Pneumo-mo Flashcards

Question 1

Q

Question sur les risques associés à la cigarette électronique :

a. Augmente le risque de cancer du poumon

b. Diminue le risque de cancer du poumon comparé à la cigarette

c. Le risque de cancer de poumons est légèrement augmenté par rapport à la cigarette

d. On n’a pas assez de données pour conclure sur les effets à long terme de la cigarette électronique

Answer

A

d. On n’a pas assez de données pour conclure sur les effets à long terme de la cigarette électronique

Il commence à avoir un signal de risque de cancer, mais c’est encore incertain.

Question 2

Q

F68 ans, a eu une cholécystectomie il y a 2 semaines. Revient pour douleur quadrant supérieur D. À l’examen, TA : 110/72, pouls 98, Sat O2 98% AA, T : 38.3. À l’auscultation, diminution de l’entrée d’air à la base D et matité à la base droite. Douleur à la palpation de l’hypocondre droit, sans défense. Les plaies ont bien guéri. Au RXP : épanchement pleural D. La ponction d’épanchement pleural : pH 7.32, LDH 460, glucose 4, protéines 60. Bilan hépatique normal. Quelle est votre prochaine étape ?

A) Drainer l’épanchement pleural

B) ERCP

C) Scinti V/Q

D) Scan abdo

Answer

A

D) Scan abdo

Dlr hypochondre D et fièvre avec SOP hépatobiliaire récente = abcès périhépatique avec exsudat pleural D 2nd.

Exsudat si un de :
- Prot-p représente > 50% des prot-s (normale de prot-s 70-80)
- LDH-p représente > 60% des LDH-s
- LDH-p > 137 IU/L (> 2/3 ULN de LDH-s)

Épanchement parapneumonique :
pH > 7,2 = Non-compliqué
pH < 7,2 = Compliqué ou empyème (ou si pH indisponible, glucose < 3,3) (drain + ATB 2-6 sem)
Purulent = Empyème (drain + ATB 2-6 sem)

*Un épanch. simple ne devrait pas avoir un Gram ou une culture positive ni de loculations ou d’épaississement de la plèvre pariétale.
*Au fil de la progression, le glucose descend, les LDH montent et l’épanchement se locule.

Question 3

Q

H40aine, MPOC sévère admis avec une pneumonie base droite et petit épanchement pleural droit. Il est traité avec lévofloxacine dès l’admission. Détérioration clinique avec dyspnée augmentée 3 jours plus tard et à la RxP de contrôle un épanchement pleural de plus de 50% de la plage droite. Que faite vous dans l’IMMÉDIAT?

A) Changer les antibiotiques à
cefotaxime + azithro

B) Garder le traitement actuel

C) Ajouter de la vancomycine

D) Thoracocentèse

Answer

A

D) Thoracocentèse

Selon l’état clinique, un changement d’ATB pour augmenter la couverture pourrait être à faire plus vite encore (avec bon choix ici de beta-lactam large + macrolide), mais ici, le patient semble stable et peut-être plus symptomatique de son épanchement que de sa pneumonie. (Si épanchement compliqué ou empyème sans germe, ajouter couverture anaérobe.)

Épanchement parapneumonique > 1 cm = thoracocentèse (pct pleurale). À voir si besoin de drain si purulent ou pH < 7,2 (ou glucose < 3,3 si pH indisponible).

Question 4

Q

Patient MPOC hospitalisé pour EAMPOC avec fièvre, sibilances ++. Au bilan : RxP normal et gaz artériel : FiO2 28%, pH 7.2, PaO2 58, PCO2 65, bic 30. Quelle est la prochaine étape dans sa prise en charge ?

A) Intubation endotrachéale

B) Ventilation non invasive

C) Acetazolamide

D) Alprazolam

Answer

A

B) Ventilation non invasive

VNI en EAMPOC si :
- pH </= 7,35 avec pCO2 >/= 45
- Dyspnée sévère
- Hypoxémie malgré O2

Question 5

Q

H67 MPOC. Se plaint de dyspnée chronique à la marche sur terrain plat. Il a une toux avec expectos claires. Prend ventolin PRN et anti-cholinergique à longue-action.
TFR : CVF 92%, Tiffeneau 60%, VEMS 61%, CPT 140%, VRE 120%, DLCO 72%. Comment le traiter?

A) Corticostéroïdes inhalés

B) B-agoniste à longue action

C) Inhibiteur de la phosphodiestérase 4

Answer

A

B) B-agoniste à longue action

Groupes de MPOC :
- Groupe A = mMRC 0-1 (1 = dyspnée si monte une côte ou marche vite à plat) non-exacerbateur
- Groupe B = mMRC 2 ou plus (2 = plus lent que les gens de même âge à plat ou doit prendre des pauses à plat) non-exacerbateur
- Groupe E = Exacerbateur (2 ou plus EAMPOC ou une hospitalisation pour EAMPOC dans la dernière année)

Tx de maintien (tous avec SABA PRN) :
- Groupe A = LAMA seul (ou LABA seul)
- Groupe B = LAMA + LABA
- Groupe E = LAMA + LABA + CSI

Si le patient persiste avec des sx incapacitants malgré LAMA + LABA, on peut traiter un groupe B avec la trithérapie.

Question 6

Q

H50aine. MPOC sévère, VEMS 23%, tiotropium + salmétérol + fluticasone et albutérol (salbutamol) PRN, O2 à domicile 3L/min avec sat à 93 %. Dyspnée sévère persistante depuis quelques mois. Vous avez avec lui une discussion sur l’objectif de ses soins. Que pouvez-vous lui offrir pour améliorer sa dyspnée?

A) Corticostéroïdes po

B) Benzodiazépine PO

C) Narcotique PO

D) Augmenter O2 à domicile

Answer

A

C) Narcotique PO

Recommandé en dyspnée réfractaire en MPOC sévère :
- Opioïde PO (PAS en nébul)
- Stimulation neuromusculaire électrique, vibration paroi thoracique
- Walking aids
- Respiration lèvres pincées (pursed-lip breathing)
- O2 si non-débuté (si hypoxémique)

Question 7

Q

H30 ans blanc, qui est référé pour ADP hilaires. Depuis les derniers mois, il est plus fatigué et présente des arthralgies légères. Pas de symptômes respiratoires. La biopsie transbronchique démontre des granulomes non caséeux et toutes les colorations pour les bactéries et les champignons sont négatives. Les TFR démontre un rapport VEMS/CVF à 80% avec un VEMS à 82%, une CVF à 85% et une DLCO à 80%. Quelles sont les chances de rémission spontanée chez ce patient?

A) Moins de 30%

B) 30-50%

C) 50-70%

D) Plus de 70%

Answer

A

D) Plus de 70%

Rémission spontanée en sarcoïdose :
- Stade 1 (ADP bilat) : 55-90% (75%)
- Stade 2 (ADP + lésions parenchymateuses) : 40-70% (50%)
- Stade 3 (lésions parenchymateuses sans ADP) : 10-30% (25%)
- Stade 4 (fibrose) : 0-5% (0%)

Question 8

Q

Patient autochtone qui se présente pour essoufflement. Vous lui trouvez un gros épanchement pleural que vous ponctionnez. Le liquide contient des chylomicrons. Quel est le diagnostic le plus probable ?

a) Empyème tuberculeux

b) Épanchement parapneumonique

c) Lymphome

d) Mésothéliome

Answer

A

a) Empyème tuberculeux

Causes de chylothorax (TG > 1,24 ou chylomycron +) :
- Lymphome et autres néoplasies
- Trauma / chirurgie
- TB
- Lymphangioleiomyomatosis (LAM)

Causes de pseudochylothorax (chol > 5,1 sans CM) :
- PAR
- TB, infection helminthe

TB pleurale :
- Chylothorax ou pseudochylothorax
- Lymphocytose > 50-85%
- Exsudat
(- BAAR sur liquide peu sensible, Bx pleurale PRN)

Question 9

Q

H83 ans se présente à l’urgence pour un tableau de pancréatite. Au scan abdominal on note un nodule au lobe inférieur gauche de 3 mm. Nous faisons un scan thoracique pour mieux caractériser ce nodule. Le scan nous montre à nouveau le nodule de 3 mm au LIG et un autre nodule au lobe moyen, de 2 mm. La patiente n’a jamais fumé. Quelle sera votre conduite quant à ces nodules pulmonaires?

A. Rien faire

B. TEP scan

C. Bronchoscopie

D. Scan de contrôle dans 6 mois

Answer

A

A. Rien faire

Les questions en trouvaille fortuite de nodule pulmonaire solide chez les > 35 ans :
- Nodule unique ou multiples (pire multiples)
- FdR de cancer (> 50 ans, femme, tabagisme, ATCD de maladie pulmonaire, ATCD familial de cancer pulmonaire, nodule spiculé-irrégulier-sans calcification-au lobe supérieur-grossit rapidement)
- Taille (pire gros)

Lésion unique ou multiples bas-risque ou haut-risque de < 6 mm = pas de suivi
*ou 1 an si haut- risque

Lésion unique > 8 mm ou lésions multiples > 6 mm = Suivi dans 3 mois
*ou TEP ou Bx si unique > 8 mm
*ou 6 mois si multiples

Lésion unique > 6 mm mais < 8 mm = Contrôle dans 6-12 mois

Le suivi est avec CT-scan. On doit répéter le suivi radiologique pour qq lésions, mais souvent de plus en plus espacer ad arrêter. Le suivi des lésions subsolides ou en verre dépoli est différent.

Question 10

Q

H67 ans, connu MPOC. Il présente une dyspnée au moindre effort et lorsqu’il marche sur un terrain plat. Il rapporte également une toux chronique, toute la journée, avec expectorations blanchâtres. Il a eu 4 exacerbations MPOC dans la dernière année dont la dernière a nécessité une hospitalisation. Sa médication actuelle inclut : BACA, LAMA, LABA, CSI. Que pouvez vous recommander au patient pour diminuer ses exacerbations de MPOC ?

a. Azithromycine

b. O2 à domicile

c. Atorvastatin

d. Prednisone

Answer

A

a. Azithromycine

Chez les patients du groupe E (exacerbateur c.-à-d. 2 ou plus EAMPOC ou 1 avec hospit dans la dernière année) qui continuent de s’exacerber ss trithérapie, on peut offrir :
- De préférence : Macrolide (azithro 250-500 3 x / sem ou 250 DIE)
- Roflumilast (PDE4)
- N-acétylcystéine

*Ces deux derniers SEULEMENT ok si phénotype bronchite chronique et à éviter si patient peu symptomatique à l’extérieur de ses EAMPOC.

Question 11

Q

Femme 50aine, originaire des premières nations Cries, présente des bronchiectasies post-pneumonies graves. Elle arrive avec dyspnée et toux purulente. Ces sécrétions sont positives à Pseudomonas. En plus des exercices d’expecto posturales, quel serait votre prise en charge pour diminuer les surinfections?

A. Azithromycine

B. Prednisone

C. N-acetylcysteine

D. Sodium 3%

Answer

A

D. Sodium 3%

Les gens avec bronchiectasies devraient à peu près tous :
- Plan d’action
- Technique de clairance du mucus
- Salin hypertonique en nébulisation (agent mucoactif)
- Vaccination
- Réadaptation pulmonaire si mMRC >/= 1
- O2 si critère hypoxémique (comme MPOC)

Seulement chez les exacerbateurs fréquents (2-3 ou plus par année) :
- R/O MNT
- Azithro
- Colistin ou genta inhalé > azithro si connu Pseudomonas

Question 12

Q

H45 ans, vient de subir un pontage il y a 12h. Lors de la tentative du sevrage du respirateur, développe une détresse respiratoire avec respiration paradoxale. Capacité vitale à 1.8L lorsque assis et diminue à 0.9 lorsque couché. Quelle est la cause la plus probable de sa détresse respiratoire ?

a) Atteinte ischémique de la moelle

b) Maladie veino-occlusive

c) Blocage neuro-musculaire prolongé

d) Traumatisme des nerfs phréniques bilatéraux

Answer

A

d) Traumatisme des nerfs phréniques bilatéraux

Capacité vitale = max inspi et expi, normale autour de 5 litres. On fait face donc ici à un syndrome restrictif avec respiration paradoxal (mouvement inversé du ventre qui signe que le diaphragme est passif et ne participe plus à la respiration) chez un patient post-chirurgie cardiaque = lésions des nerfs phréniques. Confirmé par aggravation du syndrome restrictif en position couchée (perte de l’assistance de la gravité).

Une paralysie d’un seul nerf phrénique est habituellement peu symptomatique ou asymptomatique.

Question 13

Q

H27 a développé symptômes d’asthme rapidement après un déversement de chlore à son travail. La revue des systèmes est négative sauf pour un tabagisme 0,5 paquet/jour. Ses TFR : VEMS 85% ad 99% post BDT. Tiffeneau 79% (85% post BDT). Quel diagnostic le plus probable?

a) Pneumonite d’hypersensibilité

b) RADS = reactive airways dysfunction syndrome

c) Asthme professionnel en phase de latence

d) Syndrome du larynx irritable

Answer

A

b) RADS = reactive airways dysfunction syndrome

Le syndrome d’irritation bronchique (ou asthme induit par un irritant ou asthme professionnel sans période de latence) se déclenche souvent dans les 24 heures suivant une exposition à un irritant à très haute-dose et dure au moins 3 mois. Semblable à l’asthme, mais TFR sont parfois normales et la réversibilité est souvent moins importante, mais l’hyperréactivité (méthacholine) est toujours présente.

L’autre asthme professionnel est l’asthme induit par un sensibilisant (ou asthme professionnel avec période de latence ou asthme professionnel allergique ou immunologique) qui prend plus de temps d’exposition avant d’apparaître et ressemble plus à l’asthme primaire.

Le syndrome du larynx irritable (paradoxical vocal fold motion ou vocal cord dysfunction) se caractérise par la fermeture anormale des cordes vocales lors de l’inspiration avec dysphonie et ralentissement du débit inspiratoire à la spirométrie. Dx confirmé à la scopie. Cette maladie peut aussi être secondaire à une exposition à des irritants (syndrome du larynx irritable lié au travail / work-associated).

Question 14

Q

F55 ans qui se présente pour dyspnée la nuit. Suspicion asthme. Vous voulez faire un test à la métacholine. Lequel des suivants serait une contre-indication?

A. (?)

B. ACV il a 6 mois (6 ou 12 je crois)

C. VEMS < 50%

D. Embolie pulmonaire il y a 6 mois

Answer

A

C. VEMS < 50%

CI à la provocation à la méthacholine :
Absolue :
- FEVG < 50% ou < 1 L
- AVC ou IM récent < 3 mois
- HTA mal-contrôle > 200/100
- Anévrisme de l’aorte
Relative :
- FEVG 50-60% ou 1-1,5 L
- Grossesse ou allaitement
- Utilisation d’inhibiteur de cholinestérase (MG)

Question 15

Q

Femme russe de 80 ans, connue pour MCAS et IC gauche. Présente toux sèche depuis plusieurs semaines. On lui trouve un épanchement pleural G modéré. Bilan sur liquide pleural : pH 7,32 Protéine 40 LDH 330 Lymphocytes : 88 % Culture Bactérienne - et BAAR -. 6 semaines plus tard, épanchement toujours présent, idem. Cause ?

A. Épanchement parapneumonique

B. Sarcoidose

C. Tuberculose

D. Insuffisance cardiaque

Answer

A

C. Tuberculose

Les maladies causant des épanchements pleuraux avec > 50-80% de lymphocytes sont :
- Lymphome
- TB
- Carcinome, PAR, sarcoïdose, yellow nail

Peu de façon de distinguer lymphome et TB, mais chylothorax est plus souvent un lymphome (TB peut avoir pseudochylothorax) et hémothorax est un lymphome.

Question 16

Q

Jeune homme asthmatique longue date dans la 30aine, fait aussi du RGO big time. Pompes et IPP bien optimiser il me semble. Se présente à l’urgence parce que asthme vraiment décompensé, aucune amélioration avec bronchodilatateurs inhalées et pred PO après plusieurs jours hospitalisés. VEMS reste à 40-50% de son personnal best. Fait une courbe débit volume, se détériore post courbe. On nous montre la courbe, qui a pas mal l’air d’une obstruction fixe. Qu’est-ce qui va aider sa dyspnée lors de l’intubation ?

A- Héliox

B- Épinéphrine racémique

C- Solumédrol

D- Ipratropium inhalé

Answer

A

QUESTION INCERTAINE

A- Héliox (ma réponse)

ou

C- Solumédrol (MTL Review)

Ici, pas si clair ce qui se passe, obstruction fixe qu’on peut voir lors d’asthme sévère? Obstruction fixe de sténose glotique ou subglottique? Dans ces deux cas, l’héliox a été étudié et les résultats sont contradictoires, mais c’est utilisé. Ça diminuerait la dyspnée et la détresse respiratoire. Le solumédrol serait bien sûr une bonne idée pour cet asthme qui ne répond pas à la prednisone, mais agit lentement chez ce patient qu’on veut intuber maintenant… Je penche vers l’héliox.

Question 17

Q

Homme de 57 ans, admis pour EAMPOC. Sous VM24%, gaz pH 7.13 pCO2 74 pO2 61 spo2 92%. Vous débutez bronchodilatateurs inhalés + corticos + ATB + VNI IPAP 10 EPAP à 4. Quelques minutes après patient devient agité et désature a 87%. Que faites vous?

a) Intubation oro-trachéale

b) Augmenter FiO2 pour spo2 >92% et refaire gaz artériel

c) Augmenter P-inspi

d) Haldol 5mg IV

Answer

A

c) Augmenter P-inspi (selon MTL Review)

BiPAP :
- Mode : Généralement mixte, c.-à-d. se déclenche avec la respiration du patient, mais FR minimale forcée
- FiO2 (adresse l’hypoxémie)
- EPAP (pression expiratoire) : Équivaut au PEEP d’un ventilateur (adresse l’hypoxémie) (débuté à 3-5 cm H2O ad 10)
- IPAP (pression inspiratoire) = aide inspiratoire + EPAP = en qq sorte la pression de crête (adresse l’hypercapnie) (débuté à 8-12 cm H2O ad 20)

Ici donc si on croit que c’est un problème d’hypoxémie, on devrait augmenter la FiO2 et/ou le EPAP. Si on pense que le patient est agité, car il manque d’aide inspiratoire / hypercapnie, on monte le IPAP. L’IET devient aussi intéressante chez ce patient…

Question 18

Q

Homme avec spondylite ankylosante se présente avec dyspnée progressive. Rayon X montre kyphose et bamboo spine. TFR montrent : CVF 75% prédit VEMS 67% prédit VEMS/CVF 79% TLC 79% DLCO 79%. Qu’est ce que qui explique le mieux sa présentation ?

A- MPOC

B- Embolie pulmonaire

C- Cyphose

D- Pneumonie

Answer

A

C- Cyphose

Patient avec TFR d’allure restrictive avec Tiffeneau normal > 70% mais VEMS et CVF diminués et surtout, TLC < 80%. D’allure extrathoracique comme DLCO normal > 75%.

De préférence maintenant, on utilise les LIN pour tous ces seuils, incluant le Tiffeneau.

Question 19

Q

H80 ans avec maladie de Parkinson sévère se présente avec toux et fièvre. RXP montre une pneumonie avec un épanchement pleural droit. La thoracocentèse confirme un empyème. Un pigtail (traduit par queue de cochon) est placé et draine 500cc, lors du rayon X de contrôle, il y a un épanchement pleural maintenant bien loculé. Quelle est la meilleure prise en charge pour ce patient ?

A- Décortication

B- TPAse + DNAse
intrapleurales

C- Doxycycline intrapleurale

D- Streptokinase intrapleurale

Answer

A

B- TPAse + DNAse
intrapleurales

On met un drain en effusion parapneumonique compliquée (pH < 7,2 ou en absence de pH, glucose < 3,3) et en empyème (pus). On réévalue à environ 24 heures (de préférence avec CT) et si mauvaise évolution (marqueurs inflammatoires, peu de drainage, épanchement à peine diminué, loculations, etc.), on utilise DNAase (Dornase alfa) et altéplase tout en impliquant la chirurgie thoracique (à ce point-ci, on peut aussi déplacer le drain ou mettre un 2e drain). Si la réponse est bonne, on peut retirer le drain lorsqu’il draine < 100 ml / jour. Sinon, on passe à la décortication VATS > thoracotomie.

Question 20

Q

H78 connu pour une fibrose pulmonaire idiopathique avec O2 4L à la maison, pas candidat à la greffe, avec multiples exacerbations dans les derniers mois. Déjà sous pred 20. Est réadmis contexte dyspnée aigue. Saturation 89% avec VM 50%, rxp inchangée, gaz pO2 40, pCO2 55. Ne souhaite pas de transfert aux SI si détérioration. Que faire pour son traitement si sa dyspnée progresse:

A- Augmenter O2

B- Augmenter pred

C- Débuter pirfenidone

D- Débuter hydromorphone

Answer

A

D- Débuter hydromorphone

Prise en charge de la dyspnée en maladie terminale, orientation visiblement palliative de plus en plus.

Question 21

Q

Épanchement pleural sanguinolent. Tous les dx suivant peuvent expliquer épanchement pleural, sauf :

A- Épanchement parapneumonique

B- Mésothéliome

C- Épanchement amiantosique bénin

D- Néo pulmonaire

Answer

A

A- Épanchement parapneumonique

Hémothorax = Hématocrite pleural / hématocrite sérique > 0,5
- Néoplasie pulmonaire incluant mésothéliome
- Épanchement amiantosique bénin
- Trauma
- EP
- Dressler (péricardite tardive post-IM)

Question 22

Q

F68, hémoptysies non massives. MPOC sous LAMA + Ventolin. Sang lorsqu’elle crache mais pas de SSx infectieux. Épisode similaire il y a 6 mois pour lequel elle a un angioscan thoracique avec protocole d’EP qui était négatif. Il démontrait de l’emphysème et de l’épaississement des parois bronchiques. Broncho à ce moment qui était normale. Actuellement SV stables, 93% AA, RXP N sauf pour hyperinflation. Quelle est l’étiologie la plus probable de l’hémoptysie :

a) EP

b) Néo

c) Bronchite chronique

d) Pneumonie acquise en communauté

Answer

A

c) Bronchite chronique

Une minime hémoptysie est possible lors d’une bronchite aiguë / EAMPOC, très rarement en bronchite chronique / MPOC non-exacerbée. Toutefois, les tests déjà effectués lors de l’épisode antérieur semblent rendre moins probables EP et néoplasie. Une pneumonie ne devrait pas entraîner des hémoptysies, sauf si elle est nécrosante ou avec abcès.

Autres causes :
- Vasculaire : EP, MAV, anévrisme artériel bronchique, fistule bronchovasculaire, HF floride
- Infections : Bronchiectasie, TB, infection fungique
- Tumeur : Cancer, tumeur carcinoïde
- Immun : Anti-GBM, ANCA, LED
- Autre : Cocaïne, anticoagulant, coagulopathie, trauma

Question 23

Q

H57ans ancien travailleur dans les mines pendant 30 ans. Atteinte pulmonaire au scan avec multiples nodules aux lobes supérieurs. Qu’est-ce qui n’est PAS associé avec cette maladie?

a) TB

b) NSCLC

c) Mésotheliome

d) Fibrose massive

Answer

A

c) Mésothéliome

Travail dans les mines avec nodules aux lobes supérieurs = Pneumoconiose au silice (silicose). La silicose est associée à un risque de fibrose massive et de néoplasie pulmonaire. Le risque de contracter la TB (lorsqu’en contact) est aussi nettement augmenté p/r à la population générale.

Le mésothéliome est associé à l’amiantose, une autre pneumoconiose des mineurs qui est associée à une atteinte des base et de la plèvre.

Question 24

Q

F70 ans connue pour néo du sein métastatique. Présente épanchement pleural droit récidivant. A eu talcage il y a 4 mois. Depuis, ponction à chaque mois, dont la semaine passée. L’oncologue estime son espérance de vie à 2-3 mois. Encore dyspnéique aujourd’hui. Que faire?

a) Cathéter tunnelisé permanent

b) Diurétiques

c) Bronchodilatateurs

d) Pleurodèse par thoracoscopie assistée par video (VATS)

Answer

A

a) Cathéter tunnelisé permanent

Indwelling pleural catheter (IPC) : Placement of an IPC (also known as a tunneled pleural catheter), with intermittent outpatient drainage by the patient or a patient attendant, is our preferred initial step for most patients with recurrent MPE, including those with expandable or nonexpandable lung. IPC is best suited to those with a shorter survival (eg, <2 months) and for patients who prefer outpatient management and a minimally invasive intervention. An IPC may also be used in patients who fail pleurodesis as an initial therapy, and it does not preclude subsequent pleurodesis.

cf Q54 pour d’autres infos

Question 25

Q

F60 ans connue asthmatique et RGO. Se plaint de toux chronique, de congestion nasale +++ et de reflux. Hypersalivation matinale. Elle est actuellement traitée avec une combinaison BALA et CSI, ainsi qu’avec un IPP. Lequel de ces traitements n’est PAS approprié pour une prise quotidienne pour le soulagement de ces symptômes.

a) Oxymétazoline

b) Dompéridone PO

c) Fluticasone intranasal

d) Cétirizine

Answer

A

a) Oxymétazoline

On n’utilise pas les alpha-agonistes nasaux sur une base régulière pour la rhinite, car va entraîner un effet rebond. La corticothérapie + anti-histaminique nasaux sont le traitement de base.

Dompéridone peut être tenté en association avec un IPP pour le RGO.

Question 26

Q

Patient qui se plaint de dyspnée d’effort qui progresse depuis les 3 dernier mois. Il a passé une épreuve d’effort cliniquement et électriquement négative. Aux TFR : VEMS 110%, CVF 100%, CPT 95%, VR 98% et DLCO 50%. Ces résultats sont suggestifs de ?

A) MCAS

B) Emphysème

C) Atteinte vasculaire
pulmonaire

D) MPOC

Answer

A

C) Atteinte vasculaire
pulmonaire

DLCO abaissé isolé :
- HTP
- Anémie
- Fibrose ou emphysème précoce

DLCO augmenté :
- Polycythémie
- Hémorragie alvéolaire
- Asthme
- IC gauche
- Obésité

Question 27

Q

H48 ans, bronchiectasies aux 2 lobes supérieurs colonisées avec Pseudomonas aeruginosa. Son médecin l’avait traité à 2 reprises pour des bronchites à S. aureus dans les 5 dernières années. Son médecin de famille avait fait un RXP montrant des épaississements bronchiques à ce moment. Quelle est l’atteinte sous-jacente :

a) Déficit immunitaire commun variable

b) Déficit alpha1-antitrypsine

c) Fibrose kystique

d) VIH

Answer

A

c) Fibrose kystique

En faveur : Jeune, bronchiectasie à prédominance lobes supérieurs, colonisation / infection à P. aeruginosa et S. aureus.

Question 28

Q

H35 ans connu avec asthme. ATCD d’intubation aux SI pour asthme exacerbé. Il prend son salbutamol avant de faire des efforts physiques à tous les jours et sinon environ 2-3x/sem. Il prend son fluticasone 4 -5 fois par semaine. Aujourd’hui au bureau, il a un VEMS à 80% de son maximum personnel. Lequel dans les éléments suivants témoignent d’un asthme mal contrôlé?

A) ATCD d’intubation aux SI pour asthme

B) VEMS à 80% du maximum personnel

C) Utilisation de bronchodilatateurs à courte action avant effort

D) Utilisation de corticos inhalés moins de 1x/jour

Answer

A

B) VEMS à 80% du maximum personnel

Critères de bon contrôle de l’asthme :
- Sx diurnes 2 fois ou moins par semaine
- Sx noctune moins de 1 fois par semaine et léger
- Pas d’impact sur l’activité physique
- Rares exacerbations légères (sans cortico ni visite à l’urgence)
- Aucune absence à l’école ou au travail
- Utilisation du PRN 2 fois ou moins par semaine
- VEMS ou DEP de 90% ou plus du maximum personnel
- Variation diurne du DEP <10-15%
- Éosinophiles dans les expectorations < 2-3%

*L’utilisation de PRN avant l’activité physique même plus de 2 fois par semaine est ok.

*DEP ou débit de pointe expiratoire = Vitesse maximale atteinte à l’expiration

Question 29

Q

F20 ans connue pour asthme depuis l’âge de 8 ans. Elle a des symptômes d’asthme avec les odeurs fortes, poussières et animaux. Elle prend du salbutamol avant l’exercice et 5 fois par semaine. Son VEMS aujourd’hui est à 70% de la valeur prédite. Elle prend aussi budésonide 400 mcg 2 inh BID et a une bonne technique d’inhalation. Quoi faire pour ajuster son traitement?

A) Ajouter un bronchodilatateur à longue action

B) Changer son budesonide pour du fluticasone

C) Débuter de l’omalizumab

D) Ne rien changer

Answer

A

A) Ajouter un bronchodilatateur à longue action

Critères de bon contrôle de l’asthme :
- Sx diurnes 2 fois ou moins par semaine
- Sx noctune moins de 1 fois par semaine et léger
- Pas d’impact sur l’activité physique
- Rares exacerbations légères (sans cortico ni visite à l’urgence)
- Aucune absence à l’école ou au travail
- Utilisation du PRN 2 fois ou moins par semaine
- VEMS ou DEP de 90% ou plus du maximum personnel
- Variation diurne du DEP <10-15%
- Éosinophiles dans les expectorations < 2-3%

*L’utilisation de PRN avant l’activité physique même plus de 2 fois par semaine est ok.

*DEP ou débit de pointe expiratoire = Vitesse maximale atteinte à l’expiration

Donc en plus de s’assurer que la technique est bonne, que les déclencheurs sont évités et que les comorbidités sont traités, on escalade la thérapie. On suggère maintenant ICS + LABA PRN, puis de maintien low-dose (< 250 mcg / jour), puis de maintien medium-dose (251-500 mcg / jour), puis c’est un peu selon (LAMA, LTRA aka montélukast, high-dose CSI, phénotype avec biologique).

Question 30

Q

Patient de 35 ans qui veut cesser de fumer. Lequel de ces agents n’est pas efficace?

A. Bupropion

B. Varenicline

C. Fluoxetine

D. Nortriptyline

Answer

A

C. Fluoxetine

Varenicline (Champix) (agoniste partiel nicotinique) est la 1re ligne, seul ou couplé avec remplacement nicotinique. Bupropion fonctionne bien et nortriptyline moins bien.

Question 31

Q

Vous suivez un patient MPOC à la clinique externe. Le patient rapporte de la dyspnée chronique malgré sont traitement actuel de salbutamol PRN et tiotropium DIE. Le patient n’a jamais fait d’épisode d’exacerbation mais avait de la toux et des expectorations blanchâtres quotidiennement. Ses tests de fonction respiratoire effectués le mois dernier sont les suivants : CVF 112% TIFF 65% VEMS 68% CPT 110% DLCO 72% Quelle est la prochaine étape de la prise en charge?

A) Ajout BALA + CSI

B) Ajout BALA

C) Ajout inhibiteur de phosphodiestérase 4

D) Ajout antagoniste de récepteurs de leucotriènes

Answer

A

B) Ajout BALA

Patient symptomatique (mMRC de 2 ou plus c.-à-d. marche plus lentement que les gens de son âge ou doit prendre des pauses en marchant à plat) non-exacerbateur = groupe B donc LAMA + LABA.

Question 32

Q

Douleurs pré-tibiales à la palpation et clubbing chez patiente fumeuse avec hémoptysies : cause plus probable?

a- Ostéodystrophie hypertrophique

b- Métastases osseuses

c- Embolie pulmonaire

Answer

A

a- Ostéodystrophie hypertrophique

Syndrome paranéoplasique classique de l’adénocarcinome pulmonaire (NSCLC) (lequel ceci dit peu associé au tabagisme au contraire du SCLC et du NSCLC épidermoïde), rarement mais parfois retrouvé en SCLC, dans lequel on retrouve clubbing, périostite douloureuse des os longs (notamment tibial) et arthropathie (+/- synovite) des grosses articulations (genoux, coudes, poignets, chevilles).

Question 33

Q

F70 ans. Dyspnée progressive depuis 1 ans. VEMS abaissé, CVF abaissé. À l’examen physique, crépitants aux 2 bases. TDM : bronchiectasie et honeycombing. Quel traitement donner?

a. Bosentan

c. Prednisone

c. Rien

d. Pirfénidone

Answer

A

d. Pirfénidone

La clinique et la spirométrie orientent vers une maladie interstitielle pulmonaire. Le CT semble monter un patron de pneumonie interstitielle usuelle (UIP) en faveur d’une fibrose pulmonaire idiopathique (IPF) pour laquelle on donne des anti-fibrotiques (pirfénidone, nintendanib).

Patron UIP :
- Prédominance basale / subpleurale / périphérique
- Opacités réticulaires
- Honeycombing
- Bronchiectasie de traction
- Sans trouvaille incompatible (distribution péri-bronchovasculaire ou péri-lymphatique ou lobes moyens / supérieurs, verre dépoli prédominant, atténuation en mosaïque, consolidations, kyste, nodule, nodule centrolobulaire, nombreux micronodules)

Question 34

Q

H40 ans. Se présente avec pneumonie acquise en communauté. SV stables sature à 92% avec 2L O2. RXP montre un infiltrat lobe inférieur D + petit épanchement pleural D. Il s’améliore sous traitement antibiotique. L’écho pour ponction montre un épanchement non-loculé. Analyse liquide pleural couleur paille, légèrement visqueux. pH 7,31 LDH 330 Protéine 40 Gluco pleural 4,6 gluco sérique 6,2. Quelle est la conduite ?

A. Drain

B. Thoracoscopie

C. Contrôle RXP dans 4 semaines

D. Scan thorax

Answer

A

C. Contrôle RXP dans 4 semaines

Exsudat si un de :
- Prot-p représente > 50% des prot-s (normale de prot-s 70-80)
- LDH-p représente > 60% des LDH-s
- LDH-p > 137 IU/L (> 2/3 ULN de LDH-s)

Épanchement parapneumonique :
pH > 7,2 = Non-compliqué
pH < 7,2 = Compliqué ou empyème (ou si pH indisponible, glucose < 3,3) (drain + ATB 2-6 sem)
Purulent = Empyème (drain + ATB 2-6 sem)

Management of nonmalignant pleural effusions in adults :
There are no data or guidelines supporting a suitable interval follow-up. However, it is reasonable to perform chest radiography or ultrasound at an interval timepoint when the underlying etiology is expected to improve. For example, this might be days for acute congestive heart failure, weeks for chronic congestive heart failure or pneumonia, or months for lupus pleuritis. Patients should be followed for complete resolution of both symptoms and the pleural effusion. If clinical or radiologic resolution is incomplete, then inadequate primary therapy or an alternate etiology should be sought.

Question 35

Q

F60 ans pour évaluation d’une hypertension artérielle pulmonaire sévère. Quel test est le plus sensible afin d’écarter un diagnostic de maladie thromboembolique chronique?

A) Scinti V-Q

B) D-dimères

C) IRM

D) Angio CT

Answer

A

A) Scinti V-Q

A normal V/Q scan accurately excludes chronic thrombo-embolic disease with a sensitivity of 96 to 97 percent and a specificity of 90 to 95 percent.

Au contraire de l’angioscan pulmonaire (un examen normal n’exclut pas l’HTP de classe 4 ).

En suspicion d’HTP, on commence par un ETT pour dépister l’HTP, puis on recherche une maladie cardiaque (HTP type 2) ou pulmonaire (HTP type 3) qui peut l’expliquer. Si aucune maladie causale n’est retrouvée ou si un doute persiste, on fait une scintigraphie V/Q à la recherche de maladie thromboembolique chronique (HTP type 4).

Question 36

Q

Jeune Patient avec ADP hilaires, TFR normal, Ca 2.89.

a) Pas de traitement

b) Prednisone

c) Bisphosphonate

d) AINS

Answer

A

b) Prednisone

Les indications de traiter une sarcoïdose (prednisone 20-40 mg DIE voire plus risque de mortalité) :
- Sx respiratoires (toux, dyspnée) ou autres difficiles à tolérer
- Atteinte pulmonaire stade 4
- Détérioration des TFR
- HTP
- Maladie oculaire (uvéite antérieure)
- Maladie cardiaque (CMP, arythmie notamment bloc)
- Maladie SNC (atteinte NC, céphalée, ataxie, parésie)
- Maladie cutanée sévère / défigurant
- Hypercalcémie (certaines sources seulement si sévère > 3 ou symptomatique…)
- Atteinte hépatique symptomatique

*Parfois on traite si progression de l’atteinte pulmonaire en stade 2-3, mais pas toujours si asymptomatique et si TFR ok

Stades de sarcoïdose pulm :
- Stade 1 = ADP bilat
- Stade 2 = ADP bilat + lésions parenchymateuses
- Stade 3 = Lésions parenchymateuses sans ADP
- Stade 4 = Fibrose

Question 37

Q

TFR à interpréter = DLCO N, Tiff 68, VEMS 67%, CPT 120%, VR 246%

A. Air trapping

B. Asthme

C. Maladie vasculaire

D. Insuffisance cardiaque

Answer

A

A. Air trapping

Tiffeneau < 0,7 (on préfère < LIN) et VEMS diminués en faveur d’un syndrome obstructif à risque d’hyperinflation et de gas trapping. Pas de réversibilité ici du VEMS (200 ml et > 12%) pour parler d’asthme.

CPT > LSN = Hyperinflation
VR / CPT > LSN = Air trapping

HTP = DLCO diminué isolé
IC = DLCO augmenté isolé

Question 38

Q

Jeune homme de 26 ans se présente pour arthralgies et un peu de fièvre. On note des ADP hilaires sans infiltrats pulmonaires. TFR : valeurs à 80%. Traitement?

a. Prednisone

b. Pas de traitement

Answer

A

b. Pas de traitement

Si les AINS étaient disponibles, ça aurait été tentant avec tableau qui ressemble à un Lofgren (sous-type de sarcoïdose avec érythème noueux, ADP hilaires, polyarthralgie migratoire, fièvre) et qui se traite avec AINS seul avec excellent pronostic.

Autrement, ici pas d’indication claire de traitement excepté si sx jugés trop importants avec impact fonctionnel.

Question 39

Q

Femme de 85 ans. TFR: CVF 59 DLCO 50 Tiffeneau 71 VEMS 60. Lequel est normal pour l’âge?

a) CVF

b) DLCO

c) VEMS

d) Tiffeneau

Answer

A

d) Tiffeneau

Comme les valeurs relatives des autres paramètres sont calculées par rapport aux prédits qui sont adaptés à l’âge, elles devraient être > 80% (et pour DLCO > 75%).

Le Tiffeneau doit être > 70%.

Question 40

Q

F34 ans asthme exacerbé par AINS. Rhinite allergique, anosmie. Polypes nasaux a l’examen physique. Asthme avec contrôle ok avec CSI et BACA. Quoi faire en plus d’éviter les AINS?

a) Augmenter cortico inhalé

b) Ajouter BALA

c) Augmenter BACA

d) Montélukast

Answer

A

d) Montélukast

Triade de Samter :
1. Pseudoallergie aux AINS et AAS
2. Asthme exacerbée par AINS et AAS
3. Rhinosinusite chronique avec polypose nasale (anosmie fréquente)

Traitement :
- Éviter AINS / AAS (désensibilisation possible)
- Tx usuel de l’asthme
- Bonne réponse au montélukast

Question 41

Q

H28 ans blanc que vous voyez pour anomalie au RXP où on retrouve des ADP hilaires bilat et paratracheal D. Une BTB est faite et il s’agit de granulomes non-caséeux. Le patient accuse une fatigue et de légères douleurs articulaires diffuses. Aux TFR : VEMS 85% CVF 82% TIFF 80% DLCO 82%. Le patient n’a aucun sx respiratoire. Votre prise en charge :

a) MTX

b) Cortico inhalé

c) Prednisone a sevrer sur 6 mois

d) Aucun traitement n’est indiqué pour l’instant

Answer

A

d) Aucun traitement n’est indiqué pour l’instant

Les indications de traiter une sarcoïdose (prednisone 20-40 mg DIE voire plus risque de mortalité) :
- Sx respiratoires (toux, dyspnée) ou autres difficiles à tolérer
- Atteinte pulmonaire stade 4
- Détérioration des TFR
- HTP
- Maladie oculaire (uvéite antérieure)
- Maladie cardiaque (CMP, arythmie notamment bloc)
- Maladie SNC (atteinte NC, céphalée, ataxie, parésie)
- Maladie cutanée sévère / défigurant
- Hypercalcémie (certaines sources seulement si sévère > 3 ou symptomatique…)
- Atteinte hépatique symptomatique

La prednisone est utilisé en sevrage très lent sur 1 an au minimum. Le MTX est en 2e ligne en ajout si progression ou récidive.

Les CSI peuvent être tentés en sx respiratoires légers avec TFR normaux.

AINS aurait pu être tentés ici (petit look de Lofgren qu’on traite avec AINS qui se définit avec érythème noueux, polyarthralgie migratoire, ADP hilaires et fièvre).

Question 42

Q

F32 connue LED, plus dyspnéique depuis un bout. À l’examen SV normaux, diminution MV et matité aux bases. Diagnostic?

a. HTP

b. Maladie thromboembolique

c. Dysfonction diaphragme

d. Pneumopathie lupique

Answer

A

c. Dysfonction diaphragme

Ici on doit penser au Shrinking lung syndrome (syndrome des poumons rétractés) qui est rare, mais peut se produire en LED. Cette dysfonction diaphragmatique peut être aiguë ou insidieuse et se manifeste par ces ssx et un syndrome restrictif avec DLCO normal aux TFR avec capacité vitale qui diminue > 10% en position couchée. Peut éventuellement mener ou contribuer à un insuffisance respiratoire hypercapnique avec utilisation des muscles accessoires et respiration paradoxale.

Pneumopathie lupique aurait pu être une bonne réponse considérant que ça en fait partie, mais peut-être parlaient-ils de l’atteinte pleurale (pleurésie douloureuse > épanchement pleural) classique du LED…

Question 43

Q

Vous suspectez que votre patient présente un syndrome d’apnée du sommeil. Quel élément parmi les suivants serait le meilleur prédicteur d’un index d’apnée-hypopnée de plus de 10 ou plus de 15 évènements/heure à la polysomnographie?

a) Céphalées matinales

b) Ronflement

c) Étouffements nocturnes

d) Somnolence diurne

Answer

A

c) Étouffements nocturnes

La manifestation la plus utile est celle-ci (LR 3.3), mais aucune manifestation n’est réellement sensible ou spécifique. Dans le doute, les patients doivent avoir une polysomnographie (obésité, HTA réfractaire, HTP, manifestations nocturnes ou diurne d’AOS, etc.).

Question 44

Q

F60 ans avec cyphoscoliose sévère 2re polio à l’enfance, évaluée pour dyspnée. Gaz artériel : pH 7,4 - PCO2 55 - PAO2 65 - Bics 30. Traitement avec le plus de bénéfice pour la pte?

a) O2 à domicile

b) Modafinil

c) BPAP nocturne

d) beta-2 agoniste à courte action

Answer

A

c) BPAP nocturne

En syndrome restrictif extra-thoracique, on peut débuter un BiPAP nocturne si orthopnée ou si PaCO2 augmentée.

Du moins en maladie interstitielle pulmonaire, mêmes indications d’O2 à domicile qu’en MPOC :
- PaO2 </= 55 (ou sat </= 88%)
- PaO2 </= 59 si
- OMI bilatérale des chevilles
- Cor pulmonale
- Hématocrite > 55%

Question 45

Q

H24 ans avec toux et expectorations verdâtres. Il a un IMC à 18. Sa TA est à 120/70 et sa FC est à 88. Il sature à 93% à l’AA. Il présente un hippocratisme digital. Il a fait des TFR qui montrent un VEMS à 69%. La CVF est à 89%. Quel test demandez-vous pour ce patient?

a. Dosage de l’alpha1-antitrypsine

b. Recherche d’éosinophiles dans les expectorations.

c. Test de provocation bronchique à la métacholine

d. Test de chlore dans la sueur

Answer

A

d. Test de chlore dans la sueur

En faveur de fibrose kystique : Jeune, petit IMC, toux et expectorations et clubbing. Pas trouvé grand chose sur les TFR en FK…

Test de chlore dans la sueur (qui sera élevé si FK) en 1re ligne, puis ensuite recherche de mutations du gène CFTR.

Question 46

Q

H70 ans avec Dx de néo pulmonaire à petite cellule disséminé. Px de 6 mois environ. Vient pour dyspnée et découverte d’un épanchement pleural néoplasique (trapped lung indiqué dans la vignette). Post drainage va beaucoup mieux. Une semaine plus tard, revient pour le même problème. Comment gérer son épanchement ?

a) Thoracocenthèse répétée

b) Pleurodèse

c) Drain pleural

d) Talcage

Answer

A

c) Drain pleural

En épanchement paranéoplasique récidivant, on peut soit :
- Répéter les ponctions si nécessaire q > 1 mois (ou pronostic très pauvre)
- Drain (PleurX aka cathéter pleural tunnelisé) si pronostic > 1 mois mais < 3-6 mois ou si trapped lung
- Pleurodèse aka talcage si pronostic > 3-6 mois et poumon se réexpand après les ponctions

Question 47

Q

Vous évaluez un jeune asthmatique mal contrôlé. Il a est sous corticostéroïdes inhalés haute dose, BALA et montelukast. Il utilise son ventolin en secours jusqu’à 4 fois par jour. Qu’ajouterez-vous à son traitement ?

a) Roflumilast

b) Ipratropium

c) Prednisone

d) Omalizumab

Answer

A

c) Prednisone

Asthme sévère et mal-contrôlée voire quasi-exacerbée donc je choisis prednisone PO pour un moment, aurait aussi une indication de LAMA comme non-contrôlée avec high-dose CSI (mais on propose ici un SAMA) et certaine d’évaluation du phénotype (IgE, éosinophiles sériques et dans les expectorations, FeNO) pour voir si un biologique pourrait aider.
- Asthme sévère allergique IgE 30-700 : Omalizumab (Xolair) (anti-IgE)
- Asthme sévère éosinophilique (souvent > 3) : Anti-IL-5 (mépolizumab, résilzumab, benralizumab) ou anti-IL-4-IL-13 (dupilumab)
- Asthme sévère : Anti-TSLP (tezepulumab)

*Rappel : Roflumilast est un inhibiteur PDE4 indiqué en MPOC groupe E qui continue de s’exacerber ss trithérapie + phénotype bronchite chronique (azithro > roflumilast)

Question 48

Q

58 : H50 EP idiopathique il y a 1 an. A arrêté ses anticoagulants, car il veut recommencer à faire de la planche à neige. Veut savoir qu’est-ce qui va diminuer ses risques de récidive thromboembolique :

a) ASA faible dose

b) Plavix

c) Rien

d) Bas de contention

Answer

A

a) ASA faible dose

De loin inférieur à l’anticoagulation, mais versus placebo, diminution de 33% des récidives chez les patients avec 1er évènement thromboembolique non-provoqué ayant terminé leur AOD regimen.

Question 49

Q

Patient avec pneumonie et épanchement modéré. Ponction faite avec liquide blanchâtre, pH 7.13, glucose 2.5, LD 300 (sérique 370), protéines 45 (sérique 60). Quoi faire?

a) Drainer l’épanchement

b) Débuter tx anti-tb

c) Décortiquer

d) Continuer le Tx ATB actuel

Answer

A

a) Drainer l’épanchement

Exsudat si un de :
- Prot-p représente > 50% des prot-s (normale de prot-s 70-80)
- LDH-p représente > 60% des LDH-s
- LDH-p > 137 IU/L (> 2/3 ULN de LDH-s)

Épanchement parapneumonique :
pH > 7,2 = Non-compliqué
pH < 7,2 = Compliqué ou empyème (ou si pH indisponible, glucose < 3,3) (drain + ATB 2-6 sem)
Purulent = Empyème (drain + ATB 2-6 sem)

*Un épanch. simple ne devrait pas avoir un Gram ou une culture positive ni de loculations ou d’épaississement de la plèvre pariétale.
*Au fil de la progression, le glucose descend, les LDH montent et l’épanchement se locule.

Généralement, si échec du drain, commencer avec ADNase et TPAase et si échec, décortication.

Ajouter la couverture anaérobe à celle de PAC en épanchement parapneumonique compliqué ou en empyème.

Question 50

Q

F65 MPOC vous consulte pour dyspnée importante à un effort léger. Elle a déjà eu des exacerbations après des IVRS par le passé, la dernière étant il y a 2 semaines. Actuellement, sibilances expiratoires persistantes, mais résolution de la toux et des expectorations. Elle ne fait pas de température. En plus de la prednisone, quel antibiotique introduire?

a. Azithro

b. Doxycline

c. Clavulin

d. Rien

Answer

A

d. Rien

On parle d’EAMPOC lors d’augmentation des sx respiratoires de > 48 heures et < 14 jours + besoin d’escalader le traitement usuel. On donne alors la plupart du temps de la prednisone (40-50 mg DIE x 5-7 jours) et on augmente les pompes.

On parle d’EAMPOC bactérienne lors d’augmentation de la purulence des expectorations + soit augmentation des expectorations, soit augmentation de la dyspnée. On donne alors la plupart du temps un ATB (azithromycine, Clavulin ou autre beta-lactam, lévofloxacine, clarithromycine, doxycycline, Septra) pendant 5 jours.

Question 51

Q

F68 connu avec bronchiectasie lobes inférieurs et moyens après avoir eu plusieurs pneumonies à l’enfance. Elle a eu 3 épisodes de toux/expecto colorées dans la dernière année. Elle a déjà eu des cultures d’expecto (+) à pseudomonas dans le passé. Quel est le meilleur tx à lui offrir?

a) IVIG

b) Techniques de physiothérapie respiratoire pour dégager les sécrétions

c) Prednisone

d) DNAse

Answer

A

b) Techniques de physiothérapie respiratoire pour dégager les sécrétions

Les gens avec bronchiectasies devraient à peu près tous :
- Plan d’action
- Technique respiratoire de clairance du mucus
- Salin hypertonique en nébulisation (agent mucoactif)
- Vaccination
- Réadaptation pulmonaire si mMRC >/= 1
- O2 si critère hypoxémique (comme MPOC)

Seulement chez les exacerbateurs fréquents (2-3 ou plus par année) :
- R/O MNT
- Azithro
- Colistin ou genta inhalé > azithro si connu Pseudomonas

Question 52

Q

Homme de 45 ans, camionneur, connu HTA et obésité. Ronfle la nuit. Polysomno faite pour somnolence diurne démontre index de désat à 25 et moins de 1% du temps avec saturation < 90%. Qu’est ce qui va aider le patient ?

a) CPAP

b) BiPAP

c) Appareil buccal

d) O2 la nuit

Answer

A

a) CPAP

À partir d’un index de 15 épisodes / heure (ou de 5 / heure si ssx ou complication d’AOS présent), on diagnostique une AOS.

Chez tous :
- Perte de poids
- Éviter de dormir sur le dos
- Éviter ROH, BZD, gabapentinoide, opioide, tricyclique, etc.
- On peut tenter les appareils buccaux pour les AOS légers-modérés

On traite avec CPAP :
- Patients symptomatiques
- Asymptomatiques mais :
- Comorbidité (HTA, etc.)
- Index > 30 aka AOS sévère selon TR (dès que > 15 selon UpToDate)
- Emploi critique

*Index de désaturation est peu utilisé = nombre de fois par heure que la saturation descend de 4% (parfois 3% utilisé)

Question 53

Q

Homme référé pour découverte fortuite atélectasie ronde lobe inf G (sur un scan fait il y a 2 semaines pour diverticulite maintenant résolue). Pas antécédents. Non-fumeur. Quoi faire comme investigation ?

a) Rien de plus

b) Scan annuel x 3 ans

c) Biopsie de l’atélectasie

d) IGRA

Answer

A

a) Rien de plus

Rounded atelectasis (historically called folded lung, atelectatic pseudotumor, or Blesovsky syndrome) presents as a subpleural mass, out of which emanates a swirl of vessels and bronchi that curve like a comet tail as they connect the atelectatic lung parenchyma to the hilum.
If the characteristic comet tail is not identified, a biopsy becomes necessary to rule out a malignant tumor.
Characteristic rounded atelectasis with all of the above-mentioned findings does not have to be biopsied and does not need rigorous follow-up with CT scanning.
Rounded atelectasis can persist for years, can clear spontaneously, or, in rare cases, can grow.
Approximately 70 percent of cases of rounded atelectasis are associated with previous asbestos exposure. Rounded atelectasis has also been reported in association with pleural tuberculosis.

Question 54

Q

F43 ans, va bien, nodule douteux au RXP pour lequel il a nécessité de faire un scan thoracique. Le parenchyme est normal mais on retrouve une embolie pulmonaire sous-segmentaire. La patiente est asymptomatique et un doppler des membres inférieur est négatif. Quoi faire comme traitement?

a) Coumadin

b) Apixaban

c) HBPM

d) Surveillance

Answer

A

RÉPONSE INCERTAINE

d) Surveillance

ou

b) Apixaban

Toujours débattu si on anticoagule ou non une EP ss-segmentaire isolée. Dans le contexte asymptomatique et sans TPP, ça donne envie de surveiller seulement ici.

Il faut aussi penser aux risques thrombotique (infection, néoplasie, trauma, grossesse, hospitalisation, faible réserve cardiopulmonaire) et hémorragique du patient pour décider.

Question 55

Q

34F 12-weeks pregnant. Known for asthma diagnosed in childhood. Typical provoking factors include exercise in the cold and dander (pellicules). She has been well controlled with moderate dose ICS for many years. In the last 4 weeks, she required her Ventolin almost everyday. Last week she woke up in the middle of the night with wheezing. She comes to your outpatient office today. Vital signs are normal. She is not in respiratory distress. Spirometry is done :
FVC =80%
FeV1=2.5L (70%)
FeV1/FVC = 0.79
Post bronchodilator her FeV1 increases to 2.8L. Which of the following would you recommend?

a) Add LABA

b) Low dose oral prednisone now until the end of pregnancy

c) Anti-IL5

d) Daily Ventolin

Answer

A

a) Add LABA

Pendant la grossesse, on traite l’asthme comme d’habitude. Le 1/3 des patientes auront une aggravation de l’asthme pendant la grossesse qui demandera une escalade de la thérapie.

À medium-dose de CSI, devrait déjà avoir une LABA. Ne semble pas avoir une franche exacerbation donc pas de prednisone pour l’instant.

Question 56

Q

H27 ans se présente en bronchospasme post-prise ibuprofen car il s’est blessé au genou au hockey. À son arrivé, bronchospasme persistant malgré BD. Il doit être intubé aux soins, le tube endotrachéal est à la bonne place et le poumon montre des signes d’hyperinflation.
Quoi ajoute dans sa prise en charge?

a) Levaquin

b) Ampicilline

c) Ceftri/azithro

d) Pas ATB

Answer

A

d) Pas ATB

Dans la très grande majorité des exacerbations asthmatiques, pas d’infection bactérienne, pas d’ATB, encore plus ici avec visiblement hypersensibilité à l’ibuprofène.

Question 57

Q

F65 ans en investigation pour épanchement pleural D inexpliqué. Première ponction dont les résultats préliminaires orientent vers un ADK probablement d’origine pulmonaire. Écrit tel quel: liquide insuffisant pour faire bloc de paraffine pour des analyse supplémentaires. En attente de scan TAP. Que faire pour compléter l’investigation en vue de la consultation en onco?

a) Re-ponctionner

b) Consultations pour VATS (pleuroscopy sur exam anglais)

c) Ne rien faire

Answer

A

a) Re-ponctionner (groupe d’étude + groupe d’amis)

ou

b) Consultations pour VATS (pleuroscopy sur exam anglais)

Lors d’exsudat de cause “not yet determined” après la 1re ponction, on peut ponctionner une 2e et dernière fois avec sensibilité de la cytologie qui monte de 46% à la 1re ponction à 80% en la répétant.

Ceci dit, on ne semble pas ici devant un cas de “not yet determined” mais plutôt de matériel insuffisant pour les analyses oncologiques…

Question 58

Q

H72 ans pour le suivi de sa condition respiratoire. Il a une dyspnée stable lorsqu’il monte des marches. Pas de DRS. Tabagisme environ 40 paquets-années. MV diminués aux bases à l’auscultation. Hyperinflation au RxP. Pas de clubbing. Au TFR, VEMS 40%, CVF 80%. Pas de réversibilité avec bronchodilatateurs. Quelles investigations supplémentaires demanderiez-vous ?

a) Test à la métacholine

b) Rien de plus

c) Alpha-1 anti-trypsine

d) Scan thorax protocole embolie pulmonaire

Answer

A

c) Alpha-1 anti-trypsine

On suspecte un MPOC. Alpha-1 antitrypsine à faire x 1 pour tous les MPOC.

Question 59

Q

80.Vous êtes médecin à une clinique de réfugiés. F54 ans qui vient du Kenya. Elle passe un RXP de dépistage. Nodule 2 cm LSD. Elle dit qu’elle a déjà été traitée pour TB au Kenya. Pte fumeuse 1/2 paquet par jour, pas d’autres antécédents ou médicaments. Pte asymptomatique et E/P normal. Scan montre nodule 2.5 cm aux rebords spiculés au LSD, sans calcification ni adénopathie thoracique. Emphysème léger au scan également. TFR donné: VEMS 78, Tiffenau 74, CVF 86. Quel est le diagnostic le plus probable ?

a) Hamartome

b) Cancer du poumon

c) Sarcoïdose

d) Tuberculose

Answer

A

b) Cancer du poumon

On dirait un classique de nodule solide à risque élevé de cancer : taille importante (> 8 mm), spiculée, lobe supérieur, absence de calcification, femme, plus de 50 ans, tabagisme, MPOC (emphysème). Elle a à peu près tous les FdeR. (On pourrait ajouter ATCD familial de cancer pulmonaire et croissance rapide du nodule.)

Hamartome : 10% des nodules pulmonaires bénins, classically described and pathognomonic appearance of a hamartoma on a chest radiograph is a nodule with “popcorn” calcification, although this pattern is observed in less than 10 percent of cases. High-resolution CT of the lesion is particularly useful because it may demonstrate focal areas of fat, or calcification alternating with fat, which are virtually diagnostic of a hamartoma.

TB : Infectious granulomas cause approximately 80 percent of benign nodules. Endemic fungi (eg, histoplasmosis, coccidioidomycosis) and mycobacteria (either tuberculous or nontuberculous mycobacteria) are the most frequently recognized causes of infectious granulomas presenting as a pulmonary nodule. While not pathognomonic, they classically appear as a well-demarcated and fully-calcified or centrally calcified nodule. However, they frequently present as non-calcified nodules and are not diagnosed until the lesion is biopsied or resected as a suspected cancer.

Question 60

Q

65 ans, connu MPOC et HTA ss hydrochlorothiazide 25 die, se présente pour dyspnée. Au labos, gaz montre un pH 7.52, pCO2 45 et bic 37. Reste des bilans inclut Na 128, K 2.8. Quelle est le Dx le plus probable?

a) Anxiété

b) Secondaire aux effets secondaires des médicaments

c) Hypoventilation nocturne

d) Obstruction bronchique importante

Answer

A

b) Secondaire aux effets secondaires des médicaments

Alcalose
Métabolique
Compensation attendue de 1:1 donc HCO3 augmenté de 13 et pCO2 augmenté de 5 donc acidose respiratoire associée

Hypokaliémie + hyponatrémie + alcalose métabolique sur HCTZ chez patiente avec acidose respiratoire chronique sur MPOC.

Question 61

Q

F42ans, sans ATCD, lésion cavitaire à l’apex, tousse, crache, culture expecto montre PCR TB positif, culture en cours avec anémie inflammatoire, en attendant l’antibiogramme que faite vous?

A- Ne rien faire

B- Dépistage VIH

C- Bronchoscopie

D- Ponction pleural

Answer

A

B- Dépistage VIH

Rechercher VIH chez tout patient tuberculeux (et vice-versa).

Question 62

Q

F70 ans, a perdu 5 kg dans les derniers mois. Arrive avec Na à 122, UNa 42. Présente des adénopathies hilaires au RxP.
Quelle est la cause la plus probable?

a. Néoplasie pulmonaire épidermoïde

b. Néoplasie pulmonaire à petites cellules

c. Tuberculose réactivée

d. Sarcoïdose

Answer

A

b. Néoplasie pulmonaire à petites cellules

Hyponatrémie avec UNa haut (et osmolarité urinaire haute > 300) = SIADH

SIADH + perte de poids + ADP hilaires = SCLC

Le SCLC peut aussi avoir comme syndrome paranéoplasique :
- Lambert-Eaton Myasthenic Syndrome (LEMS)
- Encéphalomyélite limbique et neuropathie sensitive (chercher anti-HU)
- Syndrome de Cushing (ACTH ectopique)

NSCLC ADK :
- Ostéoarthropathie hypertrophique

NSCLD épidermoïde :
- HyperCa sur PTHrP

Question 63

Q

Un patient est traité pour une pneumonie. Son traitement d’antibiothérapie est complété. Il ne s’améliore pas au niveau respiratoire. On lui diagnostique une Cryptogenic Organizing Pneumonia (COP). Quel est votre traitement?

A. Corticostéroïdes

B. Azathioprine et corticostéroïdes

C. Corticostéroïdes et cyclophosphamide

D. Clarithromycine

Answer

A

A. Corticostéroïdes

COP:
- H = F , 50-60 ans
- Présentation initiale similaire à une PAC
- Imagerie: opacités en verre dépoli surtout en périphérie
- TFR: pattern restrictif avec DLCO diminuée
- Tx varie selon sévérité des Sx et rapidité de la progression
- Minimally symptomatic patients with mild radiographic disease: observe
- Symptomatic patients without rapid progression or respiratory failure: cortico PO (prednisone PO 0,5-1 mg/kg)
- Azathioprine pour échec réponse aux cortico mais maladie stable
- Patients with rapid progression or respiratory failure : cortico IV (solumedrol)
- Si support ventilatoire mécanique ou absence de réponse rapide au solumedrol, ajout d’un immunosuppresseur (habituellement cyclophosphamide IV)

Question 64

Q

H20 ans, blanc, vous est référé car il présente des adénopathies hilaires et médiastinales sans autre aucun autre symptôme. Un TFR était fourni et les valeurs: VEMS 82% CVF 85% Tiff 86%. Le patient a eu une biopsie d’un ganglion hilaire qui démontre des granulomes non-caséeux. Quel sera la prochaine étape ?

A. Biopsie d’un ganglion médiastinal

B. ECG

C. IRM

D. Dosage de l’enzyme de conversion de l’angiotensine

Answer

A

B. ECG

Chez tous en investigation de sarcoïdose :
(- Souvent Bx)
- RxP +/- CT
- TFR
- FSC, créatinine, Ca, 1-25(OH) vitamine D, albumine, enzymes hépatiques
- Calciurie 24 heures
- VIH et TB to be R/O
- ECG
*Si suspicion d’atteinte cardiaque ou si anomalie compatible à l’ECG notamment bloc, IRM cardiaque
- Consultation ophtalmologie
- +/- bronchoscopie avec LBA (CD8 bas, CD4/CD8 haut)

Answer 65

A

B. Aide à la marche

Dyspnea in advanced CODP :
- Aide à la marche (preuve 2B)
- O2 à domicile si critère respecté (2B)
- Pursued-lip breathing (2B)
- Stimulation neuromusculaire électrique (2B)
- Vibration de la paroi thoracique (2B)
- Narcotique PO (2C)

Critère de O2 à domicile :
- PaO2 </= 55 (ou sat </= 88%)
- PaO2 </= 59 si
- OMI bilatérale des chevilles
- Cor pulmonale
- Hématocrite > 55%

Answer 66

A

B. CSI

Deux ou plus exacerbations dans la dernière année (ou une avec hospitalisation) = exacerbateurs = groupe E avec trithérapie indiquée. Si continue de s’exacerber :
- Azithromycine
- Roflumilast (si phénotype de bronchite chronique)
- N-acétylcystéine (si phénotype de bronchite chronique)

Answer 67

A

c) Ne rien faire

Si effusion parapneumonique et < 1 cm sur RXP : pas besoin de thoracocentèse. Seulement suivi radiographique dans quelques semaines ou avant si détérioration.

Answer 68

A

d. BAAR sur expectorations

On pense ici à un TB active et donc quantiféron et PPD inutiles (ne peut distinguer latente et active). Commencer par BAAR sur expectorations et si ne fonctionne pas, pourrons aller à la bronchoscopie.

Answer 69

A

B. Embolisation artère bronchique

Hémoptysie massive :
- Définition : Si > 200-500 ml / jour ou effet sur échanges gazeux ou instabilité HD
- Causes : TB et séquelle, bronchiectasie, néoplasie, aspergillose, iatrogénique, hémorragie alvéolaire

Prise en charge :
- ABC
- Position assise ou couché sur le côté du poumon qui saigne
- Corriger coagulopathie
- Localiser le saignement : Débattu mais p. ex. : endobronchique si instable ou angioscan si stable
- Contrôler le saignement : Bouchon endobronchique, traitement topique (salin froid, épinéphrine, coagulant topique), Cyklokapron nébulisé seulement si non-massif
- Traitement définitif : Angio-embolisation en 1re ligne (ou chirurgie ou radiothérapie)

*L’angio-embolisation peut être guidée par la bronchoscopie.

Answer 70

A

b- ANA, RF, anti-CCP

On recherche / fait pour toutes les maladies interstitielles pulmonaires (MIP) :
- ATCD familial
- Drugs and exposition
- Radiation
- SSx collagénose + ANA + FR + anti-CPP +/- panel myosite + référence en rhumatologie
- CT haute-résolution
- TFR +/- test 6 min marche
- +/- anticorps de pneumonite d’hypersensibilité
- +/- biopsie (on peut généralement s’en passer en FPI)

Answer 71

A

B) Sa médication actuelle

CSI + autre contrôleur dans la dernière année (ici montélukast) = asthme sévère.

Autre indicateur d’asthme sévère : Corticothérapie PO pour au moins 50% de la dernière année.

Risque d’exacerbation sévère :
- ATCD d’exacerbation sévère (nécessitant hospit ou urgence ou cortico systémique)
- Mauvais contrôle de la maladie
- Utilisation de plus de deux dispositifs de SABA par année
- Tabagisme
*Même si bon contrôle de la maladie sans ICS quotidien, un patient à risque d’exacerbation sévère devrait avoir un ICS quotidien.

Critères de bon contrôle de l’asthme :
- Sx diurnes 2 fois ou moins par semaine
- Sx noctune moins de 1 fois par semaine et léger
- Pas d’impact sur l’activité physique
- Rares exacerbations légères (sans cortico ni visite à l’urgence)
- Aucune absence à l’école ou au travail
- Utilisation du PRN 2 fois ou moins par semaine
- VEMS ou DEP de 90% ou plus du maximum personnel
- Variation diurne du DEP <10-15%
- Éosinophiles dans les expectorations < 2-3%
*L’utilisation de PRN avant l’activité physique même plus de 2 fois par semaine est ok.
*DEP ou débit de pointe expiratoire = Vitesse maximale atteinte à l’expiration

Answer 72

A

B) Asthme professionnel

Le syndrome d’irritation bronchique (RADS ou asthme induit par un irritant ou asthme professionnel sans période de latence) se déclenche souvent dans les 24 heures suivant une exposition à un irritant à très haute-dose et dure au moins 3 mois. Semblable à l’asthme, mais TFR sont parfois normales et la réversibilité est souvent moins importante, mais l’hyperréactivité (méthacholine) est toujours présente.

L’autre asthme professionnel est l’asthme induit par un sensibilisant (ou asthme professionnel avec période de latence ou asthme professionnel allergique ou immunologique) qui prend plus de temps d’exposition avant d’apparaître et ressemble plus à l’asthme primaire. Les sx sont moins pires à l’extérieur du travail, surtout lors d’une longue arrêt.

Le syndrome du larynx irritable (paradoxical vocal fold motion ou vocal cord dysfunction) se caractérise par la fermeture anormale des cordes vocales lors de l’inspiration avec dysphonie et ralentissement du débit inspiratoire à la spirométrie. Dx confirmé à la scopie. Cette maladie peut aussi être secondaire à une exposition à des irritants (syndrome du larynx irritable lié au travail / work-associated).

Answer 73

A

A. Tiotropium

Si ne fonctionne pas, la prochaine ligne dans le contexte d’IgE et d’éosinophile normaux serait un anti-TSLP (tezepulumab).

Answer 74

A

A) Dilaudid 0,25 mg PO q 4h PRN

Recommandé en dyspnée réfractaire en MPOC sévère :
- Opioïde PO (PAS en nébul)
- Stimulation neuromusculaire électrique, vibration paroi thoracique
- Walking aids
- Respiration lèvres pincées (pursed-lip breathing)
- O2 si non-débuté (si hypoxémique)

Answer 75

A

c- 60-80% valeur prédite

Selon les sources, si le patient atteint un débit de pointe > 60% (avec amélioration symptomatique et patient éduqué et fiable) ou > 80%, il peut avoir congé avec SABA Q 4-6 heures / PRN et prednisone 40-60 mg x 5 jours + ICS de maintien + suivi en externe.

Answer 76

A

d) Diminuer la fréquence

Temps expiratoire peut-être insuffisant chez ce patient obstructif avec d’ailleurs début d’auto-PEEP / gas-trapping?

Answer 77

A

a) Réadaptation pulmonaire

Ceci permet :
- Augmente les capacités à l’exercice
- Améliore les sx
- Améliore la qualité de vie
*Et si < 4 sem post-EAMPOC
- Diminue le risque d’exacerbation
- Augmenter la survie

Autres mesures non-pharmacologiques avec bénéfices importants :
- Arrêt tabagique : Augmente la survie, ralentit le déclin du VEMS
- O2 à domicile si critère : Augmente la survie

Answer 78

A

a- Shunt intrapulmonaire

Les shunt intracardiaques ou intrapulmonaires sont toujours à suspecter lors de platypnée (dyspnée pire lorsque assis) / orthodéoxie (hypoxémie pire lorsque assis). Autre indice important : hypoxémie PaO2 < 80 avec gradient A-a > 15. L’ETT avec bulles permet de confirmer le shunt.

Les cirrhotiques peuvent développer un syndrome hépatopulmonaire avec vasodilatation intrapulmonaire entraînant un effet shunt avec dyspnée, platypnée et hypoxémie. Traitement de support ad greffe.

Answer 79

A

A. ARDS

ARDS :
- 1 semaine à l’intérieur de l’insulte
- Surcharge exclue
- Infiltrats bilatéraux à l’imagerie
- Hypoxémie (PEEP >/= 5)
- Léger : PaO2/FiO2 > 200
- Modéré : 101-200
- Sévère : 100 et moins

On pourrait tout de même se demander si son tx est adéquat, car CAP sévère = b-lactam + macrolide > b-lactam + quinolone.

Answer 80

A

b. IgE

Pas si clair où ils veulent en venir ici… Un patient avec bronchiectasie + asthme doit faire penser à ABPA (aspergillose broncho-pulmonaire allergique) pour laquelle on recherche éosinophilie > 5, IgG (+) d’Aspergillus, culture (+) d’A. fumigatus, infiltrats, bronchiectasies proximales / centrales. De plus : IgE > 500, IgE (+) à A. fumigatus, skin-prick test (+)

Par contre bronchiectasies des lobes supérieurs doit faire penser à fibrose kystique ou dyskinésie ciliaire primaire (DCP) (ou rarement sarcoïdose)…

En tout bilan de base pour les bronchiectasies :
- FSC, IgE, sensibilisation (IgE ou test cutané) à A. fumigatus
- IgG, IgA, IgM
- Test de chlore dans la sueur
- NO nasal (DCP)
- Cultures d’expectorations
*Et parfois :
- ANA, ANCA, FR, anti-CCP
- Alpha-1 antitrypsine
- GBM
- VIH

Answer 81

A

b. Ne rien faire

Épanchement rhumatoïde :
- Glucose effondré (pire que infectieux)
- Exsudat, pH abaissé
- Lymphocytose > 50-80%
- Pseudochylothorax possible (chol > 5,2 sans CM)

On tend à ne pas traiter les pleurésies et épanchements pleuraux secondaires à la PAR, sauf s’ils sont symptomatiques et ne se résolvent pas spontanément (peut prendre des années).
- 1re ligne = AINS
- 2e ligne = corticothérapie orale (10-20 mg avec sevrage lent) ou pleurale

Answer 82

A

c) Chirurgie thoracique

Ici, priorité gérer l’insuffisance respiratoire hypoxémique aka chirurgie thoracique pour drainer l’épanchement. Pourra ensuite être référée en oncologie pour ce NSCLC stade 4 (épanchement pleural) pour possibles thérapies ciblées / immunothérapies / etc. Soins palliatifs à impliquer plus tôt que tard (améliore la survie).

Answer 83

A

b- Thoracocenthèse diagnostique

Ponction diagnostique pour tout épanchement parapneumonique de > 1 cm. Pas de lien ici avec les loculations, mais c’est en faveur d’un épanchement compliqué.

Answer 84

A

B- Surdose des opiacés

On calcule le gradient alvéolaire-artériel (GAA) comme-ci :
GAA = PAO2 - PaO2
PAO2 = FiO2(713) - (PaCO2 / 0,8)
PAO2 = 150 - (PaCO2 / 0,8) à AA

La normale change selon l’âge (et selon la FiO2, normal d’avoir un GAA qui s’installe lorsqu’on augmente la FiO2) :
Normale = (Âge / 4) + 4
Donc environ 10-15 pour les moins de 50 ans en santé.

Les deux causes d’hypoxémie avec GAA normal sont :
- FiO2 abaissée (altitude) (PaCO2 normale à abaissée)
- Hypoventilation (PaCO2 augmentée) (Rx, atteinte SNC, anomalie de la paroi thoracique ou du diaphragme, tb neuro-musculaire, hypoventilation de l’obèse)

Causes d’hypoxémie avec GAA augmenté :
- Mismatch V/Q (maladie vasculaire pulmonaire, maladie obstructive ou restrictive)
- Shunt (vasculaire cardiaque ou pulmonaire, effet shunt avec consolidation / liquide alvéolaire) (NE RÉPOND PAS à l’oxygénothérapie)
- Limitation de la diffusion (maladie interstitielle, etc.)
- Augmentation de l’extraction de l’oxygène (SvO2 basse) (débit cardiaque diminué, anémie, hypermétabolisme comme fièvre-trauma-frissons-etc.)

Answer 85

A

Haldol intraveineux

1re ligne pour agitation / dangerosité chez les non-parkinsoniens.

Éviter les benzodiazépines notamment si risque de délirium, mais perfusion de Versed serait pas non plus terrible comme idée.

Answer 86

A

QUESTION INCERTAINE.

Ici, on irait généralement avec un stent (et non un filtre) versus protocole de détresse si patient ne veut plus aucune intervention.

SVCS paranéoplasique :
- Patients with life-threatening symptoms — For patients with malignant SVC syndrome who present with life-threatening symptoms (eg, stridor, respiratory compromise, or depressed central nervous system function (table 1)), following initial stabilization (secure airway, support breathing and circulation), we recommend emergency endovenous recanalization (eg, mechanical thrombolysis, pharmacologic thrombolysis, balloon angioplasty) and SVC stenting, as necessary, rather than immediate RT.
- Supportive care and medical management — When thrombus is present, systemic anticoagulation is generally recommended to limit thrombus extension (in the absence of contraindications) until definitive treatment can be undertaken.

Answer 87

A

c. Sevrage du ventilateur avec passage sous BiPAP

ou

d. Rediscuter des objectifs de soins avec le patient

Pas clair comme question, est-ce qu’on rediscute de niveau de soin (par exemple êtes-vous d’accord pour une extubation terminale sans VNI avec protocole de détresse PRN) alors que patient est toujours intubé? Est-ce qu’on commence pas l’extuber avec VNI (en théorie ne remplit pas la condition de VNI post-extubation c.-à-d. > 65 ans avec maladie cardiaque ou maladie respiratoire mais bon), puis on reparlera de niveau de soin après le tempête?

Answer 88

A

a) Écho

Toujours commencer l’investigation par un ETT (DCLO est souvent abaissé en HTP, mais non-spécifique).

À faire en HTP :
- FSC, E+, enzymes hépatiques, TSH, BNP, screening collagénose, VHB, VHC, VIH
- ETT, TFR, 6 min marche
- Écho abdo pour R/O hypertension portale
- Polysomnographie si doute
- Imagerie (scan, +/- scinti V/Q +/- angioscan - angiographie)
- +/- cathéter cardiaque droit

Answer 89

A

a. PleurX

En épanchement paranéoplasique récidivant, on peut soit :
- Répéter les ponctions si nécessaire moins de 1 fois par mois (ou pronostic très pauvre)
- Drain (PleurX aka cathéter pleural tunnelisé) si pronostic > 1 mois mais < 3-6 mois ou si trapped lung
- Pleurodèse aka talcage si pronostic > 3-6 mois et poumon se réexpand après les ponctions (pas de trapped lung)

Pourrait bien sûr aussi rencontrer les soins palliatifs…

Answer 90

A

a- Pirfénidone

FPI confirmée = anti-fibrotique (pirfénidone, nintendanib).

Patron UIP :
- Prédominance basale / subpleurale / périphérique
- Opacités réticulaires
- Honeycombing
- Bronchiectasie de traction
- Sans trouvaille incompatible (distribution péri-bronchovasculaire ou péri-lymphatique ou lobes moyens / supérieurs, verre dépoli prédominant, atténuation en mosaïque, consolidations, kyste, nodule, nodule centrolobulaire, nombreux micronodules)

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