Analgésie, sédation et délirium Flashcards
Particularités de la morphine utilisée comme analgésique aux USI
Agent #1 • Hydrosoluble : Début d’action plus lent Moins d’accumulation avec perfusion prolongée • Prudence en IR (❗️éviter si IRA) • Effets secondaires spécifiques : Libération d’histamine (vasodilatation -> hypotension) Démangeaison
Particularités du fentanyl utilisé comme analgésique aux USI
• Liposoluble ++++ : Début d’action plus rapide Risque élevé d’accumulation Fin d’action difficilement prédictible avec administration prolongée • Rigidité musculaire avec doses bolus élevées. • Moins d’hypoTA que la morphine • Risque additif syndrome 5-HT • Accumulation en IH, sécuritaire en IR • \$\$$
Expliquez le Context-sensitive half-time
- Avec les Rx lipophiles (ex fentanyl, midazolam, propofol):
En bolus : Courte durée d’action
• 2° à redistribution initiale dans les tissus adipeux
= Si on ne donne pas de bolus, risque que délai d’action soit trop lent
En perfusion :
• Saturation du compartiment
• ↑ progressive durée d’action (relarguage graduel)
= plus on administre la perfusion sur une longue durée, plus cela sera long à éliminer
- Avec les Rx hydrophiles (morphine, hydromorphone)
PK plus prévisible
Particularités du midazolam utilisé comme sédatif aux USI
1 parmi les BZD
• Utilisation possible en perfusion continue
• Accumulation du métabolite actif lors de perfusion
prolongée / IR et IH ❗️
(long temps de demie-vie 3 à 11 heures)
• Durée de l’effet difficilement prédictible
• Interactions médicamenteuses (CYP3A4)
(pas d’ajustement d’emblée, mais à considérer)
Particularités du lorazepam utilisé comme sédatif aux USI
- Utilisation préférentielle en bolus❗️
- Début action plus lent -> Moins bon choix en agitation aiguë
- Longue durée d’action
- Absence de métabolite actif -> Durée d’action plus prédictible
- Alternative po (sevrage)
❗️toxicité au propylène glycol en IV
Souvent utilisé en en sevrage de perfusion de Versed :
Bolus Ativan régulier
Doses de propofol utilisé comme sédatif aux USI
Perfusion : à 3 mg/kg/h ou 5-50 mcg/kg/min
(max 65 mcg/kg/min → si >, risque de PRIS)
Bolus : 10 à 30 mg IV (5mcg/kg)
* si > 4-5 mcg/kg, risque de PRIS
Suivis avec le propofol utilisé comme sédatif aux USI
Pulmonaires
Dépression respiratoire (dose dépendante)
Cardiovasculaires
Hypotension (vasodilatation systémique)
Bradycardie (inotrope négatif)
GI
Pancréatites
Métaboliques
Hyperlipémie / triglycéridémie (3 à 18%)
Autres
Douleurs au site d’injection (périphérie)
Myalgies
Réactions allergiques
Risque infectieux (émulsion lipidique)
Coloration des urines en vert (métabolites)
PRIS
Facteurs de risque de PRIS
❗️Enfants > adultes
❗️ Doses élevées (> 65mcg/kg/min ou 4-5 mg/kg/h)
*Pas des doses contre-indiquées, mais si utilisées favoriser utilisation transitoire et suivi plus étroit
❗️Durée prolongée de perfusion (>48 heures)
- Utilisation d’une concentration plus élevée de propofol (2 vs 1%)?
- Maladie critique
- Anomalie congénitales de l’oxydation mitochondriale des AG
- Utilisation concomitante stéroïdes / amines (?, pas clair)
Avantages du dexmédétomidine utilisé comme sédatif aux USI
Mécanisme sédatif différent permettant :
• Davantage d’interactivité (sédation + légère)
• De faciliter la communication tout en tolérant le TET
• Moins de dépression respiratoire⭐️ vs BZD (avantage extubation)
• Efficacité en sevrage ROH
• Maintien du cycle de sommeil normal
• Sédation procédurale (sans intubation)
• $$$
→Sédatif idéal selon guidelines
Précaution avec l’étomidate utilisé comme co-sédatif aux USI
suppression surrénalienne
→Utilisé pour l’induction de la sédation en intubation à séquence rapide
**donc si choc réfractaire, penser à doser le cortisol!
Indications de la dexmédétomidine
Utilisation recommandée chez les patients pour qui le délirium compromet / retarde l’extubation
• Évidences faibles mais bénéfices à l’extubation plus rapide > risques potentiels
Incertain chez les patients avec un délirium sans agitation ou avec agitation ne compromettant pas l’extubation
• Se baser sur les besoins en sédation ?
Sevrage alcoolique
Analgésique USI à favoriser si IR
Fentanyl
Désavantage du fentanyl comme Analgésique USI
risque ↑ d’acc, fin d’action difficilement prédictible avec admin prolongée
car liposoluble
Suivi de l’analgésie aux USI
Échelle CPOT(Critical Care Pain Observation Tool) :
viser < 3
SNC
Sédation (❗️but si intubé, mais précaution post-op)
Confusion, agitation, perturbation sommeil… ad délirium (❗️2e narcotiques, mais possible aussi 2e dlr mal soulagée)
Pulmonaires
Dépression respiratoire (suppression drive)
Cardiovasculaires
Hypotension
GI
Nausées
Constipation/ iléus❗️(surtout si narco++ post-op)
(↓absorption gavage)
Urogénitaux
Rétention urinaire (si intubé → sonde urinaire)
Libération histamine : prurit, urticaire, flushing hypoTA, bronchospasme
Autres
Tolérance ❗️(surtout synthétiques : fentanyl)
Sevrage
Sevrage de l’analgésie aux USI
- Dépendance chronique +/- utilisation prolongée (> 7 jours)
- Début sx >12h post-arrêt (sédation, mydriase, crampes, température…)
- Gestion : ↓progressive sur une période prolongée (jrs/sem)
Ex : ↓perf IV continue (25%/jr) ➡️ bolus (PO/SC/IV) reg ➡️ bolus PRN
Pour Rx lipophiles, on cesse parfois la perf (fentanyl, versed) puis ça fait son propre sevrage car accumulé ➡️ attendre que patient se réveille, si TA s’élève on administre bolus
Causes principales de la douleur aux USI (cela explique pourquoi analgésique requise)
- Douleur de repos (appareillage, TET, cathéters…)
- Douleur pathologique (cancer, brûlures, chirurgie…)
- Douleur procédurale (PV, examens invasifs, soins de plaies, mobilisation..)
Plusieurs conséquences négatives à court et long terme si douleur non soulagée
Échelle CPOT(Critical Care Pain Observation Tool) :
viser < 3
Indications de la sédation à l’USI
- Ventilation mécanique (compliance)
- Agitation (risque extubation accidentelle : en tirant sur tube ou cathéters)
- Anxiété
- Amnésie
- Visée thérapeutique : status epilepticus, PIC ↑2e à trauma
Définitions (signes) de sédation minimale
• Éveillable, calme, lucide, sans douleur, interactif et coopératif
(participation aux soins et aux évaluations)
• Apte à répondre aux ordres simples :
Ouvrir les yeux, maintenir un contact visuel, serrer la main, tirer la langue, bouger les orteils (3/5)
Risques liées à la sédation excessive à l’USI
Complications 2e à sur-sédation :
- HypoTA, brady
- Faiblesse et atrophie muscu
- ↑pneumonies, TEV, plaies de pression
- Dépendance au ventilateur (sevrage respi retardé, incapacité à tousser)
- Délirium (probab associé aux Rx sédatifs)
ad
Intensité de la sédation est indépendamment associée au risque de décès, de delirium et d’augmentation du délai pour l’extubation (éléments indépendamment associée à l’intensité de la sédation)
• donc Viser RASS = 0?
(confortable, calme et coopératif)
Exceptions à la sédation minimale USI
- Hypertension intracrânienne (trauma crânien sévère ou agitation excessive/sécrétions ++)
- Status epilepticus réfractaire
- ARDS sévères ou compliance diff au ventilateur
- Utilisation de bloquants neuromuscu/ECMO
- Instabilité hémodynamique associée à infarctus/ischémie myocardique
Cible échelle de sédation (RASS) si sédation minimale voulue à l’USI et comment l’évaluer (quels éléments à observer)
Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS)
cible 0 à -2 (sédation minimale)
Observez le patient. Est-il éveillé et calme ? (score 0) ;
le patient est-il agité ? (score de +1 à +4 selon les critères de description),
Si le patient n’est pas éveillé, demandez au patient d’ouvrir les yeux et de vous regarder ;
-le patient ouvre les yeux avec un contact visuel (> 10 secondes) (score -1)
-le patient ouvre les yeux avec un contact visuel bref (<10 secondes) (score -2)
Si le patient ne réagit pas à la voix, appliquez une stimulation physique (secousse de l’épaule puis friction non nociceptive du sternum) ;
- le patient réagit à la stimulation physique (score -4)
- le patient ne réagit ni à la voix, ni à la stimulation physique (score -5).
Quel sédatif utilisé à l’USI faut-il utiliser préférentiellement en bolus?
lorazepam (car longue durée d’action et toxicité Propylène Glycol)
mais Début d’action lent = - bon choix si agitation aiguë
et diazepam (car accumulation !!)
Suivi de la sédation avec BZD à l’USI
Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS)
cible 0 à -2 (sédation minimale)
SNC
Sédation
Agitation paradoxale
Risque de délirium❗️
Pulmonaires
Dépression respiratoire (surtout en association)
Cardiovasculaires
Hypotension
Autres
Sevrage
Éveil retardé
Tolérance
Sevrage de la sédation aux BZD à l’USI
- Ad 33% pts USI avec hautes doses benzo
- Sx : anxiété, agitation, trembl, céphalées, sudation, insomnie, NoVo, crampes, délirium hyperactif, myoclonies, ad convulsions
Donc :
• Sevrage progressif sur plusieurs jours (as narco)
• Émergence suite à admin prolongée est souvent retardée (qqh/jrs)
o Re : relarguage Rx ou métab accumulés provenant des tissus périph
o Surtout si PA, Ix, IH, IR, obésité
Sédatif à favoriser à l’USI si éveils fréquents requis ou courte durée de sédation
(pts neuro, pr examen)
Propofol! (PK favorable)
Suivi de la sédation au propofol à l’USI
Pulmonaires
Dépression respiratoire (dose dépendante)
Cardiovasculaires
Hypotension (vasodilatation systémique)
❗️❗️levophed si HD instable
Bradycardie (inotrope négatif)
GI
Pancréatites
Métaboliques
Hyperlipémie ❗️jamais combiné avec intralipides (HAIV)
/ triglycéridémie (3 à 18%)
Douleurs au site d’injection (périphérie)
Myalgies
Réactions allergiques
Autres
Risque infectieux (émulsion lipidique) : Changement tubulure q 12 heures
Coloration des urines en vert (métabolites)
PRIS❗️
Suivi de la sédation avec Dexmédétomidine à l’USI
Pulmonaires
Perte de réflexes a/n des voies respiratoires (pts monitorés, car risque d’obstruction)
Cardiovasculaires❗️
HyperTA transitoire (bolus → favoriser perf)
HypoTA (précaution si hypovolémie)
Bradycardie… ad arythmies et arrêt cardiaque (atropine dans protocole)
GI
Sécheresse buccale
Nausées
Autres
Risque de sevrage
Type de délirium le plus fréquent à l’USI
• ❗️Hypoactif : le + fréquent !
o Inattention, désorientation de la pensée, ↓état conscience sans agitation
o Chance de survie la + ↓. Si survie, meilleur px de récup à long terme que les autres formes
• Hyperactif (agité)
(surtout hyperactif si post-AVC)
MNP pour aider au sommeil à l’USI
- Optimiser l’environnement
- Limiter activités/procédures la nuit. Ajuster les moments d’admin de Rx
- ↓sources de stimulation et réveil
- S’informer aux inf/pt de comment ça va
- Protocoliser la gestion du sommeil ↓délirium
- ⭐️Si ventilation mécanique : utiliser mode assisté-contrôlé la nuit pr ↓efforts. Si asynchronie, optimiser paramètres ventilatoires. Si inefficace, retour PSV vs ajout sédation (vs effet délétère propofol/benzo sur qualité sommeil)
Signes de PRIS
(rare, mais morta ↑)
o Défaillance <3 (brady soudaine, résistante au tx), hypoTA (↑besoins en vasopresseurs), arythmies ad collapsus cardiaque
o + ≥ 1 : hyperlipi/TG, hépatomégalie/stéatose, acidose métab lactique sévère (GA↑) inexpliquée, dommages muscu
(rhabdo, myoglobinurie à IRA/hyperK), hyperthermie
