pratique de la physio au soins intensif cours 4

Question 1

Hémoglobine (Hb) 
Présence de saignement actif ? 
Anémie? 
CI – précaution selon le seuil transfusionnel 
En général (Précaution si

Answer 1

Hémoglobine (Hb)
Présence de saignement actif ?
Anémie?
CI – précaution selon le seuil transfusionnel
En général (Précaution si <90, contre-indication possible si <70) *vérifier avec le médecin.

Question 2

Système néphro-métabolique
Présence d’insuffisance rénale (aigue)
-Tx peut nécessiter suppléance rénale
Intermittente – hémodialyse (HD) = CI ou non ?___
Continue – thérapie de remplacement rénal continue (TRRC) = CI ou non ? ___

Answer 2

Présence d’insuffisance rénale (aigue)
-Tx peut nécessiter suppléance rénale
Intermittente – hémodialyse (HD) = CI
Continue – thérapie de remplacement rénal continue (TRRC) = non

Question 3

Système tégumentaire
Condition chirurgicale (plaies, drains, pansements) CI ? __
Grande plaie chirurgicale ouverte (abdomen, sternum) CI ? _____

Answer 3

Système tégumentaire
Condition chirurgicale (plaies, drains, pansements)
Grande plaie chirurgicale ouverte (abdomen, sternum) CI le plus souvent les mobilisations hors du lit

Question 4

Coopération : 5 questions standardisées (Sommers).
 Incapacité à collaborer qui rend l’intervention risquée → CI ??? __
 Agitation sévère, détresse, patient combatif Ex. RASS > +2 → CI ?? __

Answer 4

Coopération : 5 questions standardisées (Sommers).
 Incapacité à collaborer qui rend l’intervention risquée → CI
 Agitation sévère, détresse, patient combatif Ex. RASS > +2 → CI

Question 5

 Monitoring de la Pression Intra Crânienne
 Monitoring avec PIC ≥ ___ mmHg → CI
 Monitoring avec PIC qui rencontre les cibles

Answer 5

 Monitoring de la Pression Intra Crânienne
 Monitoring avec PIC ≥ 20mmHg → CI
 Monitoring avec PIC qui rencontre les cibles

Question 6

Histoire et condition cardiaque actuelle
 Échographie cardiaque , coronarographie, CK-Tropo, ECG
 Y-a-t-il ischémie cardiaque active? Arythmies malignes non contrôlées, nouvelles? = CI ou non ? ___
 Bien connaître la fonction cardiaque = intensité et choix adéquat de l’intervention

Answer 6

 Échographie cardiaque , coronarographie, CK-Tropo, ECG
 Y-a-t-il ischémie cardiaque active? Arythmies malignes non contrôlées, nouvelles?
= Contre-indication à la mobilisation
 Bien connaître la fonction cardiaque = intensité et choix adéquat de l’intervention

Question 7

 Histoire ou présence de thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire CI ou non ??

Answer 7

 Histoire ou présence de thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire
 Reprise de la mobilisation après le début de l’anticoagulation selon avis médical

Question 8

Perfusions en cours (vasopresseurs, inotropes)
 ______ dans les dernières heures est un critère important
 TA rencontre les cibles, faible dose stable de vasopresseur = CI ou non ? __
 Nouvelle administration/nouvelle élévation ou fréquentes élévations. 2 perfusions simultanées/dose importante = CI ou non ? __

Answer 8

Perfusions en cours (vasopresseurs, inotropes)
 Fluctuation dans les dernières heures est un critère important
 TA rencontre les cibles, faible dose stable de vasopresseur = pas un CI
 Nouvelle administration/nouvelle élévation ou fréquentes élévations. 2 perfusions simultanées/dose importante = CI

Question 9

Monitoring constant des signes vitaux

Chute de la TA de > __ mmHg ou de la FC > ___ bpm à la mobilisation = critère d’arrêt et signe d’intolérance à l’effort

Answer 9

Monitoring constant des signes vitaux

Chute de la TA de > 20mmHg ou de la FC > 10bpm à la mobilisation = critère d’arrêt et signe d’intolérance à l’effort

Question 10

CI à une mobilisation physiothérapie active
 __________ active
 Rythme cardiaque
• Fréquence cardiaque de repos < __ et > ___ battements/min
• Arythmie ______ / ______
 Pression artérielle
• TAM < 65ou >110
• TAS >200 ou TAD >110
• Hypertension systémique non contrôlée
• Nouvelle administration/nouvelle élévation ou fréquentes élévations. 2 perfusions simultanées/dose importante = CI
 Attention, il n’est pas rare que ces limites soient différentes d’un patient à l’autre, questionnez l’équipe en cas de doute.

Answer 10

 Ischémie myocardique active
 Rythme cardiaque
• Fréquence cardiaque de repos < 40 et > 130 battements/min
• Arythmie nouvelle / non contrôlée
 Pression artérielle
• TAM < 65ou >110
• TAS >200 ou TAD >110
• Hypertension systémique non contrôlée
• Nouvelle administration/nouvelle élévation ou fréquentes élévations. 2 perfusions simultanées/dose importante = CI
 Attention, il n’est pas rare que ces limites soient différentes d’un patient à l’autre, questionnez l’équipe en cas de doute.

Question 11

CI à une mobilisation physiothérapie active
 Ischémie myocardique active
 Rythme cardiaque
• Fréquence cardiaque de repos < 40 et > 130 battements/min
• Arythmie nouvelle / non contrôlée
 Pression artérielle
• TAM < __ ou > __
• TAS > ___ ou TAD > ___
• ________ systémique non contrôlée
• Nouvelle ________/nouvelle _____ ou fréquentes ______. __ perfusions simultanées/dose _____ = CI
 Attention, il n’est pas rare que ces limites soient différentes d’un patient à l’autre, questionnez l’équipe en cas de doute.

Answer 11

 Ischémie myocardique active
 Rythme cardiaque
• Fréquence cardiaque de repos < 40 et > 130 battements/min
• Arythmie nouvelle / non contrôlée
 Pression artérielle
• TAM < 65ou >110
• TAS >200 ou TAD >110
• Hypertension systémique non contrôlée
• Nouvelle administration/nouvelle élévation ou fréquentes élévations. 2 perfusions simultanées/dose importante = CI
 Attention, il n’est pas rare que ces limites soient différentes d’un patient à l’autre, questionnez l’équipe en cas de doute.

Question 12

Système respiratoire
Observations
 Dynamique respiratoire au repos et à chaque progression
- Précaution si travail respiratoire important au repos
 Saturation et fréquence respiratoire au moniteur
- contre-indication si sat __, ou

Answer 12

Système respiratoire
 Observations
 Dynamique respiratoire au repos et à chaque progression
 Précaution si travail respiratoire important au repos
 Saturation et fréquence respiratoire au moniteur
 contre-indication si sat <88%, FR >40, ou <5
 SpO2-Fluctuation à la mobilisation (4% est significatif, signe de faible réserve, devient critère d’arrêt vs ajustement de la FiO2)

Question 13

Support ventilatoire
Fi02 et mode d’administration
 > ___ % CI à la mobilisation active hors du lit ,
 Si > __ - __ % grande précaution à l’intervention même passive

Answer 13

Support ventilatoire
Fi02 et mode d’administration
 > 60% CI à la mobilisation active hors du lit ,
 Si > 80-90% grande précaution à l’intervention même passive

Question 14

Les CI/Précautions liées aux équipements
- Évoluent rapidement, les mythes persistent longtemps

Pas de restriction à la mobilisation (au lit, hors du lit) en présence de:
Intubation endotrachéale ou _____ via trachéotomie
 ______ (voies centrales, ligne artérielle, cathéter de dialyse) – *il faut parfois limiter la flexion de hanche à moins de 90°
________ (succion portative au besoin)
 Sonde _______, tube ______, stomies ….

Answer 14

Les CI/Précautions liées aux équipements
- Évoluent rapidement, les mythes persistent longtemps

Pas de restriction à la mobilisation (au lit, hors du lit) en présence de:
Intubation endotrachéale ou ventilation via trachéotomie
Cathéters fémoraux (voies centrales, ligne artérielle, cathéter de dialyse) – *il faut parfois limiter la flexion de hanche à moins de 90°
Drain pleural (succion portative au besoin)
Sonde vésicale, tube nasogastrique, stomies …

Question 15

 Un patient présente une contre indication à l’intervention, ex. des troponines à la hausse avec changement à l’ECG, le médecin demande la physiothérapie pour des interventions de mobilisation hors du lit de ce patient. Quelle est votre conduite?
1- Je refuse de faire les mobilisations hors du lit avec ce patient en raison de ma propre imputabilité.
2- Je justifie ma conduite au dossier avec ma propre analyse de la situation, incluant l’opinion médicale, que j’exécute ou non la mobilisation hors du lit.
3- J’accepte de réaliser les mobilisations hors du lit de ce patient en inscrivant à mon dossier l’accord du médecin
4- J’accepte de réaliser les mobilisations hors du lit de ce patient mais demande au médecin d’inscrire aux ordonnances son autorisation.

Answer 15

2- Je justifie ma conduite au dossier avec ma propre analyse de la situation, incluant l’opinion médicale, que j’exécute ou non la mobilisation hors du lit.

Question 16

Femme 45 ans arrivée hier pour choc septique sur bactériémie à Strep. de foyer imprécis avec défaillance multi organique 2nd. Intubée FiO2 90%, sédationnée, curarisée Instable, recoit levophed haute dose, chute importante de la TA aux installations. Poumons clairs.

Red flags ?

Answer 16

FiO2 90%
Instable
levophed haute dose

Question 17

Femme 45 ans arrivée hier pour choc septique sur bactériémie à Strep. de foyer imprécis avec défaillance multi organique 2nd. Intubée FiO2 90%, sédationnée, curarisée Instable, recoit levophed haute dose, chute importante de la TA aux installations. Poumons clairs.
▪Quels sont les facteurs de risque de developper d’autres problèmes

Answer 17

▪Alitement, immobilité
▪Intubation et ventilation mécanique
▪Curares
▪Sévérité de la maladie

Question 18

Femme 45 ans arrivée hier pour choc septique sur bactériémie à Strep. de foyer imprécis avec défaillance multi organique 2nd. Intubée FiO2 90%, sédationnée, curarisée Instable, recoit levophed haute dose, chute importante de la TA aux installations. Poumons clairs.
▪Quels sont les problèmes anticipés

Answer 18

▪plaies de pression
▪développement de contractures
▪Faiblesse acquise aux soins intensifs

Question 19

Femme 45 ans arrivée hier pour choc septique sur bactériémie à Strep. de foyer imprécis avec défaillance multi organique 2nd. Intubée FiO2 90%, sédationnée, curarisée Instable, recoit levophed haute dose, chute importante de la TA aux installations. Poumons clairs.
▪Quels sont les interventions permettant d’atteindre les buts

Answer 19

▪Mobilisation passive
▪Positionnement
▪Mobilisation active

Question 20

Femme 45 ans arrivée hier pour choc septique sur bactériémie à Strep. de foyer imprécis avec défaillance multi organique 2nd. Intubée FiO2 90%, sédationnée, curarisée Instable, recoit levophed haute dose, chute importante de la TA aux installations. Poumons clairs.
▪Quels sont les buts d’intervention

Answer 20

▪Maintenir les amplitudes articulaires

▪Prévenir les plaies de pression

Question 21

Femme 45 ans arrivée hier pour choc septique sur bactériémie à Strep. de foyer imprécis avec défaillance multi organique 2nd. Intubée FiO2 90%, sédationnée, curarisée Instable, recoit levophed haute dose, chute importante de la TA aux installations. Poumons clairs.
Quelle sera votre conduite?
1- Aucune intervention puisque le risque d’intervenir dépasse le bénéfice attendu de toute intervention.
2- L’intervention se limitera à la recommandation d’un positionnement préventif adéquat.
3- Les mobilisations passives peuvent être débutées graduellement en restant attentif à la réaction physiologique du patient
4- La mobilisation active est indiquée et pourra prévenir les complications associées au séjour aux SI.

Answer 21

2- L’intervention se limitera à la recommandation d’un positionnement préventif adéquat.

Question 22

 J+7 de l’admission
Patiente demeure sous ventilation mécanique et thérapie de remplacement rénal continue. Levophed en sevrage lent mais toujours à 0,27 mg/kg/min (dose moyenne). Tolère encore mal les changements de position. ARDS avec FiO2 en sevrage lent 65%,
saturation à 91%

 Quelle sera votre conduite?
1- Aucune intervention puisque le risque d’intervenir dépasse le bénéfice attendu de toute intervention.
2- L’intervention se limitera à la recommandation d’un positionnement préventif adéquat.
3- Les mobilisations passives peuvent être débutées graduellement en restant attentif à la réaction physiologique du patient
4- La mobilisation active est indiquée et pourra prévenir les complications associées au séjour aux SI.

Answer 22

3- Les mobilisations passives peuvent être débutées graduellement en restant attentif à la réaction physiologique du patient

Question 23

Critères d’arrêt (Perme 2009) 9
La mobilisation devrait être terminée s’il se développe un des événement suivant
 Saturation < __ % sous oxygène, sauf si avis contraire du médecin
 _____ associée avec étourdissement, faiblesse et/ou diaphorèse
( __ mmHg) *attention aux fausses lectures
 Fréquence cardiaque plus grande que la _____ .
 Changement au _______ (développement d’arythmies)
 Changement au patron respiratoire avec augmentation de l’utilisation des muscles _______, respiration _________, battement des ailes du nez ou apparence de détresse au faciès.
 _____ extrème ou ______ sévère et intolérable avec FR augmentée de >___ /min par rapport à la FR de base
 Douleur significative à la ______
 _______ excessive flushing de la peau
 Patient qui demande de cesser

Answer 23

Critères d’arrêt (Perme 2009) 9
La mobilisation devrait être terminée s’il se développe un des événement suivant
 Saturation <88% sous oxygène, sauf si avis contraire du médecin
 Hypotension associée avec étourdissement, faiblesse et/ou diaphorèse
(20mmHg) *attention aux fausses lectures
 Fréquence cardiaque plus grande que la FC max.
 Changement au rythme cardiaque (développement d’arythmies)
 Changement au patron respiratoire avec augmentation de l’utilisation des muscles accessoires, respiration paradoxale, battement des ailes du nez ou apparence de détresse au faciès.
 Fatigue extrème ou dyspnée sévère et intolérable avec FR augmentée de
>20/min par rapport à la FR de base
 Douleur significative à la poitrine
 Palleur excessive flushing de la peau
 Patient qui demande de cesser

Question 24

Critères d’arrêt (Perme 2009) 9
La mobilisation devrait être terminée s’il se développe un des événement suivant
 Saturation <88% sous oxygène, sauf si avis contraire du médecin
 Hypotension associée avec _____, _____ et/ou _____
(20mmHg) *attention aux fausses lectures
 Fréquence cardiaque plus grande que la FC max.
 Changement au rythme cardiaque (développement d’arythmies)
 Changement au patron respiratoire avec augmentation de l’utilisation des muscles accessoires, respiration paradoxale, ________ ou apparence de _____ au faciès.
 Fatigue ______ ou dyspnée ______ et intolérable avec FR augmentée de >20/min par rapport à la FR de base
 ______ significative à la poitrine
 Palleur excessive ______ de la peau
 Patient qui demande de _____

Answer 24

Critères d’arrêt (Perme 2009) 9
 La mobilisation devrait être terminée s’il se développe un des événement suivant
 Saturation <88% sous oxygène, sauf si avis contraire du médecin
 Hypotension associée avec étourdissement, faiblesse et/ou diaphorèse
(20mmHg) *attention aux fausses lectures
 Fréquence cardiaque plus grande que la FC max.
 Changement au rythme cardiaque (développement d’arythmies)
 Changement au patron respiratoire avec augmentation de l’utilisation des muscles accessoires, respiration paradoxale, battement des ailes du nez ou apparence de détresse au faciès.
 Fatigue extrème ou dyspnée sévère et intolérable avec FR augmentée de
>20/min par rapport à la FR de base
 Douleur significative à la poitrine
 Palleur excessive flushing de la peau
 Patient qui demande de cesser

Question 25

```  La réalisation d’une intervention de marche avec un patient ventilé mécaniquement requiert la présence de combien d’intervenants minimalement?  1- un intervenant  2- deux intervenants  3- trois intervenants  4- quatre intervenants ou plus ```

Answer 25

 2- deux intervenants

Question 26

Marche et ventilation mécanique Le mode de ventilation mécanique demeure la décision du _____ et sous la responsabilité de ______ Deux options    Chez le patient avec une faiblesse des muscles respiratoires (observée par ex. lors d’un long sevrage de la ventilation) - Il peut être nécessaire ____ les paramètres de ventilation.

Answer 26

Marche et ventilation mécanique Le mode de ventilation mécanique demeure la décision du médecin et sous la responsabilité de l’inhalothérapeute Deux options  Ambubag (ballon de réanimation)  Ventilateur portatif  Chez le patient avec une faiblesse des muscles respiratoires (observée par ex. lors d’un long sevrage de la ventilation) - Il peut être nécessaire d’augmenter les paramètres de ventilation.

Question 27

``` Comment se déroule le sevrage de la ventilation mécanique? Pour le patient intubé? - Pour le patient trachéotomisé? - ```

Answer 27

Comment se déroule le sevrage de la ventilation mécanique? Pour le patient intubé? -Test de respiration spontanée (ex.Tube enT, PSV0) Pour le patient trachéotomisé? -Périodes de coffret trachéal

Question 28

``` Mobilisation précoce Pour une intervention sécuritaire  _____ professionnelle de chaque membre de l’équipe  Établir à l’avance les ________  Prévoir le nécessaire en cas de ______ du patient  Avoir un plan ____  Un ____ clair  Des _____ claires  Procéder _____, graduellement  ______constante ```

Answer 28

Mobilisation précoce Pour une intervention sécuritaire  L’opinion professionnelle de chaque membre de l’équipe  Établir à l’avance les critères d’arrêt  Prévoir le nécessaire en cas de détérioration du patient  Avoir un plan A, B C  Un leader clair  Des responsabilités claires  Procéder lentement, graduellement  Adaptation constante

Question 29

Quelle condition peut contre-indiquer une mobilisation hors du lit d’un patient aux soins intensifs 1- La présence d’un drain pleural 2- La présence d’un ballon intra aortique 3- La présence d’une thérapie de suppléance rénale continue 4- Toutes ces réponses

Answer 29

2- La présence d’un ballon intra aortique

Question 30

``` Quel médicament en perfusion peut contre-indiquer la mobilisation hors du lit d’un patient  1- Diprivan (propofol)  2- Midazolam (versed)  3- Norépinéphrine (levophed)  4- Héparine ```

Answer 30

 3- Norépinéphrine (levophed)