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M - Soins critiques + Anti-infectieux 3 > PK USI > Flashcards

PK USI Flashcards

1
Q

V ou F - HFPM en prophylaxie trombo-embolique ne devrait pas être utilisée à l’USI car l’absorption SC est diminuée

A

Faux
prophylaxie SC ok!
• Si traitement d’une TEV : on favorise héparine IV pour être sûr.

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Q

Pourquoi l’absorption SC est altérée à l’USI?

A

Altérée par vasopresseurs et œdème (choc = réanimation liquidienne = leak capillaire = liq ds 3e espace = œdème = ↓A s/c)

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3
Q

Impact de la réanimation liquidienne sur la distribution

A

↑vol liquidien
Choc distributif : leak capillaire, 3e espace
Impacts :
• ↑Vd (affecte Rx hydro > liposoluble)
• ↓Cmax
• AUC svt ↔ (3e espace se résorbe à un moment donné, donc exposition totale sur plusieurs jours similaire)

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4
Q

Impact des soins à l’USI sur la liaison des Rx aux protéines plasmatiques

A

↓protéines plasmatiques 2e à état infl présent chez tous les pts USI = ↓albu et α1-glycoprotéine acide (AGP)

Déplacement de la liaison de certains Rx par toxines acc. (toxines ont meilleure affinité pour albu = ↑fraction libre des Rx. Si IH, intox à toxines)
Impacts :
↑fraction libre des Rx fortement liés (ex.: anticonvulsivants, ceftriaxone, Midazolam)

↑ effet pharmaco, Vd (↓Cp car se distribue +), métab, élimination (car + de Rx disponible pour être éliminé)
Impact sur clairance totale ? On sait pas trop.

*mais l’AGP va au contraire ↑ en phase aiguë d’un état critique
Morphine est liée à cette prot = fraction libre – grande en phase aigue = Vd ↓ et clairance ↓ (+ diff d’avoir début d’action rapide, faut doses ↑)
Avec le temps, AGP ↓

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5
Q

Pourquoi faut-il utiliser des doses plus élevées de morphine en phase aigue d’un état critique ? (lien avec la PK)

A

Morphine est fortement liée à l’AGP (protéine plasmatique)

AGP ↑ en phase aiguë d’un état critique
= ↓ fraction libre morphine = Vd ↓ et clairance ↓ (+ diff d’avoir début d’action rapide, faut doses ↑)

puis avec le temps, AGP ↓ (comme l’albumine, 2e à état inflammatoire)

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6
Q

Impact de l’hypoalbuminuerie sur le métabolisme des Rx selon leur coefficient d’extraction hépatique

A

HypoALBUMINE:
Affecte Rx avec coefficient d’extraction ↑ qui sont fortement liés à l’albumine❗️
Rappelons que si coeff ↑, clairance hépatique (donc M) dépend du débit sanguin hépatique
• Si débit sanguin N (donc pas en choc), fraction libre ↑ n’aura pas d’effet sur Cl hépatique = ↑Cp (ex : fentanyl, diltiazem, haldol, methypred, midazolam, nicardipine, propofol)
• Si débit ↑ en présence d’hypoalbu (donc – lié), on va + clairer le Rx
• ⭐️Si débit ↓ (2e à vasopresseurs car choc), on expose moins le Rx au foie pour qu’il soit métabolisé. S’il y a en plus ↑fraction libre car hypoalbu = - de clairance hépatique = ↑Cp = efficacité ↑

Affecte peu les Rx avec coefficient d’extraction faible
Rappelons que si coeff ↓, clairance hépatique (donc M) dépend de 1) fraction libre ou de 2) fonction hépatique (Cl int)
• Si fraction libre ↑ avec une fct hépatique N (pas de dysfct hép/altération CYP) : clairance hép va ↑ = Cp libre stable (ex : acide valproïque, ceftriaxone, dia/lorazepam, phénytoïne)

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7
Q

Rx utilisés aux USI avec coefficient d’extraction hépatique élevé

A

Rappelons que si coeff ↑, clairance hépatique (donc M) dépend du débit sanguin hépatique

ex : fentanyl, diltiazem, haldol, methypred, midazolam, nicardipine, propofol

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8
Q

Rx utilisés aux USI avec coefficient d’extraction hépatique faible

A

Rappelons que si coeff ↓, clairance hépatique (donc M) dépend de 1) fraction libre ou de 2) fonction hépatique (Cl int)

ex : acide valproïque, ceftriaxone, dia/lorazepam, phénytoïne

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9
Q

Quels facteurs diminuent le débit sanguin hépatique à l’USI et quel sera l’impact sur les Rx?

A 
o	Cirrhose
o	SRIS (↓perf organe 2e à dysfct de la microcirculation)
o	Vasopresseurs (NE, épinéphrine, phényléphrine, dopamine haute dose)

La ↓ débit sanguin hépatique affecte le Rx à coefficient d’extraction hépatique élevé (ex morphine, midazolam, b-bloqueur) = ↓ clairance hép.

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10
Q

Quels facteurs augmente le débit sanguin hépatique à l’USI et quel sera l’impact sur les Rx?

A

o Phase initiale du sepsis avec de l’hyperdynamie cardiaque (si jeune pt en forme, cœur bat ++ pour compenser la ↓TA)
o Nitroglycérine et nitroprussiate (↓TA mais ↑débit sanguin hép)

La ↑ débit sanguin hépatique affecte le Rx à coefficient d’extraction hépatique élevé (ex morphine, midazolam, b-bloqueur) = ↑clairance hép

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11
Q

Vous tentez de prédire le métabolisme de la phénytoïne chez un patient en choc à l’USI. Considérant que :
Phénytoïne
- coefficient d’extraction hépatique faible
- liaison protéique élevée
Hypoalbuminémie (pas mal 100% des pts à l’USI)

Quel sera l’impact sur le métabolisme?

A

*Rappelons que si coeff ↓, clairance hépatique (donc M) dépend de 1) fraction libre ou de 2) fonction hépatique (Cl int)

Si fraction libre ↑ avec une fct hépatique N (pas de dysfct hép/altération CYP) : clairance hép va ↑ = Cp libre stable (ex : acide valproïque, ceftriaxone, dia/lorazepam, phénytoïne)

Il pourrait aussi avoir une variation du métabolisme via Altération activité CYP450 (Hypothermie thérapeutique :
↓clairance phénytoïne) et d’une dysfonction hépatique

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12
Q

Vous tentez de prédire le métabolisme du lorazépam chez un patient en choc à l’USI. Considérant que :
Lorazépam
- coefficient d’extraction hépatique faible
- liaison protéique faible
Hypoalbuminémie (pas mal 100% des pts à l’USI)

Quel sera l’impact sur le métabolisme?

A
  • La modification du débit hépatique n’aura pas d’impact car elle affecte Rx avec coefficient d’extraction ↑
  • L’Hypoalbuminémie n’aura pas d’impact car elle affecte Rx avec coefficient d’extraction ↑ qui sont fortement liés à l’albumine

Il pourrait toutefois avoir une variation du métabolisme en raison de d’autres facteurs (Altération activité CYP450, Dysfct hépatique) mais l’impact est plus difficile à prédire.

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13
Q

Vous tentez de prédire le métabolisme du midazolam chez un patient en choc à l’USI. Considérant que :
Midazolam
- coefficient d’extraction hépatique élevée
- liaison protéique élevée
Hypoalbuminémie (pas mal 100% des pts à l’USI)

Quel sera l’impact sur le métabolisme?

A
  • La modification du débit hépatique aura un impact, puisque la clairance hépatique (donc M) dépend du débit sanguin hépatique
    • Si phase initiale du sepsis avec de l’hyperdynamie cardiaque ou usage de Nitroglycérine et nitroprussiate
    = ↑débit sanguin hép = ↑clairance hép• Si usage vasopresseurs ou cirrhose ou SRIS, débit sanguin hép = ↓ clairance hép = risque toxicité ❗️

*L’impact de la baisse du débit sanguin hépatique sera encore plus important en raison de l’hypoalbuminémie et car le midazolam est fortement lié à l’albumine:
S’il y a en plus ↑fraction libre car hypoalbu = encore - de clairance hépatique = ↑Cp = efficacité ↑ = risque toxicité ❗️

Il pourrait aussi avoir une variation du métabolisme via Altération activité CYP450 (Hypothermie thérapeutique :
↓clairance midazolam) et d’une dysfonction hépatique.

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14
Q

Quels patients sont à risque de clairance rénale augmentée aux USI?

A 
Population :
Sepsis/méningite
Trauma/grands brûlés
Chir majeure
Pancréatite
Cancers hémato

Qui :
Jeunes patients
Homme > femme
+ à risque : ≤ 50 ans, trauma, score MSOFA ≤ 4 (donc un peu – mx, pas néc atteinte org cibles)

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15
Q

Nommez antibiotiques hydrosolubles

A

Aminosides
β-lactamines
Vanco
Dapto

❗️PK altérée USI

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16
Q

Nommez antibiotiques liposolubles

A 
FQ
Tigé
Clinda
Macrolides
Métronidazole
Tétracyclines
17
Q

Nommez antibiotiques avec effet post-antibiotique (EPA)

A

Effet post-abx (EPA) :
• Suppression de la croissance bactérienne maintenue pour une période prolongée même si conc abx sont < CMI

β-lactamines
o EPA modeste Gr+
o Aucun EPA Gr –

Aminosides :
o EPA significatif
o Durée de l’EPA est concdép
(donc dépendant du pic)

Quinolones :
o EPA prolongée

18
Q

Antibiotiques nécessitant une loading dose aux USI

A

β-lactamines
Vanco
Aminosides

↑Vd pour abx hydrosolubles (ad 2x)
Loading nécessaire pour :
Atteindre conc souhaitées
↓temps nécessaire pour atteindre équilibre et conc thér (sans loading : 24-48h pr atteindre conc thér)

19
Q

Nommez 3 antibiotiques fortement liés et hydrosolubles affectés par l’hypoalbuminémie aux USI et l’impact

A

erta, dapto, ceftri

Hypoalbuminémie :
• Affecte surtout :
o Rx fortement liés et hydrosolubles (erta, dapto, ceftri)
o Rx éliminés par filtration glomérulaire (si filtration est N)
• Fraction libre ↑ (hypoalbuminémie) + Vd ↑ (réanimation liquidienne) + CRA (jeune patient et autres FR) = ↓↓rapide Cp, Cmax ↓, difficulté à atteindre Cp ther

• Solutions :
o Loading + ↑
o Dose de maintien ↑

Ceftri : Clairance ↑99%, Vd ↑32% (si PAC en hypoalbu : q12h au lieu de q24h)

Erta : clairance ↑462%, Vd ↑624% (❗️à ÉVITER si en choc, très mx, hypoalbu !!!)

20
Q

Le ‘phénomène’ de clairance rénale augmentée a un impact sur quels antibiotiques surtout?

A

-Impact pour abx temps-dépendant :
o ↓temps au-dessus des CMI
o Surtout si β-lactamines
o 3x + à risque d’avoir creux trop ↓ (donc Cp

21
Q

La clairance hépatique sera-t-elle augmentée ou diminuée?

MÉDICAMENT AVEC UN RATIO D’EXTRACTION HÉPATIQUE ÉLEVÉ CHEZ UN PATIENT EN CHOC CARDIOGÉNIQUE

A

coefficient d’extraction élevé = métabolisme hépatique dépend du débit hépatique

Donc choc = débit hépatique diminué donc clairance diminuée

22
Q

La clairance hépatique sera-t-elle augmentée ou diminuée?

MÉDICAMENT AVEC UN RATIO D’EXTRACTION HÉPATIQUE ÉLEVÉ CHEZ UN PATIENT EN PHASE AIGU ET HYPER DYNAMIQUE D’UN SEPSIS

A

coefficient d’extraction élevé = métabolisme hépatique dépend du débit hépatique

Donc hyperdynamie = débit hépatique élevé donc clairance augmentée

23
Q

3 paramètres influençant la distribution à l’USI

A 
1. Réanimation liquidienne
↑vol liq
Choc distributif : leak capillaire, 3e espace
Impacts :
• ↑Vd (affecte Rx hydro > liposoluble)
  1. Liaison aux protéines plasmatiques
    ↓ protéines plasmatiques = ↑fraction libre des Rx fortement liés
    *AGP ↑ en phase aiguë d’un état critique :
    Morphine est liée à cette prot à fraction libre – grande en
    phase aigue = Vd ↓ et clairance ↓
  2. Diffusion tissulaire
    ↓en état de choc (oedème, dysfct cardiaque, hypoperfusion)
    Impacts :
    • ↓transport des Rx hydrosolubles a/n des lits capillaires à non-atteinte du site d’action= ↓efficacité des Rx
    • ↓transport des Rx vers leur site de métabolisme et d’élimination (car moins bonne perfusion
    hépatique et rénale 2e à dysfct cardiaque)
24
Q

4 paramètres influençant le métabolisme à l’USI

A
  1. Dysfonction hépatique
    - causes multiples, dont hypoperfusion
    - altération métabolisme Rx et ↓production albumine
  2. Altération activité CYP450
    - Diminution de l’activité enzymatique
    - Réponse inflammatoire cause inhibition 3A4, 2C19, 2E1 ; induction 2C9
    - Interactions médicamenteuses avec Rx communs USI
    - Hypothermie thérapeutique ↓ clairance de certains Rx (midazolam, fentanyl, phenobarbital, phénytoïne)
  3. Hypoalbuminémie
    - Augmente la fraction libre des Rx à forte liaison plasmatique : impact surtout si coefficient d’extraction élevé
    (si coefficient d’extraction faible, même si fraction libre augmente la clairance hépatique reste idem car dépend de la fonction hépatique et de la fraction libre, et non seulement du débit sanguin)
  4. Débit sanguin hépatique
    - Affecte Rx à coefficient d’extraction élevé (ex : fentanyl, diltiazem, haldol, methypred, midazolam, nicardipine, propofol)
    - débit hépatique ↓↓ (2e vasopresseurs, SRIS ou cirrhose) : on expose moins le Rx au foie pour qu’il soit métabolisé = ↓ clairance hépatique = ↑ Cp = efficacité ↑
    * à noter que possible ↑ débit hépatique en phase initiale du sepsis avec hyperdymanie cardiaque = ↑ clairance hépatique = ↓ Cp
25
Q

2 antibiotiques à éviter à l’USI car risque d’être inefficaces

A

ertapénem (éviter)
ceftriaxone (pourrait être ok mais administrer q12h plutôt que q24h!!)

  • MÉTA-ANALYSE DE 8 ÉTUDES SUR EFFET DE L’HYPOALBUMINÉMIE
  • CLAIRANCE AUGMENTÉE DANS TOUTES LES ÉTUDES (8/8)
  • VD AUGMENTÉE DANS LA PLUPART DES ÉTUDES

CEFTRIAXONE
• CLAIRANCE AUGMENTÉE DE 99%
• VD AUGMENTÉ DE 32%

ERTAPENEM
• CLAIRANCE AUGMENTÉE DE 462%
• VD AUGMENTÉ DE 624%

26
Q

Indiquez les paramètres dans ce cas clinique ayant un impact sur l’absorption :
PATIENTE 45 ANS, SANS ATCD SIGNIFICATIF, ADMISE SI CHOC SEPTIQUE D’ORIGINE
PULMONAIRE
• J0: INTUBÉE/VENTILÉE, SOUS VASOPRESSEURS, 6 LITRES DE CRISTALLOÏDES REÇUS
• J1: IR S’INSTALLE, CRÉATININE À 150, OLIGO-ANURIQUE, BILAN POSITIF DE TOTAL 10
LITRES
• J2 À 5: IR PROGRESSE (CRÉATININE AUGMENTE À 300), FOIE DE CHOC (BILIRUBINE 40,
RNI 1,8, AST/ALT 10X LSN), DYSFONCTION CARDIAQUE À L’ETT: CARDIOMYOPATHIE DE
STRESS, FEVG 15-20%, BILAN POSITIF DE TOTAL 18 LITRES…
• J6: ANASARQUE AVEC ÉPANCHEMENTS PLEURAUX, ANURIQUE, HYPERKALIÉMIE,
ACIDOSE MÉTABOLIQUE, TOUJOURS SOUS VASOPRESSEURS… DÉBUT DE CVVHDF
• J7-10: S’AMÉLIORE, VASOPRESSEURS SEVRÉS… BILAN NÉGATIF SOUS CVVHDF
• J11: EXTUBÉE

A

• PRÉSENCE DE VASOPRESSEURS
(↓perfusion tissus périphériques et TGI = Rx PO moins absorbé)

• BILANS POSITIFS / ANASARQUES
(œdème = ↓ absorption s/c)
(anasarque = retarde vidange gastrique donc début d’action si PO)

• CHOC
(choc = réanimation liquidienne = leak capillaire = liq ds 3e espace = oedème = ↓A s/c)

• TUBE D’ALIMENTATION
Rx via tube : adsorption possible à ↓qté Rx dispo pour absorption (ex : phénytoïne)
Modification du pH par gavage ou IPP = ↓A PO des Rx nécessitant milieu acide

27
Q

Indiquez les paramètres dans ce cas clinique ayant un impact sur la distribution :
PATIENTE 45 ANS, SANS ATCD SIGNIFICATIF, ADMISE SI CHOC SEPTIQUE D’ORIGINE PULMONAIRE
• J0: INTUBÉE/VENTILÉE, SOUS VASOPRESSEURS, 6 LITRES DE CRISTALLOÏDES REÇUS
• J1: IR S’INSTALLE, CRÉATININE À 150, OLIGO-ANURIQUE, BILAN POSITIF DE TOTAL 10
LITRES
• J2 À 5: IR PROGRESSE (CRÉATININE AUGMENTE À 300), FOIE DE CHOC (BILIRUBINE 40,
RNI 1,8, AST/ALT 10X LSN), DYSFONCTION CARDIAQUE À L’ETT: CARDIOMYOPATHIE DE
STRESS, FEVG 15-20%, BILAN POSITIF DE TOTAL 18 LITRES…
• J6: ANASARQUE AVEC ÉPANCHEMENTS PLEURAUX, ANURIQUE, HYPERKALIÉMIE,
ACIDOSE MÉTABOLIQUE, TOUJOURS SOUS VASOPRESSEURS… DÉBUT DE CVVHDF
• J7-10: S’AMÉLIORE, VASOPRESSEURS SEVRÉS… BILAN NÉGATIF SOUS CVVHDF
• J11: EXTUBÉE

A

• 3E ESPACE 2ND A L’ANASARQUE
(oedème = ↓ diffusion tissulaire donc baisse transport des Rx hydrosolubles aux lits capillaires)
(choc = leak capillaire = 3e espace. ↑VD qui affecte surtout Rx hydrosolubles)

• HYPOALBUMINÉMIE
(Augmente la fraction libre des Rx à forte liaison plasmatique = ↑Vd)

28
Q

Indiquez les paramètres dans ce cas clinique ayant un impact sur le métabolisme :
PATIENTE 45 ANS, SANS ATCD SIGNIFICATIF, ADMISE SI CHOC SEPTIQUE D’ORIGINE PULMONAIRE
• J0: INTUBÉE/VENTILÉE, SOUS VASOPRESSEURS, 6 LITRES DE CRISTALLOÏDES REÇUS
• J1: IR S’INSTALLE, CRÉATININE À 150, OLIGO-ANURIQUE, BILAN POSITIF DE TOTAL 10
LITRES
• J2 À 5: IR PROGRESSE (CRÉATININE AUGMENTE À 300), FOIE DE CHOC (BILIRUBINE 40,
RNI 1,8, AST/ALT 10X LSN), DYSFONCTION CARDIAQUE À L’ETT: CARDIOMYOPATHIE DE
STRESS, FEVG 15-20%, BILAN POSITIF DE TOTAL 18 LITRES…
• J6: ANASARQUE AVEC ÉPANCHEMENTS PLEURAUX, ANURIQUE, HYPERKALIÉMIE,
ACIDOSE MÉTABOLIQUE, TOUJOURS SOUS VASOPRESSEURS… DÉBUT DE CVVHDF
• J7-10: S’AMÉLIORE, VASOPRESSEURS SEVRÉS… BILAN NÉGATIF SOUS CVVHDF
• J11: EXTUBÉE

A

• FOIE DE CHOC
(altération du métabolisme des Rx, baisse production albumine)

• VASOPRESSEURS
(baisse du débit sanguin hépatique donc affecte clairance hépatique des Rx à coefficient d’extraction élevé)

• DYSFONCTION CARDIAQUE
(↓ débit cardiaque donc Rx se rend moins au site d’élimination)

• HYPOALBUMINÉMIE
(Augmente la fraction libre des Rx à forte liaison plasmatique = impact surtout si Rx à coefficient d’extraction élevé)

29
Q

Quels sera l’impact sur la PK des antibiotiques (pip-tazo, meropenem, FQ, vanco) chez ce patient :
PATIENTE 45 ANS, SANS ATCD SIGNIFICATIF, ADMISE SI CHOC SEPTIQUE D’ORIGINE
PULMONAIRE
• J0: INTUBÉE/VENTILÉE, SOUS VASOPRESSEURS, 6 LITRES DE CRISTALLOÏDES REÇUS
• J1: IR S’INSTALLE, CRÉATININE À 150, OLIGO-ANURIQUE, BILAN POSITIF DE TOTAL 10
LITRES
• J2 À 5: IR PROGRESSE (CRÉATININE AUGMENTE À 300), FOIE DE CHOC (BILIRUBINE 40,
RNI 1,8, AST/ALT 10X LSN), DYSFONCTION CARDIAQUE À L’ETT: CARDIOMYOPATHIE DE
STRESS, FEVG 15-20%, BILAN POSITIF DE TOTAL 18 LITRES…
• J6: ANASARQUE AVEC ÉPANCHEMENTS PLEURAUX, ANURIQUE, HYPERKALIÉMIE,
ACIDOSE MÉTABOLIQUE, TOUJOURS SOUS VASOPRESSEURS… DÉBUT DE CVVHDF
• J7-10: S’AMÉLIORE, VASOPRESSEURS SEVRÉS… BILAN NÉGATIF SOUS CVVHDF
• J11: EXTUBÉE

A

Pip-tazo
- Hydrosoluble donc augmentation ++ du Vd
= administrer dose maximale x 24-48 h puis ajuster

Meropenem
- Hydrosoluble donc augmentation ++ du Vd
= administrer dose maximale x 24-48 h puis ajuster
*considérer CVVHDF

FQ

  • Liposoluble donc PK peu altérée
  • considérer CVVHDF

Vancomycine
- Hydrosoluble donc augmentation ++ du Vd
= administrer dose maximale x 24-48 h puis ajuster
*considérer CVVHDF

• IMPORTANCE DU LOADING LORS DE L’ADMINISTRATION DES ANTIBIOTIQUES
• NE PAS HÉSITER À METTRE PLEINE DOSE DE LARGE SPECTRE X 24H
• AJUSTEMENT AVEC CVVHDF
❗️FAIRE ATTENTION QUAND ON NÉGATIVISE LES PATIENTS (LASIX OU CVVHDF), ILS VONT RAPPATRIER LEUR 3E ESPACE EN INTRAVASCULAIRE… LES CONCENTRATIONS PEUVENT MONTER DE
FAÇON IMPORTANTE!!!

30
Q

Indiquez les paramètres dans ce cas clinique ayant un impact sur l’absorption :
• PATIENT DE 75 ANS, IRC DFGe 35 ML/MIN, IC FEVG 40%, DIABÈTE TYPE 2 SOUS HGO, HTA, DLP.
ADMIS SI POUR IRA 2ND À GASTRO-ENTÉRITE VIRALE + PRISE IECA, ACIDOSE LACTIQUE 2ND METFORMINE, ALTÉRATION ÉTAT CONSCIENCE
• J0: HD D’URGENCE POUR INTOXICATION INVOLONTAIRE METFORMINE
• J1: GLYCÉMIE À 15, NPO POUR LE MOMENT, SOLUTÉ DEXTROSE 10% À 40 ML/H
• J2-5: AUX SI POUR SURVEILLANCE ÉTAT NEURO… HD Q2JRS CAR PAS REPRISE
DIURÈSES. INCAPABLE DE S’ALIMENTER, DÉBUT. GAVAGES.
• J6: FIÈVRE, TOUX NOUVELLE, GB AUGMENTÉS, SIGNE INFILTRATS ALVÉOLAIRES À LA RX
PULMONAIRE… SUSPICION PNEUMONIE ACQUISE À L’HÔPITAL. ATB DÉBUTÉ
• J9: TRANSFERT À L’ÉTAGE DE NÉPHROLOGIE, CRÉATININE EN BAISSE, DERNIÈRE DIALYSE
J6!

A

• TUBE D’ALIMENTATION ENTÉRALE / GAVAGES
Modification du pH par gavage ou IPP à↓A des Rx nécessitant milieu acide (ex : itraconazole)
Chélation avec composants du gavage à ↓A (phénytoïne, quinolones, doxy)
Impact : ↓AUC

Rx via tube : adsorption possible à ↓qté Rx dispo pour absorption (ex : phénytoïne)

31
Q

Indiquez les paramètres dans ce cas clinique ayant un impact sur la distribution :
• PATIENT DE 75 ANS, IRC DFGe 35 ML/MIN, IC FEVG 40%, DIABÈTE TYPE 2 SOUS HGO, HTA, DLP.
ADMIS SI POUR IRA 2ND À GASTRO-ENTÉRITE VIRALE + PRISE IECA, ACIDOSE LACTIQUE 2ND METFORMINE, ALTÉRATION ÉTAT CONSCIENCE
• J0: HD D’URGENCE POUR INTOXICATION INVOLONTAIRE METFORMINE
• J1: GLYCÉMIE À 15, NPO POUR LE MOMENT, SOLUTÉ DEXTROSE 10% À 40 ML/H
• J2-5: AUX SI POUR SURVEILLANCE ÉTAT NEURO… HD Q2JRS CAR PAS REPRISE
DIURÈSES. INCAPABLE DE S’ALIMENTER, DÉBUT. GAVAGES.
• J6: FIÈVRE, TOUX NOUVELLE, GB AUGMENTÉS, SIGNE INFILTRATS ALVÉOLAIRES À LA RX
PULMONAIRE… SUSPICION PNEUMONIE ACQUISE À L’HÔPITAL. ATB DÉBUTÉ
• J9: TRANSFERT À L’ÉTAGE DE NÉPHROLOGIE, CRÉATININE EN BAISSE, DERNIÈRE DIALYSE
J6!

A

• PAS MODIFIÉE

aucun!

32
Q

Indiquez les paramètres dans ce cas clinique ayant un impact sur le métabolisme :
• PATIENT DE 75 ANS, IRC DFGe 35 ML/MIN, IC FEVG 40%, DIABÈTE TYPE 2 SOUS HGO, HTA, DLP.
ADMIS SI POUR IRA 2ND À GASTRO-ENTÉRITE VIRALE + PRISE IECA, ACIDOSE LACTIQUE 2ND METFORMINE, ALTÉRATION ÉTAT CONSCIENCE
• J0: HD D’URGENCE POUR INTOXICATION INVOLONTAIRE METFORMINE
• J1: GLYCÉMIE À 15, NPO POUR LE MOMENT, SOLUTÉ DEXTROSE 10% À 40 ML/H
• J2-5: AUX SI POUR SURVEILLANCE ÉTAT NEURO… HD Q2JRS CAR PAS REPRISE
DIURÈSES. INCAPABLE DE S’ALIMENTER, DÉBUT. GAVAGES.
• J6: FIÈVRE, TOUX NOUVELLE, GB AUGMENTÉS, SIGNE INFILTRATS ALVÉOLAIRES À LA RX
PULMONAIRE… SUSPICION PNEUMONIE ACQUISE À L’HÔPITAL. ATB DÉBUTÉ
• J9: TRANSFERT À L’ÉTAGE DE NÉPHROLOGIE, CRÉATININE EN BAISSE, DERNIÈRE DIALYSE
J6!

A

• PAS MODIFIÉE

aucun!

33
Q

Quels sera l’impact sur la PK des antibiotiques (pip-tazo, meropenem, FQ, vanco) chez ce patient :
• PATIENT DE 75 ANS, IRC DFGe 35 ML/MIN, IC FEVG 40%, DIABÈTE TYPE 2 SOUS HGO, HTA, DLP.
ADMIS SI POUR IRA 2ND À GASTRO-ENTÉRITE VIRALE + PRISE IECA, ACIDOSE LACTIQUE 2ND METFORMINE, ALTÉRATION ÉTAT CONSCIENCE
• J0: HD D’URGENCE POUR INTOXICATION INVOLONTAIRE METFORMINE
• J1: GLYCÉMIE À 15, NPO POUR LE MOMENT, SOLUTÉ DEXTROSE 10% À 40 ML/H
• J2-5: AUX SI POUR SURVEILLANCE ÉTAT NEURO… HD Q2JRS CAR PAS REPRISE
DIURÈSES. INCAPABLE DE S’ALIMENTER, DÉBUT. GAVAGES.
• J6: FIÈVRE, TOUX NOUVELLE, GB AUGMENTÉS, SIGNE INFILTRATS ALVÉOLAIRES À LA RX
PULMONAIRE… SUSPICION PNEUMONIE ACQUISE À L’HÔPITAL. ATB DÉBUTÉ
• J9: TRANSFERT À L’ÉTAGE DE NÉPHROLOGIE, CRÉATININE EN BAISSE, DERNIÈRE DIALYSE
J6!

A

Peu d’impact car distribution et métabolisme inchangés.
• AJUSTER ANTIBIOTHÉRAPIE SELON FONCTION RÉNALE DE BASE
• ADMINISTRATION SELON MOMENT DE L’HD
• SUPPLÉMENT POST-HD?

34
Q

Indiquez les paramètres dans ce cas clinique ayant un impact sur l’élimination:
PATIENT DE 32 ANS, ATCD ABUS ALCOOL ET DROGUES, SDF, ADMIS POUR INTOXICATION MÉTHANOL, RETROUVÉ INCONSCIENT DANS UN PARC DANS SES
VOMISSEMENTS…
• J0: HD D’URGENCE POUR INTOXICATION MÉTHANOL (X 8 HEURES), INTUBÉ/VENTILÉ
POUR PROTECTION VOIES RESPIRATOIRES, MIS SOUS ATB POUR SUSPICION PNEUMONIE D’ASPIRATION, CRÉATININE 67
• J1-2: TOUJOURS INTUBÉ/VENTILÉ, SEVRAGE RESPIRATEUR EN COURS, BILAN NEUTRE,
URINE BIEN, GAVAGES BIEN TOLÉRÉS. CRÉATININE 50
• J3: EXTUBÉ! VEUT QUITTER… A HÂTE D’ALLER FUMER!
• J4: LIBÉRÉ DES SOINS, TRANSFERT EN PSYCHIATRIE. CRÉATININE 55
• J5: SIGNE REFUS DE TRAITEMENT, QUITTE CONTRE AVIS MÉDICAL

A

• PAS MODIFIÉ; INDICATION DE HD = INTOXICATION
• FONCTION RÉNALE NORMALE
= administrer des doses normales d’antibiotiques

35
Q

Quels sera l’impact sur la PK des antibiotiques (pip-tazo, meropenem, FQ, vanco) chez ce patient :
PATIENT DE 32 ANS, ATCD ABUS ALCOOL ET DROGUES, SDF, ADMIS POUR INTOXICATION MÉTHANOL, RETROUVÉ INCONSCIENT DANS UN PARC DANS SES
VOMISSEMENTS…
• J0: HD D’URGENCE POUR INTOXICATION MÉTHANOL (X 8 HEURES), INTUBÉ/VENTILÉ
POUR PROTECTION VOIES RESPIRATOIRES, MIS SOUS ATB POUR SUSPICION PNEUMONIE D’ASPIRATION, CRÉATININE 67
• J1-2: TOUJOURS INTUBÉ/VENTILÉ, SEVRAGE RESPIRATEUR EN COURS, BILAN NEUTRE,
URINE BIEN, GAVAGES BIEN TOLÉRÉS. CRÉATININE 50
• J3: EXTUBÉ! VEUT QUITTER… A HÂTE D’ALLER FUMER!
• J4: LIBÉRÉ DES SOINS, TRANSFERT EN PSYCHIATRIE. CRÉATININE 55
• J5: SIGNE REFUS DE TRAITEMENT, QUITTE CONTRE AVIS MÉDICAL

A

Absorption PO diminué car gavage, mais aucun oedème/anasarque : ON POURRAIT LUI DONNER DU PER OS MÊME SI GAVAGES, AVEC CLAVULIN EXEMPLE. BONNE COUVERTURE DES ANAÉROBES.

Peu d’impact car distribution et métabolisme inchangés.

Antibiotique :
• CLAIRANCE NORMALE DONC DOSE NORMALE
• AUGMENTER DOSE SI EN PLUS VD AUGMENTÉ OU SUSPICION DE CRA

M - Soins critiques + Anti-infectieux 3 (9 decks)

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