Prévention et gestion des plaies Flashcards
Champ exercice inf
1) déterminer plan tx
2) prodiguer les soins et tx qui s’y rattachent
Anatomie de la peau
Épiderme : barrière - protection ; pH ,5 à 6 acide (savon basique/neutre détruit barrière peau
Derme : papillaire + réticulaire (aide guérison par fibroblaste)
Hypoderme
Structures
Cicatrisation
**besoin fibroblastes et kératinocytes ; pas de retour 100%
Hémostase (5-10mins) : plaquettes et cie
Inflammation (2-4jrs) : **injection rougeur + diffus + 2,5cm
Prolifération (21jrs) : action fibroblastes seulement si les conditions sont réunies - granulation
Maturation/remodelage (1 à 2 ans)
Rôle fibroblates
Sécrètent : collagène - élastine - protéoglycan - péricytes
Kératinocytes
Ne glissent pas , besoin de subst. pour voyager
trou= combler espace mort
Facteurs nuisent cicatrisation
âge maladie concomitante oxygénation médicament = anticoagulant / anti-inflammatoire / immunosuppresseur / antidépresseur malnutrition radiothérapie / chimio infection stress
Plaie aiguës : technique ? définition ?
Technique stérile
Plaie qui évolue N dans l’ordre et dans les délais
Plaie chronique : technique ? définition ?
Technique propre
Plaie qui ne guérit pas dans un temps et séquence N du processus guérison sans restauration de l’anato/fonction
Approche
Au centre de la plaie - personne et environnement
Si au centre = plan tx efficace et sécuritaire
Étape 1 : Évaluer et réévaluer
1.1 Choisir et utiliser outils éval. validés
Objectif ? évaluer risque de bris cutanés évaluer la plaie évaluer qualité de vie évaluer douleur état nutritionnel
1.2 Identifier risque et facteurs pouvant affecter intégrité cutané et cicatrisation
A) PATIENT I) aspect physique : déterminer si apport sanguin adéquat : pouls / IPSCB / autres signes artérielles (pâleur - froid - pas poils) M: édicament O : edeme A: lbumine A: némie M : aladie concomitantes
identifier et prévenir la cause :
- lésions présions
- déchirures cutanées
- dermatites d”incontinence
- ulcère veineux
- ulcère artériel
- ulcère pied diabétique
II) aspect psychologique
- anxiété
- dépression
- stress
III) habitudes de vie
consommation tabac- alcool - drogue
pratique activités physiques
B) ENVIRONNEMENT
I) aspect socio-économique :
revenu / emploi / milieu de vie / culture / accessibilité aux soins / support / réseau
II) milieu soins
hospitalier vs communautaire
rural vs urbain
III) capacité prise en charge
santé physique et mentale
déterminant socio-économique
connaissance pt
implication / motivation pt / famille / communauté
***support des intervenants et communication
C)SYSTÈME
support des intervenants et communication
- considérer capacité prise charge pt
- impliquer pt et famille dans prise en charge
- faire enseignement
- s’assurer bonne compréhension
- renforcement positif
D) COMPLÉTER AVEC ÉVAL PLAIE SI APPLICABLE
Type de plaie (relié à la cause)
Classification (gravité)
Emplacement
MEASERB
M esure
(Lxlxp)
E xsudat
qté (en %) (type et taille pansement ? / temps ?)
qualité (séreux - sérosanguin - sanguin - séropurulent -
purulent)
Odeur (aucune - légère - modérée - nauséabonde)
prendre donnée après nettoyage
A pparence
granulation (tissu sain; fragile ++; aspect framboise)
nécrose humide (jaunâtre-grise; stagne phase infl
nécrose sèche (talon touche pas !!)
** 2 types de nécrose = à débrider
épithéliale (tissu terminale; fragile ++)
infecté (à tx)
autre (*attention tendons; ressemble nécrose humide)
et donner % plaie
S ouffrance
PQRSTU nociceptive/ neuropathie
dlr augmente stress et donc dim. cicatrisation
E spaces sous-jacents
combler espace mort
SINUS = espace longitudinale ayant un fond forme
corridor; étroit ou large
ESPACE SJ = destruction hypoderme; + grand que
l’ouverture de la plaie; granulé par le
fond avec mèche
R éévaluer
quand ? lors d’un changement pansement
après un débridement
lors détérioration de la plaie
minimum 1x/sem
B ords de la plaie
attachés
non attachés
diffus
roulés (peau vers int. = manque humidité)
hyperkératose : corne aug. 30% pression et retarde
fermeture = à débrider
**Ne pas oublier la peau environnante
Étape 2 : Établir des objectifs de soins
- 1 Établir les objectifs pour la prévention et pour les plaies curables, incurables et maintien
- 1.1 Établir les objectifs en fonction des aspects préventifs et curatifs
Aspects préventifs : plan soins basé sur les risques
Aspects curatif : selon potentiel cicatrisation (apport sanguin ? MOAAM ? Cause ? Capacité prise charge ?
Plaie curable (potentiel cicatrisation présent)
plan soins perso
objectifs = guérison / qualité vie / gestion sympt.
Plaie maintien (pot. cicatrisation mitigé)
(pt fin vie - pas capacité prise charge)
plan soins person
objectifs = qualité vie / gestion sympt.
Plaie incurable (pas potentiel cicatrisation)
référer avant tout
objectif = pas nuire davantage (protéger /
assécher / éviter inj. / aucun
débridement)
2.1.2 Identifier objectifs relatifs qualité de vie et gestion des symptômes
Qualité vie = pouvoir s’engager activité N AVQ et maintenir niveau adéquat bien-être émotionnel
Gestion sympt. = douleur (de fond / incidente / procédurale / chirurgicale
= odeur
Étape 3 : Rassembler une équipe de soins
3.1 identifier les professionnels santé nécessaires en fonction des besoins du pt
Patient : aspect physique / psychologique / habitudes vie
Environnement : socio-économique / milieu soins / capacité prise en charge
3.2 inclure le pt, famille, et les intervenants dans l’équipe de soins
Pt + Famille + Intervenants = Équipe
3.3 fournir soutien organisationnel
Disponibilité ressources dépend :
Petite échelle = coordination transition milieu communautaire et hospitalier / communication entre les équipes
Grande échelle = implication de cliniciens leaders, enseignants, politiciens, administrateurs
Étape 4 : Développer et mettre en place un plan de soins
4.1 identifier et mettre place plan pour modifier facteur
Identifier et traiter la cause
Patient
Environnement
Système
- 2 optimiser les soins locaux plaie
4. 2.1 Nettoyage
Méthodes : irrigation - compresse
Solutions: saline (idéal) - eau (stérile/robinet) - antiseptiques(plaie curable ou infection impossible à gérer ; toxique pour fibroblastes)
Fréquence : chaque changement pansement
Irrigation :
BASSE PRESSION : phase prolifération - tissu granulation - tissu épithélial - léger débris ; seringue 30 ml ; 4-8 PSI
HAUTE PRESSION : phase inflammatoire - tissu nécrotique - débris abondants - débridement mécanique ; seringue 30 ml + aiguille 18G ; 8-15 PSI
Distance = 10-15cm
Angle = 45
Force = continue
Qté solution = dépend plaie / jusqu’à retour clair
4.2.2 Débridement
Quand ? seulement si potentiel cicatrisation
Qui ? md ou inf habilitée et autorisée
Quoi ? nécrose sèche / nécrose humide / peau non attachée / callosité
Objectifs : permettre exérèse des tissus nécrotiques / retirer corps étranger ou contaminants / amorcer-stimuler cicatrisation / dim risque infection et biofilm / permettre éval. plaie
MÉTHODES :
- chirurgicale conservatrice (si inf = pas dlr ni saignement)
- enzymatique (détruit tissu mort CI= infection active/pas avec métaux lourds
- autolytique (via l’humidité déloge tissu mort; gel 1 à 2 mmMAX; exsudat présent)
- biologique (larves mouche ; travail + rapide que enzym.)
- mécanique (irrigation haute pression ; hydrothérapie)
- scarification (aide débridement / incision tissu dévitalisé / forme damier / agis sur nécrose sèche avec enzym. et autolytique)
CI :
- problème dermatologie
- plaie avec structures exposées
- plaie visage-mains
- plaie infectée
- ulcère artériel
- gangrène
- soins palliatifs
4.2.3 Équilibre microbien
- Risque infection
- Continuum de l’infection :
2week challenge
*pas mixer 2 antimicrobiens topiques = cytotoxiques - biofilm = matrice adhésive et protection plaie stagne = pas guérison pas SetS pas inflammation
- culture plaie : Techn. Levine ; laver avant culture / pas nécrose / pas prescription
4.2.4 Équilibre humidité
Théorie de cicatrisation milieu humide Avantages : - stimule act. cellulaire - stimule angiogenèse - favorise débridement autolytique - stimule activité macrophages - diminution taux infection - diminution douleur - diminution coûts tx
TROP = macération / changement pansement fréquent / hypergranulation PEU = retard cicatrisation / nécrose sèche / bords roulés
4.3 Choisir les produits, pansements et modalités adjuvantes appropriés
** Protéger peau environnante- gérer humidité - gérer charge microbienne - fixer - gérer les problématiques particulières Faire un choix en fonction des : - paramètres liés au client - paramètres liés à la place - paramètres liés à l'environnement - paramètres liés au produit/ pansement - objectifs tx OUBLIEZ LES RECETTES *si utilisation produit traditionnel depuis 1 mois rien fonctionne ... = agents biologiques = greffes peau = modalités adjuvantes
4.4 Soutenir les membres de l’équipe de afin d’assurer la continuité dans plan soins
Bien définir rôles chacun
Communiquer
S’appuyer pratiques exemplaires récentes
Étape 5 : Évaluer les résultats
- 1 déterminer atteinte objectif
- 2 réévaluer pt, plaie et environnement de soins si objectifs n’ont pas été atteints ou partiellement atteints
- 3 assurer continuité soins afin de prévenir et dim. récidives des plaies
UPPER
local / superficiel infection tx= antimicrobiens
U nhealthy tissue
P oor healing (mauvaise guérison)
P ain (nouvelle ou augm)
E xudat (augmente en volume ; changement viscosité)
R eek (odeur +++)
**Présence de 3 signes ou +
LOWER
infection profonde tx= systémique ± antimicrobiens L arge un size (augmentation dimension) O sseous tissue and/or deep structure W armth (augmentation 3 F) E dema R edness (+ 2cm) **Présence de 3 signes ou +
