Péri-po-nice Flashcards
- Patient de 48ans vu en pré-op d’une prothèse de genou. Il a eu un infarctus antérieur avec installation d’un tuteur médicamenté dans le tronc commun il y a un mois. Il est sous ticagrelor, AAS, atorvastatine, bisoprolol et perindopril. Depuis il a eu une épreuve d’effort jusqu’à 13 METS négative et une échographie cardiaque démontrant un VG à 55%. Que recommandez-vous pour la chirurgie ?
A) Procéder maintenant
B) Retarder 3 mois post-infarctus
C) Retarder 6 mois post-infarctus
D) Retarder 12 mois post-infarctus
B) Retarder 3 mois post-infarctus
Après la pose d’un BMS, on doit attendre au moins 1 mois pour aller en chirurgie élective. Pour un DES, au moins 3 mois. Pour POBA, 2 semaines.
Avant la chirurgie, on cesse le 2e antiplaquettaire (on garde AAS dans la mesure du possible) qu’on reprendra ensuite.
Pour les chirurgies semi-urgentes (cancer), on attend au moins 1 mois.
Pour les chirurgies “emergency” ou “urgent”, on y va (inutile de cesser car l’effet sera encore là mais on cesse quand même le 2e antiplaquettaire).
- Patient de 67 ans, avec antécédent il y a 3 ans d’infarctus du myocarde avec insuffisance cardiaque transitoire, aujourd’hui évalué pour un pré-op d’une cholécystectomie. Sous AAS et enalapril. Il n’a pas de symptômes d’angine ou d’autres symptômes cardiopulmonaires. Quelle est la prochaine étape?
A) Thallium persantin
B) Thallium effort
C) Examen clinique
D) Épreuve d’effort
C) Examen clinique
On ne stratifie jamais un patient avant une chirurgie seulement pour de la prévention. Par contre, pour une chirurgie qui peut être retardée chez un patient inquiétant (p. ex. angine instable), alors là on stratifie +/- intervention.
Toujours faire l’E/P notamment à la recherche de signes de SA, HTP ou CMH.
- RVM métallique il y a quelques années. PMR ss pred. Pas d’allergie. Anémie ferriprive de novo. Colonoscopie demandée. Prophylaxie?
A) Rien
B) Clinda 600 mg po
C) Ancef
D) Amoxil
A) Rien
Prophylaxie endocardite :
- Condition cardiaque à risque (matériel valvulaire exogène, ancienne EI, certaines conditions cardiaques congénitales)
- Procédure à risque (procédure dentaire avec manipulation gingivale ou dommage de la muqueuse, procédure ORL ou respiratoire avec dommage de la muqueuse, perforation de peau infectée)
- Avec amoxicilline
- Si allergie : Céphalexine (Keflex) ou doxycycline
- Si NPO : Céfazoline (Ancef)
- Vous voyez en pré-op un patient de 74 ans pour une PTH élective. Il a une cirrhose 2e à l’alcool et est sobre depuis 3 ans. Il n’a pas de maladie cardiovasculaire, sa TA est normale et ses labos incluent une FSC, créat, électrolytes normaux. Il a un INR à 1.3, une albumine à 32 et une bilirubine à 31. Que faites-vous?
a) On peut procéder à la chirurgie
b) On doit donner de l’octaplex
c) On transfuse des PFC
d) On annule la chirurgie car trop risqué et on suggère une approche médicale conservatrice
a) On peut procéder à la chirurgie
Si on considère que pas d’ascite et pas d’EH, CHILD A (sinon CHILD B probable alors ok aussi).
We recommend that elective or semi-urgent surgery not be performed in patients with acute hepatitis, acute liver failure, alcohol-associated hepatitis, severe chronic hepatitis, CP class C or MELD score >15 cirrhosis, severe coagulopathy, or severe extrahepatic manifestations of liver disease (such as hypoxia, cardiomyopathy, or acute renal failure)
- Femme de 47 ans en pré-op de tumorectomie du sein. Elle est connue diabète type 2 et infarctus du myocarde antérieur il y a deux ans. On lui avait alors installé une endoprothèse coronarienne. Sa médication comprend : AAS, metformin, ramipril, atorvastatin et metoprolol. Elle est active et joue aux golf et marche un 18 trous deux fois par semaines sans symptômes. Sa créatinine est normale. Que recommandez-vous avant l’intervention?
A) Échographie cardiaque
B) MIBI effort
C) Épreuve d’effort
D) Rien, ok pour chirurgie
D) Rien, ok pour chirurgie
On ne stratifie jamais un patient avant une chirurgie seulement pour de la prévention. Par contre, pour une chirurgie qui peut être retardée chez un patient inquiétant (p. ex. angine instable), alors là on stratifie +/- intervention.
Toujours faire l’E/P notamment à la recherche de signes de SA, HTP ou CMH.
- Patiente 60 MCAS pré-op de chx élective du genou. ATCD STEMI inférieur il y a 6 ans sous IECA, AAS, HCTZ et a cessé son métoprolol sans avis médical (aucun effet indésirable précisé). Angor à l’effort semble stable. TA a 120/60. Pouls à 70. Onde q inf à ECG. MIBI pré-op déficit modéré irréversible en inférieur.
a. Coro préop
b. Rien faire et aller en chirurgie
c. Réintroduire LPS
B) Ajouter une patch nitro pendant sa chirurgie
b. Rien faire et aller en chirurgie (plus probable)
Ça dépend quand est la chirurgie. Si c’est d’ici 24 heures, on n’introduit pas un BB, mais si c’est > 24 heures, une patiente MCAS avec angine stable devrait avoir un BB qui pourra ensuite être maintenu per-op.
(Attention, on peut débuter un BB même à l’intérieur de 24 heures d’une chirurgie si c’est pour un problème aigu comme de l’angine ou une FA.)
(Attention certaines trouvailles aux tests non-invasifs peuvent justifier de reporter une chirurgie élective pour gérer le coeur d’abord : sous-décalage ST >/= 2 mm, sus-décalage ST, TV/FV, TAS < 120 ou qui diminue de 10 ou plus, FEVG < 35%, FEVG qui diminue sous 45% pendant le test ou de 10% ou plus.)
- Fumeur de 25 ans avec une masse pulmonaire. À la bronchoscopie : carcinoïde. TA normale, 92% AA. TFR : VEMS et DLCO prévus plus que 80%. Que faire?
A) ETT
B) Metanéphrines urinaires
C) Scinti pulmonaire
D) Ok pour SOP
A) ETT
En tumeur carcinoïde, on devrait mesurer la chromogranine A sérique, la 5-HIAA (collecte urinaire 24 heures) et un TEP au gallium (pas le TEP typique).
En pré-op, si suspicion de CHD (carcinoid heart disease) notamment si syndrome carcinoïde, on devrait faire un ETT. Pas d’emblée en théorie par contre…
- Homme de 50 ans avec FA, DB type 2 et HTA. Il attend une chirurgie élective pour exérèse de lipome et le chirurgien préfère un INR normal pour la procédure, car à risque de saignement. Que faire avec son anti-coagulation?
A) Cesser Coumadin 48h preop et donner vitamine K le jour SOP
B) Cesser Coumadin 5 jrs et preop et redebuter PO immédiat doses usuelles avec HBPM thérapeutique
C) Cesser Coumadin 5 jrs preop et redebuter PO immédiat doses usuelles
D) Cesser Coumadin 48h preop et donner Beriplex jour SOP
C) Cesser Coumadin 5 jrs preop et redebuter PO immédiat doses usuelles
Si on décide de lever l’anticoagulation, on la cesse 5 jours avant la chirurgie (vitamine K IV +/- complexe prothrombique humain aka Beriplex seulement lors de chirurgie très urgente ou urgente).
On décide de bridge ou non avec HBPM selon le risque thrombotique du patient. En FA, on bridge seulement si FA CHADS 5-6, FA avec valve mécanique ou FA avec AVC dans les 3 derniers mois. Donc ici, FA CHADS 2 donc pas de bridge.
- Homme pré-op chirurgie abdominale. MPOC sous Tx optimal. TFR = tiffeneau abaissé, VEMS 45%, DLCO 50%, VR 140% et CPT 120%. Que faire pour diminuer ses complications post-opératoires?
a) Roflumilast
b) TNG post-op pour décompression gastrique
c) Antibioprophylaxie
d) Analgésie épidurale post-op
d) Analgésie épidurale post-op
Peu à offrir pour diminuer le risque pulmonaire post-op mais notamment :
- Optimisation médicale de la maladie respiratoire avec pompes à poursuivre
- Arrêt tabagique
- Éviter anesthésie générale avec préférence pour analgésie épidurale
- Post-op : Contrôle de la douleur, spirométrie, décompression via TNG, mobilisation précoce, CPAP du domicile, etc.
- Patient de 70 ans avec antécédent d’épisode de FA dans un contexte transitoire il y a 5 ans vu en préop d’un PAC. Qu’est-ce qui diminuerait son risque de faire de la FA en post op?
A) Naproxen
B) Procainamide
C) Beta-bloqueur
D) Digitale
C) Beta-bloqueur
La prévention de la POAF (postoperative AF) avec BB (1re ligne), amiodarone, etc. est utilisée en chirurgie cardiaque. Elle n’est pas typiquement utilisée dans les autres chirurgies. (Les 3 autres choix de réponses ici sont des molécules prouvées peu ou non-efficaces dans ce contexte.)
Si une POAF survient dans ces chirurgies non-cardiaques, la 1re ligne est aussi un BB. L’anticoagulation en POAF est un sujet débattu et devrait considérer le risque thrombotique et hémorragique du patient (possible si POAF de > 24-48 h avec CHADS >/= 2)
- Femme de 65 ans connu MPOC (VEMS 65%). A cessé de fumer depuis 3 mois. Pas autres ATCD médicaux. Vous la voyez en préop d’une hystérectomie par laparoscopie. Tous ces éléments augmentent son risque de complications pulmonaires post-op sauf un, lequel?
a. Hystérectomie par laparoscopie
b. Âge de plus de 60 ans
c. MPOC
d. Albumine moins de 30
a. Hystérectomie par laparoscopie
Facteurs de risque de complication post-op pulmonaire :
- MPOC
- Plus de 60 ans
- Mauvaise santé générale / score ASA > 2
- ICC
- Tabagisme
- Albumine < 35
- Anesthésie générale
- Longue chirurgie
- Certaines chirurgies (chirurgie vasculaire, thoracique, abdominale, neurochirurgie, chirurgie ORL, chirurgie urgente)
Chirurgies à bas-risque : Hanche, urologique, gynécologique
- Patient de 70 ans qui aura besoin d’une intervention pour une fracture de hanche. Sa médication comprend AAS et diazepam. Au questionnaire, dyspnée et douleurs thoraciques lorsqu’il s’habille vite ou lorsqu’il marche. Écho cardiaque montre IM légère, hypokinésie inférieure et FeVG 45%. À l’ECG, ondes Q en inférieur. Que recommandez-vous pour le péri-op?
A) ?
B) Metoprolol IV en pré-op
C) Continuer l’aspirine
D) Faire une angiographie coronarienne en pré-op
A) ?
Même en chirurgie élective, on va en chirurgie si le patient est atteint d’angine stable (avec NT-proBNP pré-op). De plus, on cesse l’AAS au moins 3 jours avant (sauf si patient avec stent ou endartériectomie), voire de préférence, 7-10 jours avant.
CECI DIT si on considère que c’est de l’angine instable (angine NYHA 3-4 de novo dans les deux derniers mois ou ayant progressé à NYHA 3-4 dans les deux derniers mois ou angine au repos), alors sauf en chirurgie très urgente (emergency), on devrait d’abord gérer le SCA (ad revascularisation PRN même en AI).
- Patient de 75 ans vu en pré-op de fracture de hanche. Il est connu pour de l’angine stable CCS classe II, sous AAS et diltiazem à la maison. Les signes vitaux sont normaux, l’examen physique est sans particularité. Un ECG est fourni, qui démontre essentiellement des ondes Q dans le territoire inférieur. Quelle est votre conduite par rapport à la chirurgie?
A- OK pour chirurgie, cesser AAS
B- Référer le patient pour une coronarographie urgente
C- Modifier le diltiazem pour du metoprolol avant la chirurgie
D- Débuter nitroglycérine en patch avant la chirurgie
A- OK pour chirurgie, cesser AAS
Même en chirurgie élective, on va en chirurgie si le patient est atteint seulement d’angine stable.
De plus, on cesse l’AAS au moins 3 jours avant (sauf si patient avec stent ou endartériectomie), voire de préférence, 7-10 jours avant.
- Homme 70 ans vous est référé en clinique pré-opératoire. Vous recevez le résultat de son analyse d’urine et vous suspectez une bactériurie asymptomatique. Qu’est ce qui serait une indication de traitement :
a) Résection transurétérale de la prostate prévue
b) Diabète type 2
c) Pyurie sur le même prélèvement que la culture
d) Patient en résidence pour personne agées
a) Résection transurétérale de la prostate prévue
On recherche et traite la bactériurie asymptomatique avant une procédure urologique avec dommage muqueux anticipé comme une RTUP, une RTUTV, un retrait endoscopique de lithiase urinaire, etc.
- Jeune de 30 ans avec hémoptysies légères. Atélectasie complète du LIG au RxP. Biopsie révèle un carcinoïde. TFR prédits : CVF 85%, VEMS 80% et DLCO 79%. Que fais-tu avant sa chirurgie?
A- Métanéphrines urinaires
B- Rien
C- Étude de perfusion pulmonaire
D- Échographie cardiaque
D- Échographie cardiaque
(Si on considère que tout carcinoïde devrait avoir un ETT.)
VERSUS
B- Rien
(Si on considère que non, seulement selon suspicion clinique.)
