Pneumonias Flashcards
1
Q
Introdução
A
- As pneumonias são a causa mais comum de morte em crianças < 5 anos, envolvendo fatores individuais, sociais e ambientais que influem em sua morbimortalidade.
- Fatores de risco para as formas graves de pneumonia:
Desnutrição
Baixa idade
Baixo peso ao nascer
Comorbidades - cardiopatias congênitas, doença pulmonar crônica, diabetes, anemia falciforme, asplenia, imunodeficiências, nefropatias
Ausência de aleitamento materno
Vacinação incompleta
Vulnerabilidade social
Episódios prévios de sibilos e pneumonia
Permanência em creche - Etiologia:
Diferencia-se pela idade da criança:
< 1-2 meses (neonatos): estreptococo do grupo B (GBS), enterobactérias, Listeria monocytogenes (pneumonias com sepse precoce), Chlamydia trachomatis, S. aureus e vírus (lembrar que lactentes precoces desenvolvem pneumonias principalmente por agentes do canal de parto da mãe)
2-6 meses de idade: Chlamydia trachomatis (pneumonia afebril do lactente), VÍRUS (VSR, influenza, metapneumovírus), germes da pneumonia afebril, pneumococo, S. aureus, B. pertussis (coqueluche)
7 meses - 5 anos: VÍRUS, PNEUMOCOCO, H. influenzae, S. aureus, Mycoplasma pneumoniae, M. tuberculosis
> 5 anos: Mycoplasma pneumoniae (quadro atípico!), Chlamydia pneumoniae, S. pneumoniae (o mais prevalente entre infecções bacterianas em crianças)
2
Q
Quadro clínico
A
- Os sinais e sintomas cardinais para o diagnóstico CLÍNICO da pneumonia são:
FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA ALTERADA (TAQUIPNEIA)
TOSSE
PRESENÇA DE SINAIS DE DESCONFORTO RESPIRATÓRIO - Outros sinais e sintomas: febre alta > 38ºC, hipotermia, recusa às mamadas, sibilância (mais raro), estridores, alterações do nível de consciência, irritabilidade
- Complicações:
Derrame pleural parapneumônico (principal)
Pneumonia necrosante com pneumatoceles e abscesso pulmonar: normalmente provocada pelo S. aureus, porém devido a sua alta prevalência, o pneumococo é responsável pela maioria dos casos. O estreptococo também pode levar a essas formas mais invasivas de pneumonia
- Complicações sistêmicas: sepse, choque séptico, embolização infecciosa, falência de múltiplos órgãos, PARDS (síndrome do desconforto respiratório agudo pediátrico), CIVD e óbito.
- Pneumonia atípica: seu agente mais importante é Mycoplasma pneumoniae determinando quadros arrastados de febre baixa, anorexia ou inapetência, mal-estar geral, mialgias, artralgias, tosse irritativa.
- Pneumonia afebril do lactente:
Seus agentes etiológicos principais são a CHLAMYDIA TRACHOMATIS (mais prevalente), Ureaplasma urealiticum, Mycoplasma hominis e citomegalovírus (CMV)
Atinge principalmente crianças de 2 semanas a 4 meses de vida, nascidas de parto vaginal, com CONJUNTIVITE associada, apresentando RX com infiltrações bilaterais, hiperinsuflação e espessamento brônquico (semelhante aos achados com bronquiolite).
Normalmente são crianças AFEBRIS ou sub-febris (febres muito discretas)
Seu tratamento é realizado com macrolídeos.
3
Q
Manejo clínico
A
- Maior parte das PACs podem ser conduzidas ambulatorialmente em crianças imunocompetentes sem sinais ou sintomas de alarme.
- O tratamento ambulatorial preferencial é feito com penicilina procaína ou amoxicilina 50 mg/kg/dia de 8/8 h ou 12/12 h por 7 dias. Recomenda-se a reavaliação do paciente em 48-72 h se não houver melhora ou ainda presenciar piora clínica (SBP, 2022)
- A segunda opção do tratamento ambulatorial é amoxicilina + ácido clavulânico ou ainda cefuroxima em doses padrão.
- Crianças com ≤ 6 meses ou > 5 anos de didade que evoluem com quadro insidioso, febre baixa, tosse irritativa, estado geral preservado, anorexia (típicas manifestações clínicas de uma pneumonia por agente atípico) pode-se considerar o uso de macrolídeos (azitromicina, claritromicina ou eritromicina), pensando em Chlamydia trachomatis.
- A falha terapêutica ambulatorial deve ser considerada nas seguintes situações:
Persistência da febre
Queda do estado geral
Aparecimento de sinais de piora clínica - tiragem subcostal, batimento de asas do nariz, gemência…
Deve-se suspeitar de complicações (derrame pleural) ou resistência bacteriana - Indicações de internação:
–> < 2 meses
–> Presença de tiragem subcostal
–> Convulsões
–> Sonolência excessiva, letargia
–> Estridor em repouso
–> Desnutrição grave
–> Ausência de ingesta de liquidos
–> Sinais de hipoxemia (SatO2 < 90-92%)
–> Comorbidades graves - anemias, cardiopatias, doenças pulmonares crônicas
–> Problemas de vulnerabilidade social, risco de perda de seguimento
–> Complicações radiológicas - derrame pleural, pneumatoceles, abscesso pulmonar…
–> Suspeita de infecção pneumocócica ou estafilocócica invasiva (presença de pneumonia necrosante) ou infecção por germe Gram-negativo ou anaeróbio (crianças com imunodeficiências)
–> Sarampo, varicela ou coqueluche precedendo a PAC
–> Pneumonia de origem hospitalar (nosocomial) - Indicações de exames complementares:
–> RX de tórax PA e perfil, hemograma, PCR e VHS, hemoculturas.
–> RX de tórax não deve ser realizado de rotina e sua negatividade não afasta PAC. Indicado em situações de hipoxemia, sinais de gravidade de desconforto respiratório, falha de resposta ao tratamento em 48-72 h para diagnóstico de complicações e pacientes intitucionalizados/hospitalizados. NÃO É RECOMENDADO PARA SEGUIMENTO.
–> O USG pulmonar é útil no diagnóstico de complicações eventuais de pneumonia, sendo de baixo custo e ainda não apresentar irradiação
–> TC de tórax é indicado restritamente aos casos complicados (pneumonias necrosantes, abscessos, empiema, sepse)
–> Hemograma, hemoculturas, punção de liquido pleural, sorologias: solicitados para todos os pacientes com critérios de gravidade ou internação. PCR para pesquisas virais devem ser coletadas se possível. A análise do liquido pleural pode apontar derrames empiematosos. - Algoritmo
- Algoritmo para crianças maiores de 2 meses
3
Q
Manejo clínico
A
- Maior parte das PACs podem ser conduzidas ambulatorialmente em crianças imunocompetentes sem sinais ou sintomas de alarme.
- O tratamento ambulatorial preferencial é feito com penicilina procaína ou amoxicilina 50 mg/kg/dia de 8/8 h ou 12/12 h por 7 dias. Recomenda-se a reavaliação do paciente em 48-72 h se não houver melhora ou ainda presenciar piora clínica (SBP, 2022)
- A segunda opção do tratamento ambulatorial é amoxicilina + ácido clavulânico ou ainda cefuroxima em doses padrão.
- Crianças com ≤ 6 meses ou > 5 anos de didade que evoluem com quadro insidioso, febre baixa, tosse irritativa, estado geral preservado, anorexia (típicas manifestações clínicas de uma pneumonia por agente atípico) pode-se considerar o uso de macrolídeos (azitromicina, claritromicina ou eritromicina), pensando em Chlamydia trachomatis.
- A falha terapêutica ambulatorial deve ser considerada nas seguintes situações:
Persistência da febre
Queda do estado geral
Aparecimento de sinais de piora clínica - tiragem subcostal, batimento de asas do nariz, gemência…
Deve-se suspeitar de complicações (derrame pleural) ou resistência bacteriana - Indicações de internação:
–> < 2 meses
–> Presença de tiragem subcostal
–> Convulsões
–> Sonolência excessiva, letargia
–> Estridor em repouso
–> Desnutrição grave
–> Ausência de ingesta de liquidos
–> Sinais de hipoxemia (SatO2 < 90-92%)
–> Comorbidades graves - anemias, cardiopatias, doenças pulmonares crônicas
–> Problemas de vulnerabilidade social, risco de perda de seguimento
–> Complicações radiológicas - derrame pleural, pneumatoceles, abscesso pulmonar…
–> Suspeita de infecção pneumocócica ou estafilocócica invasiva (presença de pneumonia necrosante) ou infecção por germe Gram-negativo ou anaeróbio (crianças com imunodeficiências)
–> Sarampo, varicela ou coqueluche precedendo a PAC
–> Pneumonia de origem hospitalar (nosocomial) - Indicações de exames complementares:
–> RX de tórax não deve ser realizado de rotina e sua negatividade não afasta PAC. Indicado em situações de hipoxemia, sinais de gravidade de desconforto respiratório, falha de resposta ao tratamento em 48-72 h para diagnóstico de complicações e pacientes intitucionalizados/hospitalizados. NÃO É RECOMENDADO PARA SEGUIMENTO DA RESPOSTA TERAPÊUTICA.
–> O USG pulmonar é útil no diagnóstico de complicações eventuais de pneumonia, sendo de baixo custo e ainda não apresentar irradiação
–> TC de tórax é indicado restritamente aos casos complicados (pneumonias necrosantes, pneumatoceles, abscessos, empiema e sepse)
–> Hemograma, hemoculturas, punção de liquido pleural: solicitados para todos os pacientes com critérios de gravidade ou internação. PCR para pesquisas virais devem ser coletadas se possível. A análise do liquido pleural pode apontar derrames empiematosos. Hemoculturas devem ser coletados na vigência de deterioração clínica compatível com sepse e refratariedade ao tratamento antimicrobiano. PCR e VHS são úteis para fins de seguimento comparativo, não para o diagnóstico.
–> Sorologias ou PCR: indicadas especialmente para identificar agentes atípicos como M. pneumoniae, Clhamydia, Chlamydophila e vírus associados a formas graves. - Tratamento hospitalar:
PNEUMONIAS COMPLICADAS: ampicilina parenteral ou penicilina cristalina
ABSCESSO ou NECROSE PULMONAR: cefotaxima EV + clindamicina por 3-4 semanas (não há consenso quanto ao tratamento cirúrgico) - objetiva cobertura para S. aureus, bacilos gram-negativos e anaeróbios
PNEUMONIA EM < 2 MESES DE IDADE: ampicilina + aminoglicosídeo (gentamicina)
- Algoritmo para crianças < 2 meses de idade (SBP, 2022):
1. Presença de taquipneia, tiragem subcostal ou sinais de gravidade: classifique como infecção bacteriana grave e internação hospitalar
2. Colete hemograma, VHS + PCR, e hemoculturas
3. Iniciar ampicilina ou penicilina cristalina + gentamicina OU ampicilina ou penicilina + cefotaxima (associar oxacilina ou vancomicina se risco de MSSA ou MRSA)
4. Considerar associar eritromicina ao esquema de antibiótico se compatível com pneumonia atípica por clamídia. - Algoritmo para crianças > 2 meses de idade (SBP, 2022):
1. Avaliar gravidade e sinais de alarme. Se apresentar sibilância ou história prévia de sibilância, tratar com broncodilatador até 3 sessões. Se houver suspeita de BVA, dê suporte clínico, hidratação, manter narinas desobstruídas e ventilação adequada, não use broncodilatador, nem fisioterapia respiratória. Internar pacientes com sinais de alarme, coletar hemograma, hemoculturas, VHS e PCR. Solicitar RX de tórax ou USG pulmonar.
2. Se o paciente apresentar derrame pleural associado à sinais de gravidade, deve-se puncionar! Se liquido turvo ou purulento, solicitar bacterioscopia com gram, cultura e coloque o paciente em drenagem fechada em selo d’água. Se o liquido for citrino, colete citologia, análise bioquímica (DHL, glicose e pH) e microbiológicos para decisão terapêutica adequada.
3. Inicie empiricamente antibioticoterapia
–> Ampicilina EV ou penicilina EV
–> Cefotaxima EV + clindamicina EV se presença de abscessos ou pneumatoceles
