Crise hypertensive Flashcards
Distinction entre une urgence hypertensive véritable vs relative
Véritable
Souvent avec PAD ≥ 130❗️ et PAS ≥ 210 sauf chez enfant / femme enceinte
- si symptômes présents et d’intensité élevée
- si Atteinte nouvelle (ou détérioration) d’organes cibles = menace du pronostic vital
→ Intervention immédiate (<2 hres)
Soins intensifs
Tx IV pour ↓RAPIDE mais GRADUELLE de la PA (sinon risque hypoperfusion)
Considérer réplétion volémique conservatrice (car en général patients hypovolémiques)
Relative
- absence d’atteinte d’organes cibles
- symptômes absents ou de faible intensité
- traitement progressif
- observation court séjour
- Tx per os
Valeurs de TA signes de crise hypertensive
PAD ≥ 120-130 mm Hg ou PAS ≥ 180 mm Hg
Facteur déclencheur principal de la crise hypertensive véritable
Non adhésion / arrêt brusque du traitement anti-hypertenseur
Prise en charge de l’urgence hypertensive véritable (façon d’abaisser la TA)⭐️
⇓ PAM de 20-25% ou ⇓ PAD ≈ 100-110 mm Hg ❗️
⏱ sur période d’environ 0,5-1 hre (ad 2-3 hres)
• Atteinte PA ≈ 160/100-110mm Hg dans 2 à 6 heures
suivantes
puis Réduction subséquente dans les 24-48 heures suivantes ad ≈ normale (si clinique OK)
*❗️exceptions à cette cible: dissection aortique AVC ischémique ou hémorragique aigu urgence hypertensive gestationnelle ou pré-éclampsie phéochromocytome
Pourquoi est-il important de diminuer graduellement la TA lors de crise hypertensive?
• Éviter les déficits de perfusion et l’ischémie des organes
cibles (cerveau, myocarde, reins, rétine)
• Suivi de l’évolution de l’état clinique requis
• Maintenir la perfusion cérébrale vs autorégulation du
flot sanguin cérébral
❗️prudence chez pts HTA chroniques car le corps s’habitue à gérer des TA élevées donc + grand risque d’hypoperfusion si on baisse la TA à une valeur considérée normale
Agent utilisé dans la crise hypertensive avec la PK la plus favorable?
nitroprussiate sodique (NiprideMD)
- début/ pic d’action rapide et courte durée d’action
(efficacité prévisible)
aussi esmolol (BreviblocMD)
- début/ pic d’action rapide et courte durée d’action
(effet titrable)
2 EI à surveiller avec le nitroprussiate sodique (NiprideMD)
hypoTA
• Monitoring étroit (canule artérielle)
Toxicité cyanure/ thiocyanate
• Si résistance au Tx = signe que taux plasmatiques élevés de cyanure = diminuer ou arrêter perfusion
❗️ précaution IH (ne peut métaboliser cyanure) et IR (accumulation de thiocyanate)
Contre-indication du nitroprussiate sodique (NiprideMD)
- Infarctus / ischémie coronarienne
car Vol coronarien :
Augmentation mortalité infarctus
Dilate zones biens perfusées dont les coronaires non atteintes = apport de sang préférentiel vers coronaires bien perfusées et aggravation zone ischémie - PIC ↑↑
prudence si HT intracrânienne (↑ PIC dose-dépendante) - IR/IH
❗️ précaution IH (ne peut métaboliser cyanure) et IR (accumulation de thiocyanate) - grossesse
inconvénients de la nitroglycérine dans la crise hypertensive véritable
Efficacité antihypertensive limitée
Tachyphylaxie
(donc généralement combiné)
Complexité d’administation
Monitoring étroit
❗️↑ PIC (❌encéphalopathie hypertensive)
inconvénients de l’hydralazine dans la crise hypertensive véritable
Pharmacocinétique
(début/ pic d’action variables et imprévisibles et durée d’action prolongée)
Effet difficilement titrable
Uilisation concomitante diurétique et bêta-bloqueur souvent requise
Précaution si
- Ischémie cardiaque/ angine (↑ MVO2 / vol coronarien)
- AVC, encéphalopathie hypertensive (↑ PIC)
Utilisation de l’hydralazine dans la crise hypertensive véritable
GÉNÉRALEMENT À ÉVITER EN URGENCES HTA VÉRITABLES (OUTRE PRÉ-ECLAMPSIE) EN RAISON DU RISQUE ASSOCIÉ D’HYPOTENSION
Action pharmacologique du labétalol dans la crise hypertensive véritable
β-bloqueur non sélectif (ß-1 et ß-2)
• Maintien ou légère ↓ FC (prévient tachycardie réflexe)
• Maintien débit cardiaque
α-bloqueur compétitif et sélectif au niveau post-synaptique (α-1) des muscles lisses vasculaires
• Diminution résistance vasculaire périphérique
Blocage β > α (4-8 X)
IV : 7/1 PO : 3/1
⭐️Maintien perfusion coronarienne, cérébrale (⌀ ↑ PIC) et rénale
Utilisation de la phentolamine dans la crise hypertensive véritable
Utilité contre crises hypertensives sont associées à des taux plasmatiques excessivement élevés de catécholamines
(ex phéocromocytome ou cocaïne)
❌si MCAS
propriétés de la nicardipine dans la crise hypertensive véritable
Bloquant des canaux calciques dihydropyridine (2ème génération)
Vasodilateur artériel sélectif
• ↓ RVP
• Vasodilatateur coronarien et cérébral (↓ischémie cardiaque et cérébrale)
Prise en charge de la dissection aigue de l’aorte (façon d’abaisser la TA)⭐️
• Nécessite ↓ rapide PA
<10-15 minutes ad PAS 100-110 mm Hg
• et de la FC
< 60 battements/ minute
Traitement spécifique (et ceux à éviter) pour abaisser la TA lors de la dissection aigue de l’aorte⭐️
1° : β -bloquant (Labétalol ou esmolol)
⇒ ⇓ vitesse d’éjection du ventricule gauche
⇒ ⇓ débit cardiaque
Si CI β -bloquant, considérer BCC non-DHP
2° Si requis, ajout vasodilatateur (Nitroprussiate ou nicardipine ou TNT)
⇒ ⇓ forces pariétales («shear stress»)
❗️toujours après dose de β-bloqueur sinon risque de stress sur la paroi 2e tachycardie réflexe
Tx adjuvant : Analgésie (Morphine)
❌ À éviter : Hydralazine (tachycardie réflexe)
Traitement spécifique (et ceux à éviter) pour abaisser la TA lors d’oedème aigue du poumon
1er choix : Nitroglycérine
Vénodilatateur : ⇓ pré-charge et concentration 02 myocarde
Traitements adjuvants : Furosémide, Morphine
Alternative : Nitroprussiate
❌ Hydralazine (↑ travail cardiaque)
Si IC décompensée : ❌Labétalol/ esmolol (↓ contractilité cardiaque)
Traitement spécifique (et ceux à éviter) pour abaisser la TA lors d’infarctus du myocarde, angine instable
1er choix : Nitroglycérine
Vénodilatateur : ⇓ pré-charge et concentration 02 myocarde
Traitements adjuvants : ± Bloquant des récepteurs β- adrénergiques
(esmolol, métoprolol, labétalol)
Alternative : Nicardipine
❌Nitroprussiate ⇒ ‘vol’ coronarien (perfuse préférentiellement zones non atteintes = aggravation ischémie ) / ↑mortalité en post-IDM
❌ Énalaprilat ⇒ ↑ mortalité quand donné dans 24h post-IDM
❌Hydralazine ⇒ ↑ travail cardiaque
Si IDM 2e cocaïne :❌ beta-bloquants
Traitement spécifique pour abaisser la TA (et ceux à éviter) lors d’encéphalopathie hypertensive
Encéphalopathie hypertensive :
• Surtout TAD >140-150 et ↑rapide, chez hypertendu de base qui n’adhère pas à son tx
Options possibles (absence d’études randomisées)
• Labétalol
• Nicardipine
• Nitroprussiate? Attention : peut ⇑ PIC (cas réfractaires)
❌ Hydralazine ❌ Nitroglycérine ↑ PIC (possible aussi avec nitroprussiate donc éviter + possible) ❌ Enalaprilat ❌ Esmolol ❌ Phentolamine
❌ Agents agissants au SNC ⇒ Sédation
❌Clonidine HD ⇒ Sédation
Prise en charge de la l’AVC ischémique aigu (façon d’abaisser la TA)⭐️
❗️Ne pas trop abaisser en aigu:
Zone de pénombre ischémique avec perte d’autorégulation du flot sanguin cérébral = ↓TA = ↓perf cérébrale = ↑taille infarctus cérébral
A. Avec thrombolyse
Atteindre PA < 185/110 avant d’initier la thrombolyse
Maintenir PA < 180/105 mmHg durant et ad
24h post thrombolyse (classe 2B)
B. SANS thombolyse
Avec atteinte autre organe cible :
• ↓ initiale 15% de la PAM raisonnable
(Individualiser et considérer risque aggravation
ischémie cérébrale)
sans atteinte autre organe cible :
Avec élévation sévère de la PA (> 220/120) : Raisonnable ↓15% de la PAM dans les premières 24 heures
Traitement spécifique pour abaisser la TA lors d’AVC ischémique aigu
Si thrombolyse :
- Avant thrombolyse si PA > 185/110 mmHg (AHA/ASA classe 2B) :
• ⭐️Labétalol en bolus IV
• Nicardipine en perfusion IV
• Autres options : Hydralazine, enalaprilat
- Durant et ad 24h post, maintenir PA < 180/105 mmHg :
• Labétalol en bolus IV
• Nicardipine en perfusion IV
• Si PA non contrôlée ou PAD > 140 : Considérer Nitroprussiate ( ↑ PIC…)
Si absence de thrombolyse
• Manque de données, mais les mêmes agents pourraient être envisagés
➡️ cours AVC : HTA permise ad < 220/120
• Rx en perf continue (pour minimiser fluctuations TA)
• Objectif : ↓15% TA en 24h
Prise en charge de la l’AVC hémorragique aigu (façon d’abaisser la TA)⭐️
- PAS à > 220 mmHg : Raisonnable de considérer ↓PAS avec monitoring étroit
- PAS entre 150 et 220 mmHg : Éviter ↓ immédiate PAS <140
HTA Canada 2018 : Durant phase hyperaiguë (1ères 24 heures) : ↓PAS < 140 mm Hg devrait être évitée ❗️en raison de l’absence de bénéfices (vs PAS < 180 mm Hg) et du risque potentiel associé
➡️ cours AVC :
2 approches :
• Régime intensif (TAS <140, TAM <100-110)
• Régime traditionnel (TAS <180)
Médicament à éviter lors d’IDM 2e à la cocaïne
β -bloquants sans couverture α (Risque ↑ PA)
élévation paradoxale TA car ++ de cathécolamines
Traitement spécifique pour abaisser la TA lors d’HTA péri-opératoire
1er choix : Esmolol (1° choix si chx vasculaire ou haut risque CV) Alternatives possibles : • Nitroprussiate • Nitroglycérine • Labétalol • Nicardipine
Symptômes signes d’urgence hypertensive véritable
Douleurs thoraciques
Dyspnées
Déficits neuro (stupeur, délirium, agitation, convulsions)
Syncope, paresthésies, céphalées, Vo, vertiges
inconvénients de l’énalaprilat dans la crise hypertensive véritable
- Pic d’action long (imprévisible !)
- Pas si atteintes rénales (IRA, K)
- C-I si IM récent (<24h)
- Pk peu avantageuse = éviter en 1ère intention
inconvénients de l’esmolol dans la crise hypertensive véritable
Efficacité antihypertensive dose-dépendante
(précaution chez patients avec FC de base normale)
Complexité d’administation
Monitoring étroit
• Bolus = rapide
(mais sur pompe volumétrique avec surveillance donc à l’USI)
$$$
C-I des ß-bloqueurs
inconvénients du labétalol dans la crise hypertensive véritable
Durée d’action prolongée
Monitoring étroit
C-I des ß-bloqueurs
Conversion dose IV à dose orale difficile
Proportion blocage β»_space; α
(surtout IV 7/1 ≠ PO : 3/1)
avantages du labétalol dans la crise hypertensive véritable
Contrôle rapide et graduel de la PA
Absence de tachyphylaxie et utilisation IV long terme possible
Absence d’interférence avec le mécanisme d’autorégulation cérébrale
Utilité dans chez patients coronariens, femmes enceintes
IV ou forme PO (BID)
Traitement spécifique pour abaisser la TA lors d’HTA gestationnelle grave ou prééclampsie
(aucun avec indication officielle) • Hydralazine* (↑perfusion utérine) • Labétalol • Nicardipine • Nitroglycérine (alternative) • Nitroprussiate? (si HTA réfractaire seulement - court terme car CI grossesse)
Traitements adjuvants : (Accouchement), hydratation, MgSO 4 (prévention convulsions)
Éviter : IECA, ARA (inhibition aldostérone foetale) Diurétiques (hypovolémie présente)
Indications nitroprussiate en crise hypertensive véritable⭐️
Majorité urgences HTA
mais risque E2 limite utilisation en pratique
❌PIC augmentée (encéphalopathie hypertensive)
❌ Infarctus / ischémie coronarienne Insuffisance rénale / hépatique
Indications nitroglycérine en crise hypertensive véritable⭐️
⭐️Infarctus du myocarde
⭐️Oedème aigu du poumon
Insuffisance cardiaque décompensée
Rôle «additif ou adjuvant» : Crise cathécolaminergique, péri-opératoire
❌si PIC augmentée (encéphalopathie hypertensive)
Indications esmolol en crise hypertensive véritable⭐️
⭐️Dissection aortique (si requis, avec vasodilatateur)
⭐️Péri-opératoire
Infarctus du myocarde / SCA (adjuvant, avec nitroglycérine)
❌Insuffisance cardiaque décompensée
❌ Crise cathécolaminergique (ex IDM 2e à la cocaïne : car aucune couverture α avec esmolol = élévation paradoxale TA car ++ de cathécolamines)
Indications labétalol en crise hypertensive véritable⭐️
Majorité urgences HTA incluant grossesse
mais 1er choix seulement:
Encéphalopathie hypertensive
±Dissection aiguë de l’aorte (esmolol #1)
AVC ischémique/hémorragique
❌Insuffisance cardiaque décompensée
Tx pharmacologiques à favoriser en crise hypertensive relative
Rx :
• PO
• Prudence avec utilisation de doses trop élevées vs risque hypoTA chez patient libéré
• Débuter à faible dose et titrer, passer à des longues actions ensuite
• Clonidine, labétalol, nifédipine PA (captopril, amlodipine ? hydralazine ?)
❌ nifédipine courte action !
