamentaire est relativement comparable en extension et en
flexion.
Anato: Tendons fléchisseurs
superficiels (quatre, un pour chaque doigt), profonds (quatre, un pour chaque doigt), long fléchisseur du pouce (FPL)
o Ils participent à la flexion du poignet, des doigts et du pouce.
o Les tendons des fléchisseurs superficiels et profonds des doigts passent
sous le ligament transverse du carpe, dans le canal carpien.
o Ils se dirigent vers leur doigt respectif dès leur entrée dans la loge centrale.
o À la hauteur de la phalange proximale, chacun des tendons fléchisseurs
superficiels des doigts se sépare pour donner passage au tendon fléchisseur
profond du même doigt.
o Les deux moitiés du tendon superficiel se fixent sur la base de la phalange
moyenne.
o Le tendon des muscles fléchisseurs profonds s’insère sur la phalange
distale.
Anato: Tendons fléchisseurs
Divison en zones
o Zone I : Distal à l’insertion du tendon fléchisseur superficiel
o Zone II : De la poulie A1 à l’insertion du tendon fléchisseur superficiel
o Zone III : Distal au tunnel carpien à la poulie A1
o Zone IV : Inclus le tunnel carpien
o Zone V : Du muscle au début du tunnel carpien
Anato: Tendons extenseurs
- long extenseur et court extenseur du pouce
- extenseur propre de l’index
- extenseurs commun des doigts (quatre)
- extenseur digiti minimi
- entenseur carpi radialis longus et brevis
- extenseur carpi ulnaris
Ils participent à l’extension du poignet, des doigts et du pouce
Anato: Tendons extenseurs
Divison en zones
o Zone I : Articulation IPD
o Zone II : Phalange moyenne
o Zone III : Articulation IPP
o Zone IV : Phalange proximale
o Zone V : Articulation MCP
o Zone VI : Métacarpe
o Zone VII : Rétinaculum des extenseurs
o Zone VIII : Portion distale de l’avant-bras
o Zone IX : Portion moyenne et proximale de l’avant-bras
Anato: Tendons extenseurs
6 compartiments
Il y a 6 compartiments dans lesquels passent les tendons extenseurs au poignet
o 1er : tendon abductor pollicis longus et extensor pollicis brevis
o 2e : tendon extensor carpi radialis longus et brevis
o 3e : tendon extensor pollicis longus
o 4e : tendon extensor indicis et extensor digitorum (4)
o 5e : tendon extensor digiti minimi
o 6e : tendon extersor carpi ulnaris
Anato: Muscles & Loges
Anato: Nerf médian
o Il pénètre dans la main via le canal carpien dans sa partie centrale ou légèrement radial. Il est la structure la plus superficielle des éléments compris dans le canal carpien.
o Il innerve (branche motrice) les trois muscles de la loge thénarienne et les 1er et 2e lombricaux.
o Il innerve (branches sensitives) la face palmaire des 3 premiers doigts, de la moitié radiale du 4e doigt et la partie distale de leur face dorsale des mêmes doigts
Anato: Nerf cubital
o En anglais ulnar nerve
o Le nerf cubital donne une branche sensitive dorsale 5 cm proximal au poignet. Cette branche continue en sous-cutanée dorsal au poignet et à la main et donne la sensibilité dorsale du 5e doigt et la moitié cubitale du 4e.
o Il pénètre la main du côté cubital juste au dessus du ligament transverse du carpe, radial au tendon flexor carpi ulnaris et cubital à l’artère cubitale.
o Il pénètre dans l’espace appelé canal de Guyon. C’est l’espace entre l’os pisiforme et le crochet de l’os crochu.
o Plus distal, il donne une branche nerveuse palmaire qui donne la sensibilité palmaire du 5e doigt et la moitié cubitale du 4e doigt.
o La branche profonde du nerf innerve les muscles hypothénariens, le 3e et le 4e lombricaux, le muscle adducteur du pouce et tous les interosseux (palmaire et dorsale).
Anato: Nerf radial
o Le nerf radial n’innerve aucun muscle intrinsèque de la main.
o À la hauteur du coude, le nerf radial donne une branche sensitive, la branche terminale superficielle. Elle circule dans l’avant-bras sous le muscle brachioradialis. À la partie distale de l’avant-bras, la branche immerge en sous-cutanée.
o Elle continue dorsalement en radial jusqu’à la main et donne la sensibilité du dos de la main, de la face dorsale du pouce et de la face dorsale de la partie proximale des 2e et 3e doigts et de la moitié radiale du 4e doigt
Anato: Artère cubitale
o L’artère cubitale pénètre dans la main en avant du ligament transverse du carpe, entre l’os pisiforme et le crochet de l’os crochu (appelé canal de Guyon).
o L’artère se divise en deux branches terminales : l’arcade palmaire superficielle et la branche palmaire profonde.
o L’arcade palmaire superficielle, la branche terminale principale, donne naissance aux artères digitales communes palmaires qui s’anastomosent avec les artères métacarpiennes palmaires (branches de l’arcade palmaire profonde).
o Du côté radial, l’arcade palmaire superficielle s’anastomose avec la branche superficielle de l’artère radiale.
o Chaque artère digitale commune palmaire se divise en deux artères digitales propres palmaires
Anato: Artère radiale
o Au poignet, l’artère radiale se situe au-dessus du muscle carré pronateur et radial au tendon flexor carpi radialis. On peut la palper facilement à la partie antérieure du poignet du côté radial.
o Elle donne une branche palmaire superficielle qui irrigue les muscles de l’éminence thénarrienne et s’anastomose avec l’arcade palmaire superficielle.
o L’artère radiale quitte le poignet en passant sous les tendons extensor pollicis brevis et abductor pollicis longus pour entrer en dorsale dans la tabatière anatomique.
o L’artère radiale entre dans la main en pénétrant le 1er muscle interosseux dorsal et le muscle adducteur du pouce pour donner l’arcade palmaire profonde
Doigt à ressaut: Définition & Étiologies
- En anglais : trigger finger
- Pathologie qui affecte un ou des tendons fléchisseurs de la main
- Raison de consultation très fréquente
- Peut affecter tous les doigts et aussi le pouce
- Peut être acquis (la majorité) ou congénital (plus rare)
Doigt à ressaut: Anatomie des poulies
- Les tendons fléchisseurs sont retenus sur les os de la main par une série de ligaments appelés poulies.
- Deux types de poulies : poulies annulaires (A) et poulies cruciformes (C)
- Chaque doigt contient cinq poulies (A) et trois poulies (C)
- Ces poulies forment un tunnel dans lequel le tendon fléchisseur glisse.
- Les tendons sont recouverts d’une enveloppe, membrane ténosynoviale, qui permet un meilleur glissement dans le tunnel.
- L’intégrité des poulies A2 et A4 permet d’éviter l’effet en corde d’arc du tendon fléchisseur.
Doigt à ressaut: Physiopatho + Causes (4)
- Normalement, le tendon glisse librement et facilement dans le tunnel formé par les différentes poulies.
- Un épaississement du tendon peut nuire à ce mécanisme:
- idiopathique
- micro-trauma répété
- infection
- maladies systémiques (Diabète, PAR, hypothyroïdie, etc.).
Le développement d’un nodule dans le tendon cause le blocage dans la poulie
A1 et se manifeste cliniquement par des symptômes caractéristiques.
Doigt à ressaut: Présentation clinique
- Symptôme de blocage ou accrochage du doigt durant le mouvement actif de
flexion-extension.
- Besoin de manipuler passivement le doigt pour obtenir l’extension complète
(dans les stades plus avancés).
- Douleur palmaire distale avec plus ou moins irradiation dans le doigt.
Doigt à ressaut: Examen physique
- Ressaut du doigt à l’extension active ou passive du patient.
- Douleur à la palpation de la poulie A1.
- Palpation d’un nodule en ligne avec le tendon fléchisseur, légèrement distal à
l’articulation MCP.
- Palpation du déclic ou de crépitement à la poulie A1 à l’extension du doigt.
- Dans les cas tardifs: déformation en flexion fixe
Doigt à ressaut: Investigation
- Le doigt à ressaut est un diagnostic clinique
- Radiographie rarement nécess
Doigt à ressaut: Traitement + Indications chx
Traitement médical
- Pas de programme de physiothérapie reconnu pour traiter un doigt ressaut: surtout utile après une infiltration ou la chirurgie pour la récupération des mouvements et de la force.
- L’injection de stéroïdes à l’intérieur de la gaine tendineuse présente de bon
résultat clinique (80 à 90% de succès)
- Infiltration, typiquement, utilise aiguille #25
- utilise mélange de 0,5 à 1 ml de corticostéroïde (40 mg/ml) et 0,5 ml de xylocaïne (1% sans épinéphrine).
- Les AINS oral ou topique n’ont pas démontré d’efficacité significative.
Indication chirurgicale
- Échec au traitement conservateur
- Un doigt à ressaut irréductible et fixe
- Un pouce à ressaut chez l’enfant (congénital)
Doigt à ressaut: Traitement chx
- Anesthésie générale, régionale ou locale.
- Garrot pneumatique.
- Incision transverse (environ 1 cm) vis-à-vis la poulie A1.
- On incise longitudinalement la poulie A1
- Attention au tendon sous-jacent et aux structures neuro-vasculaires.
- Fermeture de la plaie + Pansement
- Plâtre non nécessaire.
Ténosynovite des fléchisseurs (TF): Définition & Étiologies
= atteinte de la fonction normale d’un ou des tendons fléchisseurs de la main
- Plusieurs étiologies possibles
- La présentation peut varier de cas aigus comme la TF infectieuse à des cas plus
chroniques secondaires au diabète ou à la surutilisation
TF: Anatomie des gaines synoviales
Les tendons fléchisseurs sont recouverts au poignet et à la main d’une gaine synoviale:
- est une bourse tubulaire qui entoure le tendon pour faciliter le mouvement et diminuer la friction
- Contient du liquide synovial: entre les 2 feuillets
- Contribue aussi à la nutrition du tendon
- divisée en deux feuillets : le feuillet viscéral (interne) et le feuillet pariétal (externe). Le feuillet viscéral est sur le tendon et le feuillet pariétal est du côté du tunnel formé par les poulies
Au poignet, il y a la gaine synoviale commune des tendons fléchisseurs:
o Elle entoure les tendons fléchisseurs profonds et superficiels des doigts
o Elle débute environ 2.5 cm proximal au ligament transverse du carpe et se termine à la diaphyse des métacarpes pour les 2e, 3e et 4e doigts.
o Pour le 5e doigt, elle reste en continuité avec la gaine synoviale du 5e doigt.
Les 2e, 3e et 4e doigts possèdent une gaine synoviale propre:
o Cette gaine synoviale débute à la hauteur de la tête du métacarpe et se prolonge à la phalange distale respective.
o Pas en communication avec la gaine synoviale commune.
o Le tendon fléchisseur et sa gaine synoviale sont retenus sur les os des doigts par un tunnel formé par une série de ligaments appelés poulies.
Le tendon long fléchisseur du pouce possède sa propre gaine synoviale.
o Elle débute environ 2.5 cm proximal au ligament transverse du carpe et se termine à la phalange distale du pouce
o Pas en communication avec la gaine synoviale commune.
TF: Étiologies
La TF infectieuse
o Habituellement secondaire à un trauma pénétrant.
o La majorité des infections sont causé par des bactéries de la flore habituelle de la peau (les familles des Staphylococcus et Streptococcus) → le plus fréquent est le Staphylococcus aureus.
o Nombreux autres organismes, voici quelques exemples : Pasteurella multocida (fréquent avec morsure de chat), Eikenella corrodens (incidence élevé avec morsure humaine)
La TF inflammatoire
o Diabète
o Polyarthrite rhumatoïde
o Syndromes de surutilisation
o Arthrite cristalline
o Lupus érythémateux disséminé, Sarcoïdose, etc
TF infectieuse: Physiopatho (5 ÉTAPES)
1) L’agent infectieux se multiplie dans la gaine synoviale qui entoure le tendon fléchisseur et qui est un espace fermé.
2) réaction inflammatoire normale avec oedème et migration des cellules inflammatoires et des médiateurs biochimiques.
3) Le processus inflammatoire et infectieux interfère rapidement avec le mécanisme normal de glissement du tendon dans la gaine synoviale.
4) Éventuellement, cela conduira vers de l’adhérence du tendon avec la gaine.
5) Avec l’oedème et l’accumulation de pus dans un espace fermé: la pression va augmenter = une perte de perfusion artérielle et donc une ischémie du tendon.
6) tendon peut nécroser et causer une rupture ⇒ perte de fonction importante et la contracture du doigt.
TF inflammatoire: Physiopatho
o Réaction inflammatoire à l’intérieur de la gaine synoviale du tendon qui entoure le tendon fléchisseur.
o Avec l’évolution chronique de cette réaction inflammatoire anormale, dégénérescence du tendon et perte de fonction.
o Dans le syndrome de surutilisation, les microtraumatismes répétés provoquent le phénomène inflammatoire et aussi l’atteinte tendineuse.
TF inflammatoire & infectieuse: Présentation clinique
La TF infectieuse
o Histoire de traumatisme pénétrant
o Douleur importante en regard de la gaine atteinte
o Rougeur variable
o Température élevée
La TF inflammatoire
o Rupture spontanée ou suite à un trauma banal (Surtout chez les PAR)
o Douleur très variable
o Oedème variable
o Présentation peut occasionnellement ressembler à la TF infectieuse
TF inflammatoire & infectieuse: Examen physique
La TF infectieuse
- Les 4 signes de Kanavel
- (1) Doigt en position de légère flexion
- (2) Gonflement fusiforme
- (3) Sensibilité le long de la gaine du tendon fléchisseur
- (4) Douleur sévère à l’extension passive du doigt
- Attention les signes cliniques peuvent être atténués chez les patients :
- Prise d’antibiotique récente
- Patient immunosupprimé
- Infections chroniques
La TF inflammatoire
- Comparable aux signes de Kanaval: Souvent plus frustre
- Occasionnellement, perte de flexion secondaire à une rupture tendineuse
- Gonflement et oedème variable
- Douleur à la palpation de la gaine
TF inflammatoire et infectieuse: Investigation
Laboratoires
La TF infectieuse
- Culture et analyse du liquide de la bourse est essentielle.
- FSC: augmentation des globules blancs
- Vitesse de sédimentation (VS): souvent élevée
- Protéine C-Réactive élevée
La TF inflammatoire
- Culture et analyse du liquide de la bourse est importante.
- Éliminer infection si clinique atypique
- Recherche de cristaux dans le liquide (pour ténosynovite de type cristalline).
- VS et Protéine C-réactive (résultat variable).
Radiographie: Utile pour éliminer une fracture, un fragment osseux ou un corps étranger.
TF infectieuse: Traitement médical
-Si le patient se présente très précocement et son état général le permet :
- Traitement médical rapide et agressif
- Antibiotique intraveineux empirique
- Cefazoline 1-2 g IV q 6-8h
- Clindamycine 600-900 mg IV q 8h (si allergie pénicilline)
Pour les patients diabétiques ou immunosupprimés: Traitement médical et drainage chirurgical sans délai
Si le patient se présente tardivement: Traitement médical et drainage chirurgical sans délai
Suivi:
o Garder la main élevée
o Exercices légers et contrôle de l’oedème
o Observation étroite de l’évolution du tableau clinique. Si pas
d’amélioration significative dans les 12-24 premières heures, drainage chirurgical est nécessaire
TF inflammatoire: Traitement médical
Le traitement initial est médical
- Repos, immobilisation
- Glace
- AINS
- Traitement pharmacologique de la maladie inflammatoire de base (ex. : Méthotrexate pour la PAR)
- Si persistance: traitement avec stéroïdes oraux (ex. : Prednisone)
- Si symptômes aigus: injection de corticostéroïdes dans la gaine peut être une option pour un soulagement plus rapide.
- Nombre d’injection limité (risque de rupture tendineuse)
- Contre-indiqué si infection ou doute d’infection
- Après 3 à 6 mois &le traitement médical est non efficace: une ténosynovectomie chirurgicale est indiquée.
TF: Indications & Chx
Indication chirurgicale
- TF infectieuse
- Rupture tendineuse
- Certains cas de TF inflammatoire chronique
- Échec au traitement conservateur chez les TF inflammatoires
Technique chirurgicale
- Différentes approches chirurgicales sont utilisées pour le drainage d’une TF
infectieuses. La méthode dépend de l’ampleur de l’infection. - Liquide augmenté dans la gaine, liquide surtout d’allure séreux inflammatoire = Drainage et irrigation via un cathéter.
- Liquide purulent et synovial granulomateuse = Drainage ouvert miniinvasif et irrigation avec un cathéter.
- Nécrose du tendon, poulie et/ou gaine synoviale = Débridement ouvert extensif ± amputation.
Ténosynovite de De Quervain: Définition & Fréquence
- En 1895, un chirurgien suisse, Fritz de Quervain, décrit 5 cas de cette pathologie.
- Le nom est similaire en anglais
- Moins fréquent que le doigt ressaut
- Cette pathologie affecte les tendons extenseurs dans le premier compartiment
Ténosynovite de De Quervain: Anatomie du 1er compartiment
- Le 1er compartiment est solidement attaché contre la partie dorsale de la styloïde radiale par le rétinaculum des extenseurs.
- L’enveloppe ténosynovial du 1er compartiment comprend deux tendons: abductor pollicis longus et l’extensor pollicis brevis
- Tout épaississement du tendon par traumatisme aigu ou répétitif limite le
glissement des tendons à l’intérieur de la gaine du 1er compartiment
- Tout mobilisation du pouce (surtout en combinaison avec la déviation cubitale
ou radiale du poignet) cause de la douleur et entretient le processus d’inflammation et d’oedème local.
Neuropathie cubitale: Tests diagnostics
PAR: Atteinte au poignet
Décrire les atteintes du côté radial et cubital
STC: indications chx & techniques
- STC aigu
- STC chronique
- Symptômes de compression sévère (symptômes présents depuis plus d’un an, atrophie, discrimination 2-points supérieure à 6 mm, paresthésie constante dans le territoire du médian)
- Échec au traitement conservateur
