Lésions traumatiques des MI - Cheville Flashcards
Pathos abordées
- Préambule
- Entorse de la cheville (ligaments latéraux)
- Entorse de la cheville (ligament deltoïde)
- Entorse haute de la cheville (syndesmose)
- Rupture du tendon d’Achille
Mécanismes d’entorse à la cheville
Les malléoles de la cheville
Il y a 3 malléoles au niveau de la cheville:
- 1- latérale ou externe (fibula)
- 2- malléole médiale ou interne (tibia)
- 3- malléole postérieure (tibia)
Répartition du poids a/n de la cheville
- Le bon alignement de la mortaise (en bleu) est essentiel à une répartition de tout le poids du corps de façon uniforme lors de la démarche.
- 16 % du poids est supporté par le péroné. Il a surtout un rôle de support latéral.
Arthrose post-traumatique a/n de la cheville
Le dôme de l’astragale (talus), presque entièrement recouvert de cartilage, est susceptible à l’arthrose post-traumatique lorsque lésé
Suite à un traumatisme au niveau de la cheville, quels sont les critères permettant de déterminer si le patient doit avoir une radiographie pour éliminer une fracture?
Les critères d’Ottawa
Des radiographies sont nécessaires si:
- la palpation des zones malléolaires (interne ou externe) est douloureuse (vous devez palper zones en blanc sur la figure 47)
ET
- les malléoles (interne ou externe) sont sensibles à la palpation (vous devez palper les proéminences osseuses des malléoles sur 6 cm tel qu’illustré sur la figure 47 en orange)
OU
- Incapacité de mise en charge suite au traumatisme et pour 4 pas à l’urgence
Classification des entorses de la cheville
Entorse cheville latérale: Généralités
Fréquence, Facteurs de risque, H vs F
- Les entorses à la cheville correspondent à 85% de toutes les blessures à la cheville.
- 85% des entorses de la cheville surviennent au niveau des ligaments latéraux.
- Les sports les plus à risques sont le basketball, le soccer, le volley-ball, le rugby et le football.
- Les femmes sembleraient avoir un plus haut risque de blessure que les hommes au niveau des ligaments latéraux, pour une même activité donnée
Entorse cheville latérale: Anatomie fonctionnelle
Décrire les différents ligaments latéraux
Entorse cheville latérale: Présentation clinique
- Histoire de traumatisme lors d’activités sportives.
- inversion forcée au niveau de la cheville
- douleur à la face latérale
- un gonflement
- une incapacité de continuer l’activité sportive
- une boiterie.
Il sera pertinent de vérifier s’il s’agit d’un premier épisode pour classifier cette lésion soit en entorse initiale ou en entorse récidivante de la cheville.
Entorse cheville latérale: Examen physqiue
Inspection :
- Patient assis, modérément souffrant,
- Cheville avec une position antalgique de flexion et d’inversion
- Gonflement et une ecchymose à la face latérale de la cheville.
- Faire l’examen des ligaments latéraux de la cheville.
Palpation :
1) En antérieur, le ligament talo-fibulaire antérieur sera douloureux à la palpation lorsqu’il est atteint.
2) Distalement, sous la malléole externe, le ligament calcanéo-fibulaire sera
douloureux lorsqu’il y aura une atteinte (⇒ en profiter aussi pour palper la malléole externe afin d’éliminer une fracture)
3) Le ligament talo-fibulaire postérieur (postérieur à la malléole externe) est très rarement atteint et sa palpation est habituellement indolore.
Signes spécifiques :
- Signe du tiroir antérieur
- Test de stress en inversion
- À noter qu’il peut être difficile de mettre en évidence une instabilité lors de l’examen initial compte tenu de l’oedème et de la douleur du patient
Entorse cheville latérale: Examen physqiue
Décrire les 2 signes spécifiques
Signe du tiroir antérieur
- Permet de mettre en évidence une laxité présente au niveau de la cheville.
- S’effectue avec une dorsiflexion neutre de la cheville et une légère inversion.
- Le tibia est ensuite fixé dans une main et de l’autre main, nous procédons à un mouvement antérieur au niveau du talon dans cette position.
- Un mouvement anormal (laxité, pas d’arrêt sec) par rapport à l’autre côté signifiera l’atteinte du ligament talo-fibulaire antérieur.
Test de stress en inversion :
une instabilité en inversion avec la cheville en dorsiflexion neutre peut démontrer une atteinte du ligament calcanéo-fibulaire.
Entorse cheville latérale: Examen physique
Différenciation entre les grades d’entorse
L’examen physique peut vous permettre d’identifier une entorse de grade III dans 100 % des cas. Il est cependant plus difficile de départager les entorses de grade I et II.
Entorse de cheville (ligaments latéraux) grade I :
- Gonflement modéré au niveau de la malléole externe
- aucune douleur à la palpation de la malléole externe
- douleur à la palpation du ligament talo-fibulaire antérieur
- aucune douleur au niveau de la palpation du calcanéo-fibulaire ainsi que du talo-fibulaire postérieur.
- Le signe du tiroir antérieur est négatif.
Entorse de cheville (ligaments latéraux) II :
- Gonflement plus important
- douleur à la palpation du ligament talo-fibulaire antérieur et calcanéo-fibulaire
- signe du tiroir légèrement positif (laxité modérée).
Entorse de cheville (ligaments latéraux) III :
- Gonflement beaucoup plus important avec douleur exquise au niveau des ligaments talo-fibulaire et calcanéo-fibulaire avec par la suite
- signe du tiroir grossièrement positif.
Entorse cheville latérale: Examens paracliniques
Selon les critères d’Ottawa, une radiographie en AP, latérale et oblique au niveau de la cheville servira à éliminer des fractures des malléoles interne ou externe et à s’assurer qu’il n’y a pas une fracture ostéochondrale au niveau du dôme du talus.
Entorse cheville latérale: fracture ostéochondrale
10% à 15% des patients présenteront une fracture ostéochondrale au niveau
du dôme du talus suite à une entorse de la cheville.
Si une fracture était présente, le patient devra être référé en orthopédie pour évaluation et traitement définitif.
Entorse cheville latérale: Traitement
- En aigu
- En subaigu selon le grade
Traitement conservateur: RICE (rest, immobilisation, ice, elevation) + AINS
Chaque grade à tout de même des particularités:
Entorse grade I
- Pas besoin d’immobilisation.
- Un traitement local avec bandage et support, glace (15 minutes q 2h x 48h), béquilles et mise en charge protégée durant 2-3 jours permettent la résolution de l’oedème.
- Après 2-3 jours, le patient effectuera une mise en charge et des mouvements progressifs au niveau de la cheville ⇒ important d’effectuer des mouvements en flexion plantaire, dorsiflexion et mouvements circulaires de la cheville le plus rapidement possible afin d’éviter l’ankylose.
- Renforcement des muscles fibulaires en faisant de l’éversion contre résistance répétée est recommandé
- Récupéreration en environ 2 semaines.
- Nous recommandons au patient deprocéder à un bon échauffement musculaire avant ses activités sportives.
L’entorse grade II
- un traitement conservateur plus agressif.
- Port de bandage élastique ou chevillère durant deux semaines.
- important de faire des mouvements actifs et passifs de la cheville pour éviter l’ankylose, ainsi qu’un renforcement des muscles fibulaires.
- Le retour aux sports pourra s’effectuer en 2-4 semaines avec une chevillère pour protection durant les deux premiers mois.
L’entorse grade III :
- pas de bénéfices à la chirurgie chez ces patients.
- immobilisation initiale (par botte de marche) etmise en charge progressive durant 10 jours.
- Le patient porte ensuite une chevillère pour l’extérieur
- Référé en physiothérapie pour amplitudes articulaires progressives, exercices contre résistance des muscles fibulaires et exercices de proprioception.
- Le retour aux sports s’effectue entre 4 et 8 semaines avec une chevillère de protection pour les deux premiers mois.
Entorse cheville médiale: Anatomie fonctionnelle
ligament deltoïde est composé de plusieurs faisceaux
Il est le plus fort ligament de la cheville et une blessure isolée à ce ligament est très improbable.
Atteinte de la syndesmose (aka entorse haute de la cheville): Anato fonctionnelle
La syndesmose est un complexe ligamentaire composé de 4 ligaments :
- le ligament tibio-fibulaire antérieur
- le ligament tibio-fibulaire postérieur ⇒ le plus solide des quatre ligaments et s’attache à la malléole postérieure
- le ligament inférieur transverse
- le ligament inter-osseux qui est en fait le prolongement de la membrane interosseuse en distal
Atteinte de la syndesmose (aka entorse haute de la cheville): Examen physqiue
• Inspection : OEdème de la cheville
• Palpation : Douleur à la palpation de la syndesmose (en antérolatéral)
• Tests de provocation :
Squeeze test :
- Compression du tibia et du péroné au 1/3 moyen du mollet.
- Le test est positif si la manoeuvre reproduit une douleur.
Stress en rotation externe:
- Exercer une rotation externe et une dorsiflexion de la cheville avec le genou et la hanche fléchis à 90 degrés)
- Le test est positif si la douleur est reproduite au niveau de la syndesmose
Atteinte de la syndesmose (entorse haute de la cheville): Examens paracliniques
Critères radiologiques
Rupture du tendon d’Achille: Examen physique
Inspection
- Dorsiflexion de repos accentuée avec le patient en position ventrale et genoux fléchis (= test de Matles)
Palpation
Il est possible de palper un « gap » entre les deux extrémités du tendon d’Achille.
Tests spécifiques
Test de Thompson:
- Plus connu et souvent utilisé.
- Le patient est en position ventrale et doit laisser ses pieds pendre au bout du lit.
- Il faut presser le mollet juste sous sa partie la plus proéminente.
- Normalement, le pied devrait être amené en flexion plantaire.
- Le test est positif et s’il n’y a pas de mouvement du pied
