Lésions traumatiques des MI - Genou Part 1 Flashcards
Nommer les 10 pathologies étudiées
- Déchirure méniscale
- Ligament croisé antérieur (LCA)
- Ligament croisé postérieur (LCP)
- Ligament collatéral interne (LCI)
- Coin postéro-latéral (CPL)
- Ligament collatéral externe (LCE)
- Déchirure du tendon quadriceps
- Déchirure du tendon rotulien (ligament patellaire)
- Luxation de la rotule
- Genou multiligamentaire
Les incidences de RX du genou
- Une radiographie antéro-postérieure (AP)
- Une incidence latérale: permettra d’apprécier les ostéophytes au niveau de la rotule et des compartiments interne et externe, ainsi que la hauteur de la patella (rotule).
- Une incidence infrapatellaire: permettra de mieux apprécier s’il y a arthrose au niveau patello-fémoral, subluxation au niveau de la patella ou une lésion ostéochondrale
Rappel: genou varus vs valgus
Rappel: Les grades d’entorse
- Grade I : Déchirure partielle. Ces entorses se caractérisent à l’examen clinique par une douleur locale avec une absence de laxité.
- Grade II : Déchirure importante. Ces entorses se manifestent à l’examen clinique par une douleur locale associée à une laxité plus ou moins importante.
- Grade III : Déchirure complète. Ces entorses se manifestent à l’examen clinique par une douleur locale associée à une laxité importante
Anatomie: Nommer origine, insertion, action
Tendon qudriceps, ligament patelleter, ligament collatéral interne & externe
Anatomie: Nommer origine, insertion, action
Ligament croisé antérieur et postérieur
Déchirure méniscale: Généralités
Le ménisque a pour fonction d’absorber les impacts, de stabiliser et de transmettre uniformément les forces de tension au niveau du genou.
Les déchirures méniscales sont les blessures du genou les plus fréquentes du genou.
Déchirure méniscale: Ménisque interne vs externe
Interne
- Le ménisque interne est déchiré trois fois plus souvent que le ménisque externe (déchirure dégénérative).
- Les déchirures dégénératives apparaissent chez les patients > 40-60 ans suite à un traumatisme léger.
- La cause de la déchirure dans ce cas-ci est la mauvaise qualité des tissus du ménisque.
Externe
- Lors d’un traumatisme aigu important, le ménisque externe est le plus à risque d’être atteint, puisqu’il est plus mobile que le ménisque interne.
- Cette mobilité est nécessaire à la flexion complète du genou.
- Les déchirures traumatiques de ménisque sont fréquentes chez les jeunes patients sportifs.
Déchirure méniscale: Apport vasculaire des ménisques
Le potentiel de guérison d’un ménisque dépend de son apport vasculaire.
- La périphérie étant bien vascularisée, elle a de plus grandes chances de guérir que la portion plus centrale. La « zone rouge » est vascularisée.
- La « zone rouge-blanche » est une zone de transition.
- La « zone blanche-blanche » est avasculaire; elle est nourrie par le liquide synovial
Déchirure méniscale: Anatomie du méninsque interne vs externe
Ménisque interne (médial) :
- Le ménisque médial a une forme semi-lunaire plus prononcée que le ménisque latéral, qui est plus rond.
- La périphérie du ménisque médial est attachée à la capsule articulaire par les ligaments coronaires, qui servent également de fibres d’attache au ligament collatéral interne = pourquoi le ménisque médial est moins mobile que le ménisque latéral.
Ménisque externe (latéral) :
- Le ménisque latéral est également attaché à la capsule articulaire, mais pas de façon aussi organisée qu’en médial.
- Il n’y a pas de fixation sur le ligament collatéral externe
Déchirure méniscale: Microstructure du ménisque
Les ménisques sont composés à 70 % de fibres de collagènes (90 % de type 1).
L’autre 30 % est surtout composé de proteoglycans et d’eau, ce qui confère les capacités physiques d’absorption au ménisque.
Les fibres sont orientées de façon circonférentielle en grande majorité et certaines sont perforantes
Déchirure méniscale: Absorption du poids par un ménisque
En extension, le ménisque absorbe près 50 % des forces compressives du corps (poids).
En flexion (90 degrés), il reçoit près de 85 % de la charge.
Les ménisques occupent 60 % de la surface de contact articulaire au niveau du genou.
Déchirure méniscale: Présentation clinique
Le ménisque se déchire lorsqu’il est soumis à une compression trop élevée.
Le mécanisme traumatique
- implique habituellement une force de rotation lorsque le genou est amené de flexion à extension ou lorsqu’il y a une force de rotation appliquée sur un genou partiellement fléchi.
- Les blessures traumatiques arrivent chez les individus plus jeunes
Déchirures dégénératives (traumatisme très léger)
- chez les patients de > 60 ans.
Sx
- douleur, d’oedème, de blocage, d’instabilité et de défilement du genou.
- Lors d’un gonflement progressif modéré (12- 24h) suite à un traumatisme au genou, nous penserons plutôt à une lésion méniscale
Déchirure méniscale: Examen physique
1) Inspection : OEdème au niveau du genou
2) Palpation : Douleur au niveau de la palpation de l’interligne articulaire.
3) Tests spéciaux :
- Test de McMurray (fiable juste à 30 % selon la littérature)
- Thessaly test
- Test d’apley ++
- Test fonctionnel ++
Déchirure méniscale: Examen physique
Test de McMurray
Le patient est couché sur la table d’examen, le genou fléchi
Ménisque médial :
- Les doigts sont apposés sur l’interligne articulaire en interne.
- Par la suite, l’examinateur effectue une rotation externe + extension lente et passive du genou.
- Le fémur passe ainsi par-dessus la déchirure méniscale en interne.
- Le test est positif s’il produit une douleur ou un « pop » palpable ou audible.
Ménisque latéral :
- La palpation s’effectue au niveau de l’interligne articulaire externe.
- L’examinateur effectue une rotation interne + extension lente et passive du genou.
- Le test est positif s’il produit une douleur ou un « pop » palpable ou audible.
Déchirure méniscale: Examen physique
Thessaly test
Le patient est debout, se portant uniquement sur un membre inférieur douloureux avec le genou fléchi à 20 degrés
- L’examinateur supporte le patient.
- Ce dernier effectue des pivots sur le membre portant en rotation externe et interne.
- Tester le membre sain avant de tester le membre douloureux afin que le patient puisse bien comprendre le test.
- Le test est positif s’il y a douleur à l’interligne articulaire médiale ou latérale
Déchirure méniscale: Examen physique
Test d’Apley
le patient est couché sur le ventre avec le genou fléchi à 90 degrés
- L’examinateur effectue une traction verticale sur la jambe pour « ouvrir » l’articulation du genou.
- Ensuite, la jambe est poussée vers le sol avec une rotation interne pour tester (mettre en stress) le ménisque latéral et rotation externe pour tester le ménisque médial.
- Un test est positif lorsqu’il y a une douleur reproductible
Déchirure méniscale: Examen physique
Test fonctionnel: Position accroupie
demander au patient de se mettre debout et en position accroupie.
- Lors de cette mise en position accroupie, dermander de pointer l’endroit où il a des douleurs, s’il y a lieu.
- test positif si le patient pointe l’interligne interne lorsque nous soupçonnons une lésion méniscale interne lors du test diagnostique
- test fonctionnel positif pour le ménisque externe lorsque le patient pointera l’interligne externe quand nous soupçonnons une lésion méniscale externe
Déchirure méniscale: examen paraclinique
Rx
Une radiographie postéro-antérieure (PA) debout à 45 degrés
(vue de Rosemberg) afin de bien apprécier l’interligne articulaire
interne et externe peut être demandée.
- Des études récentes ont bien démontré que l’espace articulaire normal est de 4 mm en médian et de 5 mm en latéral dans cette position.
- Les changements dégénératifs précoces seront notés lors de cet examen radiologique et permettront de poser un diagnostic de chondropathie (arthrose légère) plutôt que de lésion méniscale chez ce type de patient.
- Permets de mieux apprécier l’arthrose en postérieur
Déchirure méniscale: examen paraclinique
IRM
peut être demandée dans le contexte de douleur au genou chronique chez qui vous suspectez une pathologie méniscale à l’histoire et l’examen physique
- Plusieurs patients peuvent en effet avoir des lésions méniscales sans aucun symptôme, et il n’y a pas d’intervention à faire pour eux (examen donc inutile).
- Selon les études, la sensibilité de l’IRM test varie de 62 à 100%, la spécificité de 53 à 100% et la valeur prédictive positive de 59 à 99 %.
- L’utilisation de l’IRM en traumatisme aiguë reste controversée puisque l’examen est affecté par l’inflammation secondaire au traumatisme.
- IRM reste le meilleur examen pour évaluer les ménisques et éliminer la présence de lésions ligamentaires associées ⇒ peut donc être fait 4 semaines suite à une blessure
Déchirure méniscale: Traitement pour blessure dégénérative
Les patients âgés entre 40-60 ans ont généralement une blessure dégénérative, suite à un trauma léger de la vie de tous les jours.
La douleur associée diminue généralement en 4-6 semaines.
La décision d’adresser chirurgicalement cette pathologie dépend de
chaque patient
Déchirure méniscale: Traitement pour lésion trauma
Lorsque vous êtes en présence d’une lésion méniscale, votre conduite ultérieure sera déterminée par la validité de votre test 2 pour 1, c’est-à-dire un test fonctionnel (accroupissement) et diagnostique (Apley).
Patient 1
- lésion méniscale d’importance qui a peu de chances de procéder vers une guérison
- IRM pour planifier une intervention chirurgicale
Patient 2
- lésion méniscale de moindre importance qui pourrait évoluer vers une guérison naturelle
- traitement conservateur
Patient 3
- mauvais dx
- pas d’IRM
Déchirure méniscale: Traitement pour lésion trauma
Traitement conservateur
anti-inflammatoires au besoin et renforcement musculaire au niveau du quadriceps, surtout le vaste interne.
Si les symptômes persistent ou s’aggravent dans les 2 ou 3 mois suivants, il y aura lieu de consulter pour considérer une IRM.
Déchirure méniscale: Traitement pour lésion trauma
Patients asymptomatiques
En l’absence de symptomatologie franche (blocage, douleur, instabilité, oedème), les déchirures de ménisques peuvent être traitées de façon conservatrice (Tylenol, AINS, physiothérapie).
Même si vous obtenez un résultat positif pour déchirure méniscale à
l’IRM chez un patient asymptomatique, ce dernier n’est pas amendable à une chirurgie.
Déchirure méniscale: Traitement pour traumas
Indications de chx
Les patients chez qui une déchirure cause des symptômes mécaniques, chez qui le traitement conservateur s’avère inefficace et chez qui il y a une atteinte combinée du LCA peuvent se mériter une chirurgie.
Déchirure méniscale: Nommer 3 chx
- Arthroscopie du genou
- Ménisectomie partielle par arthroscopie
- Réparation du ménisque
Déchirure méniscale: Chx
Arthroscopie du genou
geste diagnostique et non thérapeutique.
- gonfler le genou avec du salin et d’aller observer les structures anatomiques du genou (ménisques, condyles fémoraux, plateau tibial) par caméra.
- garder en tête que l’arthrose est la cause de douleur la plus fréquente de douleur au genou chez les patients de > 50 ans.
- Indication chirurgicale : pour les patients d’âge moyen (40-60), chez qui une lésion méniscale est incertaine
Déchirure méniscale: Chx
Méniscectomie partielle par arthroscopie
- aller enlever le ménisque déchiré par chirurgie.
- Le but de cette technique est de diminuer la douleur et le blocage n’a aucun impact sur le développement de changements dégénératifs au niveau du genou opéré (arthrose) ⇒ voir ces changements à la radiographie aussi rapidement que 4.5 ans en post-opératoire.
- Souvent utilisée pour les déchirures qui ne peuvent être réparées (déchirure dans une zone moins bien vascularisée).
- I_ndications chirurgicales :_ déchirures complexes, dégénératives ou centrales dans une zone non vascularisée. Genou bloqué.
Déchirure méniscale: Algorithme de traitement
Rupture du LCA: Traide malheueruse
La rupture du LCA peut survenir dans la triade malheureuse. Le traumatisme impliqué pour cette triade est une force excessive en valgus. La triade est définie par:
1-une déchirure du ménisque médial
2-une déchirure du ligament collatéral médial
3-une déchirure du LCA
LCA: Anatomie fonctionnelle
Rupture du LCA: 3 mécanismes de déchirure les plus fréquents (+ des situations cliniques)
Rupture du LCA: Examen physique
Tests spéciaux: Le Lachman
- Genou à 30 degrés de flexion.
- Hanche à 15 degrés de flexion.
- Une main stabilise le fémur.
- La main opposée saisie le tibia et applique une force de traction en antérieure.
- Le déplacement du tibia est alors à noter.
- Le Lachman peut ensuite être gradé :
- (arrêt sec et pas de déplacement)
- 1+ (3-5mm de déplacement)
- 2+ (5-10mm de déplacement)
- 3+ (>10mm de déplacement)
Rupture du LCA: Examen physique
Tests spéciaux: Tiroire antérieur
- Genou à 90 degrés de flexion (relaxe les muscles gastrocnémiens).
- Hanche à 45 degrés de flexion.
- À l’aide des deux mains, traction du tibia en antérieur au niveau du genou.
- Les pouces peuvent être appuyés sur les interlignes articulaires afin d’apprécier le mouvement du plateau tibial.
- Bon test (spécificité de 95 %), mais n’a qu’une sensibilité de 41%.
Rupture du LCA: Examen paracliniques
Fracture pathognomonique de Segond
fracture d’avulsion du plateau latéral du tibia.
Elle survient lorsque la capsule articulaire tire sur le plateau tibial lors de la subluxation en antérieur qui mène à la rupture de LCA
Rupture du LCA: Algorithme de traitement
Le traitement définitif de cette lésion dépendra du type de patient qui se présente à nous. Le traitement devrait être basé sur l’âge, l’arthrose, l’emploi, le niveau d’activité, l’instabilité du genou ou des blessures associées.
- *Activités modérées à soutenues : Sports de sauts/pivots, travailleur construction, ski*
- **Activités légères : course à pied, activité de la vie quotidienne*
Rupture du LCP: Anatomie fonctionnelle
Rupture du LCP: Présentation clinique & Mécanisme
Mécanisme
atteinte du ligament croisé postérieur est un impact direct à la face antérieure du genou avec celui-ci fléchi à 90 degrés comme lors d’un face à face en voiture (« dashboard injury »)
Présentation
- un bruit audible « pop »
- OEdème immédiat.
- Le patient se plaint de douleur lorsque translation postérieure du tibia.
- Il sera également incapable de descendre les escaliers.
Rupture du LCP: Traitement
Traitement conservateur pour la plupart des grades I et II du LCP.
- immobilisation avec attelle sans mise en charge pendant une semaine à quinze jours.
- Par la suite, le patient est encouragé à progressivement augmenter son amplitude articulaire et la mise en charge sur son membre inférieur.
- La physiothérapie sera axée sur la réhabilitation du quadriceps, afin de stabiliser les forces au niveau du genou
La reconstruction du LCP
- recommandée pour les genoux instables fonctionnellement et les lésions combinées (grade III).
- traités initialement avec un traitement conservateur axé sur le renforcement musculaire.
- Si par la suite, le patient développait une instabilité lors des sports ou dans la descente des escaliers, un traitement chirurgical sera alors suggéré avec une reconstruction ligamentaire intra-articulaire du ligament croisé postérieur
Le traitement initial de cette lésion demeure conservateur. La chirurgie demeure expérimentale avec des résultats moins prévisibles. La seule exception fracture d’avulsion du LCP puisque sa réparation dans ce contexte particulier donne de bons résultats.
LCI: Anato fonctionnelle
Coin postéro-latéral (CPL) du genou: Anato
Nommer les 7 structures qui le composent
Les sept structures du CPL sont :
- Biceps femoris
- Bandelette ilio-tibiale
- Muscle poplité
- Ligament popliteo-fibulaire
- Capsule articulaire latérale
- Ligament poplité-arqué
- Ligament fabello-fibulaire
LCE: Anato fonctionnelle
- Structure plus effilée et mince que le LCI.
- Origine du condyle latéral du fémur pour s’insérer sur la tête fibulaire.
- Tendu en extension et relâché en flexion.
- Stabilise le genou en varus
