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pha-2062 respiratoire eliCOPY > montagne > Flashcards

montagne Flashcards

1
Q

jusqu’à quelle hauteur sommes nous en basse altitude

A

ad environ 1000m

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Q

à quelle hauteur sommes nous en moyenne altitude?

A

1000 à 2000m

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Q

à partir de quelle hauteur des sx reliés à l’altitude peuvent se faire ressentir? à partir de où les problèmes commencent souvent?

A

2000

2500

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4
Q

à quelle altitude le MAM modéré à sévère survient souvent?

A

très haute altitude soit 3500 à 5500m

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5
Q

quelles conditions climatiques changent en altitude

A
  • raréfaction O2
  • diminution température (6,5 degrés par 1000m)
  • diminution taux d’humidité
  • augmentation radiation ultraviolette
  • déshydratation pernicieuse (effort physique, hyperventilation et diminution humidité)
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6
Q

quelles sont les MNPs en haute altitude

A

vêtements adéquats (assez chauds, protection solaire)
lunette polarisée (attention aux UV)
crème solaire
crème hydratante
hydratation adéquate (1/2 à 1 L par heure)

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7
Q

de quelle façon la pression atmosphérique diminue-t-elle avec l’altitude

A

de façon exponentielle

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8
Q

à quel endroit sur la terre la pression est elle plus basse

A

aux pôles (varie en fonction de la latitude et température)

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9
Q

v/f les saisons influencent la pression atmosphérique

A

v (car influence la température)

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10
Q

comment appelle-t-on un manque d’oxygène aux cellules due à l’altitude

A

hypoxie hypobare

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11
Q

quelles sont les réactions du corps à l’altitude

A
  • augmentation ventilation (fréquence et volume)
  • activation système adrénergique (FC et TA)

après quelques jours:
augmentation transport de l’oxygène (augmentation globules rouges)

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12
Q

en combien de temps le corps réussit à s’acclimater

A

3-5jrs

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13
Q

qu’est-ce que l’organisme tente pour contrer l’hypoxie

A

améliorer transport oxygène (érythropoièse)

améliorer le transfert d’oxygène aux tissus (diminution de la distance de diffusion entre capillaire et mitochondrie)

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14
Q

lorsque le corps est en hypoxie, la personne commence à hyperventiler. cela (diminue/augmente) le pH sanguin en augmentant l’élimination de …

A

augmente (alcalose respiratoire)

CO2

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15
Q

comment est-ce que le corps fait pour retrouver un pH sanguin normal et en combien de temps le fait-il

A

excrétion accrue de HCO3 au niveau rénal

réabsorption accrue de H+

diminution de la production d’aldostérone

tout ça entraine une augmentation de la diurèse

retour à la normal en environ 4 jours

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16
Q

quels sont les facteurs qui influencent la capacité d’acclimatation

A
  • individuels (chaque personne réagit différemment)
  • vitesse d’ascencion
  • altitude atteinte
  • altitude de sommeil
  • durée de l’exposition
  • capacité intrinsèque de l’individu à compenser la diminution de pression
  • conditions médicales (cardiaques ou pulmonaire par exemple)
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17
Q

v/f la capacité d’acclimatation est affectée par l’entrainement

A

f

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18
Q

qu’est-ce qui peut diminuer la réponse ventilatoire à l’hypoxie

A
  • agents qui dépriment le système respiratoire (alcool, sédatifs…)
  • apnée du sommeil
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19
Q

qu’est-ce qui peut augmenter la réponse ventilatoire à l’hypoxie

A
  • stimulants respiratoires (progestérone)

- sympathomimétiques (coca, caféine)

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20
Q

qu’est-ce qui se passe lorsque l’on passe plusieurs semaines au dela de 5000-5500m

A

dégradation de l’état physique et parfois mental (perte de poids +++)

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21
Q

plus l’altitude est élevée, plus la phase de dégradation …

A

apparait rapidement

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22
Q

les maladies aigues de haute altitude résultent de la perturbation de …

A

la réponse de l’organisme à l’hypoxie

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23
Q

quelles sont les maladies de haute altitude

A
  • mal aigu des montagnes (MAM)
  • oedème cérébral de haute altitude (OCHA)
  • oedème pulmonaire de haute altitude (OPHA)
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24
Q

quelles maladies de haute altitude sont d’origine cérébrale

A

MAM et OCHA

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25
Q

les 3 pathologies de haute altitude répondent à une … et à …

A

descente

oxygénothérapie

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26
Q

quelle est la méthode la plus sure et la plus efficace pour prévenir les maladies de haute altitude

A

ascension progressive

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27
Q

quels sont les deux principes de l’ascension progressive

A
  • ne pas montrer trop vite et trop haut

- monter haut et dormir bas

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28
Q

quelles sont les règles de l’ascension progressive

A
  • éviter exercice intense les premières 48h
  • éviter ascension rapide jusqu’à une altitude de sommeil de plus de 3000m en un jour
  • passer 2-3 nuits à une altitude de 2500 à 3000m avant de poursuivre
  • au dessus de 3000m pas plus que 300-400m par jour
  • au dessus de 3000m planifier une journée de repos aux 2-3 jours
  • si ascension de plus de 600 à 1000m (après 3000m) passer une nuit supplémentaire
  • aller plus haut que l’endroit où l’on va dormir facilite l’acclimatation
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29
Q

v/f le fait de préconiser une alimentation riche en glucides peut être une mesure préventive d’appoint

A

v

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30
Q

quelle est la forme la plus commune des maladies de haute altitude

A

MAM

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31
Q

quelle proportion des trekkeurs développent un MAM en haut de 4000m

A

50%

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32
Q

v/f les femmes sont plus affectées que les hommes par le MAM

A

f, également affectées

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33
Q

v/f le faut d’avoir un atcd de MAM est prédictif d’un MAM ultérieur

A

v (surtout si les conditions d’ascension sont similaires)

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34
Q

quelle tranche d’âge sont plus à risque de MAM

A

en bas de 50 ans (probablement plus aventureux)

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35
Q

v/f le fait de faire de l’obésité est un facteur de risque de MAM

A

v

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36
Q

l’hypoxie altère l’homéostasie des …

A

liquides

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37
Q

qu’est-ce qui est à l’origine de l’augmentation du volume sanguin corporel en haute altitude

A

diminution de la diurèse et augmentation de la sécrétion d’aldostérone qui entraine une rétention liquidienne

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38
Q

qu’est-ce qui arrive lorsqu’il y a une réduction de l’oxygène dans le sang? (3)

A
  • augmentation du flot sanguin cérébral via une vasodilatation des vaisseaux sanguins ce qui augmente le volume sanguin cérébral
  • activité de la pome NA K ATPase est ralentie ce qui augmente le liquide intracellulaire
  • augmentation de la perméabilité des vaisseaux sanguins ce qui entraine un oedème vasogénique

ces trois mécanisme engendrent un oedème cérébral léger

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39
Q

après combien de temps en altitude les sx du MAM apparaissent

A

6 à 24h

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40
Q

quelle est l’évolution des sx de MAM dans le temps pour une même altitude

A

commence en 6-24h

pires les 2e et 3e jours

disaparait vers 4-5e jour

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41
Q

à quoi peut on comparer les sx du MAM

A

lendemain de veille

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42
Q

quel sx est dans les premiers à se faire ressentir

A

mal de tête

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43
Q

quels sont les sx de MAM

A
  • maux de tête
  • anorexie, no, vo
  • fatigue ou faiblesse excessive
  • étourdissement et vertiges
  • troubles du sommeil importants
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44
Q

jusqu’à preuve du contraire, tous les sx en altitude sont des …

A

sx du MAM (on ne veut pas prendre de chance et en laisser passer)

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45
Q

qu’est-ce qui devrait toujours être favorisé par rapport à la prophylaxie pharmacologique

A

ascension graduelle

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46
Q

chez quels individus l’utilisation d’une prophylaxie pharmacologique est-elle nécessaire

A
  • atcd de MAM
  • risque associé à l’ascension (trop rapide par exemple)
  • certains patients à risque modérés (à discuter avec patient)
  • haut risque de développer une maladie de haute altitude
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47
Q

quels patients sont à faible risque de MAM

A
  • pas d’atcd

- itinéraire prévoit 2jrs avant d’arriver à 2500-300m, ascension de moins de 500m par jour, prise de journées de repos

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48
Q

que fait on pour les patients à faible risque de MAM

A

MNPs

pas besoin de prophylaxie (généralement)

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49
Q

quels sont les patients à risques modérés de MAM

A
  • atcd de MAM et ascension à 2500-2800m en 1 jour OU pas d’atcd et ascension à plus de 2800m en 1 jour
  • ascension de plus de 500m par jour après 3000m MAIS avec jour de repos
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50
Q

que fait on pour les patients à risque modéré de MAM

A

MNPs

prophylaxie avec acétazolamide pourrait être considérée

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51
Q

quels sont les patients à risque élevé de MAM

A
  • atcd de OCHA ou OPHA
  • actcd de MAM et plus que 2800m en 1 jour
  • ascension à plus de 3000m en 1 jour
  • ascension de plus de 500m par jour sans jour de repos
  • ascension rapide guidée
  • personnes avec condition médicale prédisposant aux MAM
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52
Q

que fait on avec les patients à risque élevé de MAM

A

RÉFÉRER au md pour une évaluation complète (souvent nécessaire de px d’autres tx comme nifedipine ou dexamethasone)

la prophylaxie avec acetazolamide est fortement recommandée

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53
Q

quelle est la durée de la prophylaxie avec acetazolamide

A

débuter 24h avant l’ascension et poursuivre 48 à 72h après l’arrivée en altitude

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54
Q

quelle est l’alternative de prophylaxie pour le MAM et quelle est sa durée de tx

A

dexamethasone

débuter le jour de l’acension, poursuivre 2-3 jours après l’atteinte de l’altitude mais MAX 7 JOURS

55
Q

quelle est la durée maximale de prophylaxie avec la dexamethasone

A

7 jours

56
Q

quelle est la dose de dexamethasone chez les enfants

A

pas indiquée chez les enfants

57
Q

quel est le MA de l’acetazolamide au niveau des reins

A

diurétique de faible puissance qui inhibe l’anhydrase carbonique. augmente la sécrétion rénale au niveau du tubule contourné distal de l’HCO3 ce qui compense pour l’alcalose métabolique

58
Q

quel est le MA au niveau respiratoire de l’acetazolamide

A

agit sur le centre de la respiration en prévenant la conversion du dioxyde de carbone en HCO3 ce qui augmente la PCO2 et donc augmente la ventilation par minute

augmente la concentration des ions H+ ce qui contre carre le’effet de l’alcalose respiratoire

59
Q

l’acétazolamide accélère le processus d’acclimatation, diminue … , la … et la … du MAM

A

incidence
la durée
la sévérité

60
Q

est-ce qu’il est possible de développer un MAM malgré la prise d’acetazolamide

A

oui

61
Q

quels sont les e2 de l’acetazolamide

A
  • paresthésie (avoir des fourmis) dans les mains et les pieds (LE PLUS FRÉQUENT)
  • altération du goût des breuvages pétillants
  • polyurie/déshydratation
  • no
62
Q

qu’est-ce qu’on peut faire pour s’assurer du bon déroulement du tx avec acetazolamide

A

faire un essai pendant 48h avant le voyage

63
Q

quelles sont les CI de l’acetazolamide

A
  • lithium
  • acidose métabolique
  • hypokaliémie, hypercalcémie, hyperphosphatémie
  • lithiase urinaire récurrente
  • IH
  • haute dose chronique d’ASA
  • topiramate
  • inhibiteur anhydrase carbonique
  • allergie aux sulfas?
64
Q

pourquoi est-ce que l’on est prudent avec les allergies aux sulfas et l’acetazolamide

A

parce que la personne va être dans une région éloignée sans accès à des soins de santé

65
Q

dans quelles situations d’allergie évite-t-on l’acetazolamide

A

réaction de type anaphylactique avec un sulfa atb, un b-lactame, un sulfonamide non atb ou une personne avec multiples allergies

66
Q

pourquoi est-ce qu’on utilise rarement la dexamethasone en prophylaxie

A

parce qu’on veut la garder comme tx

+ n’affecte pas la ventilation et ne facilite pas l’acclimatation

67
Q

quels sont les e2 de la dexamethasone

A
  • changement d’humeur
  • hyperglycémie
  • dyspepsie
68
Q

dans quels cas donne-t-on de la dexa en prévention

A
  • ceux qui doivent monter rapidement en haut de 3000m pour porter secours
  • CI à l’acetazolamide
69
Q

dans quelles situations on ne devrait pas utiliser la dexa

A
  • pour diminuer les sx d’OCHA ou de MAM sévère pour pouvoir poursuivre l’expédition
  • prendre de la dex le jour du sommet afin de prévenir le MAM
70
Q

quels PSN ne sont pas recommandés pour le MAM

A
  • gingko biloba
  • coca
  • soroche pills ou puna caps
71
Q

quels sont les 3 critères pour dx le MAM selon le comité de concertation du lac louise

A
  • augmentation récente de l’altitude
  • séjour d’au moins plusieurs heures à la nouvelle altitude
  • présence de maux de tête
72
Q

quels sont les sx dont au moins 1 d’entre eux doit être présent pour dx le MAM (selon comité de concertation lac louise)

A
  • trouble TGI
  • fatigue ou faiblesse
  • étourdissements/vertiges
  • trouble sommeil
73
Q

si l’hydratation de la personne est normale et que sa diurèse est faible, que doit on penser

A

indice de MAM

74
Q

que permet le score de Hackett

A

caractériser la sévérité du MAM

75
Q

quelle est la première chose à faire quand on développe des sx de MAM

A

interrompre l’acension et prévoir un repos à une acclimatation à la même altitude (peut prendre 12h à 4 jours)

76
Q

quels sont les tx symptomatique du MAM

A
  • ibu ou acetaminohène pour céphalées
  • antiémétiques prn si no
  • réhydratation
77
Q

à quel moment débute-on l’acétazolamide en MAM

A

si mal de tête persiste malgré prise d’analgésiques

sx modérés à sévères

malgré l’arrêt de l’ascension et le repos les sx perdurent

78
Q

en combien de temps l’acetazolamide permet une résolution des sx

A

12-24h

79
Q

qu’est-ce que l’on utilise si on veut une résolution plus rapide des sx

A

dexamethasone

MAIS utilisation seule non recommandée. doit être combinée avec descente ou acetazolamide

80
Q

quels sont les désavantages de l’utilisation d’oxygène ou du caisson d’hyperbare

A

pas toujours possibles ou disponibles

entrave l’acclimatation

81
Q

quels sont les critères demandant de redescendre immédiatement

A

sx de MAM sévère: troubles neurologiques et/ou sx oedème pulmonaire et/ou sx évoluent à la même altitude au lieu de déminuer

82
Q

quelle est la durée de tx de l’acetazolamide (en tx)

A

poursuivre 24h après la résolution des sx ou la descente terminée

**attendre la disparition des sx avant de continuer l’ascension

83
Q

que faire si MAM modéré

A
  • arrêter ascension + prendre un jour ou plus de repos sinon redescendre
  • ne pas dormir le jour
  • acetaminophène/ibi/antiémétiques
  • débuter acetazolamide
  • descendre si pas d’amélioration en 24h ou si aggravation
84
Q

que faire si MAM sévère

A
  • descente immédiate de 500 à 1000m
  • ibuprofène
  • acetazolamide
  • dexamethasone si acetazo n’améliore pas l’état, si O2 non disponible ou que la descente n’est pas possible
  • suppléments de O2 ou chambre hyperbare si possible
85
Q

quelles sont les utilisations de la chambre hyperbare

A

tx MAM sévère
OPHA
OCHA

86
Q

que permet la chambre hyperbare

A

faire monter la pressino à l’intérieur de la chambre ce qui équivaut à une descente de 2300-3300m

87
Q

combien de temps dure le tx dans la chambre hyperbare

A

60-120 min

88
Q

quels sont les désavantages de la chambre hyperbare

A
  • effets bénéfiques s’estompent après quelques heures

- pas un tx, plutôt un moyen de limiter l’évolution de la patho

89
Q

dans quelles situations les individus avec sx de MAM devraient cesser leur ascension

A

aggravation des sx

progression vers OCHA ou OPHA

90
Q

que faire en absence d’amélioration après quelques jours de tx ou en présence d’aggravation des sx

A

descendre à une altitude inférieure de 500 à 1000m jusqu’à résolution des sx

la poursuite peut être considérée après la résolution des sx + 1/2 jours d’acclimatation

91
Q

quels sont les sx d’alarme du MAM

A
  • MAM sévère
  • persistance des sx malgré prophylaxie et diminution altitude
  • exacerbation du MAM jusqu’à ataxie et altération état de conscience
  • tachypnée ou tachycardie eprsistante au repos
  • dyspnée importante au repos
  • toux d’abord sèche puis productive avec expectorations mousseses blanches puis rosées
92
Q

quelle est la forme la moins fréquente de maladie de haute altitude

A

OCHA

93
Q

en combien de temps l’OCHA peut devenir fatale

A

moins de 24h

94
Q

à partir de quelle altitude l’OCHA survient elle généralement

A

en haut de 3000-3500m

95
Q

v/f l’OCHA est une exacerbation du MAM

A

v

96
Q

qu’est-ce qui peut faire en sorte que l’OCHA se développe plus rapide

A

présence d’OPHA

97
Q

qu’est-ce qui différencie les mécanisme physiopathologiques de l’OCHA et du MAM

A

dans l’OCHA l’oedème cérébral et l’augmentation de la pression cranienne sont plus prononcés

98
Q

quels sont les signes et sx de l’OCHA

A

les mêmes que le MAM +

  • démarche ataxique
  • lassitude sévère
  • changement de comportement
  • déclin progressif de l’état mental et de la conscience
99
Q

quelles sont les mesures préventives de l’OCHA

A

les mêmes que pour le MAM

100
Q

quel est le tx de l’OCHA

A
  • dès l’apparition des sx d’ataxie ou d’altération de conscience on amorce stat la descente d’au moins 1000m pendant que la personne est encore capable de le faire
  • si descente impossible: hyperbare, O2
  • dexamethasone (que l’on peut associer à acetazolamide)
101
Q

quelle est la principale cause de décès parmi les maladies de haute altitude

A

OPHA

102
Q

en combien de temps se développe un OPHA

A

2-4 jours suivant une ascension rapide au dessus de 2500-3000m

103
Q

v/f le MAM précède l’OPHA

A

F, le MAM peut le précéder mais dans 50% des OPHA pas de MAM avant

104
Q

quelle est la pathophysiologie de l’OPHA

A

hypoxie + froid, exercice et stress = vasoconstriction pulmonaire non homogène

redistribution du flot sanguin vers les régions avec absence de vasoconstriction

superperfusion de certaines régions

augmentation de la pression dans certains capillaires

dommages au niveau de certains capillaires + l’augmentation de la perméabilité endothéliales = fuite de liquide et de protéines des capillaires vers les alvéoles

oedème interstitiel qui nuit à la diffusion des gaz

sx d’OPHA apparaissent

105
Q

quels sont les FR de l’OPHA

A 
prédispo génétique
jeune âge
homme
IVRS
exercice vigoureux
froid
trisomie 21
résident de haute altitude qui revient d'un séjour en basse altitude
anomalie préexistance de la circulation pulmonaire
106
Q

quelles sont les mesures de prévention de l’OPHA

A
  • ascension lente
  • prophylaxie pour patients avec atcd d’OPHA et pour patients à risque qui vont à une altitude de plus de 2500m sans acclimatation
107
Q

pourquoi est-ce que la prophylaxie médicamenteuse de l’OPHA n’est pas recommandée chez tous les voyageurs

A

e2

108
Q

quelle est la prévention de première ligne de l’OPHA

A

nifedipine (débuter le jour avant et poursuivre 3-5 jours à l’altitude maximale, mais on peut prolonger si risque trop élevé)

109
Q

quelles sont les préventions de 2e ligne de l’OPHA

A
  • tadalafil
  • sildenafil
  • dexamethasone
  • acetazolamide
110
Q

quels sont les sx de l’OPHA? lequel est le plus important

A
  • AUGMENTATION INITIALE DE LA DYSPNÉE À L’EFFORT QUI PROGRESSE VERS LA DYSPNÉE AU REPOS
  • faiblesse
  • toux sèche puis productive avec expectoration mousseuses rosées
  • tachycardie/tachypnée
  • sensation de pression sur la cage thoracique
  • cyanose
111
Q

quels sont les dx différentiels de l’OPHA

A 
pneumonie
bronchite
bronchospasme
décompensation de l'IC
embolie pulmonaire
112
Q

quel est le tx de l’OPHA

A
  • redescente urgente d’au moins 500-1000m
  • si O2 et sx légers on peut traiter à l’altitude + prendre du repos
  • repos, position assise, éviter le froid
  • supplémentation de O2 à fort débit

le best cest O2 + redescente

on peut aussi donner nifedipine

113
Q

quelles sont les 3 règles pour prévenir la mort ou les conséquences graves des maladies de haute altitude

A
  1. connaitre les sx précoces des maladies d’altitude
  2. ne jamais dormir en présence de sx de maladie d’altitude même s’ils semblent mineurs
  3. amorcer la descente si les sx s’aggravent malgré l’arrêt de l’ascension
114
Q

quels sont les 2 rx que l’on ne peut pas prescrire pour le MAM

A

sildenafil et dexamethasone

115
Q

est-ce que les IPDE5 sont indiqués en prévention ou tx du MAM

A

non

aggravation possible des sx, inefficacité + nuit à l’identification des sx

116
Q

quels patients pouvons nous prendre en charge à la pharmacie

A

risques faibles (enfants, migraine, diabète, contraceptifs oraux, grossesse à bas risque, cancer)

117
Q

quels patients ne peut-on pas prendre en charge

A

risques modérés (chirurgie artère carotide, apnée sommeil, MPOC modérée, fibrose kystique, HTA non contrôlée, arythmie importante, IC congestive, anémie falciforme, maladie convulsive non contrôlée, rétinopathie diabétique)

risques importants (MPOC sévère, maladie coronarienne avec angine non contrôlée, maladie cardiaque congénitale, hypertension pulmonaire, anomalies vasculaires pulmonaires, grossesse risque élevé)

118
Q

quelles sont les particularités des enfants avec le MAM

A
  • enfants en bas âge= prudence (pas plus de 300m par jour après 2500m)
  • déconseillé en bas de 12-18 mois
  • sx différents (irritabilité accrue, manque d’entrain, diminution sommeil et appétit)
119
Q

v/f le fait d’avoir des sx du MAM durant l’enfance permet de prédire un MAM dans un futur où des conditions seraient semblables

A

F, contrairement aux adultes ce n’est pas un FR d’en refaire

120
Q

qu’est-ce qui est recommandé aux patients avec atteinte cérébrovasculaire

A

pas monter en haut de 3000m

121
Q

quels patients sont à risque de convulsions en haute altitude

A

maladie convulsive non traitée ou non contrôlée

patients avec atcd familial de seuil épileptique bas

122
Q

v/f le diabète augmente le risque de MAM

A

f

123
Q

quelles sont les difficultés des personnes avec diabète en haute altitude

A
  • efforts physiques accrus = risque hypo
  • perte appétit (donc difficile contrôler glycémie)
  • contrôle glycémie difficile avec MAM
  • mauvais fonctionnement glucomètre au froid
  • difficulté conserver insuline
  • acetazolamide peut augmenter la glycémie, augmentation risuqe acido cétose
  • confusion possible entre sx d’hypo et de MAM/OCHA
124
Q

que doit on faire pour les patients avec contraception orale qui veulent aller en haute altitude

A
  • vérifier risque de thrombose
  • possibilité de changer pour un CO qui a juste un progestatif
  • aviser la patiente des risques
  • hydratation adéquate + éviter immobilité + éviter tabagisme
125
Q

à quelle altitude une femme enceinte avec une gestation normale peut elle aller

A

ad 2500m

126
Q

qu’est-ce qui est recommandé chez les patients hypertendus

A

prendre leur pression régulièrement

***attention aux BB qui diminuent la tolérance à l’effort

127
Q

qu’est-ce qui peut arriver à des patients avec maladie coronarienne

A

apparition précoce d’angine ou de modification ischémique

128
Q

qu’est-ce qui peut arriver à un patient avec IC

A

diminution de la tolérance à l’exercice

hypertension pulmonaire

129
Q

qu’est-ce qui peut arriver à des patients avec maladie cardiaque congénitale

A

augmentation du shunt droit gauche

augmentation de la pression au niveau de l’artère pulmonaire

130
Q

qu’est-ce qui arrive avec l’asthme et les allergies en altitude

A

tendance à s’améliorer (moins d’allergènes et densité de l’air plus faible)

131
Q

quelles sont les conditions ophtalmiques à surveiller en haute altitude

A
  • kératotomie radiale (sauf si par laser)
  • rétinopathie max 3500m
  • lentilles contacts car attention pour ne pas que le liquide de nettoyage gel
132
Q

à partir de quel âge peut on prendre un patient en charge pour le MAM

A

12 ans

133
Q

à partir de quelle altitude doit on référer le patient

A

en haut de 4000m

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