Poremećaji štitne žlezde

Question 1

Koji su poremećaji strukture štitne žlezde?

Answer 1

• Nodozna struma
• Difuzna struma
• Karcinomi

Question 2

Koji su poremećaji funkcije štitne žlezde?

Answer 2

• Hipotiroidizam
• Hipertiroidizam

Question 3

Podela hipotireoidizma prema nivou na kome se poremećaj dešava.

Answer 3

• Primarni (x funkcija same štitne žlezde)
• Sekundarni/centralni (x u radu hipofize/hipotalamusa)

Question 4

Podela hipotireoidizma prema vremenu pojavljivanja.

Answer 4

• Kognitivni
• Stečeni

Question 5

Podela hipotireoidizma prema težini kliničke slike.

Answer 5

• Kliničko-manifestni
• Supklinički

Question 6

Koji je načešći uzrok hipotiroidizma u područjima gde se jod dovoljno unosi?

Answer 6

Hašimotov tiroiditis

Question 7

Šta je Hašimotov tiroiditis?

Answer 7

Hronično, autoimuno i zapaljenjsko oboljenje tiroidne žlezde, praćeno limfocitnom infiltracijom žlezde i stvaranjem autoantitela.

Question 8

Koja su 2 mehanizma destrukcije epitelnih ćelija u Hašimotovom tiroiditisu?

Answer 8

1. Citotoksični CD8+T-Ly prepoznaju antigene na površini tiroidnih epitelnih ćelija i dovode do direktne ćelijske smrti, praćeno infiltracijom limfocita i fibrozom.
2. Aktivirani B-Ly proizvode antitiroidna antitela usmerena na tiroidnu peroksidazu (antiTPO At) i tireoglobulin (antiTg At)

Question 9

Nabrojati 5 simptoma hipotiroidizma.

Answer 9

Umor, smanjena tolerancija hladnoće, otežana koncentracija, konstipacija, porast telesne mase sa slabim apetitom

Question 10

Nabrojati 5 znakova hipotiroidizma.

Answer 10

Suva i hrapava koža, hladni ekstremiteti, miksedem, difuzna ćelavost, bradikardija

Question 11

Od čega zavisi kako će se hipotiroidizam manifestovati?

Answer 11

• Uzrasta pacijenta kada se deficit javio
• Težine deficita

Question 12

Šta je miksedem?

Answer 12

Tipičan prikaz hipotiroidizma kod odraslih: naduveno lice sa otečenim kapcima, otok potkolenica, šaka i stopala

Question 13

Do čega može dovesti hipotiroidizam kod dece?

Answer 13

Do kretenizma

Question 14

Kako se postavlja dijagnoza
hipotiroidizma?

Answer 14

Prevashodno na osnovu laboratorijskih analiza.
✓ TSH
✓ FT4
✓ antiTPO At –može biti korisno za određivanje uzroka hipotiroidizma, zbog njihove visoke specifičnosti za Hašimotov tiroiditis
1. Povišen TSH, snižen FT4 - 1° hipotiroidizam
2. Povišen TSH, normalan FT4 - supklinički hipertiroidizam

Question 15

Kada bi trebalo raditi skrining na
hipotiroidizam?

Answer 15

• Pacijenti sa strumom (gušavost)
• Nakon parcijalne tiroidektomije, terapije radioaktivnim jodom, zračenja u predelu vrata
• Pacijenti sa autoimunim bolestima npr . DM tip 1, vitiligo, Addison-ova bolest, reumatoidni artritis i dr.
• Trudnice, infertilitet
• Pacijenti sa pozitivnom porodičnom anamnezom
• Pacijenti sa Down-ovim i Turner-ovim sindromom
• Pacijenti koji su na terapiji amjodaronom, litijumom, interferonom-α

Question 16

Koji su ciljevi lečenja?

Answer 16

1. Klinički cilj: ublažavanje kliničkih manifestacija hipotiroidizma
2. Biohemijski cilj: postizanje eutiroidnog stanja
3. Izbegavanje jatrogene tireotoksikoze

Question 17

Kako se hipotiroidizam leči i koji lek je lek prvog izbora?

Answer 17

Supstitucionom terapijom, levotiroksin (T4)

Question 18

Zašto je levotiroksin lek prvog izbora u terapiji hipotiroidizma?

Answer 18

• dugo t1/2– obezbeđuje rezervoar hormona i primenu 1x/dan
• dokazana efikasnost u kontroli simptoma hipotiroidizma
• dugogodišnje iskustvo
• povoljan bezbednosni profil
• dobra oralna bioraspoloživost
• jeftin…

Question 19

Kada se u terapiji koristi liotironin (T3)?

Answer 19

U miksedemskoji komi, kao spora i.v. injekcija

Question 20

Kako se dozira levotiroksin?

Answer 20

Kod:
M < 40 god. i Ž < 50 god. i/ili
Onih koji nemaju zaostalu funkciju štitaste žlezde i nemaju ishemijsku bolest srca i/ili
Izrazito povišenih vrednosti TSH – lečenje može da krene punom supstitucionom dozom od 1,6 – 1,8 μg/kg telesne mase (obično 100 – 150 μg)
Kod:
M > 40 god. i Ž > 50 god. i/ili
Onih koji imaju zaostalu funkciju štitaste žlezde i/ili imaju ishemijsku bolest srca
- lečenje kreće sa manjom dozom (12,5 - 25 μg) koja se postepeno povećava za 25 μg

Question 21

Šta ukoliko se prekorači doza
levotiroksina?

Answer 21

Kod starijih osoba i kod žena u menopauzi može doći do jatrogene tireotoksikoze - atrijalna fibrilacija i osteoporoza; pogoršanje lipidnog profila.
Paziti pri doziranju kod ovih osoba!

Question 22

Kada i kako se primenjuje levotiroksin?

Answer 22

Kako?
• Per os, sa čašom obične vode (isključivo jer npr. kafa smanjuje resorspciju)
• Jednom na dan (t1/2 je 6-7 dana)
Kada?
* „natašte“, najbolje ujutru, 30-60 min pre doručka i drugih lekova * Alternativno: pre spavanja, ali najmanje 3 h nakon večernjeg obroka
+ Optimalna terapija komorbidnih hroničnih oboljenja

Question 23

Kako se vrši monitoring i optimizacija terapije levotiroksinom?

Answer 23

Potrebno je merenje TSH i FT4 dok se ne postigne stabilno eutiroidno stanje.
Po postizanju stabilne supstitucije - kontroliše se samo TSH na svakih 6 meseci.

Question 24

Da li je opravdano korišćenje levotiroksina različitih proizvođača?

Answer 24

Ne, kada se postigne stabilno eutiroidno stanje sa određenim preparatom levotiroksina.

Question 25

Ukoliko je neophodno promeniti proizvođača levotiroksina nakon postizanja eutiroidnog stanja, šta se treba raditi?

Answer 25

Provera TSH dok se pacijent ne stabilizuje na novom preparatu.

Question 26

Kada će najverovatnije biti potrebno povećanje doze levotiroksina?

Answer 26

* Stanja malapsorpcije - potrebna reevaluacija doze nakon uspostavljanja kontrole ovih bolesti * Istovremena primena lekova koji ubrzavaju metabolizam levotiroksina * Trudnoća * Porast telesne mase

Question 27

Kako preparati Ca, Fe i antacidi utiču na efikasnost levotiroksina?

Answer 27

Mogu smanjiti resorpciju levotiroksina iz GIT-a Žene sa hipotiroidizmom neretko imaju i anemiju i/ili osteoporozu **Napraviti razmak od 4 h između primene LTX i Fe/Ca/antacida**

Question 28

Kako induktori MEJ utiču na efikasnost levotiroksina?

Answer 28

• Povećavaju renalni klirens levotiroksina • Potreba za povećanjem doze levotiroksina

Question 29

Kako IPP utiču na efikasnost levotiroksina?

Answer 29

• Mogu da smanje resorpciju levotiroksina iz GIT-a kod produžene primene IPP (npr. kod GERB-a). • Verovatno će biti potrebno da se optimizuje doza LTX

Question 30

Kako estrogeni utiču na efikasnost levotiroksina?

Answer 30

• Povećanje TBG, glavni transportni protein za LTX • Može se javiti potreba za povećanjem doze levotiroksina

Question 31

Kako levotiroksin utiče na efekte neinsulinskih hipoglikemika?

Answer 31

• Kontrola glikemije pre i po uvođenju levotiroksina, jer LTX može dovesti do povećanja nivoa glukoze • Optimizacija doza antidijabetika po potrebi

Question 32

Kako levotiroksin utiče na efekte kumarinskih antikoagulanasa?

Answer 32

• Levotiroksin istiskuje antikoagulanse sa mesta vezivanja za proteine plazme i potencira njihovo antikoagulantno dejstvo • Povećan rizik od krvarenja

Question 33

Koliko dugo treba da traje supstituciona terapija?

Answer 33

Kod primarnog hipotiroidizma - doživotno

Question 34

Da li je opravdana primena levotiroksina u terapiji gojazosti kod eutiroidnih pacijenata?

Answer 34

Ne, jer nema dokaza koji to opravdavaju.

Question 35

Kada je indikovana primena levotiroksina za terapiju supkliničkog hipotiroidizma?

Answer 35

✓ Potrebno je potvrditi da je vrednost TSH perzistentno povišena ponovljenim ispitivanjem nakon 3-6 meseci: TSH > 10 mi.j./L Uvođenje terapije savetuje se i: ✓ u trudnoći ili kod planiranja trudnoće i nemogućnosti da se zatrudni ✓ kod dece i adolescenata

Question 36

Šta je tireotoksikoza?

Answer 36

Hipermetabolički sindrom koji se karakteriše povišenim vrednostima FT3 i FT4 endogenog (hiperfunkcija ili destrukcija štitaste žlezde; karcinomi) ili egzogenog porekla.

Question 37

Šta je hipertireoidizam?

Answer 37

Najčešći uzrok nastanka tireotoksikoze, hiperfunkcija štitaste žlezde koja može biti posledica poremećaja rada same žlezde (primarni hipertiroidizam) ili poremećaja rada hipofize/hipotalamusa (sekundarni hipertiroidizam).

Question 38

Koji su najčešći uzroci tireotoksikoze?

Answer 38

Hipertireoza kao posledica: Graves-ove bolesti (difuzna toksična struma) Hiperaktivnosti tiroidnih čvorića

Question 39

Šta karakteriše Grejvsovu bolest i ko najčešće oboljeva?

Answer 39

Hipertireoza + difuzna struma Žene oboljevaju 10x češće od muškaraca; obično se razvija između 20. i 50. god.

Question 40

Na koja 4 antigena je usmeren autoimuni proces u Grejvsovoj bolesti?

Answer 40

- TSH Rc. (specifična su za GB) - Tiroidna peroksidaza - Tireoglobulin - Na-jodid transporter

Question 41

Koje su specifične kliničke karakteristike GB?

Answer 41

Graves-ova oftalmopatija Tiroidna dermopatija Tiroidna akropatija (zadebljanje vrhova prstiju)

Question 42

Šta je egzoftalmus?

Answer 42

Izbočenje očne jabučice

Question 43

Kako se postavlja dijagnoza tireotoksikoze?

Answer 43

* Anamneza i klinička slika * Laboratorijska analiza: TSH, FT4, antitela na TSH Rc (imaju dijagnostički i prognostički značaj) * Ultrazvuk ili ehosonografija uz merenje protoka krvi kroz žlezdu (doppler UZ) * Test fiksacije radioaktivnog joda (scintigrafija) Snižen TSH, povišen FT4 - 1° hipertiroidizam

Question 44

Kako se postavlja precizna diferencijalna dijagnoza tireotoksikoze?

Answer 44

Najpre uraditi ultrazvuk žlezde (pravi razliku između GB i tiroiditisa); ukoliko ovo nije dovoljno može se koristiti scintigrafija (u GB štitasta žlezda pojačano preuzima radioaktivni jod)

Question 45

Koja dva terapijska pristupa za GB postoje?

Answer 45

1. Farmakološko lečenje - antitiroidni lekovi (tioamidi) i radioaktivni jod (¹³¹I) 2. Hirurško lečenje - totalna ili parcijalna tiroidektomija

Question 46

Koju su mogući terapijski ishodi GB u zavisnosti od izabranog terapijskog pristupa?

Answer 46

Tioamidi - kontrola hipertiroidizma Radioaktivni jod i hirurgija - mogućnost trajnog izlečenja

Question 47

Zašto se dodaju β-blokatori u terapiju tireotoksikoze?

Answer 47

Kao adjuvantna simptomatska terapija, posebno u početnim fazama lečenja pre ispoljavanja efekata antitiroidnih lekova. Preporuka kod starijih, onih sa frekvencijom rada srca >90/min i/ili prisutnim KV komorbiditetima.

Question 48

Kod koga su tioamidi lekovi prvog izbora?

Answer 48

Kod dece, trudnica i odraslih sa blažim oblicima bolesti, kao i kod pacijenata koji ne mogu da se podvrgnu hirurgiji ili primeni ¹³¹I

Question 49

Nabrojati tioamide.

Answer 49

Karbimazol Metimazol (tiamazol) Propiltiouracil (PTU)

Question 50

Koji su mehanizmi dejstva tioamida?

Answer 50

1. Inhibicija tireoperoksidaze 2. Inhibicija periferne konverzije T4 u T3 (PTU) 3. Imunomodulatorno dejstvo

Question 51

Kom tioamidu se daje prednost pri izboru terapije i zašto?

Answer 51

Tiamazolu, zbog veće bezbednosti, bolje podnošljivosti i jednostavnijeg režima doziranja.

Question 52

Kada nastupa dejstvo tioamida?

Answer 52

Nastup dejstva je odložen (često nekoliko nedelja) zbog velikih rezervi prekursora tiroidnih hormona u štitnoj žlezdi.

Question 53

Kada je PTU prvi izbor u terapiji GB?

Answer 53

Kod žena u I trimestru trudnoće i u tiroidnoj oluji (zbog periferne konverzije).

Question 54

Ukoliko se razvije ozbiljno neželjeno dejstvo na jedan od tioamida, da li je opravdano zameniti ga drugim?

Answer 54

Ne, jer postoji ukrštena reaktivnost.

Question 55

Koliko dugo treba da traje terapija tioamidima?

Answer 55

12-18 meseci (po normalizaciji TSH i TRAt - At usmerenih na TSH Rc.)

Question 56

Da li je moguće izazvati remisiju bolesti tioamidima?

Answer 56

Da, u 50-60% slučajeva

Question 57

Koji su faktori rizika za relaps GB bolesti posle remisije?

Answer 57

Muški pol, pušenje, velika žlezda, visok titar At (TRAt) po završetku lečenja

Question 58

Neželjena dejstva tioamida.

Answer 58

GIT smetnje Osip Artralgije Agranulocitoza Heptatotoksičnost (posebnu PTU)

Question 59

Kome je namenjena terapija ¹³¹I (RAI)?

Answer 59

* Pacijentima kod kojih nije postignuta remisija bolesti tioamidima * Pacijentima kod kojih je kontraindikovana primena tioamida * Pacijentima sa komorbiditetima koji onemogućavaju hiruršku intervenciju

Question 60

Neželjena dejstva RAI

Answer 60

* Sijaloadenitis * Pogoršanje oftalmopatije * Moguće prolazno pogoršanje hipertiroidizma, priprema pacijenta premedikacijom beta-blokatorom i tioamidima, po potrebi

Question 61

Kada je indikovano operativno lečenje?

Answer 61

✓ Kod značajno uvećane štitne žlezde sa simptomima kompresije ✓ Istovremeno prisutan karcinom ŠŽ ✓ Nepostizanje remisije i odbijanje radioterapije ✓ Razvoj značajnih n.e. na tireosupresive

Question 62

Šta treba uraditi pre operativnog lečenja hipertireoze u GB?

Answer 62

Pacijenta treba dovesti u eutiroidno stanje tireosupresivima da bi se sprečio razvoj tiroidne oluje.

Question 63

Kako se leči hipotiroidizam u trudnoći?

Answer 63

*Nivo TT4 tokom II i III trimestra treba da bude 1,5x veći u odnosu na opštu populaciju. *Najčešće potrebno povećati dozu levotiroksina za 25-50% - terapija se prilagođava kliničkoj slici i biohemiji.

Question 64

Kako se kontroliše supstitucija tokom trudnoće?

Answer 64

Kontrola supstitucije na 4-8 nedelja merenjem TSH i FT4.

Question 64

Koja je ciljna vrednost TSH u trudnoći?

Answer 64

< 2,5 mi.j./L

Question 65

Kako se leči hipertiroidizam u trudnoći?

Answer 65

Poželjno je uspostaviti eutiroidno stanje pre začeća i izbeći primenu tioamida/RAI! **Terapija izbora: tioamidi - PTU – I trimestar (manje embriotoksičan u odnosu na tiamazol) - tiamazol – II i III trimestar** **Primena RAI je kontraindikovana** U slučaju da je trudnica primenjivala tiamazol pre začeća => prevođenje na PTU u I trimestru **Koristiti najmanje efikasne doze.** BB samo kratkotrajno (dugotrajna primena dovodi do zastoja u rastu ploda) **Dojenje - tiamazol ime prednost**

Question 66

Šta je tiroidna oluja?

Answer 66

Akutna, teška komplikacija tireotoksikoze koju karakteriše povišena temperatura, delirijum, grčevi, povraćanje, dijareja, srčano popuštanje, koma.

Question 67

Koji lekovi interaguju sa funkcijom štitne žlezde/ishodima lečenja?

Answer 67

1. Amjodaron, litijum (sinteza i sekrecija) 2. NSAIL-i, glukokortikoidi, heparin (transport) 3. Induktori MEJ (ubrzavaju metabolizam) 4. PTU, beta-blokatori, deksametazon (inhibicija konverzije T4 u T3) 5. Estrogeni (povećavaju TBG); androgeni (smanjuju TBG) 6. Alemtuzumab (povećava autoimunogenost štitaste žlezde)

Question 68

Koje su preporuke za ishranu u poremećaja štitne žlezde?

Answer 68

*Izbegavati soju i derivate soje *Kafa, mleko, kalcijum smanjuju resorpciju levotiroksina *Obezbediti adekvatan unos selena, cinka, vitamina D i gvožđa *Izbegavati goitrogene *Obezbediti adekvatan unos joda Ishrana značajno utiče na rad štitaste žlezde: - obezbediti neophodne sirovine za sintezu hormona - izbegavanje namirnica koje ometaju rad žlezde

Question 69

Šta ako se propusti doza levotiroksina?

Answer 69

a) Uzeti kad se seti, a ukoliko je sledeća doza uskoro, preskočiti je pa nastaviti redom b) Sledećeg dana uzeti duplu dozu u razmaku od 12h