Bronquiolite

Question 1

Valores de corte da frequência respiratória (FR) para idade

Answer 1

• < 2 meses: ≥ 60 irpm
• 2-11 meses: ≥ 50 irpm
• 1-4 anos completos: ≥ 40 irpm
• > 5 anos: ≥ 20 irpm

Question 2

Etiopatogenia

Answer 2

• Infecção das vias aéreas inferiores de transmissão respiratória
• Causa comum de internações de lactentes < 2 anos
• Consiste no primeiro episódio de sibilância em criança < 2 anos de idade com quadro compatível de infecção viral, sem outra causa mais provável.
• Principais agentes:
  1. Vírus sincicial respiratório (VSR) - o mais importante de todos. Costuma circular sazonalmente no inverno até o início da primavera.
  2. Rinovírus, parainfluenza, metapneumovírus humano, adenovírus, influenza, coronavírus sazonal e bocavírus.
• Bebês < 2 anos de idade apresentam fisiológica e anatomicamente maior resistência das vias aéreas, menor suporte cartilaginoso em traqueia e menor musculatura respiratória, portanto, tendem a evoluir para formas graves no contexto de BVA e síndromes gripais.
• Fatores de risco para gravidade:
  Prematuridade, baixo peso ao nascer, idade < 3 meses, doença pulmonar crônica (especialmente broncodisplasia pulmonar), defeitos anatômicos das vias aéreas, cardiopatias congênitas com repercussão hemodinâmica, imunodeficiência e doença neurológica.

Question 3

Diagnóstico

Answer 3

• Essencialmente clínico, não necessitando de exames adicionais:
  1. O paciente normalmente inicia o quadro com sinais e sintomas respiratórios semelhantes a uma infecção de vias aéreas superiores, com rinorreia, obstrução nasal, tosse, podendo ou não apresentar febre.
  2. No entanto, em um intervalo de 72-96 h, os lactentes (especialmente menores < 3 meses) tendem a evoluir com tosse persistente, desconforto respiratório (retração subcostal, intercostal, de fúrcula esternal e ainda batimento de asas do nariz) com piora para insuficiência respiratória, necessitando de internação e suporte ventilatório. Associado a esse quadro respiratório, o bebê pode recusar mamadas (cuidado com a consequente desidratação!).
  3. Depois do período de piora, segue-se a fase de convalescença com melhora gradual dos sintomas a partir da primeira semana desde o início do quadro até 2 semanas.
  4. Se a criança mantiver febre prolongada ou novo quadro febril associado, suspeitar de complicações ou coinfecções - OMA, pneumonia ou outra infecção viral sobreposta.
• Classificação de gravidade da BVA (SBP, 2022):
  –> Formas leves a moderadas: ingesta oral normal ou reduzida, FR aumentada para idade, tiragem subcostal leve a moderada, ausência de batimento de asa do nariz, SatO2 entre 90-92%, comportamento normal ou irritabilidade.
  –> Formas graves: FR > 70 irpm, não aceitação à ingesta por via oral, tiragem subcostal grave, batimento de asa do nariz presente, SatO2 < 90% e letargia.
• Painel viral respiratório não é realizado de rotina
• RX de tórax PA e perfil:
  1. Reservado para os casos em que a clínica não seja típica de bronquiolite ou na suspeita de complicações
  2. Os achados principais consistem em espessamento peribrônquico, hiperinsuflação e atelectasias

*Oximetria de pulso:
A SBP recomenda o uso de oximetria de pulso de forma INTERMITENTE na fase AGUDA da doença em crianças HOSPITALIZADAS, já que o uso rotineiro ou CONTÍNUO demonstrou associação com TEMPO MAIS PROLONGADO DE INTERNAÇÕES.

Question 4

Manejo clínico

Answer 4

• NÃO HÁ EVIDÊNCIA:
  1. Teste terapêutico com beta2-agonistas inalatórios
  2. Solução hipertônica
  3. Corticoterapia inalatória e sistêmica
  4. Fisioterapia respiratória
• TRATAMENTO BASEADO EM EVIDÊNCIA:
  1. Suporte hídrico (hidratação com cristaloide - SF 0,9%)
  2. Suporte ventilatório adequado, com SatO2 alvo entre 90-92%
  3. Considerar utilizar sistemas ventilatórios de pressão positiva não invasivos: CNAF, CPAP, VNI
  4. Lavagem nasal sempre que necessário e aspiração do acúmulo excessivo de secreção em vias aéreas.

Question 5

Complicações mais frequentes

Answer 5

• Insuficiência respiratória aguda
• Sibilância recorrente do lactente
• Bronquiolite obliterante
• Coinfecções/complicações respiratórias bacterianas e virais (são as mais frequentes - 60% do total das complicações)

Question 6

Bronquiolite obliterante

Answer 6

• Doença crônica rara
• Manifestações clínicas de doença pulmonar obstrutiva, que ocorrer após grave lesão do trato respiratório inferior.
• Seu processo envolve obliteração parcial ou total das pequenas vias aéreas inferiores.
• Na população pediátrica, sua principal etiologia é de causa pós-infecciosa, como nas BVAs graves. Dentre os vírus mais relacionados, temos: VSR, parainfluenza, influenza e, PRINCIPALMENTE, o ADENOVÍRUS.
• Dentre as alterações radiológicas sugestivas de Bronquiolite Obliterante Pós-Infecciosa (BOPI), encontram-se:
  1. Sinais diretos na TC: obliteração dos bronquíolos e espessamento da parede bronquiolar - padrão árvore em brotamento (que indica material presente em bronquíolos dilatados ou não e espessamento do tecido conjuntivo peribroncovascular)
  2. Sinais indiretos na TC: perfusão em mosaico (áreas mistas de hipo e hiperatenuação, revelando áreas de aprisionamento aéreo e vasoconstricção), bronquiectasias
• A doença apresenta variabilidades regionais, por motivos não totalmente esclarecidos. A área de maior ocorrência de BO encontra-se no cone sul de nosso hemisfério (SBP, 2022).

Question 7

Profilaxia com palivizumabe

Answer 7

• Imunização passiva: o palivizumabe é uma imunoglobulina específica contra o VSR utilizada para reduzir taxas de doença grave em pacientes de alto rico.
• É aplicada entre fevereiro e julho (inverno e início da primavera)
• Indicações:
  1. Crianças prematuras nascidas com ≤ 28 semanas que apresentam < 1 ano de idade
  2. Crianças com idade < 2 anos que apresentam doenças pulmonares crônicas da prematuridade (ex., broncodisplasia) ou doença cardíaca congênita com repercussão hemodinâmica demonstrada clinicamente.