Analgésie, sédation et délirium Flashcards
Particularités de la morphine utilisée comme analgésique aux USI
Agent #1 • Hydrosoluble : Début d’action plus lent Moins d’accumulation avec perfusion prolongée • Prudence en IR (❗️éviter si IRA) • Effets secondaires spécifiques : Libération d’histamine (vasodilatation -> hypotension) Démangeaison
Particularités du fentanyl utilisé comme analgésique aux USI
• Liposoluble ++++ : Début d’action plus rapide Risque élevé d’accumulation Fin d’action difficilement prédictible avec administration prolongée • Rigidité musculaire avec doses bolus élevées. • Moins d’hypoTA que la morphine • Risque additif syndrome 5-HT • Accumulation en IH, sécuritaire en IR • \$\$$
Expliquez le Context-sensitive half-time
- Avec les Rx lipophiles (ex fentanyl, midazolam, propofol):
En bolus : Courte durée d’action
• 2° à redistribution initiale dans les tissus adipeux
= Si on ne donne pas de bolus, risque que délai d’action soit trop lent
En perfusion :
• Saturation du compartiment
• ↑ progressive durée d’action (relarguage graduel)
= plus on administre la perfusion sur une longue durée, plus cela sera long à éliminer
- Avec les Rx hydrophiles (morphine, hydromorphone)
PK plus prévisible
Particularités du midazolam utilisé comme sédatif aux USI
1 parmi les BZD
• Utilisation possible en perfusion continue
• Accumulation du métabolite actif lors de perfusion
prolongée / IR et IH ❗️
(long temps de demie-vie 3 à 11 heures)
• Durée de l’effet difficilement prédictible
• Interactions médicamenteuses (CYP3A4)
(pas d’ajustement d’emblée, mais à considérer)
Particularités du lorazepam utilisé comme sédatif aux USI
- Utilisation préférentielle en bolus❗️
- Début action plus lent -> Moins bon choix en agitation aiguë
- Longue durée d’action
- Absence de métabolite actif -> Durée d’action plus prédictible
- Alternative po (sevrage)
❗️toxicité au propylène glycol en IV
Souvent utilisé en en sevrage de perfusion de Versed :
Bolus Ativan régulier
Doses de propofol utilisé comme sédatif aux USI
Perfusion : à 3 mg/kg/h ou 5-50 mcg/kg/min
(max 65 mcg/kg/min → si >, risque de PRIS)
Bolus : 10 à 30 mg IV (5mcg/kg)
* si > 4-5 mcg/kg, risque de PRIS
Suivis avec le propofol utilisé comme sédatif aux USI
Pulmonaires
Dépression respiratoire (dose dépendante)
Cardiovasculaires
Hypotension (vasodilatation systémique)
Bradycardie (inotrope négatif)
GI
Pancréatites
Métaboliques
Hyperlipémie / triglycéridémie (3 à 18%)
Autres
Douleurs au site d’injection (périphérie)
Myalgies
Réactions allergiques
Risque infectieux (émulsion lipidique)
Coloration des urines en vert (métabolites)
PRIS
Facteurs de risque de PRIS
❗️Enfants > adultes
❗️ Doses élevées (> 65mcg/kg/min ou 4-5 mg/kg/h)
*Pas des doses contre-indiquées, mais si utilisées favoriser utilisation transitoire et suivi plus étroit
❗️Durée prolongée de perfusion (>48 heures)
- Utilisation d’une concentration plus élevée de propofol (2 vs 1%)?
- Maladie critique
- Anomalie congénitales de l’oxydation mitochondriale des AG
- Utilisation concomitante stéroïdes / amines (?, pas clair)
Avantages du dexmédétomidine utilisé comme sédatif aux USI
Mécanisme sédatif différent permettant :
• Davantage d’interactivité (sédation + légère)
• De faciliter la communication tout en tolérant le TET
• Moins de dépression respiratoire⭐️ vs BZD (avantage extubation)
• Efficacité en sevrage ROH
• Maintien du cycle de sommeil normal
• Sédation procédurale (sans intubation)
• $$$
→Sédatif idéal selon guidelines
Précaution avec l’étomidate utilisé comme co-sédatif aux USI
suppression surrénalienne
→Utilisé pour l’induction de la sédation en intubation à séquence rapide
**donc si choc réfractaire, penser à doser le cortisol!
Indications de la dexmédétomidine
Utilisation recommandée chez les patients pour qui le délirium compromet / retarde l’extubation
• Évidences faibles mais bénéfices à l’extubation plus rapide > risques potentiels
Incertain chez les patients avec un délirium sans agitation ou avec agitation ne compromettant pas l’extubation
• Se baser sur les besoins en sédation ?
Sevrage alcoolique
Analgésique USI à favoriser si IR
Fentanyl
Désavantage du fentanyl comme Analgésique USI
risque ↑ d’acc, fin d’action difficilement prédictible avec admin prolongée
car liposoluble
Suivi de l’analgésie aux USI
Échelle CPOT(Critical Care Pain Observation Tool) :
viser < 3
SNC
Sédation (❗️but si intubé, mais précaution post-op)
Confusion, agitation, perturbation sommeil… ad délirium (❗️2e narcotiques, mais possible aussi 2e dlr mal soulagée)
Pulmonaires
Dépression respiratoire (suppression drive)
Cardiovasculaires
Hypotension
GI
Nausées
Constipation/ iléus❗️(surtout si narco++ post-op)
(↓absorption gavage)
Urogénitaux
Rétention urinaire (si intubé → sonde urinaire)
Libération histamine : prurit, urticaire, flushing hypoTA, bronchospasme
Autres
Tolérance ❗️(surtout synthétiques : fentanyl)
Sevrage
Sevrage de l’analgésie aux USI
- Dépendance chronique +/- utilisation prolongée (> 7 jours)
- Début sx >12h post-arrêt (sédation, mydriase, crampes, température…)
- Gestion : ↓progressive sur une période prolongée (jrs/sem)
Ex : ↓perf IV continue (25%/jr) ➡️ bolus (PO/SC/IV) reg ➡️ bolus PRN
Pour Rx lipophiles, on cesse parfois la perf (fentanyl, versed) puis ça fait son propre sevrage car accumulé ➡️ attendre que patient se réveille, si TA s’élève on administre bolus
