Doenças exantemáticas da infância Flashcards
1
Q
Sarampo
A
- Maior morbimortalidade, em especial quando afeta crianças desnutridas, com < 1 ano e aquelas que vivem em países de baixa renda
- Notificação compulsória imediata
- Etiologia: vírus RNA paramixovírus do gênero Morbillivirus
- Único hospedeiro conhecido é o homem
- 90% das pessoas suscetíveis (não vacinadas e não infectadas previamente) desenvolvem a doença
- Bebês de mães vacinadas (antes do pré-natal) ou infectadas anteriormente tem anticorpos maternos transferidos via transplacentária (imunidade passiva). Por esse motivo, a vacinação SCR é recomendada apenas no final do 1 ano de vida, para que não haja interferência dos anticorpos maternos na resposta imune à vacina.
- Imunidade ativa é adquirida de forma duradoura, seja por infecção pregressa, seja por vacinação.
- Patogenia:
1. Incubação: 8-12 dias em média
2. Transmissibilidade: mais intenso entre os 2 dias que antecedem e os 2 dias que sucedem o início do rash
3. No epitélio respiratório, o vírus causa necrose celular, vasculite de pequenos vasos, infiltrados linfocíticos e formação das células gigantes de Warthin-Finkeldey (patognomônicas da doença) - Quadro clínico:
1. Fase prodrômica: febre, tosse, coriza, conjuntivite e fotofobia. Produção de enantema 1-4 dias antes do rash, com lesões puntiformes, esbranquiçadas com halo eritematoso principalmente em mucosa jugal (sinal de Koplik - patognomônico). Essas lesões ocorrem em 50-70% dos casos.
2. Fase exantemática: exantema maculopapular avermelhado (morbiliforme, alternando entre pele sadia e pele acometida) inicialmente em região retroauricular, depois migra para parte frontal, seguindo o implante capilar. Daí dissemina-se para dorso e extremidades, podendo atingir palmas e plantas (50% dos casos). Ou seja, distribuição craniocaudal. A febre atinge seu pico máximo nessa fase (> 39ºC).
3. Fase de remissão: o exantema tem resolução em média de 7 dias, torna-se acastanhado e deixa na área uma descamação furfurácea. A tosse pode permanecer até 10 dias, bem como as linfonodomegalias. - Exames complementares:
1. Laboratórios apontam leucopenia com linfocitose, PCR e VHS normais na ausência de complicações bacterianas.
2. Anticorpos antissarampo IgM presentes na fase aguda, desde os primeiros dias até 4 semanas após o rash. O MS indica coleta de sorologia no primeiro atendimento. Anticorpos IgG específicos aparecem mais tardiamente, detectados muitos anos após infecção.
3. Isolamento viral por PCR - Fatores de risco para complicações: < 1-2 anos, > 20 anos, desnutrição grave, deficiência de vitamina A, aglomerações (relacionada a maiores inoculações virais a partir de aerossóis), imunodepressão e gestantes.
- Tratamento geral:
1. Suporte, analgesia, isolamento de aerossóis
2. Limpeza ocular com SF 0,9% se conjuntivite viral
3. Hidratação adequada, estímulo ao consumo de líquidos e dieta precoce.
4. Deficiência de vitamina A: o MS indica suplementação de vitamina A para crianças que sejam casos suspeitos de sarampo:
< 6 meses: 50.000 UI VO em dois dias
6-12 meses: 100.000 UI VO em dois dias
> 12 meses: 200.000 UI VO em dois dias - Complicações:
1. Suspeita de complicação: persistência de febre além de 3-5 dias da fase exantemática, quando há retorno da febre, ou leucocitose
2. Pneumonia: principal causa de morte no sarampo. Pode ser diretamente provocada pelo vírus ou decorrer de infecção bacteriana secundária.
3. Otite média aguda: complicação mais prevalente
4. Laringites, laringotraqueítes, laringotraqueobronquites
5. Reativação do foco pulmonar da tuberculose (principalmente no período toxêmico, marcado por quedas na resposta imune celular do hospedeiro)
7. Náuseas, vômitos, apendicite (por hiperplasia linfoide, causa mais comum de apendicite na população pediátrica)
6. Meningites, encefalites, panencefalite esclerosante subaguda (PEES) - Panencefalite esclerosante subaguda (PEES): Normalmente se manifesta 7-10 anos após infecção (complicação crônica); 75% dos casos acometeram crianças que adquiriram sarampo precocemente (antes dos 4 anos). Causada por inflamação e degeneração progressiva de neurônios em que o vírus permaneceu quiescente.
Fase 1: mudanças súbitas comportamentais, irritabilidade, agressividade, desatenção
Fase 2: mioclonias maciças em membros, de tronco, relacionadas com lesões dos núcleos de base
Fase 3: movimentos coreoatetoides, distonia e rigidez (destruição importante dos núcleos de base)
Fase 4: falência cardiorrespiratória (perda dos controles autonômicos centrais do tronco encefálico) e morte
Diagnóstico: quadro clínico típico + anticorpos antissarampo no liquor, EEG mostrando mioclonias e padrão de surto-supressão, isolamento de partículas virais ou antígenos virais por biópsia cerebral ou necrópsia.
Tratamento é suporte intensivo do paciente neurocrítico. - Profilaxia pós-exposição:
1. Para todos os contactantes íntimos suscetíveis, indica-se vacina em até 72 h (vacinação de bloqueio) a partir dos 6 meses de idade. Se essa dose for aplicada entre 6-12 meses, ela não é considerada para completar o calendário vacinal do PNI (dose zero).
2. Imunoglobulina (imunização passiva) é realizada até 6 dias do pós-exposição para todos os contactantes suscetíveis com contraindicações à vacina (< 6 meses, gestantes e imunodeprimidos)
2
Q
Rubéola
A
- Benigna e autolimitada no pós-natal, causada por togavírus do gênero Rubivirus, extremamente sensível ao calor, pH extremo e agentes químicos variáveis.
- Patogenia:
1. Transmissibilidade: através de gotículas de secreção nasofaríngea, com pico de transmissão entre 5 dias antes, até 6 dias após a erupção cutânea.
2. Incubação: 14-21 dias
3. Transmissão transplacentária (vertical). Defeitos congênitos mais graves quando a infecção materna acontece nas primeiras 8 semanas de gestação (primeiro trimestre). - Quadro clínico:
1. Febre baixa, mal-estar geral, anorexia, mialgias, odinofagia e hiperemia conjuntival
2. Prestar MUITA atenção nas linfonodomegalias localizadas em região SUBOCCIPITAL, RETROAURICULAR e CERVICAL POSTERIOR.
3. Por vezes o rash cutâneo pode vir isolado, tendo padrão maculopapular puntiforme, róseo, coalescente que começa na cabeça e pescoço e dissemina-se pelo tronco, dorso e extremidades (rubeoliforme, distribuição craniocaudal). Dura em média 3 dias e desaparece SEM DESCAMAR.
4. Junto com o rash, podem surgir lesões rosadas e petéquias em palato mole e tonsilas (manchas de Forchheimer) - NÃO É patognomônico
5. Poliartralgia e poliartrite são raras, mais comuns em adolescentes e adultos, principalmente do sexo feminino. - Diagnóstico:
1. Laboratoriais podem indicar leucopenia, neutropenia e TROMBOCITOPENIA
2. Exames sorológicos devem ser solicitados: IgM indica infecção recente, porém pode ser falso positivo. Sorologia IgM e IgG pareada com IgG em altos títulos na segunda amostragem aumenta a sensibilidade para infecção recente
3. Isolamento viral - diferencia causas autóctones de importadas - Tratamento:
Suporte clínico, analgesia e corticoterapia/imunoglobulina em casos de trombocitopenia persistente. - Complicações:
1. Trombocitopenia pós-infecciosa
2. Artrites: mais comum em mulheres adolescentes e adultas, acometendo mais pequenas articulações da mão
3. Encefalite: mais grave das complicações, evoluindo com cefaleia, convulsões, confusão e coma. Liquor com pleocitose linfocítica e hiperproteinorraquia.
4. Mais raros: PEES (bem semelhante ao sarampo), síndrome de Guillain-Barré, neurite periférica e miocardite. - Profilaxia:
Vacinação de bloqueio (até 72 h) pode ser administrada em contactantes íntimos. Contraindicado em gestantes, imunossuprimidos e < 6 meses.
3
Q
Exantema súbito ou roséola infantil
A
- Muito comum em lactentes (< 2 anos) e pré-escolares (2-5 anos), com pico entre 6-15 meses
- Herpesvírus humano (HHV) dos tipos 6 e 7
- O HHV-6 é mais frequente
- Quadro clínico:
1. Pródomo: rinorreia, hiperemia conjuntival, odinofagia, linfadenomegalia cervical e occipital discretos.
2. Febre elevada > 39ºC sucede o pródomo, com ocorrência de crises convulsivas febris em até 10% dos casos. Duração de 3-5 dias. Em alguns casos há aparecimento de úlceras em palato mole e úvula (manchas de Nagayama)
3. Exantema: ocorre após o desaparecimento da febre, sendo róseo, macular, não pruriginoso, primeiramente em tronco, com disseminação para face, pescoço e extremidades. Resolve-se em 1-3 dias. - Diagnóstico essencialmente clínico. Exames laboratoriais não são indicado e não mudam conduta.
- Tratamento:
1. Sintomáticos apenas. Evolução benigna e autolimitada na esmagadora maioria dos casos.
2. Ganciclovir é reservado apenas na vigência de doença grave por HHV-6 em pacientes imunodeprimidos.
4
Q
Eritema infeccioso
A
- Manifestação mais comum causada pelo parvovírus B19, um vírus que apresenta tropismo pelas células precursoras eritroides.
- Patogenia:
1. Incubação longa, em média 16 dias
2. Pródomos: febre, mal-estar, rinorreia. É muito semelhante a uma IVAS
3. Exantema é dividido em estágios:
–> 1º estágio: exantema surge primeiro na face (aspecto de face esbofeteada, rash macular) e palidez perioral.
–> 2º estágio: disseminação em máculas eritematosas no tronco e região proximal dos membros. Começam a evoluir com clareamento central, dando o aspecto RENDILHADO. Essa fase pode durar dias ou semanas. As lesões desaparecem SEM DESCAMAR.
–> 3° estágio: o exantema pode reaparecer após melhora inicial como resposta a mudanças de temperatura, estresse e exposição solar.
CUIDADO! O exantema e a artralgia/artrite são um fenômeno imunomediado, não associado à viremia. Portanto, APÓS O SURGIMENTO DO RASH CUTÂNEO E/OU ARTRALGIA, NÃO HÁ POSSIBILIDADE DE TRANSMISSÃO! - Diagnóstico:
1. Hemograma pode revelar anemia hipoproliferativa (reticulocitopenia) durante a viremia.
2. Sorologias: o melhor teste para detecção da infecção aguda é o anticorpo IgM, que permanece elevado por 6-8 semanas. - Complicações:
1. Artralgias/artrites: afeta principalmente mãos, punhos, joelhos e tornozelos. É mais prevalente em adolescentes e adultos jovens do sexo feminino. Tem curso autolimitado em até 4 semanas e não destrutivo.
2. Crise aplástica transitória: portadores de anemia hemolítica (especialmente falciforme) tem chances de desenvolver quadros mais severos de anemia hipoproliferativa durante o pico virêmico. Febre, prostração, letargia, taquicardia, taquipneia, palidez podem estar presentes.
3. Imunodeprimidos também podem cursar com quadros mais graves de anemia, incluindo pancitopenia (anemia + neutropenia + trombocitopenia), quando todas as linhagens mieloides são atingidas pelo vírus.
4. Síndrome das luvas e meias: edema doloroso de mãos e pés, associado a lesões papulares e purpúricas ou petequias nas extremidades. Descrita em adultos jovens, tem curso benigno e autolimitado. - Tratamento:
1. Sintomático e suporte (quadro autolimitado)
2. Pacientes com falência medular ou imunodepressão podem receber infusão de imunoglobulina EV.
3. Transfusão de hemoderivados pode ser necessária em pacientes com anemia aplásica. - Profilaxia:
Não há vacina disponível, apenas imunização passiva por imunoglobulinas.
5
Q
Varicela
A
- Causada pelo herpes varicela-zóster (HHV-3), um DNA vírus altamente infeccioso.
- Patogenia:
1. Varicela é a primoinfecção pelo vírus na fase pré-escolar e escolar. O herpes-zóster normalmente acomete adultos > 45 anos. Quando o herpes-zóster acomete crianças imunocompetentes < 10 anos, normalmente há história de infecção prévia precoce (principalmente nos 2 primeiros meses de vida). Ou seja, o herpes-zóster nada mais é que uma reativação do vírus latente nos corpos ganglionares em situações de supressão imunológica, idade avançada ou estresse físico/emocional. - Quadro clínico:
1. Pródomos com febre moderada (> 38-39°C), cefaleia, anorexia, mal-estar geral, dor abdominal podem estar presentes cerca de 24-48 h antes do início da erupção cutânea.
2. O exantema inicia-se no couro cabeludo, face e pescoço e dissemina-se para o tronco e extremidades (craniocaudal). As lesões são mais concentradas em face e tronco (distribuição centrípeta). Há polimorfismo - existência de lesões em vários estágios de desenvolvimento - pápulas, vesículas, úlceras e crostas. As lesões também podem ocorrer em mucosas orais e genitais.
3. O número médio de vesículas cutâneas é de 300 e pode ultrapassar 1500. Em alguns casos, ocorrem em número diminuto (menos de 10)
4. Cicatrizes são raras e normalmente se associam a infecções bacterianas secundárias. - Diagnóstico:
1. A anamnese e exame físico são suficientes.
2. Sorologia, citologia das lesões (teste de Tzanck - não é um teste específico), isolamento viral - Complicações:
1. Varicela neonatal: passagem transplacentária do vírus no período próximo ao nascimento. Pode determinar quadros graves da doença ao final da primeira semana de vida. Todo o recém-nascido de uma mulher que desenvolveu a doença cinco dias antes a 2 dias após o parto deve receber a imunoglobulina específica contra o vírus varicela-zóster. Assim, não desenvolverão ou desenvolverão formas mais brandas da doença.
2. Síndrome da varicela congênita: infecção primária materna pelo vírus nas primeiras 20 semanas de gestação. As manifestações da doença incluem:
–> Restrição do crescimento intrauterino (CIUR)
–> Hipoplasia/mal formação das extremidades e cicatrizes cutâneas
–> Microftalmia, coriorretinite e catarata
–> Atrofia cortical, convulsões e déficit cognitivo
Pode-se utilizar a identificação do vírus por PCR do sangue coletado do cordão umbilical.
3. Infecções bacterianas secundárias são as complicações mais frequentes
4. Encefalites herpéticas são as complicações de maior morbimortalidade, apresentando quadros de ataxia, incoordenação, fala escandida e nistagmo. Outras alterações como convulsões e confusão mental podem ocorrer, pelo acometimento preferencial de áreas do lobo temporal. - Tratamento:
1. Suporte, analgesia, anti-histamínicos para prurido, antibióticos em caso de infecção secundária bacteriana.
2. Indicações de aciclovir VO em nível ambulatorial no contexto da varicela:
–> Adolescentes > 12 anos
–> Bebês > 12 meses que tenham uma ou mais dessas: doença cutânea crônica (dermatite atópica), doença pulmonar crônica, uso de corticoide inalatório em aerossol ou sistêmico em dose não imunossupressora, uso crônico de AAS, segundo caso no mesmo domicílio.
3. Indicações de internação hospitalar e aciclovir EV:
–> Imunocomprometidos
–> Uso de corticoide sistêmico em dose imunossupressora
–> Recém-nascidos com varicela neonatal
4. Nas formas de herpes-zóster em adultos, todos devem receber aciclovir VO por seu papel na redução da duração e intensidade dos sintomas, bem como prevenção da neuralgia pós-herpética. Adultos ou crianças imunodeprimidas com herpes-zóster apresentam indicação de aciclovir parenteral em regime hospitalar.
5. Isolamento: evita-se contatos prolongados, lavagem de mãos após tocar lesões, desinfecção de objetos, orientar RETORNAR À CRECHE OU ESCOLA APÓS TODAS AS LESÕES ESTAREM NA FASE DE CROSTA. Nos hospitais, precauções padrão para transmissão aérea devem ser tomadas. - Profilaxia:
1. Indicações de vacina pós-exposição:
–> Imunocompetentes > 9 meses
–> Controle de surtos em ambiente hospitalar e em creches ou escolas que atendem crianças até 7 anos.
A vacina nesses cenários deve ser aplicada até no máximo 5 dias (120 h), preferencialmente até o terceiro dia após exposição.
2. Indicações de imunoglobulina hiperimune (IGHAVZ):
Deve atender TODOS os critérios abaixo, de forma obrigatória:
–> Paciente é suscetível (imunodeprimidos sem história bem definida da doença e/ou vacinação anterior ou pacientes com grave imunodepressão, independente da história clínica) E teve contado significativo (contato domiciliar contínuo em ambiente fechado por no mínimo 1 hora; contato hospitalar no mesmo quarto de internação ou com pelo menos 1 hora de contato com o doente) E apresenta risco substancial de formas graves da doença (ex., gestante; imunodeficiência; RN de mães nas quais a varicela ocorreu 5 dias antes ou 2 dias após o parto; RN prematuros > 28 semanas de gestação, cuja mãe nunca apresentou história de varicela; RN < 28 semanas ou < 1000 g ao nascimento, independente das história de varicela materna).
ATENÇÃO: a IGHAVZ também é indicada para pacientes suscetíveis de alto risco para doença invasiva que entrarem em contato domiciliar ou hospitalar prolongado (mínimo de 1 hora) em pacientes com herpes-zóster em curso.
6
Q
Doença mão-pé-boca
A
- Mais frequentemente causada pelo coxsackievirus A16 e também pelo enterovírus 71
- Quadro clínico:
1. Febre baixa
2. Vesículas presentes em língua, lábios, mucosa jugal, gengivas, faringe posterior e tonsilas que podem ulcerar
3. Exantema maculopapular em região de mãos, pés e nádegas, especialmente em sua face dorsal
Nas mãos e pés podem formar vesículas. - Tratamento:
1. Suportivo e analgésico, o exantema tende a desaparecer em uma semana
7
Q
Herpangina
A
- Causada principalmente pelo coxsackievirus A.
- Quadros clínicos podem envolver febre alta (> 39°C), disfagia, odinofagia e irritabilidade. Pode ou não vir com sintomas abdominais e vômitos.
Há presença de pequenas úlceras e vesículas com halo eritematoso na região posterior da orofaringe. - Tem curso autolimitado, com febre durando até 4 dias e demais sintomas tem resolução espontânea em 1 semana
- LEMBRETES DAS ENTEROVIROSES NA INFÂNCIA
Podem determinar outros quadros e complicações como:
Manifestações respiratórias
Miocardite
Conjuntivite hemorrágica aguda
Manifestações neurológicas (meningites virais) - O diagnóstico da maioria das enteroviroses é eminentemente clínico, à exceção de casos com complicações e febres sem foco.
8
Q
Escarlatina
A
- Infecção pelo estreptococo do grupo A (S. pyogenes)
- Doença exantemática mais encontrada em pré-escolares e escolares entre 5-15 anos de idade.
- Quadro clínico:
1. Início agudo com febre alta (> 39ºC), calafrios, cefaleia, vômitos, prostração e dor abdominal. Faringotonsilite pode ou não estar associada
2. Em 24-48 h de evolução, surge o exantema micropapular, que dá à pele uma textura de lixa.
3. O exantema tem início na região do tronco e dissemina-se para os membros, poupando palmas e plantas.
4. Quando atinge a face, as bochechas ficam hiperemiadas e a região perioral fica pálida (sinal de Filatov).
5. Nas flexuras, o rash é mais intenso e forma linhas transversais (sinal de Pastia).
6. O exantema tende a desaparecer após 1 semana, deixando uma DESCAMAÇÃO FINA.
7. A língua pode apresentar-se com aspecto de “morango branco” e depois em “framboesa” - Diagnóstico é eminentemente clínico!
1. Nos casos duvidosos, procede-se à realização de testes para elucidação de infecção por GAS:
–> Cultura de orofaringe: padrão-ouro, com sensibilidade de 90-95%. Porém, há demora para obtenção do resultado e não diferencia infecções pregressas de recentes.
–> ASLO (anti-estreptolisina) e anti-DNAse B: testes sorológicos úteis na realização do diagnóstico de forma retrospectiva. A elevação acima de 2 vezes o valor superior da normalidade, entre as fases aguda e de convalescença, é um indício favorável à infecção em curso. A ASLO é um exame melhor para formas de infecção faríngea, tendo menos utilidade em casos de impetigo. A anti-DNAse B apresentam boa associação tanto para infecções de faringe quanto de pele. - Tratamento:
1. A antibioticoterapia é necessária para diminuir o tempo de transmissão, além de prevenir as complicações supurativas e não supurativas (febre reumática).
2. O antibiótico de escolha é penicilina V ou amoxicilina.
9
Q
Impetigo
A
- Forma de infecção superficial da pele causada principalmente pelo estafilococo (S. aureus), mas também pelo estreptococo do grupo A (GAS).
- Duas formas:
1. Impetigo bolhoso: causada EXCLUSIVAMENTE pelo S. aureus, sendo menos prevalente e afetando especialmente lactentes. O quadro clínico envolve formação de pequenas bolhas flácidas, localizadas em face, nádegas, tronco e períneo. É necessário ter cuidado com infecções desse tipo no período neonatal, quando costuma ocorrer a partir da 2ª semana de vida.
2. Impetigo crostoso: forma mais prevalente, causada pelo estafilococo, associado ou não ao GAS. Começa com lesões em face ao redor das narinas e/ou em locais com feridas prévias (picadas de insetos, lesões de varicela, lacerações com porta de entrada). As lesões apresentam características pápulo-vesiculares e eritematosas, que evoluem para formação purulenta em seu interior e crostas espessas de coloração âmbar (coloração MELICÉRICA), podendo confluir. Pode haver linfadenomegalia regional, porém geralmente não há febre ou outros sintomas sistêmicos. - Tratamento:
1. Analgesia SN + higienização das lesões + antibioticoterapia:
Tópica (mupirocina 2%) se acometimento cutâneo simples, sem sinais sistêmicos e com poucas lesões
Sistêmico (cefalexina) + tôpico (mupirocina 2%) se mais de 5 lesões, lesões presentes em couro cabeludo, faringotonsilite associada, febre e linfonodomegalias.
10
Q
Celulite e erisipela
A
- Piodermites com acometimento do plano subcutâneo, que cursam com eritema, edema e dor.
- O eritema observado nos quadros de celulite não apresentam limites muito bem definidos, diferente do que ocorre na erisipela
- Erisipela apresenta limites mais definidos e não é tão profunda quanto à celulite. É um quadro com febre, mal-estar geral e área eritematosa bem delimitada. Bolhas podem se formar sobre a base eritematosa. O agente mais implicado é S. pyogenes.
- Normalmente secundárias a infecções de S. aureus ou S. pyogenes que encontraram uma porta de entrada cutânea, após lacerações ou traumas locais
- O tratamento é feito com antibióticos com cobertura para gram-positivos cutâneos. A cobertura para gram-negativos entéricos + anaeróbios é considerada se a porta de entrada inicial tiver sido ocasionada por acidentes com animais, terem ocorrido em áreas contaminadas, pacientes internados/institucionalizados, condições de imunossupressão ou diabetes de mal controle glicêmico.
11
Q
Síndromes de choque tóxico estreptocócico e estafilocócico
A
- Síndrome do choque tóxico estreptocócico:
1. Forma invasiva de infecção por GAS, caracterizada por choque e falência de múltiplos órgãos.
2. Critérios clínicos:
–> Hipotensão + 2 dos seguintes:
Disfunção renal
Coagulopatias
Disfunção hepática
Insuficiência respiratória
Exantema macular eritematoso disseminado
Necrose de tecidos moles
–> Caso definido: critérios clínicos atendidos + isolamento do GAS em local estéril
–> Caso suspeito: critérios clínicos atendidos + isolamento do GAS em local não estéril - Síndrome do choque tóxico estafilocócico:
1. Infecção multissistêmica invasiva pelo S. aureus
2. Atingem principalmente mulheres jovens (15-25 anos) que usam tampões vaginais. Entretanto, homens e crianças pode ser acometidas a partir de tampões nasais, feridas infectadas, queimaduras, abscessos, entre outras portas de entrada.
3. Início abrupto de febre, vômitos, diarreia, mialgias, evoluindo com hiperemia generalizada semelhantes a queimaduras, atingindo pele, mucosas (vaginal, oral) e conjuntivas.
4. Critérios clínicos:
–> Critérios maiores (TODOS devem estar presentes): febre > 38ºC, hipotensão e eritrodermia com descamação posterior
–> Critérios menores (três ou mais): inflamações de mucosa (oral, genital ou conjuntival), vômitos, diarreia, disfunção hepática, disfunção renal, mialgias, elevação de marcadores de necrose muscular (CPK, mioglobinúria), disfunção neurológica e trombocitopenia < 100.000 plaquetas.
–> Critérios de exclusão: ausência de outra explicação para o caso e hemoculturas negativas exceto para S. aureus.
