Pneumo 2 - João Flashcards
Qual a diferença entre pneumonia e pneumonite?
Pneumonia: É a inflamação do parênquima pulmonar causado por um agente infeccioso.
Pneumonite: É a inflamação do parênquima pulmonar causado por agentes não infecciosos, como poeira, aspiração, medicamentos e radioterápicos.
De acordo com quais fatores a pneumonia pode ser classificada? Quais sãos suas classificações?
Clínica:
* Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC)
* Pneumonia nosocomial
* Pneumonia no imunossuprimido
* Pneumonia nas desordens anatômicas (bronquiectasia)
Agente:
* Bacteriana
* Viral
* Fúngica
* Pneumonia aspirativa
No quadro clínico da pneumonia, quais são os principais sintomas?
É uma doença de clinica variavel:
* Tosse
* Febre
* Secreção
* Dispneia
No exame físico da pneumonia o que pode ser encontrado?
- Crepitações
- Sopro tubário
- Redução do MV
- Sibilos
- Redução da expansibilidade
- Normal
Quais exames podem ser solicitados para um paciente com suspeita de pneumonia?
- Laboratório: hemograma completo, função renal, eletrólitos, marcadores inflamatórios
- Radiografia de tórax: PA + P, TC e US
Quais achados anormais podemos achar no Rx de torax, na TC e no US em um paciente com pneumonia?
Derrames pleurais na TC e Rx
Secreção nos brônquios no US
Em certas ocasiões é recomendada a pesquisa de agente etiológico da pneumonia. Em quais casos deve-se fazer essa pesquisa?
- Pneumonia grave
- Não respondedor à terapia inicial
- UTI
Como pode ser feito a pesquisa de agente etiológico na pneumonia?
- Hemocultura
- Cultura de secreção
- Testes para detecção de antígenos urinários para S. pneumoniae e Legionella sp
- Testes de galactomanana e 1-3-beta-glucana para fungos
- Testes de base molecular
Quais são os agentes etiológicos mais comuns da penumonia?
- S.pneumoniae
- H. influenzae
- M. pneumoniae
- S. aureus
- Streptococcus sp. Grupo A
- Legionella sp.
- Chlamydophila sp.
- Moraxella catarrhalis
Na pneumonia podemos utilizar diversos escores para avaliar a gravidade da pneumonia. Como é feita a avaliação pelo escore de pontos ‘‘Pneumonia severity index’’?
ver imagem
De acordo com o escore de pontos ‘‘Pneumonia severity index’’ quais as classes, os pontos somados de cada uma e o local de tratamento sugerido?
Classe I - sem ponto - ambulatório
Classe II - < 70 pontos - ambulatório
Classe III - 71-90 pontos- ambulatório ou internação breve
Classe IV - 91-130 pontos - internação
Classe V - > 130 pontos - internação
O escore de CURB-65 para pneumonia avalia a mortalidade do paciente. Quais parametros ele avalia e qual a sua pontuação de cada nivel de mortalidade?
C - confusão mental
U - ureia > 50 mg/dl
R - respiração > 30 irpm
B - pressão arterial sistolica < 90mmHg
65 - idade superior a 65 anos
0-1: mortalidade baixa (1,5%) - tratamento ambulatorial
2: mortalidade intermediária (9,25) - tratamento hospitalar
> 3: mortalidade alta: 22% - hospitalização urgente
De acordo com a estratificação de risco da American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America existem critérios maiores e menores para diferenciar um paciente de tratamento na enfermaria e UTI. Quais são esses critérios?
Critérios maiores (necessário 1): Choque séptico e necessidade de ventilação mecânica
Critérios menores (necessário 3): FR > 30 irpm, FiO2 < 250, infiltrados multilobares, confusão mental, ureia > 50, PAS < 90mmHg
Quais biomarcadores de gravidade podem ser solicitados para um paciente com pneumonia?
*Proteína C Reativa
o Células hepáticas em resposta à elevação das interleucinas 6,1β e TNF-α
o Linfócitos
o Monócitos
o Neurônios
o Pico 48hs
o Meia Vida 19hs
*Procalcitonina
Quais os fatores que interferem na escolha do antibiótico para tratamento da pneumonia?
o Patógeno mais provável de acordo com o local de aquisição
o Fatores de risco individuais
o Presença de doenças associadas
o Fatores epidemiológicos, como viagens recentes, alergias e relação custo-eficácia
o Uso de antibióticos recentemente
Quais os antibióticos mais utilizados nos diferentes níveis (locais) de tratamento da pneumonia?
Ambulatório: amoxicilina ou B-lctâmicos 5-7 dias
Enfermaria: Cefalosporinas de terceira geração (ceftriaxona) + um macrolídeo (azitromicina) 7-10 dias
UTI: Cefalosporinas de terceira geração (ceftriaxona) + um macrolídeo (azitromicina) 7-14 dias
No tratamento da pneumonia podem ser utilizados corticoides. Em que ocasiões seu uso está recomendado?
o Balanço entre resposta imune x inflamação
o PAC grave: internação
o PCR elevados
o Em conclusão, o uso de corticoides na PAC grave mostrou-se tanto seguro como benéfico em diversos desfechos clínicos importantes.
Qual o agente etiológico da tuberculose?
Mycobacterium tuberculosis e seus parentes
Qual a célula de proliferação do M. tuberculosis?
Macrófagos
Descreva a fisiopatologia da tuberculose.
- Inalação das gotículas de Flugge contendo bacilos de Koch, expelidas por um paciente com TB
- Nos alvéolos a micobactéria será fagocitada pro macrófagos residentes e a partir daí se disseminar pelas vias linfáticas do corpo e causar lesões secundarias em outros órgãos do corpo
- O sistema imune adaptativo juntamente com os macrófagos irá gerar o controle bacilar e impedir a propagação da infecção e controlar a inflamação sistêmica (granuloma)
- Assim, cerca de 90% das pessoas mantem se assintomática e não evoluem para a doença ativa, tuberculose infecção latente (TBIL)
- Os pacientes que evoluem para a TBIL correm o risco de desenvolver a doença ao longo da vida, denominando essa tuberculose de secundária
- A infecção por HIV ou reinfecções pelo bacilo podem aumentar o risco de o indivíduo evoluir para a tuberculose secundária
Quais são os principais sinais e sintomas da tuberculose?
- Depende do órgão acometido (pulmão 85%)
- Tosse produtiva há mais de 3 semanas
- Hemoptise
- Febre vespertina
- Sudorese noturna
- Perda de peso
- Dor torácica unilateral (tb pleural)
- Cefaleia com sinais de irritação meníngea
Na tuberculose diversos fatores, como o estado imunológico do paciente, são de fundamental importância para o desfecho clinico e patológico dele. Quais os fatores de risco para o adoecimento?
Estado imunológico e nutricional
Carga bacilífera
Ambiente
Populações de risco:
-Pessoas vivendo em situação de rua 56x
-Pessoas com HIV 28x
-Pessoas privadas de liberdade 28x
-Indígenas 3x
Quais são as principais formas de apresentação da tuberculose pulmonar?
- TB primária
- TB primária progressiva
- TB pós-primária
- TB miliar
Quais são as características principais da tuberculose pulmonar primária?
- Autolimitada
- Assintomática ou febril prolongada
- Crianças
- Complexo de Ranke: granulomatosa
Quais são as características principais da tuberculose pulmonar progressiva?
- Evolução desfavorável da infecção: disseminação bronco pulmonar e ganglionar – infarto do linfonodo -> disseminação hematogênica
- Vacina BCG
- Pode ser associada a meningite e TB miliar
Quais são as características principais da tuberculose pulmonar pós primária?
- Não autolimitada – progressão lenta para fibrose das lesões cavitarias
- Crônica – reativação ou reinfecção
- Oligossintomáticos
o Tosse
o Febre vespertina
o Perda de peso
o Sudorese noturna - Adultos
Quais são as características principais da tuberculose pulmonar pleural?
- Forma de tuberculose extrapulmonar mais comum
- Disseminação por contiguidade de lesão
- Geralmente unilateral
- Disseminação hematogênica intracelular e linfática
- Avaliação do líquido do derrame pleural da toracocentese
o Amarelo-citrino turvo
o Exsudato (critérios de Light)
o PTN > 2,5 g/dl, glicose baixa (40-80mg/dl)
o Densidade > 1020, pH normal
o Celularidade alta com predomínio de MN
o Ausência de eosinófilos e células neoplásicas
o ADA > 40 U/ml
Quais são os principais métodos diagnósticos para TB?
- CULTURA + TS (Teste de sensibilidade)
- BAAR – BAAR no escarro é o melhor teste para identificar reativações, pois o PCR positiva para bactérias não viáveis (TBIL)
- TRM-TB (teste rápido molecular para TB- GeneXpert)
- ADA
- Prova tuberculínica (PPD)
- IGRA
Na infecção latente por TB (ILTB) existem testes frequentemente realizados para identificar esses casos e diferenciá-los de TB ativa. Quais os testes e pra que serve?
- PPD (teste tuberculínico):
o Mede resposta imune celular
o Indicada para identificar casos de TBIL e auxiliar no diagnostico de TB ativa em crianças - IGRA:
o Indicada para identificar casos de TBIL em crianças e adultos e auxiliar no diagnóstico de TB ativa em crianças
Quais os medicamentos do tratamento para a tuberculose e quais são os objetivos do tratamento?
Objetivos:
-iniciar atividade bactericida precoce
-prevenir emergências de bacilos resistentes
-iniciar atividade esterilizante
Medicamentos:
R: rifampicina
H: isoniazida
Z: pirazinamida
E: etambutol
Quais os conceitos de TVP e TEP?
Conceitos:
* Trombose Venosa Profunda (TVP): é a formação de um coágulo nas veias profundas, geralmente, dos MMII. Este oclui parcialmente a passagem de sangue causando estase venosa e edemas de MMII.
* Tromboembolismo Pulmonar (TEP): ocorre quando um coágulo venoso se torna um embolo, ou seja, se tora um coágulo móvel que eventualmente ocluirá algum vaso de menor diâmetro. A TEP ocorre quando esse trombo viaja até as artérias pulmonares e oclui uma ou mais artérias.
Quais os fatores de risco para TEP e TVP?
- Tríade de Virchow (TVP e TEP)
- Traumatismo não cirúrgico e cirúrgico (principalmente grandes traumas e cirurgias invasivas)
- TVP prévia
- Idade acima de 40 anos
- Imobilização
- Obesidade
- Anticoncepcional oral
- Neoplasia
- IC
- Parto e puerpério
- DPOC
O que é a tríade de Virchow? Quais são os componentes da tríade de Virchow?
Modelo útil para identificar e lembrar a interação de fatores genéticos e gatilhos ambientais que causam trombose.
o Estase venosa
o Hipercoagulabilidade
o Lesão endotelial
Descreva a fisiopatologia da trombose.
- A obstrução de uma artéria pulmonar causa aumento da pré carga do ventrículo direito
- Descompensação (disfunção) do VD causa aumento do volume diastólico de VD
- Diminuição do débito cardíaco por diminuição do sangue que passa da circulação pulmonar para o coração esquerdo
Como é o quadro clínico do indivíduo com TEP?
- Dispneia (diminuição da perfusão)
- Taquipneia
- Dor torácica pleurítica (geralmente unilateral)
- Tosse (congestão pulmonar)
- Hemoptise (hipertensão pulmonar – rompimento de capilares)
- Síncope (queda do DC)
- Crepitações (congestão pulmonar)
Como é feito o diagnóstico clínico da TEP?
Por meio de escores que estimam a possibilidade de TEP, como Wells, Geneva e fluxogramas de atendimento
Quais os critérios avaliados no escore de Wells para predição de TEP?
3 PONTOS:
-Sinais objetivos de TVP (edema, dor à palpação)
-Diagnósticos alternativos menos prováveis que TEP
1,5 PONTO:
-Taquicardia
-Imobilização > 3 dias consecutivos
-Cirurgia nas ultimas 4 semanas
1 PONTO:
-Hemoptise
-Neoplasia maligna
PROBABILIDADE CLÍNICA BAIXA < 2 PONTOS
PROBABILIDADE CLÍNICA MODERADA 2-6 PONTOS
PROBABILIDADE CLÍNICA ALTA > 6 PONTOS
Explique o fluxograma de atendimento do paciente com suspeita de TEP SEM instabilidade hemodinâmica.
1) avaliar probabilidade clínica de TEP
2.1) baixa ou média probabilidade TEP - realizar teste D-dímero
2.2) alta probabilidade de TEP - realizar angio-TC e pular passo 3
3.1) D-dímero positivo realizar angio-TC
3.2) D-dímero negativo sem tratamento
4) tratar quando a angio-TC confirmar o TEP e acompanhar quando não confirmar
Explique o fluxograma de atendimento do paciente com suspeita de TEP COM instabilidade hemodinâmica.
1) realizar ecocardiograma transtorácico à beira leito
2.1) sem disfunção de VD - buscar outras causas da instabilidade hemodinâmica
2.2) com disfunção de VD - se perguntar se a angio-TC está imediatamente pronta para uso
3.1) angio-TC não está para uso - tratar como se fosse TEP grave
3.2) angio-TC disponível e realizável
4.1) TEP positivo na angio-TC - tratamento de TEP grave
4.2) TEP negativo na angio-TC - buscar outras causas da instabilidade hemodinâmica
Quais exames diagnósticos podem ser solicitados para o paciente com suspeita de TEP?
- Dímero-D: é um produto da degradação da fibrina (processo de coagulação)
- Ecocardiograma: avaliação do acometimento do VD
- Angio-TC: avaliar a obstrução e seu grau nas artérias pulmonares. O trombo aparece cinza/preto em locais que deveria aparecer o contraste
- Angiografia pulmonar: padrão ouro de diagnóstico. Vê a circulação pulmonar, a existência de obstrução, grau e localização
- Cintilografia V/Q: avalia diferenças (missmatch) entre perfusão pulmonar e ventilação
A classificação de morte precoce para TEP é dividida em alto risco, moderado baixo e moderado alto e baixo. Como é essa classificação de risco para morte precoce por TEP e quais os parâmetros avaliados?
Baixo risco:
- todos os indicadores negativos
Moderado baixo risco:
- classe III-V no escore clinico de TEP
- troponina elevada ou disfunção de VD
Moderado alto risco:
- classe III-V no escore clinico de TEP
- troponina elevada
- disfunção de VD
Alto risco:
- instabilidade hemodinâmica
- classe III-V no escore clinico de TEP
- troponina elevada
- disfunção de VD
O tratamento para TEP é dividido em 2, quais são?
-Trombólise ou embolectomia pulmonar percutânea ou cirúrgica:
-Anticoagulação:
–Heparina não fracionada e fracionada
–Anti-vitamina-K (varfarina), é afetada caso a pessoa se alimente muito de vitamina K
Quanto tempo dura o tratamento com anticoagulantes da TEP?
Depende, de acordo com o risco de reincidência é estipulado o período que pode variar de 3-6 meses até para a vida toda
Quais são os principais fatores de risco para o câncer de pulmão?
- Tabagismo – 20-30x mais risco
- Tabagismo passivo – 1,5x mais risco
- Radiação – exposição/radioterapia
- Exposição à Asbesto, Radônio e Metais
- Fibrose pulmonar
- HIV
- Genética
Quais são os tipos de câncer de pulmão?
- Câncer de pulmão, não pequenas células - 65-80% → NSCLC
o Adenocarcinoma 38%
o Escamoso 20%
o Grande Células 5% - Câncer de pulmão de pequenas células - 15% → SCLC
- Outros - 5-15%- Ex.: Carcinóides, Sarcomatóides
Qual o câncer de pulmão mais comum no mundo?
Adenocarcinoma
Como é o quadro clínico de um paciente com neoplasia pulmonar?
- Tosse – 50% a 75%
- Hemoptise – 25 a 50%
- Dispneia – 25%
- Dor torácica – 20%
Quais são as características específicas do adenocarcinoma de pulmão?
- Mais comum
- Periférico
- Pode apresentar-se como nódulo em vidro fosco
- Metástases ao diagnóstico inicial são comuns (por ser periférico demora a tornar-se sintomático)
Quais são as características específicas do câncer escamoso de pulmão?
- Mais central (hilo e mediastino)
- Endobrônquico
- Crescimento mais lento
- Costuma ser sintomático mais cedo (central)
Como é feito o diagnóstico das neoplasias pulmonares?
Histopatológico por análise de fragmento da lesão ou por análise citológica
Quais exames são realizados para coleta de fragmentos para análise histopatológica das neoplasias pulmonares?
o Biópsia por broncoscopia
o Biópsia EBUS (drenagem de linfonodo)
o Biópsia guiada por TC
o Cirúrgica por mediastinoscopia
o Cirúrgica por pleuroscopia
o Cirúrgica por toracotomia
Como é coletado o material para exame citológico das neoplasias pulmonares?
o Escarro
o Líquido Pleural
Qual a importância do estadiamento dos NSCLC?
o TNM
o Determina extensão anatômica
o Indica terapêutica
o Compara resultado de tratamentos
o Indica prognóstico
Quais são os exames de imagem são solicitados para estadiar um paciente com neoplasia pulmonar?
*Radiologicamente
o TC de tórax – avaliar tamanho e acometimento de linfonodos
o TC de abdome inferior – metástases hepáticas e suprarrenais
o Cintilografia óssea – metástase óssea
o RNM/TC cerebral – metástase cerebral
o PET-TC
*Cirúrgico
o Análise de peças obtidas
O que é relevante pesquisar durante a avaliação inicial de um paciente suspeito de neoplasia pulmonar?
- Dor óssea (metástase óssea)
- Ptose, miose e anidrose unilateral – Sd. Horner (compressão de fibras nervosas – tumor de pancoast)
- Sintomas neurológicos – cefaleia, náuseas etc.
Quais exames laboratoriais são solicitados para um paciente suspeito ou com diagnóstico de neoplasia pulmonar?
- Hemograma completo
- Eletrólitos
- Cálcio
- TGP/TGP/BIlirrubinas
- FAL
- Creatinina
Quais são as opções de tratamento para as neoplasias pulmonares?
- Cirurgia – ressecável e operável (IIIA)
- Quimioterapia-EGFR – futuro do tratamento
- Radioterapia
