Hipertensão arterial sistêmica

Question 1

Aferição da pressão arterial na infância

Answer 1

• Aferição da PA de rotina é recomendada a partir dos 3 anos de idade para toda a população pediátrica pelo menos UMA VEZ AO ANO
• Para pacientes com idade igual ou superior a 3 anos de idade que apresentarem OBESIDADE, USO DE MEDICAMENTOS QUE AUMENTAM A PRESSÃO ARTERIAL (CORTICOESTERÓIDES), DOENÇA RENAL, DIABETES MELLITUS e OBSTRUÇÃO DO ARCO AÓRTICO, recomenda-se aferição da PA em todas as consultas ambulatoriais
• Quando inicio a aferição da PA antes dos 3 anos de idade?
  –> Antecedentes neonatais: pré-termo precoce < 32 semanas, < 1500 g de PN (muito baixo peso), submetidos à cateterismo umbilical e internações prolongadas em UTI
  –> Cardiopatia congênita
  –> Doenças renais: ITUs, hematúria, proteinúria, doença renal, malformação urológica, história familiar de doença renal congênita
  –> Transplantados de órgãos sólidos ou medula óssea
  –> Neoplasias, medicações elevadoras de PA (p.ex., glicocorticoides), comorbidades associadas à hipertensão arterial sistêmica (p.ex., neurofibromatose, complexo da esclerose tuberosa, doença falciforme), aumento da pressão intracraniana (PIC)
  ***OS FATORES DE RISCO NÃO INCLUEM SÍNDROMES GENÉTICAS (A NÃO SER QUE TENHAM CARDIOPATIA CONGÊNITA DIAGNOSTICADA), HISTÓRIA FAMILIAR DE HIPERTENSÃO E HISTÓRIA FAMILIAR DE EVENTO CARDIOVASCULAR PRECOCE

Question 2

Método de aferição de PA na infância

Answer 2

• Medir de preferência em membro superior direito (MSD), com a criança deitada ou sentada.
• Método auscultatório padrão
• Escolha do manguito adequado:
  –> Obter o ponto médio da distância entre acrômio e olécrano
  –> Obter medida da circunferência do braço (CB) nesse ponto médio da distância entre acrômio e olécrano
  –> Largura do manguito: 40% do CB e
  –> Comprimento do manguito: 80-100% da CB

Question 3

Definição de hipertensão arterial na infância

Answer 3

• Os valores de corte de PA na população pediátrica variam de acordo com o percentil para IDADE, SEXO e ALTURA/ESTATURA
• Se uma medida de pressão arterial estiver alterada (≥ p90), outras 2 medidas devem ser obtidas na mesma consulta (ou seja, no total 3 medidas) e utiliza-se a MÉDIA para o estadiamento.
• Classificação da PA
  –> Normotenso:
  1-13 anos de idade: < p90
  ≥ 13 anos de idade: PAS < 120 e PAD < 80
  –> Pressão arterial elevada:
  1-13 anos de idade: p90 - p95
  ≥ 13 anos de idade: PAS 120-129 e PAD < 80
  –> Hipertensão estágio 1
  1-13 anos de idade: p95 - p95 + 12
  ≥ 13 anos de idade: PAS 130-139 e PAD 80-89
  –> Hipertensão estágio 2:
  1-13 anos de idade: ≥ p95 + 12
  ≥ 13 anos de idade: PAS ≥ 140 e PAD ≥ 90

ATENÇÃO! Se o paciente estiver sintomático ou apresentar PA > 30 mmHg acima do p95 (< 13 anos) ou > 180x120 (≥ 13 anos), é prudente encaminhar a criança/adolescente ao serviço de EMERGÊNCIA

Question 4

Causas de hipertensão arterial na pediatria

Answer 4

• Na população pediátrica, as principais causas de hipertensão arterial seguem sendo SECUNDÁRIAS
• No entanto, observa-se aumento da incidência das hipertensões primárias, pelo aumento da obesidade e síndrome metabólica nas crianças
• Causas:
  –> Recém-nascidos: trombose/estenose de artéria renal, malformações congênitas renais, coarctação da aorta e displasia broncopulmonar
  –> Lactentes até os 6 anos: DOENÇAS DO PARÊNQUIMA RENAL, coarctação da aorta, estenose da a. renal
  –> > 6 anos e adolescentes: estenose da a. renal, doenças do parênquima renal e hipertensão arterial primária.

Question 5

Exames complementares

Answer 5

• Todos os pacientes com hipertensão diagnosticada:
  Urina tipo 1 e urocultura
  Hemograma, eletrólitos, creatinina, ureia, perfil lipídico, ácido úrico
• USG de rins e vias urinárias:
  Para todas as crianças < 6 anos de idade ou se houver alteração detectada na urina tipo 1 ou ainda função renal alterada
• Crianças e adolescentes obesos:
  Solicitar HbA1C, transaminases, perfil lipídico EM JEJUM
• Conforme a suspeita clínica:
  TSH, T4 livre (tireoidopatias)
  Screening para drogas (intoxicações)
  Polissonografia (SAOS)
  USG doppler de artérias renais (estenose de artéria renal)
  Ecocardiograma com doppler (cardiopatias congênitas não diagnosticadas no período neonatal)
• MAPA:
  Importante exame para confirmação diagnóstica de HAS e avaliação da eficácia terapêutica
  Ajuda afastar hipertensão do jaleco branco
  Solicitar em situações de alto risco: HA estágio 2, comorbidades (doença renal crônica, doenças do parênquima renal, diabetes mellitus e CoAo corrigida)

Question 6

Avaliação dos órgãos-alvo

Answer 6

• Antes de iniciar o tratamento farmacológico, recomenda-se realizar rastreio de lesões de órgãos-alvo
• O ÚNICO EXAME COM CONSENSO PARA ESSE FIM É O ECOCARDIOGRAMA COM DOPPLER ARTERIAL, que avalia hipertrofias do VE e fração de ejeção sistólica! Esse exame tem indicação de rotina para os pacientes portadores de HAS diagnostica que iniciarão terapia farmacológica. Demais exames apresentam indicação individualizada.
• Outros exames:
  –> Microalbuminúria em casos de alterações de função renal
  –> Fundoscopia na suspeita de encefalopatia hipertensiva ou hipertensão intracraniana (emergências hipertensivas)

Question 7

Tratamento

Answer 7

• 1ª LINHA:
  –> Mudanças do estilo de vida e dieta DASH (dieta rica em frutas, legumes, grãos, peixe, aves e castanhas com restrição de sódio, gorduras saturadas/hidrogenadas/trans, carne vermelha e açúcar)
• Indicações de tratamento farmacológico:
  –> Falta de resposta ao tratamento não medicamentoso
  –> Hipertensão SINTOMÁTICA
  –> Hipertrofia de ventrículo E
  –> HAS estágio 2 sem fator modificável identificado (ex., alterações do parênquima renal, estenose de a. renais, sd. de Cushing, SAOS)
  –> HAS em paciente portador de doença renal crônica ou DIABETES MELLITUS (tanto faz se tipo 1 ou 2)
• Tratamento farmacológico:
  –> Primeira escolha: IECA ou BRA, BCC ou diurético tiazídico
  –> 2ª linha: betabloqueadores, agonistas alfa-adrenérgicos, espironolactona, hidralazina
  –> Se não resposta inicial: primeiro aumentar a dose até dose máxima que o paciente tolera e avaliação da resposta terapêutica após. Caso não haja efeito, associar segundo medicamento antihipertensivo e assim sucessivamente.
  –> Casos específicos:
  Obesidade: IECA e BRA tem benefícios maiores
  CoAo: há indicação de betabloqueador ainda no início do tratamento
  Doença renal crônica: IECA ou BRA. Tomar cuidado com IECAs em pacientes com ClCr < 30 (nesses casos, há preferência por BRA)
  Doença renovascular: IECA (se estenose de a. renal bilateral ou de rim único, não usar IECA), BRA, BCCs, ou vasodilatadores
• Alvo terapêutico
  –> Normotensão: < p90 em pacientes < 13 anos e
  < 130/80 em pacientes ≥ 13 anos (o que for menor)
  –> Para doentes renais crônicos (DRC) objetivar níveis terapêuticos iguais ao p50

Question 8

Fluxograma do atendimento ambulatorial de crianças hipertensas

Answer 8

• Manejo da PA elevada
  –> 1ª consulta: orientar MEV + DASH e agendar retorno em 6 meses
  –> 2ª consulta:
  1. Avaliar PA
  2. Se mantiver PA elevada, medir PA em MMSS e MMII, bem como avaliar pulsos (investigar CoAo)
  3. Orientar manter MEV + DASH e retorno em 6 meses
  –> 3ª consulta:
  1. Aferir PA
  2. Se PA manter elevação, solicitar MAPA + exames laboratoriais e considerar encaminhar ao especialista.
• Manejo da HA estágio 1:
  –> 1ª consulta: orientar MEV + DASH e agendar retorno precoce em 1-2 semanas
  –> 2ª consulta:
  1. Avaliar PA
  2. Se mantiver HA estágio 1, medir PA em MMSS MMII, avaliar pulsos para afastar CoAo
  3. Reforçar MEV+DASH e agendar retorno em 3 meses
  –> 3ª consulta
  1. Avaliar PA
  2. Se mantiver elevação em HA estágio 1, solicitar MAPA + exames laboratoriais, introduzir primeira medicação anti-hipertensiva e encaminhar ao especialista
  3. A partir do início de terapia medicamentosa, reavaliar resposta ao tratamento a cada 4-6 semanas até obter controle. Após controle, avaliar a cada 3 meses.
• Manejo da HA estágio 2:
  –> 1ª consulta: após comprovação pela média de 3 medidas da PA, medir imediatamente a pressão arterial e pulsos nos MMSS e MMII para descartar CoAo. Orientar MEV+DASH e retorno precoce em no máximo 1 semana
  –> 2ª consulta:
  1. Avaliar PA
  2. Paciente mantém-se com HA estágio 2 = solicitar MAPA, investigação laboratorial, introduzir 1ª medicação antihipertensiva e já encaminhar ao especialista com urgência em até 1 semana
  Após início de medicação antihipertensiva, reavaliar resposta terapêutica a cada 4-6 semanas até obter controle. A partir do controle alvo da PA, reavaliar a cada 3 meses