pneumonies Flashcards
qu’est-ce qu’une pneumonie
infection du parenchyme pulmonaire qui se caractérise par une infiltration radiologique nouvelle dans un contexte infectieux à l’exclusion des autres causes d’infiltrations pulmonaires
quelles sont les 3 principales routes d’accès des pathogènes au tractus respiratoire inférieur
- inhalation des particules
- par le sang
- aspiration du contenu oro-pharyngé
de quoi dépend l’issue de l’infection
- virulence du pathogène
- réponse immunitaire de l’hôte
quelles sont les pneumonies nosocomiales
- acquise à l’hopital
- acquise sous ventilation mécanique
- associée aux soins de santé*** (n’est plus maintenant une catégorie)
à quels moments de la vie l’incidence de pneumonie est-elle le plus élevée
enfants de moins de 4 ans
patients de plus de 65 ans
la majorité des patients avec pneumonie sont traités en (interne/externe)
externe
pourquoi est-ce que les pneumonies acquises en communauté augmente les événements CV
- hypoxémie
- inflammation
- statut pro thrombotique
- facteurs spécifiques au pahtogène
- caractéristiques des patients
quels sont les FR de PAC
- patients âgés
- alcoolisme/tabagisme
- obésité/malnutrition
- prédispo génétique
- comorbidités
- infections virales récentes
- contact avec jeunes enfants
- facteurs environnementaux
- certains rx (sédatifs, cortico, IPP)
sur quoi base-t-on le dx de pneumonie
signes et sx
quels sont les sx de pneumonie
- toux
- dyspnée
- douleur à la poitrine
- tremblements
- état mental altéré
- no
- diarrhée
- vo
- expectorations
quels sont les signes de pneumonie
- leucocytose ou leucopénie
- tachycardie
- tachypnée
- râle
- hypoxie
- fièvre
qu’est-ce qui vient confirmer le dx de pneumonie
infiltrat démontré en radiographie pulmonaire
quels sont les principales bactéries responsables des PAC
-s pneumoniae, m pneumoniae, virus respiratoires (influenza, parainfluenza, syncytial)
qu’est-ce qui fait que les pathogènes atypiques sont rarement identifiés en clinique
pas de tests rapides, spécifiques ni standardisé (sauf pour legionnelle)
chez quels patients retrouve-t-on plus de SARM, entérobactéries, pseudomonas
plus malades et qui requièrent une hospit
qu’est-ce qui a diminué l’incidence de pneumonie
vaccin, diminution du tabagisme
qu’est-ce qui arrive souvent lors de pneumonie avec influenza
surinfection par s aureus ou s pneumoniae par la suite
v/f la pneumonie est majoritairement polymicrobienne
f, dans 10-15% des cas
v/f une infection polymicrobienne est pire qu’une infection bactérienne seule
v
quels sont les FR de la résistance de streptococcus pneumoniae
- en haut de 65 ans, en bas de 2 ans
- atb dans les 3 derniers mois
- alcoolisme
- maladie ou thérapie immunosuppressive
- comorbidités
- contact avec enfant garderie
quels sont les FR de présence de bacilles gram - entériques
- résidence en CHSLD
- maladie bronchopulmonaire sévère
- comorbidités
- alcoolisme
- tx chronique cortico
- tx atb récent (moins de 90 jrs)
quels sont les FR de pseudomonas aeruginosa
- maladie avec atteinte structure pulmonaire
- exacerbations répétées de MPOC sévère avec usage fréquents d’atb ou de cortico
- tx chronique de cortico
- tx atb à large spectre de plus de 7 jrs dans le dernier moi
- malnutrition
- identification de bacille gram -
- patients admis aux soins intensifs
- COLONISATION ANTÉRIEURE
- hospit récente et/ou atb IV
quels sont les FR à SARM
- infiltrats nécrotiques
- empyème
- IR terminale
- drogues IV
- infection récente à influenzae
- atb récente (surtout si FQ ou IV)
- cocci gram + au gram stat
- colonisation antérieure
- hospit récente
quelles sont les bactéries souvent impliquées lors d’alcoolisme
- s pneumoniae
- anaérobes oraux
- bactéries gram - entériques
- m tuberculosis
quelles sont les bactéries souvent impliquées lors de MPOC ou tabagisme
- s pneumoniae
- h influenzae
- m catarrhalis
- legionnella
- pseudomoas
- autre gram -
- c pneumoniae
quels sont les bactéries souvent impliquées lors d’aspiration
anaérobes oraux
quelles sont les pathogènes souvent impliqués lors de cas actifs d’influenzae dans la région
- h influenzae
- influenza et autres virus respiratoires
- s pneumoniae
- s aureus (incluant SARM)
quelle est la bactérie souvent impliquée lors de séjour à l’hôtel ou croisière dans les deux dernières semaines
legionnella
quelle est la bactérie souvent impliquée lors d’exposition aux animaux de la ferme ou aux chattes qui accouchent
coxiella burnetii
quelles sont les bactéries souvent impliquées lors d’usage chroniques de cortico
- p aeruginosa
- bacilles gram - entériques
- aspergillus
quels sont les avantages des cultures d’expectoration
- diminue risque echec
- rétrécir spectre atb
- certains pathogènes ont des implications a/n santé publique
- ajustement de la thérapie plus facile
- suivi de l’épidémiologie
quelles sont les limites des cultures d’expectoration
- manque de preuves que la cutlure change la finalité
- difficile de le faire en ambulatoire
- faible qualité des échantillons
- possibilité d’infection mixte
- résultats faux positifs
chez quels patients les cultures d’expectorations sont recommandées
- PAC sévère
- FR pour SARM/pseudomoas
quel est l’usage de la CRP
interessant pour confirmer dx, mais pas pour exclure
qu’indique la procalcitonine
la probabilité d’infection bactérienne (ne pas s’y fier pour débuter un atb)
quels sont les avantages des tx ambulatoires
- moins couteux
- patients reprend ses activités plus rapidement
- évite complications thromboemboliques
- évite infections nosocomiales
quels sont les 2 index qui permettent d’aider le clinicien à déterminer si hospit nécessaire ou non
score de Fine ou PSI
CURB-65
que permet le pneumonia severity index (PSI)
règle de prédiction de la mortalité à 30j chez des adultes avec PAC
quels sont les types FR de mortalité selon le PSI
- facteurs démographiques
- comorbidités
- examen physique
- bilan sanguin et radiographique pulmonaire
quelles sont les stratégies proposées en fonction du résultat du PSI
si classe 1 et 2: tx ambulatoire
si classe 3: observation ou courte hospit
si classe 4 ou 5: hospi
quels sont les inconvénients du PSI
- compliquée (calcul avec plusieurs variables)
- ne tient pas compte de facteurs importants
quels sont les facteurs observés par le CURB-65
Confusion
Urée (en haut de 7)
fréquence Respiratoire (égale ou plus haute que 30)
TAS en bas de 90 ou diastolique en bas de 60
âge du patient (65 ans ou plus)
quels sont les avantages/inconvénients du CURB-65
identifie rapidement les patients avec pneumonie sévère
ne tient pas compte des comorbidités et application très limitée chez les ainés
quels sont les 1ere lignes de tx pour les individus en santé sans atb dans les 3 derniers mois (en ambulatoire)
macrolides, doxy ou amox 1g tid
quels sont les FR d’échec au tx en ambulatoire
comorbidités (maladie chronique cardiaque, pulmonaire, hépatique ou rénale, diabète, alcoolisme, néoplasie, immunosuppression)
quelles sont les bactéries possibles chez les patients avec FR
idem mais risque de s pneumoniae résistant et bacilles gram - antériques, staph aureus reste généralement sensible
quel tx donne-t-on lorsque le patient présente des facteurs de risque en ambulatoire
clavulin
+
clarithromycine OU azithromycine OU doxy
pourquoi est-ce que la monothérapie avec macrolide est déconseillée
résistance de s pneumoniae est assez élevée au québec (17%)
que permet l’ajout d’amox ou de clavulin aux macrolides
permet de cibler, à haute dose, plus de 93% des s pneumoniae
qu’est-ce qui pourrait être une alternative au clavulin
cefuroxime (mais moins actif in vitro)
quelle est la 2e intention en tx ambulatoire lors de comorbidités
FQ (vraiment lorsqu’aucun tx n’est disponible)
pourquoi est-ce que les FQ sont un tx de 2e intention
risque de C diff
développement de résistance
retarde dx de tuberculose et mauvais outcome
quel est le résultat de l’étude cap start
tx empirique d’un b-lactam seul n’est pas inférieur aux 2 autres stratégies (b-lactam associé à macorlide, FQ)
**conclusions questionnables, une autre étude a confirmé l’inverse
quelles sont les lignes de tx empirique à l’hopital
1- b lactam ET macrolide
OU
FQ
2- b-lactam + doxy
quelles céphalosporines privilégie-t-on à l’hopital
3e gen (IV)
que faire si on suspecte des anaérobes
ne pas couvrir d’emblée sauf si abcès pulmonaire ou empyème
doit on couvrir les atypiques?
ne semble pas nécessaire pour tous les patients hospit
quel est le tx aux soins intensifs si pneumonie sévère sans risque de SARM ou pseudomonas
cefotaxime ou ceftriaxone ET quinolone respiratoire ou macrolide
qu’est-ce qu’on donne si allergie à la pénicilline
aztréonam + quinolone respiratoire
pourquoi est-ce qu’on donne une combinaison d’atb
associé à plus faible mortalité que la monothérapie
combien de temps devrait-on donner une combinaison d’atb
au moins 48h ou jusqu’à l’obtention des résultats des tests dx
pourquoi est-ce que la vanco n’est pas le meilleur choix pour le SARM-AC suspecté
faible pénétration pulmonaire (donc besoin de dose élevée, pourrait causer néphrotoxicité)
aucun effet sur production de toxines
effet bactéricide lent contre le sarm
quel atb privilégie-t-on lors de sarm
linézolide (inhibe la production de toxines, bonne pénétration pulmonaire, pas d’ajustement IR, formes IV et po, attention aux e2)
quels sont les e2 possibles e linezolide
thrombocytopénie
acidose lactique
syndrome sérotoninergique
le SARM-AC est généralement sensible à ….
bactrim et clinda
quels sont les “gros canons à pseudomonas” (j’adore qu’ils aient tous la même expression)
piperacilline-tazobactam céfépime ceftazidime aztreonam meropenem imipenem
que faire si test positif à influenza
zanamivir et oseltamivir devraient être débutés le plus tôt possible pour au moins 5 jrs
est-ce qu’on donne un tx antiviral même si ça fait plusieurs jours que le patient a des sx
oui (bénéfices plus importants au début, mais il peut en avoir après 4-5 jrs de sx aussi)
qu’est-ce qu’on doit faire attention avec le zanamirvir
bronchospasme chez patients MPOC
à quel moment devrait on commencer les tx atb chez un patient avec pneumonie sans sepsis sévère
le plus vite possible (en moins de 4-6-8h)
à quel moment passe-t-on aux tx po et pourquoi ça vaut la peine de le faire
dès que le patient est stable
permet de diminuer durée hospit et e2
quelle est la durée de tx de la PAC
minimum 5 jrs
faut s’assurer que le patient n’a plus de fièvre depuis 48-72h et présente 1 signe ou moins d’instabilité AVANT de terminer le tx
qu’est-ce qui pourrait demander une plus longue durée de tx
- tx initial pas efficace
- empyème, abcès pulmonaire, pneumonie nécrosante
- complications
- pathogènes spécifiques
- pathogènes moins communs
en combien de temps le patient peut généralement retourner au travail
6 jrs
quelle est la durée médiane de résolution des sx
- fièvre=3jrs
- toux et fatigue=14 jrs
- 76% ont au moins 1 sx (fatigue, toux, expectos, dyspnée, douleur thoracique) après 30 jours
est-ce qu’on fait une radiographie de contrôle chez les patients qui ont eu une résolution de tx optimale
non
qu’est-ce qu’on pense de la daptomycine
pas efficace (ne pénètre pas bien le poumon à cause du surfactant)
à quels atb doit-on faire attention chez les personnes âgées
aminosides et FQ
quelle est la théorie derrière l’utilisation de tx adjuvant
utiliser des tx adjuvants qui permettent de contrôler la réponse immunitaire excessive et ainsi améliorer le pronostic sans affecter la résolution de l’inflammation locale
quels atb auraient un effet anti inflammatoire
macrolides
qu’est-ce qu’on pense des cortico lors de pneumonie
données très limitées pour leur utilisation
qu’est-ce qu’on pense des statines pour les pneumonies
pour l’instant pas d’études qui permettent de le recommander
quel serait le MA des statines pour aider la pneumonie
- diminue production de cytokines pro inflammatoire
- déprime cascade inflammatoire
- propriétés antioxydantes et anti apoptotiques
- propriétés anti thrombotiques diminuent effet de coagulopathie induite par le sepsis
quel serait notre choix d’atb chez un patient avec QT long
doxy ou amox
éviter macrolide ou FQ
quels sont les FR de qt long
sexe féminin âge élevé hypoK hypoMg bradycardie IC
quelles pourraient être les autres raisons d’hospitaliser un patient
- complications
- exacerbation maladie sous jacente
- impossibilité de prendre rx oraux
- atcd abus de substances
- misère sociale
- difficulté d’Avoir des soins amublatoires
- troubles cognitifs ou psychiatriques sévères
est-ce qu’on allonge le tx si le patient a encore des sx
oui, en autant que le patient s’améliore cliniquement
