Astma i HOBP

Question 1

Šta je astma?

Answer 1

Astma je hronično oboljenje u kojem postoji inflamacija i
preosetljivost disajnih puteva. Javljaju se ponovljene epizode respiratornih simptoma povezane sa opstukcijom protoka vazduha.

Question 2

Koji su najčešći fenotipovi astme?

Answer 2

1. Alergijska (atopijska) astma
2. Nealergijska astma

Question 3

Osnovne karakteristike nealergijske astme

Answer 3

Mehanizmi nastanka nisu potpuno poznati, medijatori su isti kao kod atopijskog oblika. Javlja se u odraslom dobu, kod osoba koje nisu skolne alergijama. Dominantan je uticaj spoljašnjih faktora, kožne probe na uobičajene alergene su negativne, a koncentracije IgE antitela normalne. Odgovor na iGK je često slabiji.

Question 3

Osnovne karakteristike patogeneze alergijske astme

Answer 3

…
Postoji rana i kasna reakcija. Obe se odlikuju pojavom simptoma usled: bronhokonstrikcije, edema, sekrecije mukusa. Dejstvom inflamatornih ćelija i medijatora nastaje hronična inflamacija koja uzrokuje strukturne promene (remodelovanje) disajnih puteva.

Question 3

Postavljanje dijagnoze astme.

Answer 3

Na osnovu:
*anamneze i kliničke slike (mora biti prisutan bar jedan od respiratornih simptoma)
*dokaza prisustva varijabilne opstrukcije disajnih puteva
Oba kriterijuma moraju biti ispunjena.

Question 4

Nabrojati neke okidače astme.

Answer 4

Alergeni, vežbanje, hladan vazduh, SO2 i drugi industrijski zagađivači, stres, bes, pušenje, prašina, gljivične spore, polen itd.

Question 4

Kriterijumi za potvrdu verijabilne opstrukcije disajnih puteva

Answer 4

A) Dokaz ograničenja protoka vazduha pri ekspirijumu (smanjenje plućne funkcije)
Spirometrijsko određivane odnosa FEV1/FVC pri čemu je dokaz opstrukcije rezultat:
*ODRASLI <0,75-0,80
*DECA <0,90

B) Dokaz varijabilnosti ograničenja protoka vazduha pri ekspirijumu
Ispitivanje reverzibilnosti opstrukcije bronhodilatatacijskim testom. Ispituje se promena FEV1 pod dejstvom salbutamola (KDBA). Test je pozitivan ukoliko dođe do povećanja FEV1 >12%

Question 4

Nabrojati respiratorne simptome astme.

Answer 4

1. zviždanje (eng. wheezing)
2. nedostatak daha (dispneja)
3. osećaj stezanja u grudima
4. kašalj

Question 4

Koji su dugoročni ciljevi terapije astme?

Answer 4

1. Postizanje dobre kontrole simptoma i normalnog nivoa fizičke aktivnosti
2. Smanjenje rizika od štetnih ishoda

Question 5

Šta sve obuhvata lečenje astme?

Answer 5

1. farmakoterapiju
2. edukaciju pacijenata
3. nefarmakološke mere

Question 5

Koje su nefarmakološke mere u terapiji astme?

Answer 5

x pušenje i pasivna izloženost
- izloženosti zagađivačima i alergenima (okidačima)
+ fizička aktivnost
- lekove koji mogu pogoršati simptome astme
- telesne mase u gojaznosti
+ vakcinacija protiv gripa kod težih oblika astme

Question 5

Koje su kategorije u koje se svrstavaju lekovi za terapiju astme?

Answer 5

1. Lekovi za kontrolu bolesti
2. Lekovi za olakšanje simptoma
3. Dodatna terapija za kontrolu bolesti u pacijenata sa ozbiljnom astmom

Question 6

Koji lekovi spadaju u lekove za kontrolu astme?

Answer 6

U terapiji održavanja primenjuju se:
*iGK
*DDBA u fiksnoj kombinaciji sa iGK

Dodatno: teofilin, antagonisti rc. za leukotriene (LTRA) - zafirlukast i montelukast

Question 7

Koji lekovi spadaju u lekove za olakšanje simptoma?

Answer 7

Koriste se po potrebi da otklone simptome.
*Fiksna kombinacija male doze iGK i formoterola kod svih pacijenata
*KDBA su sada terapija 2. izbora i koriste se za prevenciju bronhokonstrikcije izazvane vežbanjem

Question 8

Koji lekovi spadaju u dodatnu terapiju za kontrolu astme?

Answer 8

1. antiholinergici
   *Tiotropijum (>6 god)
   *Fiksne kombinacije (>18 god)
   Beklometazon+formoterol+glikopironijum
   Fultikazon furoat+vilanterol+umeklidinijum
   Mometazon+indakaterol+glikopironijum
2. Sistemski GK
3. Antitela
   *Anti IgE At - omalizumab
   *Anti IL-5 At - mepolizumab, reslizumab
   *At za rc. za IL-5 - benralizumab
   *At za rc. za IL-4 - dupilumab
   *Anti-TSLP (timusni storomalni limfopoetin) At - tezepelumab

Question 9

Stepenasti pristup terapiji astme kod odraslih i dece >12 godina

Answer 9

Pogledati odgovor sa slajdova.

Question 10

Kako se vrši procena inicijalne doze tj. koji stepenik odgovara pacijentu?

Answer 10

Potrebno je proceniti:
1. težinu bolesti, tj. prisustvo i učestalost simptoma
2. rizik od pogoršanja (dovoljan je jedan od faktora rizika)

Question 11

Koji su faktori rizika pogoršanja astme?

Answer 11

*Pušenje
*Izloženost alergenima i zagađivačima (koja je neizbežna)
*Komorbiditeti: gojaznost, rinosinuzitis, GERB, alergija na odr. hranu, anksioznost, depresija
*Trudnoća
*Eozinofilija sputuma ili krvi
*Loša plućna funkcija (nizak FEV1)
*Nekorišćenje inhalacionih kortikosteroida
*Neadekvatna upotreba inhalatora
*Loše kontrolisana astma (preterana primena KDBA)
*Prethodna pogoršanja

Question 12

Zašto se KDBA uvek daju u kombinaciji sa iGK?

Answer 12

Monoterapija KDBA povećava rizik od ozbiljnih pogoršanja usled slabe kontrole astme. Razlog generalne primene svih β-agonista leži u činjenici da se pri primeni β-agonista javlja nishodna regulacija β2 receptora što dovodi do tolerancije na bronhodilatatorni efekat što se obično ne ispoljava simptomatski zbog velike rezerve β2 receptora u glatkoj muskulaturi. Međutim, inflamatorne ćelije brzo razvijaju toleranciju koja se zbog malog broja receptora simptomatski ispoljava pri monoterapiji. Ova tolerancije se prevazilazi istovremenom primenom sa iGK koji vrše ushodnu regulaciju β2 receptora.

Question 13

Kada se vrši procena odgovora na terpaiju i koji su dalji postupci?

Answer 13

Nakon 2-3 meseca od otpočinjanja terapije za kontrolu bolesti. Postoje osnovni kriterijumi na osnovu koji se zaključuje stepen kontrole (učestalost dnevnih simptoma, buđenje iz sna zbog astme, korišćenje lekova za olakšanje simptoma, ograničenje fizičke aktivnosti)
*Ako je bolest dobro kontrolisana može se preći na stepenicu niže radi pronalaženja minimalne efektivne terapije.
*Ako bolest nije dobro kontrolisana pre prelaska na viši stepenik potrebno je proveriti mogućnost: pogrešne primene inhalatora, nepridržvanja terapiji, stalne uzloženosti alergenima, postojanja komorbiditeta koji bi doprineli pogoršanju, pogrešne dijagnoze.

Question 14

Terapije astme kod dece uzrasta 6-11 godina

Answer 14

*Klasičan ili MART (Maintenance And Reliever Therapy sa iGK+formoterol) tretman
*Kao dodatna terapija mogu se uvesti antagonisti leukotriena, tiotropijum, a kod teških oblika anti IgE At, anti-IL4R At i oralni GK (poslednja opcija zbog neželjenih efekata)

Question 15

Terapije astme kod dece uzrasta ispod 5 godina

Answer 15

Osnovni lekovi kontrolu bolesti su iGK, a prelazak na višu stepenicu ostvaruje se povećanjem doze.

Question 16

Šta podrazumeva pogoršanje astme, koji su najčešći uzroci njenog nastanka i kako se tretira?

Answer 16

To su epizode pogoršanja respiratornih simptoma i plućne funkcije dovoljno velikog intenziteta da zahtevaju promenu u terapiji.
Najčešći uzroci javljanja:
*Izloženost spoljašnjem agensu (pr. virusna infekcija, polen, zagađivači)
*Neadekvatno pridržavanje terapiji za kontrolu bolesti
Terapija: KDBA (inhalaciono) u velikim dozama (inhalator ili nebulizator), sistemski GK (oralno) 5-7 dana u odraslih, 3-5 dana u dece, kiseonik da saturacija bude >93%

Question 17

Kod kojih lekova je potreban oprez zbog rizika od ozbiljnih psihijatrijskih n.e.?

Answer 17

Kod montelukasta (antagoniste receptora za leukotriene), takođe kod roflumilasta (inhibitora fosfodiesteraze-4)

Question 18

Šta je HOBP?

Answer 18

Hronična opstruktivna bolest pluća (HOBP) je progresivno oboljenje koje se odlikuje stalnim ograničenjem protoka vazduha u disajnim putevima i hroničnim respiratornim simptomima.

Question 19

Koji su hronični respiratorni simptomi HOBP?

Answer 19

*Hronična i progresivna dispneja (kardinalni simptom i glavni uzrok onesposobljenosti)
*Kašalj
*Proizvodnja sputuma

Question 20

Šta obuhvata HOBP?

Answer 20

*Emfizem
*Hronični bronhitis
*Bolest malih vazdušnih puteva (suženje bronhiola i smanjenje broja)

Question 21

Čega je opstrukcija disajnih puteva posledica?

Answer 21

Bolesti malih disajnih puteva i/ili emfizema.

Question 22

Zašto nastaje smanjena razmena gasova?

Answer 22

Usled propadanja zidova alveola.

Question 23

Koji su faktori rizika za HOBP?

Answer 23

*Pušenje
*Profesionalna izloženost prašini, hemikalijama i štetnim isparenjima
*Zagađenost vazduha
*Lošiji socioekonomski status
*Određene infekcije
*Starost

Question 24

Kako se postavlja dijagnoza HOBP?

Answer 24

Na osnovu detaljne anamneze, kliničke slike (prisustvo simptoma) i rezultata spirometrije (prisustvo FEV1/FVC odnosa koji je <0,70 posle primene KDBA - dokaz perzistentne opstrukcije).

Question 25

Koji su ciljevi terapije HOBP?

Answer 25

1. Ublažavanje simptoma bolesti (poboljšanje kvaliteta života)
2. Smanjenje rizika od pogoršanja i smrtnog ishoda

Question 26

Kako se postižu ciljevi terapije HOBP?

Answer 26

*nefarmakološke mere: prestanak pušenja, programi pulmonarne rehabilitacije, hirurgija, transplantacija pluća
*lekovi - oni ne usporavaju progresiju bolesti

Question 27

Koji se lekovi koriste u terapiji HOBP?

Answer 27

*Antiholinergici
*Beta agonisti (indakaterol 1x/dan)
*GK (samo uz brinhodilatatore inhalaciono)
*Teofilin
*Roflumilast (povećava nivo cAMP inhibirajući fosfodiesterazu-4; popravlj FEV1 kod pacijenata na terapiji salmeterolom/tiotropijumom)

+imunizacija, kiseonik, antibiotici, mukolitici

Question 28

Od čega zavisi izbor lekova za HOBP?

Answer 28

1. Stepena izraženosti simptoma (mMRC ili CAT upitnik)
2. Istorije pogoršanja u poslednjih godinu dana

Question 29

Koje grupe pacijenata postoje u HOBP?

Answer 29

A - blagi simptomi, nizak rizik od pogoršanja
B - izraženi simptomi, nizak rizik od pogoršanja
C - blagi simptomi, visok rizik od pogoršanja
D - izraženi simptomi, visok rizik od pogoršanja

Question 30

Prema mMRC skali, šta se procenjuje i koji su kriterijumi?

Answer 30

Procenjuje se težina dispneje i sledeći su kriterijumi:
mMRC 0-1: manje izraženi simptomi
mMRC ≥2: više izraženi simptomi

Question 31

Koja je inicijalna terapija u odnosu na grupu HOBP pacijenata?

Answer 31

A - bronhodilatator
B - dugodelujući bronhodilatator (DDAH ili DDBA)
C - DDAH
D - DDAH ili DDAH+DDBA (vrlo izraženi simptomi) ili iGK+DDBA (broj eozinofila > 300)

Question 32

Šta se primenjuje kod pacijenata sa težim oblicima i čestim pogoršanjima ukoliko inicijalni tretman nije dao zadovoljavajući efekti (HOBP)?

Answer 32

Primenjuje se trostruka fiksna kombinacija iGK+DDBA+DDAH.