Infexio Flashcards
- RVM métallique il y a quelques années. PMR ss pred. Pas d’allergie. Anémie ferriprive de novo. Colonoscopie demandée. Prophylaxie?
A) Rien
B) Clinda 600 mg po
C) Ancef
D) Amoxil
A) Rien
Indication d’antibioprophylaxie d’EI :
- Coeur à risque
- Valve prosthétique, TAVI, clip, LVAD, anneau annuloplastie
- Ancienne EI
- Certaines maladies congénitales et certains greffés
- Procédure à risque
- Dentaire avec gencive et muqueuses manipulées
- Respiratoire avec muqueuse coupée
- Peau infectée coupée (p. ex. biopsie de rash)
Donner 30-60 min avant :
- Amox 2 g x1 ou si NPO, ampi ou Ancef ou ceftri
- Si allergie : Céphalexine (Keflex) ou azithro ou doxy
- Si allergie et NPO : Ancef ou ceftri
- F41, endocardite valve mitrale SASO traitée avec cloxacilline jour 10, hémoc négative depuis le jour 4. Évolue bien cliniquement, examen physique normal. À l’échographie de contrôle, végétation 7mm (stable) mais insuffisance mitrale sévère nouvelle. Timing chirurgical?
A. Chirurgie dans les 24h
B. Chirurgie dans les 72h
C. Chirurgie d’ici 1 à 2 semaines
D. Pas d’indication chirurgicale
D. Pas d’indication chirurgicale
(Question débattue)
La plupart des indications de chirurgie sont des “urgent” et non “emergency” donc < 7 jours. “Quelques jours” selon UpToDate la plupart du temps.
Indications de chirurgie précoce (pendant l’hospitalisation avant la fin du traitement) en EI (preuve 1B) :
- Si nécessaire selon équipe multidisciplinaire
- Valvulopathie avec ssx d’IC malgré traitement médical maximal (LA SEULE INDICATION QUI PEUT ÊTRE UNE EMERGENCY) (versus parfois urgent si patient stable)
- Left-side IE par un fungus ou un germe hautement résistant +/- S. aureus (peut attendre ad après 1-2 sem d’ATB)
- Bloc 2nd
- Abcès ou lésion pénétrante
- Bactériémie ou fièvre persistants > 5 jours après les ATB adéquats
- Retrait de PPM-défib-CRT (si EI définitive)
(- Moins clair preuve 1C : Récidive d’EI sur valve prosthétique)
Indications moins solides 2B :
- Embolies récurrentes avec végétations persistantes (surtout si > 10 mm) (< 48 heures)
- Végétation mobile > 10 mm surtout si feuillet mitral ant
*Éviter les chirurgies pour au moins 4 semaines si AVC ischémique majeur ou hémorragique
- Patient avec EI Ao à E. faecalis. Il est sous ampi et genta depuis 6 jours, les hémocultures sont négatives et il est afébrile. Il se plaint d’une douleur subite au niveau lombaire gauche et le scan confirme une ischémie rénale aiguë. Une écho cardiaque de contrôle démontre la présence d’une végétation de 12mm sur la valve aortique avec une légère insuffisance aortique, sans présence d’abcès. Quelle est votre conduite par rapport à la chirurgie?
a) Chirurgie dans les prochain 24h
b) Chirurgie dans les 2 prochains jours
c) Chirurgie dans les prochaines semaines
d) Chirurgie si récidive d’embolisation
b) Chirurgie dans les 2 prochains jours
La plupart des indications de chirurgie sont des “urgent” et non “emergency” donc < 7 jours. “Quelques jours” selon UpToDate la plupart du temps, (excepté < 48 heures précisément pour cette indication).
Indications de chirurgie précoce (pendant l’hospitalisation avant la fin du traitement) en EI (preuve 1B) :
- Si nécessaire selon équipe multidisciplinaire
- Valvulopathie avec ssx d’IC malgré traitement médical maximal (LA SEULE INDICATION QUI PEUT ÊTRE UNE EMERGENCY) (versus parfois urgent si patient stable)
- Left-side IE par un fungus ou un germe hautement résistant +/- S. aureus (moins urgent ad 1-2 semaines post-ATB)
- Bloc 2nd
- Abcès ou lésion pénétrante
- Bactériémie ou fièvre persistants > 5 jours après les ATB adéquats
- Retrait de PPM-défib-CRT (si EI définitive)
(- Moins clair preuve 1C : Récidive d’EI sur valve prosthétique)
Indications moins solides 2B :
- Embolies récurrentes avec végétations persistantes (surtout si > 10 mm) (< 48 heures)
- Végétation mobile > 10 mm surtout si feuillet mitral ant
*Éviter les chirurgies pour au moins 4 semaines si AVC ischémique majeur ou hémorragique
- F54. TB traitée au Kenya il y a des années. Référée pour nodule au LSD de 2 cm calcifié. Au scan, idem, contours réguliers, tree in a bud au LSD aussi et ganglions mediastinaux calcifiés. Quoi faire?
a) IGRA
b) TEP
c) Consultation chirurgie
d) Culture d’expectorations induites avec BAAR
d) Culture d’expectorations induites avec BAAR
Risque pré-test élevé de TB (nodule LSD calcifiée avec contour régulier, ganglions calcifiés, tree-in-a-bud, Kenya, ancienne TB) latente versus active versus ancienne TB guérie.
Dans les choix, seulement culture d’expectoration peut distinguer TB active des autres possibilités.
Lorsqu’on dépiste une TB :
- PPD ou IGRA si possible
Si (-), TB improbable
- Si (+), il faut une évaluation clinique (toux > 2 sem, fièvre, diaphorèse nocturne, perte de poids) et un RxP (opacités supérieures, atteinte fibronodulaire, granulomes calcifiés) pour évaluer le risque de TB active.
Si (-). TB active improbable
- Si moindre manifestation clinique ou au RxP ci-dessus, on prélève trois expectorations induites à la recherche de TB
- Si (+) TB active
Si (-), TB probablement latente (incertain)
- H41 sans atcd ni facteur de risque d’aspiration ou de VIH. Fumeur 1 paquet par jour. Admis, choc septique (TA 80/60), mis sous ventilation mécanique. Fièvre. Au bilan: Infiltrat LID. Quels atb débuter?
A) Céfuroxime et érythromycine
B) Ceftazidime et métronidazole
C) Céfotaxime et lévofloxacine
D) Tobramycine et Pip-Taz
C) Céfotaxime et lévofloxacine
PAC :
- Externe, patient en forme :
Amox 1 TID
ou
Doxy 100 BID
(ou)
Azithro 500 x1 puis 250 (pas suggéré dans la majorité du Canada en termes de résistance du pneumocoque)
- Externe, patient comorbide :
Clavulin ou cefpodoxime ou céfuroxime ET macrolide (azithro) ou doxy
ou
Quinolone respi (levo, moxi)
- Interne, non-sévère*
Céphalo 3e (ceftriaxone, céfotaxine, ceftaroline) et macrolide
ou
Quinolone respi
- Interne, sévère*
Céphalo 3e + macrolide > céphalo 3e + quinolone respi
+/- Solucortef
Traiter pendant 5 jours si afébrile pour au moins 48 heures et si </= 1 signe vital anormal.
*PAC sévère si :
Un de :
- Sepsis avec vasopresseur
- IR avec ventilation mécanique
ou trois de : hypoTA, FR > 29, hypothermie, atteinte statut mental, infiltrats multi-lobaires, ratio P/F < 250, urée > 20, GB < 4 ou plaquette < 100
*Pas besoin de couvrir anaérobes sauf si empyème ou abcès (même si aspiration).
*Toujours se demander si SARM (vanco ou linézolide > doxy, Septra, clinda, ceftobiprole) ou Pseudo (Tazo, ceftaz, céfépime, méropénem ou aztréonam > imipénem, cipro, AG, colistin, tigécycline).
*Dapto (SARM) non-utilisable en pneumonie.
- H30 ans revenant de Thaïlande. Fièvre depuis 5 jours avec céphalée rétro-orbitaire et myalgies sévères. Au 4e jour note l’apparition d’un rash confluent au niveau du tronc. Il a pris sa prophylaxie contre le paludisme adéquatement. Il se rappelle s’être fait piquer par des moustiques il y à 10 jours. Aux labos : Hb 138, leuco 2.8 (neutro 0.8), plaquettes 28 et augmentation des AST/ALT. Diagnostic le plus probable?
A) Encéphalite japonaise
B) Dengue
C) Fièvre typhoïde
D) Leptospirose
B) Dengue
- Arbovirus pays chauds
- Incubation < 2 sem
- Fièvre, rash maculopapulaire, douleur rétro-orbitaire, myalgies (break-bone fever), cytopénie (thrombocytopénie)
- Tx de support, éviter AINS
- F75ans à l’urgence qui a eu un traitement antibiotique il y a quelques jours pour une infection urinaire. Il consulte ce jour une diarrhée avec douleur abdominale, fièvre 39.5C, leucocytose GB 25, scan abdominal montrant une dilatation du grêle (?grêle?) de 10 cm, et sigmoïdoscopie démontrant des pseudomembranes. Quel traitement débutez-vous?
A) Vanco 125mg PO qid
B) Flagyl 500mg PO tid
C) Flagyl 500mg IV q6h
D) Flagyl 500mg IV et lavements de vancomycine qid
D) Flagyl 500 mg IV et lavements de vancomycine qid
Oups par contre devrait aussi avoir vanco PO ou via TNG.
C. difficile sévère si l’un de :
- Compte de globules blancs ≥ 15
- Augmentation de la créatinine sérique de 50 %
- Température > 38,5°C
- Albumine < 30 g/l
*Même tx de vanco PO MAIS jamais Flagyl.
C. difficile fulminant (aka compliqué) :
- Iléus, mégacôlon toxique, perforation, péritonite
- Hypotension, sepsis, choc
- GB ≥ 35 ou < 2
- Lactate > 2,2
*Auquel cas donner vanco PO + Flagyl IV +/- vanco en lavement si iléus / mégacôlon
- F35 est envoyé par son médecin de famille pour un PPD 10mm dans un bilan de routine. Elle n’a pas voyagé, n’a pas été en contact avec la tuberculose et ne présente aucun symptôme respiratoire. RxP normal. Quelle prise en charge est la plus appropriée actuellement ?
A) INH pour 12 mois
B) INH et rifampin pour 6 mois
C) INH, rifampin, pyrazinamide et éthambutol
D) Aucun traitement
D) Aucun traitement
Dans ce cas-ci < 15 mm = Pas de TB
En plus ces traitement de TB latente sont de durée inadéquate :
- INH 9 mois (2e ligne)
ou
- INH + rifampin 3 mois (1re ligne)
ou
- Rifampin 4 mois (1re ligne)
Le PPD s’interprète différemment selon le risque pré-test du patient et le risque de réactiver la TB plus tard. Positif chez :
5-9,9 mm :
- VIH
- IRC stade 4-5
- Probabilité prétest élevée (contact avec TB < 2 ans, changement fibronodulaire au RxP)
- Immunosuppression à venir (cortico > 15 mg / jour pour > 1 mois, DMARDt, biologiques, greffe)
10-14,9 :
- Cancer hématologiques et beaucoup de carcinomes
- Silicose
- DB
- Tabagisme
- ROH > 3 conso / jour
- Conversion du PPD dans les deux dernières années
- Malnutrition < 90% poids idéal
15 et plus :
- Chez tous
9- H43 ans connue néo pulmonaire stade 3, prochain cycle de chimio dans 48h. Se présente pour tableau fébrile 39 degrés isolé. Il n’a aucun symptômes focaux, les signes vitaux sont stables sauf pour la fièvre, l’examen physique est normal hormis un muguet oropharyngé. Le RXP est normale, le bilan sérique de base est normale sauf pour une anémie à 107 et une neutropenie a 0.8, la culture d’urine et les hémocultures sont en cours. Que faites vous?
a- Hospitalisation, Tazo, vanco, fluconazole
b- Congé, Nystatin, suivi demain en onco
c- Hospitalisation, Nystatin, observation ad résultats des cultures
d- Congé, Nystatin, cipro + clavulin, suivi demain en onco
d- Congé, Nystatin, cipro + clavulin, suivi demain en onco
En fait en théorie probablement pas une neutropénie fébrile (doit avoir neutro < 0,5 ou < 1 avec nadir anticipé de 0,5) mais disons que oui.
On peut traiter en externe si : pas d’hypoTA / hypovolémie, pas de MPOC active, symptômes légers autres que la fièvre, cancer solide, moins de 60 ans et neutropénie de 7 jours et moins, patient fiable et avec support qui pourra revenir rapidement
Dans ce cas :
- Bilans (usuels + adapté à la clinique)
- ATB IV x1
- Cipro + Clavulin (ou avec clinda si allergie PNC)
Autrement :
- Tazo +/- vanco
- H45, VIH , CD4 37, DEG et toux. TB confirmé et traité avec quadrithérapie. Quand doit on amorcer tx VIH :
A- Dans moins de 2 semaines
B- 2-8 semaines
C- 8-16 semaines
D- Après le Tx de TB
A- Dans moins de 2 semaines
De préférence pas en même temps.
- CD4 < 50 = Max 2 sem
- CD4 >50 = Max 8 sem
- TB méningée = Attendre 8 sem
- Question sur une patiente avec endocardite à SARM. La famille de son voisin se demande comment éviter d’attraper ce germe. Qu’est ce qui est le plus important concernant la prévention de la propagation des infections à SARM?
a) Lavage des mains
b) Isolement de contact
c) Nettoyage à la chlorexhidine
d) Désinfection des appareils entre les patients
a) Lavage des mains
OU
b) Isolement de contact
Le lavage des mains est considéré comme la mesure la plus fondamentale, la mesure dont on peut le moins se passer.
Par contre, un patient SARM doit être mis en isolement de contact. De plus, cette mesure inclut le lavage des main…
- Femme 75 ans. cipro X 1 mois pour UTI. C diff X 3 sem résolu avec 10 jours de flagyl. Récidive de diarrhée, leucocytose 21 et IRA 175. TA 110/80. Quel Tx:
a. Greffe de selle
b. Flagyl po
c. Vanco IV
d. Vanco PO
d. Vanco PO
1re récidive (à l’intérieur de 3 mois suivant l’épisode) + épisode sévère (créat augmentée de > 50%, GB > 15) = Vanco PO en sevrage ou non.
Greffe de selle peut être considérée à partir de la 2e récidive.
C. difficile sévère si l’un de :
- Compte de globules blancs ≥ 15
- Augmentation de la créatinine sérique de 50 %
- Température > 38,5°C
- Albumine < 30 g/l
*Même tx de vanco PO MAIS jamais Flagyl.
C. difficile fulminant (aka compliqué) :
- Iléus, mégacôlon toxique, perforation, péritonite
- Hypotension, sepsis, choc
- GB ≥ 35 ou < 2
- Lactate > 2,2
- H53 ayant eu hémicolectomie urgente dans un contexte de néo du colon avec perforation et péritonite stercorale. Il est aux soins intensifs, assez malade, sous ATB large spectre. Après 5 jours il fait de la fièvre et se détériore. Il est tachycarde, TAS 90, GB range normal. Une hémoculture positive à levure. Quel tx débuter?
a) Itraconazole
b) Fluconazole
c) Micafungine
d) Ampho B
c) Micafungine
Dans les infectons intra-abdo et autres infectins, on ne devrait pas couvrir empiriquement les fungi; seulement si isolés dans un échantillon adéquat.
Traitement en candidémie à C. albicans :
- Fluconazole PO ou IV
- Si instable, neutropénique ou azole récemment : échinocandine (anidulafungine, caspofungine, micafungine)
- Si enceinte ou SNC : Ampho B
Retirer les KT centraux. Traiter x 2 sem après la 1re hémoc (-).
Attention si d’autres Candida :
- glabatra et krusei souvent résistant au fluconazole
- parapsilosis souvent résistant aux échinocandines
- lusitaniae souvent résistant à ampho B
- Jeune homme, retour du Vietnam récemment se présente avec toux, expectos, fièvre à 40 et diarrhées. Le RXP démontre des infiltrats bilatéraux. Il a recu un traitement initial Clavulin sans amélioration avec 4-5 jours. De quel germe s’agit-il?
a. TB
b. Legionella
c. M. pneumoniae
d. Burkholderia
b. Legionella
Éclosions de Legionella connues dans les hôtels (réservoir d’eau), parfois en Asie. Donne une pneumonie bilatérale sévère qui ne répond pas aux beta-lactams, souvent associé à des sx extra-pulmonaires comme céphalée et diarrhée.
*L’autre syndrome possible en Legionella est la fièvre de Pontiac, sans atteinte pulmonaire, qui ressemble à une grippe et se résout spontanément en 1 semaine.
TB donne rarement un tableau aigu sévère et bilatéral, infecte assez rarement les voyageurs.
Mycoplasma pneumoniae donne des pneumonies radiologiques impressionnantes, mais une clinique généralement légère.
Burkholderia est une bactérie typique de fibrose kystique.
- H55, DB2. Se présente dans contexte de fièvre, frissons, malaise et douleur MIG x 5 jours. Il n’est pas immunosupprimé. Il a un ulcère de 3 cm avec érythème au pourtour. Phlyctène de 2 cm a/n mollet G avec douleur importante. La douleur semble progresser depuis quelques heures. FC 100, TA 105/60, FR N, Sat N, T 39,4. Un RX a été fait et ne démontre pas de gaz dans les tissus mous. CK 550, sa créat à 150 et les lactates sont normaux. Quel est le diagnostic le plus probable?
a. Cellulite à Pseudomonas
b. Infection nécrosante des tissus mous polymicrobienne
c. Infection nécrosante des tissus mous à streptocoque B hémolytique du groupe A
d. Choc toxique à Staph
c. Infection nécrosante des tissus mous à streptocoque B hémolytique du groupe A
Question un peu incertaine, le DB2 met à risque autant de faire une FC polymicrobienne (type 1) que à SAG (type 2)… L’ulcère donne même envie du polymicrobien. PAR CONTRE : Les FC polymicrobiennes et à Clostridium ont généralement de l’air dans les tissus (imagerie, crépitants), alors que celles à CGP, non.
Retenir qu’on ne peut pas distinguer cliniquement les types microbiologiques de FC et donc le traitement est toujours initialement empirique : Tazo + vanco + clindamycine (anti-ribosome aka anti-toxine) +/- IVIG + chirurgie.
- F28, Haïtienne, enceinte à 8 semaines de grossesse, pour dyspnée et hémoptysies. Au RxP, on trouve une lésion cavitaire au lobe supérieur droit. Comment la traitez-vous?
A) Isoniazide + rifampin
B) Isoniazide + éthambutol + amikacine
C) Isoniazide + rifampin + pyrazinamide
D) Isoniazide + rifampin + pyrazinamide + éthambutol
D) Isoniazide + rifampin + pyrazinamide + éthambutol
Dans les faits, on suggère la trithérapie isoniazide + rifampin + éthambutol car il y a un doute la sécurité de pyrazinamide en grossesse, mais plus probablement sécuritaire (WHO recommande son utilisation en grossesse).
Toujours traiter une TB active en grossesse, mais de préférence attendre l’accouchement pour traiter une TB latente (sauf si haut-risque de réactivation).
- Professeur de 41 ans se présente avec tableau de fièvre légère, d’arthralgies multiples et érythème en lacis maculopapuleux au niveau du tronc et des membres supérieur. Sx présents depuis qqs jours. Étiologie :
A) Parvovirus B19
B) Lupus
C) Polyarthrite rhumatoïde
D) Maladie de Lyme
A) Parvovirus B19
- Transmission respiratoire ou verticale
- Flu-like sx, 5e maladie (erythema infectiosium) avec rash visage (slapped cheeks) avec pâleur péri-buccale puis rash maculopapulaire à réticulaire (lace-like) tronc et membres
- Possible arthrite post-infectieuse et aplasie des GR transitoire ou chronique
- Dx : IgM +/- PCR sérique ou médullaire
- Pas de Tx (AINS)
- H58 chez qui on suspecte une méningite. Il se présente avec AEC, température et céphalée. Il n’a aucun ATCD personnel et il n’a eu aucun contact infectieux ou contact avec un animal ou voyage récent. Examen neuro normal sauf pour la présence d’une raideur de nuque, fond d’oeil normal, CT scan cérébral normal. Vous essayez de faire une ponction lombaire mais vous n’y arrivez pas. Quel traitement antibiotique allez-vous initier chez ce patient ?
a. Tazocin + Acyclovir
b. Ceftriaxone + Vancomycine + Acyclovir
c. Ceftriaxone + Vancomycine
d. Ceftriaxone + Vancomycine + Ampicilline
d. Ceftriaxone + Vancomycine + Ampicilline
Méningite :
- 18-50 ans = Pneumocoque, méningocoque, H. influenzae
- > 50 ans ou immunocompromis = Idem + Listeria monocytogenes (BGP longs et minces)
Donc tx :
- 18-50 ans = Ceftri (ou moxi si allergie) + Vanco
- > 50 ans ou immunocompromis = Idem + ampi (ou Septra si allergie)
*Ajouter Décadron 10 QID x 4 jours si allure bactérienne qui doit être donné avant ou en même temps que la 1re dose d’ATB (ne pas donner si ATB déjà débuté). Cesser si LCR clair ou GB bas ou germe non-pneumocoque.
*Pas d’acyclovir d’emblée.
- H75 admis depuis 2 jours pour EAMPOC avec bronchite purulente. Il a une T à 37.5, des leuco 12 et le RX poumon montre des signes d’hyperinflation. À la culture des expecto, il pousse un Serratia marcescens. Avec quoi allez-vous traiter cette bactérie en attendant l’antibiogramme?
a) Amoxicilline-clavulanate
b) TMP-SMX
c) Ceftriaxone
d) Azithromycine
b) TMP-SMX
Résistance aux beta-lactams sur AmpC inductible si exposé à une beta-lactam, surtout une PNC ou une céphalo de 1re à 3e génération.
SPCE-HAM : Serratia, Providencia, Indole-positive Proteus (PAS MIRABILIS), Citrobacter, Enterobacter, Hafnia, Acinetobacter, Morganella
Mais surtout HECK-Yes : Enterobacter cloacae, Klebsiella aerogenes, Citrobacter freundii > Hafnia alvei et Yersinia enterocolitica
Privilégier pour toutes ces bactéries : Carbapénem, Septra, quinolone, AG (+/- Tazo si Tx court et organisme à risque plus léger non-HECK Yes)
- F44 se présente pour dysurie et fièvre depuis 5 jours. Histoire œdème langue + difficulté respiratoire avec pénicilline. Elle présente des SV normaux sauf température à 39,2. Douleur sus-pubienne à l’examen sans douleur loge rénale. Meilleure choix traitement :
A- Cipro
B- Azithro
C- Céféxime
D- Nitrofurantoïne
A- Cipro
Traitement des infections urinaires :
- Cystite non-compliquée : Nitro x 5 jours, Septra x 3 jours ou fosfo x 1 dose
- Cystite compliquée ou PNA PO = Cipro x 7 jours ou Septra x 7-14 jours
- Cystite compliquée ou PNA IV = Ceftri ou cipro
Cystite non-compliquée = Femme + non-enceinte + pas d’anomalie urinaire + pas d’instrumentation urinaire. Autrement c’est compliqué.
Allergie à la PNC :
- Si histoire floue OU réaction non-sévère (incluant angiœdème et urticaire isolés) il y a > 10 ans ou à l’enfance = On peut provoquer avec une PNC (et même ne pas provoquer et juste donner toutes les céphalo)
- Si réaction < 10 ans ou sévère = Pas de PNC ou de céphalo similaire
- Si réaction très sévère (anaphylaxie avec choc, DRESS, SJS/TEM, AGEP) = Aucune beta-lactam.
*Céphalo similaires = Toutes les céphalo de 1re et 2e génération SAUF Ancef (céfazoline) et céfuroxime.
- F35. LNH traité par chimio et autogreffe de moelle osseuse il y a 6 mois. Neutropénie depuis. Fièvre depuis 7 jours. Traitée par ticarcilline / clavulanate + vancomycine. Après 4 jours d’antibiothérapie, demeure fébrile. Un scan abdominal est fait et démontre de multiples abcès au niveau du foie. Quelle est la meilleure prise en charge?
A- Caspofungine
B- Oseltamivir
C- Ceftriaxone
A- Caspofungine
Neutropénie prolongée, néoplasie hématologique et abcès hépatiques = Penser candidose hépatosplénique (on appelle ça maintenant disséminée chronique).
- Souvent avec douleur abdominale et fièvre
- Hémocultures généralement négatives
- Enzymes hépatiques souvent anormales, notamment PAL
- Multiples micro-abcès ou lésion “bull’s-eye” foie et/ou rate
- Tx : Généralement échinocandine (caspo, micafungine, anidula) initialement (surtout si neutropénique / immunocompromis) puis passage à fluconazole PO
- H58. PAR de longue date. Douleur lombaire on/off et fièvre. Les imageries sont compatibles avec une ostéomyélite et/ou une discite L4/L5. Quel est le traitement empirique?
A- Cloxacilline
B- Méropenem
C- Ampicilline
D- Ceftazidime
B- Méropénem
(Ceftaz couvre mal le S. aureus donc moins intéressant… aurait été parfait si avec vanco.)
D’abord : PAS DE TRAITEMENT (si pas de sepsis et pas de compromis neurologique) avant la biopsie et hémoculture.
Le traitement empirique suggéré est ceftriaxone + vancomycine (SARM, streptocoque et BGN) ou un équivalent du genre vancomycine + (céfotaxime ou ceftazidime ou céfépime ou ciprofloxacine) (UpToDate). On peut se permettre un traitement moins large si suspicion de germe du genre bactériémie à SASO dans les trois derniers mois (auquel cas cloxa aurait été ok ici).
On traite 6 semaines en OM (4-6 sem en non-OM ou 48 heures si source-control comme post-amputation).
- Un patient présente une lésion cavitaire avec présence de bacille acido-alcoolo-résistants. Lequel des caractéristiques suivantes est en faveur d’une TB résistante à l’antibiothérapie usuelle :
A- Homme canadien VIH diagnostic nouveau de TB
B- Homme 85 ans déjà été traité par thoraco en 1935
C- Homme récemment immigré d’Afrique du Sud
D- Autochtone n’ayant jamais été traité par anti-TB par le passé
B- Homme 85 ans déjà été traité par thoraco en 1935
(Certains pensent : C- Homme récemment immigré d’Afrique du Sud)
Les FDR importants de TB résistante sont :
- Pas d’amélioration sous anti-TB
- Mauvaise compliance / tx sous-thérapeutique aux anti-TB
- Ancienne TB
- Contact avec un cas de TB résistant
- Provenance d’un lieu de travail / région endémique avec TB résistante
- Pour les immigrants : Émigrations dans les deux dernières (d’une région avec TB résistante)
Donc ici en fait, on aurait préféré la question inverse du patient le moins à risque (VIH).
- H35. Viens avec fièvre ad 40. ADP 2 cm cervicale. GB 15 Neutro 7 Lympho 7 Hb et plt normaux AST/ALT 300/480 RXP normal RX abdomen normal Écho abdo : hepato-splenomegalie légère. Quel test faire MAINTENANT pour Dx?
a) Bx ganglion
b) ANA
c) Monotest
d) Scan TAP
c) Monotest
Mononucléose (EBV) :
- AEG, céphalée, fièvre de bas-grade
puis
- Mal de gorge, pharyngite souvent exsudative, ADP cervicale, fièvre plus importante
- Splénomégalie, hépatite légère (hépatomégalie plus rare)
- Lymphocytose avec lymphocytes atypiques
On attend souvent > 1 mois avant de biopsier une ADP > 1 cm
- H58 chinois qui a eu une greffe cardiaque pour CMP dilatée. Nodules pulmonaires dont un de 3 cm, germe dans les expectos BGP légèrement alcolo résistant filamenteux. Germe le plus probable :
a) Aspergillus
b) Nocardia
c) TB
d) Cryptosporidium
b) Nocardia
- BGP filamenteux légèrement BAAR
- Nocardial infections occur worldwide. The organism’s natural environment is soil and aquatic environments, and the two main modes of transmission to humans are inhalation and skin inoculation.
- The main risk factor for cutaneous disease is puncture wounds from soil-contaminated objects (eg, thorns). For all other forms of disease, the primary risk factor is immunocompromising conditions, especially the use of glucocorticoids and other immunosuppressive medications.
- Illness usually has a subacute course over a few weeks. The organism can disseminate hematogenously to almost anywhere in the body, and symptoms are primarily related to the site of infection.
- The lungs are the most common site of infection. Symptoms include fever and cough, and the most common radiographic finding is lung nodules with or without cavitation.
- Cutaneous infection may manifest as many different types of skin lesions. Nodular and ulcerative lesions are most common, and nodular lymphangitis may occur. Mycetoma can occur as well. Skin disease infrequently disseminates.
- Brain abscesses are the most common site of dissemination, and may be asymptomatic. The brain may be the only site of infection at the time of diagnosis. MRI typically reveals one or more ring-enhancing lesions with or without surrounding edema.
- F68 ans connue MPOC, VEMS a 65%, dyspnée de base grade 2. Tx usuel de LAMA + ventolin, pas d’histoire d’exacerbation. Depuis 1 semaine plus de dyspnée, toux, crachats verdâtres. Aucune instabilité hémodynamique. Pas d’admission (on doit gérer la patiente en externe). Selon antibiogouvernance, quelle est votre conduite :
a) Clinda
b) Levaquin
c) Doxy
d) Rien
c) Doxy
Les ATB en EAMPOC avec faible risque d’échec ou de complication (tx 5 jours) :
- Amox
- Azithro
- Clarithro
- Doxy
- Septra
- Plus rarement céphalo de 2e (céfuroxime, cefprozil)
Si risque élevé (tx 5 jours) :
- Clavulin
- Levaquin
Le tout avec augmentation des pompes et si EAMPOC modérée ou sévère, pred 25-50 x 5 jours.
- H77 hospitalisé pour urosepsis. Il s’est initialement présenté avec fièvre, confusion, sx urinaires et tachycardie et hypotension. Au bilan, il pousse du E. Coli dans la culture d’urine et les hémocultures. Il reçoit un traitement de support et de la ciprofloxacine. Après 48h, la fièvre est tombée et le patient s’améliore. Au jour 7, il refait de la fièvre sans pour autant détériorer son état général. Un bilan est refait et on découvre une culture d’urine positive pour S. epidermidis à la sonde urinaire. Lequel de ces éléments s’applique le mieux à votre patient?
a) Fièvre médicamenteuse
b) Prostatite
c) Traitement reçu inadéquat
d) Surinfection sur sonde
b) Prostatite
(Ou certains pensent a) Fièvre médicamenteuse, chose rare avec la ciprofloxacine, car patient va autrement très bien.)
Devant résolution d’un sepsis, résistance à la cipro moins probable (quand 10-35% de E. coli résistant au Québec).
Germe classique de prostatite = E. coli et autres entérobactéries, Pseudomonas.
SCN dans les urines sous sonde urinaire est clairement un contaminant (parmi les SCN seulement Staphylococcus saprophyticus est un pathogène connu).
- H40 revient du Kenya, avec fièvre et frisson. Quel élément est LE MOINS en faveur d’un malaria.
A- Céphalée
B- Dyspnée
C- Splénomégalie
D- Ictère
B- Dyspnée
En faveur en ordre décroissant de LR+ (chez une personne de retour de voyage) :
- Hyperbilirubinémie
- Splénomégalie
- Thrombocytopénie
- Fièvre
- Ictère
- Pâleur
- Hépatomégalie
- Frissons
- Céphalée
Et aussi : Prostration, diaphorèse nocturne, douleur abdominale, diarrhée, toux et dyspnée, AEC, anémie, hypoglycémie, IRA, acidose métabolique, hyperlactatémie, cytolyse hépatique, etc.
Possible mais tout de même en défaveur considérant le ddx de fièvre de retour de voyage :
- Diarrhée
- Dyspnée
- Une jeune infanterie se présente à l’urgence à 2:00 du matin avec céphalée, fièvre, raideur de nuque et lésions cutanées. Laquelle de ces étapes n’est PAS nécessaire?
A) Isolement gouttelettes
B) Appeler la sécurité publique de façon urgente à 2:30 du matin
C) Administration de rifampin aux travailleurs de la santé exposés
D) Vaccination des militaires de la base militaire de la patiente
C) Administration de rifampin aux travailleurs de la santé exposés
Maladie à méningocoque invasive probable compte tenu du purpura fulminans.
Toute infection à méningocoque doit mener à un isolement droplets ad 24 heures d’ATB et les gens suivants doivent recevoir une antibioprophylaxie (chemoprophylaxis) de cipro PO ou ceftri IM ou rifampin PO (à donner en 10 jours max) :
- Gens de la même demeure
- Gens qui dorment au même endroit (base militaire)
- Gens avec contact sur leur nez ou leur bouche de sécrétion nasale ou buccale
- Gens dans la même garderie
- Employés de la santé avec contact étroit sans masque (IET, RCR, E/P ORL)
- Certains passagers avion si vol > 8 h
Seulement lors de maladie à méningocoque invasive :
- MADO
- Vaccin comme le méningocoque (immunoprophylaxie) pour les mêmes gens -ish que ci-haut
- F39 NoVo, fièvre, rash, myalgie, arthralgies genous et douleurs un peu partout. À l’examen physique vous notez une rougeur au niveau des joues jusqu’à la racine du nez épargnant le tour de la bouche. Rash réticulé au niveau du tronc et moindre au niveau des membres. Prise de sang négative. Considérant le tableau clinique, quel diagnostic est la plus probable :
a) Parvovirus b19
b) EBV
c) CMV
d) LED
A) Parvovirus B19
- Transmission respiratoire ou verticale
- Flu-like sx, 5e maladie (erythema infectiosium) avec rash visage (slapped cheeks) avec pâleur péri-buccale puis rash maculopapulaire à réticulaire (lace-like) tronc et membres
- Possible arthrite post-infectieuse et aplasie des GR transitoire ou chronique
- Dx : IgM +/- PCR sérique ou médullaire
- Pas de Tx (AINS)
- F45 est hospitalisée pour endocardite à SASO, traitée avec cloxacilline et gentamicine. L’échographie cardiaque initiale démontrait une végétation mitrale avec une IM légère. Elle ne fait plus de fièvre depuis 3 jours et s’améliore cliniquement. L’ECG fait ce jour est disponible en annexe (BAV grade 1). Que faites-vous?
A- Prévoir une échographie de contrôle dans 1 semaine
B- Demander une consultation urgente en chirurgie cardiaque
C- Garder les mêmes antibiotiques
D- Changer les antibiotiques
B- Demander une consultation urgente en chirurgie cardiaque
Abcès paravalvulaire à craindre (habituellement sur EI aortique).
La plupart des indications de chirurgie sont des “urgent” et non “emergency” donc < 7 jours. “Quelques jours” selon UpToDate la plupart du temps.
Indications de chirurgie précoce (pendant l’hospitalisation avant la fin du traitement) en EI (preuve 1B) :
- Si nécessaire selon équipe multidisciplinaire
- Valvulopathie avec ssx d’IC malgré traitement médical maximal (LA SEULE INDICATION QUI PEUT ÊTRE UNE EMERGENCY) (versus parfois urgent si patient stable)
- Left-side IE par un fungus ou un germe hautement résistant +/- S. aureus (peut attendre ad après 1-2 sem d’ATB)
- Bloc 2nd
- Abcès ou lésion pénétrante
- Bactériémie ou fièvre persistants > 5 jours après les ATB adéquats
- Retrait de PPM-défib-CRT (si EI définitive)
(- Moins clair preuve 1C : Récidive d’EI sur valve prosthétique)
Indications moins solides 2B :
- Embolies récurrentes avec végétations persistantes (surtout si > 10 mm) (< 48 heures)
- Végétation mobile > 10 mm surtout si feuillet mitral ant
*Éviter les chirurgies pour au moins 4 semaines si AVC ischémique majeur ou hémorragique
- Patiente qui se présente avec un tableau de pneumonie post influenzea, quel germe ne pas couvrir.
A- Streptococcus pneumoniae
B- Staphylocoque aureus
C- H. influenzae
D- Pseudomonas aerigunosas
D- Pseudomonas aerigunosas
Les germes habituels en PAC sont :
- Pneumocoque
- H. influenzae
- Atypiques (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila, virus)
Agent classique post-grippe : S. aureus incluant SARM
- H40, DB2, se présente pour température, avec ulcère et douleur intense au niveau de sa jambe, au rayon X pas d’air, tableau assez typique de fasciite, lequel ne pas faire?
A- Immunoglobuline
B- PNC + clinda
C- Débridement
D- IRM de la jambe
D- IRM de la jambe
Traitement est toujours initialement empirique : Tazo + vanco + clindamycine (anti-ribosome aka anti-toxine) +/- IVIG + chirurgie.
Donc ici, PNC est un mauvais choix, ça couvre bien SAG et Clostridium, mais mal les autres germes possibles (SASO, SARM, FC polymicrobienne).
- H30 avec éruptions maculo-papuleuse discrètes au niveau du dos et du tronc et discrètes papules au niveau des mains avec prurit intense la nuit. D’autres membres de la famille aussi commencent à avoir les mêmes symptômes. Voir la photo des mains. Quel est le traitement ?
A) Lamisil
B) Émollients
C) Perméthrine (Kwellada)
D) Cortico
C) Perméthrine
Gale :
- Infection par un parasite Sarcoptes scabiei variété hominis
- Lésions cutanées prenant la forme de sillons (petite ligne
ondulée de quelques millimètres) dans lesquels la mite dépose ses œufs et ses excréments (scybales) ou encore sous forme de papules érythémateuses
- Lésions surtout a/n de : espaces interdigitaux, intérieurs poignet et coudes, aisselles, taille, génital, fesse, mamelons
- Prurit surtout nocturne
- Transmission contact direct > indirect
- Tx : Perméthrine topique cou aux orteils x 8-14 heures puis enlever, répétable x1 PRN 7-14 jours plus tard ET laver eau chaude et sécheuse chaude tous les tissus
*Alternative : Ivermectin PO
- F45 avec douleur au genou gauche, coude droit et poignet gauche. Pas de fièvre. Partenaire stable et pas enceinte. À l’examen, synovite au genou et rougeur au poignet et au coude. Trois papules érythémateuses dans la paume de la main. Quel est le traitement?
a) Cortico
b) Ceftriaxone
c) AINS
d) Diète sans gluten
b) Ceftriaxone
Infection gonococcique disséminée (DGI) plus probable. Dissémination hématogène avec deux syndromes classiques :
- Mono- ou oligoarthrite septique (purulente) souvent afébrile
- Syndrome arthrite-dermatite : Souvent fébrile du moins au début, avec triade de ténosynovite (souvent plusieurs tendons notamment a/n poignet, doigts, chevilles, orteils) + polyarthralgie (sans synovite, migratoire, asymétrique, petites et grosses articulations) + dermatite (deux à dix lésions vésiculaires ou vésiculopustulaires indolores, surtout aux extrémités, disparaissent en 3-4 jours; rarement macules, papule, bulle, nodules, etc.)
- H58 IRT ss HD x 3 ans, se présente pour tableau toux et fièvre x 5 jours. Infiltrats bilatéraux à la radiographie pulmonaire. Mis sous Ceftriaxone. 48h post détérioration respiratoire, RXP de contrôle démontre progression des infiltrats. Antigène urinaire Legionella +
Quel choix n’est pas approprié à ce stade?
a) Ciprofloxacine
b) Aviser santé publique
c) Impliquer prévention des infection
d) Isolement respiratoire
d) Isolement respiratoire
Pas d’isolement associé à Legionella. MADO. Quinolone (de préférence levo ou moxi) ou macrolide (azithro) adéquats.
- H70, camp de chasse avec ses amis. Ses amis le ramènent à l’hôpital pour plusieurs diarrhées depuis 72h. Pas d’autres personnes malades, mais nous mentionnent avoir mangé du poulet pas très bien cuit il y a 7 jours. Fébrile, rectorragies, leucocytose à 18. Sensibilité abdominale aux 2 quadrants inférieurs. Germe :
a) Cryptosporiose
b) Giardiase
c) Campylobacter
d) Norwalk virus
c) Campylobacter
-Campylobacter : Se partage la 1re position avec Salmonella quant aux diarrhées food-borne en Amérique. Surtout l’été, poulet ou viande insuffisamment cuits. Incubation 2-5 jours. Diarrhée souvent sanglante avec douleur abdominale, NoVo et fièvre. Pas d’ATB d’emblée.
- Cryptosporiose : Parasite très fréquent en Amérique du Nord. Transmis surtout par eau contaminée, mais aussi par animaux, nourriture et humain-humain. Diarrhée fébrile non-sanglante auto-résolutive.
- Giardiase : Le parasite intestinal le plus fréquent en Amérique du Nord. Toutefois, diarrhée afébrile non-sanglante.
- Norwalk virus : Norovirus. Cause la plus fréquente de gastroentérite aiguë, très contagieux humain-humain et via nourriture contaminée. Diarrhée parfois fébrile non-sanglante.
- 64 ans hospit pour sepsis et IRA, est actuellement ventilée, sous CVVH et HAIV. Les hémocultures sont positives à Candida. Les signes vitaux sont les suivants : TA105/70 FC 120 T 39. Quel est le meilleur traitement ?
a. Fluco
b. Ampho B
c. Caspofungine
d. Flucytosine
c. Caspofungine
FdR de candidémie :
- ATB large-spectre
- ICU
- KT central
- Alimentation parentérale
- Neutropénie (prolongée)
- Rx immunosuppresseur
- Chirurgie intra-abdo
- Pancréatite nécrosante
- Colonisation connue à >/= 3 endroits différents
Traitement en candidémie à C. albicans :
- Fluconazole PO ou IV
- Si instable, neutropénique ou azole récemment : échinocandine (anidulafungine, caspofungine, micafungine)
- Si enceinte ou SNC : Ampho B
Retirer les KT centraux. Traiter x 2 sem après la 1re hémoc (-).
Attention si d’autres Candida :
- glabatra et krusei souvent résistant au fluconazole
- parapsilosis souvent résistant aux échinocandines
- lusitaniae souvent résistant à ampho B
- Jeune femme inuit qui a une bioprothèse aortique il y a 17 jours. Se présente avec un tableau d’endocardite. Hospitalisée depuis 2 semaines. Son dépistage nasal est négatif à SARM. Quel est le traitement à instaurer ?
A) Tazo, Genta
B) Ceftri, Vanco
C) Ampi, Genta, Rifampin
D) Vanco, Genta, Rifampin
D) Vanco, Genta, Rifampin
(Certains pensent plutôt tx usuel ceftri + vanco car on ne sait pas si c’est un S. aureus qui a besoin de genta et rifampin, on pourra adapter le tx plus tard PRN.)
Pas de germe chez une patiente à risque élevée de germe résistant comme SARM (inuit, chirurgie cardiaque récente) tout comme les germes habituels (SCN, S. viridans, E. faecalis, E. faecium, HACEK). Ampi insuffisant pour ces autres germes, notamment E. faecium, et de toute façon ne serait pas un choix optimal pour SASO. Prothèse donc ajouter rifampin (pour SASO et SARM).
Traitement EI sur prothèse native :
- SASO : Cloxa ou céfazolin
- SARM ou SCN : Vanco
- S. viridans, S. bovis : Pen ou ceftri
- E. faecalis : Ampi + genta OU ampi + ceftri
- E. faecium : Vanco + genta
- HACEK : Ceftri
*HACEK : Haemophilus spp, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae.
*Autres germes possibles en EI : Coxiella, Bartonella, T. whipple
- H58 ans actuellemement sous chimiothérapie pour une LMA. Hospitalisé pour neutropénie fébrile, intubé. Actuellement sous HAIV et ATB large spectre. Extubé, va mieux. Au 14e jour, diminution vision oeil D, mouvements oculaires normaux. Vous lui faites un fond d’œil qui démontre des dépôts blanchâtres surélevés a/n rétine D. Quelle est la prochaine chose à faire en attendant l’ophtalmologiste?
a. Voriconazole
b. Gancyclovir
c. Vanco intra-oculaire
d. Cortico IV
a. Voriconazole
Changement de vision et dépôts blanchâtres dans l’œil oriente vers candida et la temporalité est typique (va mieux puis endophtalmie).
FdR de candidémie :
- ATB large-spectre
- ICU
- KT central
- Alimentation parentérale
- Neutropénie (prolongée)
- Rx immunosuppresseur
- Chirurgie intra-abdo
- Pancréatite nécrosante
- Colonisation connue à >/= 3 endroits différents
Endophtalmite à Candida :
- Fluconazole de préférence, mais voriconazole ok +/- antifungique intra-oculaire selon l’ophtalmo
*Les patients immunosupprimés sont aussi à risque d’uvéite et de rétinite à CMV à garder en tête.
