AVC Flashcards
Acronyme vite de la fondation coeur et AVC
Visage
est-il affaissé?
Incapacité
Pouvez-vous lever vos bras?
Troubles de la parole
trouble de prononciation?
Extrême urgence
composer 911
Prise en charge générale initiale de l’AVC
Avant de débuter Tx aigu :
- Stabiliser SV + sat O2 (> 94%)
- Labos glycémie
❗️à faire STAT, on ne débute pas thrombolytiques avant d’avoir le résultat
écarter hypo (< 3) et hyperglycémies (> 22) → peuvent mimer AVC - Examen neurologique (NIHSS sévérité, Glasgow état de conscience)
- Examens d’imagerie (scan, angiographie)
- Neurologue et équipe AVC stat !
- Discussion avec patient / famille
V ou F - L’alteplase diminue la mortalité dans le Tx de l’AVC
Faux
Étude NINDS (1995) (n=624) Alteplase 0,9 mg/kg (tx < 3h) Ø ∆ mortalité ↑ ~ 30% patients avec peu ou Ø déficit à 90 jours ↑ HIC (6.4 ALT vs. 0.6% PLB, p < 0.01)
mortalité aussi inchangée dans les études suivantes
Fenêtre thérapeutique (délai maximal d’administration d’un thombolytique post-début des sx) selon les études
< 4,5 h après début Sx
❗️Plus tôt c’est mieux!
Efficacité: NNT= 3 (3h) ou NNT = 14 (4.5h)
(monographie Alteplace indique < 3 h, mais selon les recommandations et en pratique < 4,5 h OK)
Meta-analyse
- n = 2775 patients (NINDS, ECASS I, ECASS II, Atlantis)
- Résultat favorable du traitement à l’intérieur de fenêtre 3-4.5h (OR 1.4)
- Traitement retard ≠ risque accru HIC
confirmé par étude ECASS III
NNT vs NNH de l’alteplase dans le Tx de l’AVC
Efficacité: NNT= 3 (3h) ou NNT = 14 (4.5h)
Innocuité (HIC): NNH = 16 (4.5h)
à expliquer au patient :
1 chance sur 3 de diminuer séquelles neurologiques
mais
1 chance sur 16 d’avoir des complications hémorragiques
Critères d’éligibilité à l’alteplase en AVC
- Patient âgé de 18 ans et +
*> 80 ans: niveau I pour fenêtre 3h et niveau IIa pour fenêtre 3-4.5h - AVC ischémique aigu dû à une occlusion
artérielle dont les sx objectivables ont débuté il y a moins de 4.5h - HIC ou étiologie non-ischémique exclus
par imagerie pré-thrombolyse
TA minimale pour administration de l’alteplase en AVC
Si TA > 185/110 mmHg
→ traiter crise HTA avant de débuter thrombolytique
Alteplase ❌ si TA > 185/110 mmHg ne répondant Ø anti-HTA
Maintien de TA < 180/105 durant administration
alteplase et minimalement durant 24h post-alteplase
Dose recommandée alteplase
Dose 0.9mg/kg de poids total avec un maximum de 90mg
10% en bolus IV d’une minute suivi d’une perfusion continue sur une heure (90%)
EI de l’alteplase IV
- Effets de nature hémorragique → dans les 24-48h
Mineure : saignement site ponction (15%)
Modérée : saignement GI (5%), urinaire (4%)
Majeure dont HIC
36h post thrombolyse : 6.4% alteplase vs. 0.6% placebo
2.4% alteplase vs. 0.2% placebo (ECASS III) - Angioedème (5%) → dans les 2 heures suivant administration
❗️+ fréquent si prise IECA avant admin → susp à admission, pas d’enaprilat pour HTA. Si survient : cesser stat méthylpred/ benadryl/anti-H2 IV stat - Décès
Cible TA si AVC sans thrombolyse
« Hypertension permise » avec cibles contradictoires
- TA < 220/120
(Zone ischémique donc manque O2
Plus haute TA permet d’améliorer perfusion)
- Envisager de ↓ TA si lésions organiques
concomitantes (e.g.: infarctus, IC)
- Rx en perfusion continue pour éviter
fluctuations TA
- Objectif: ↓ 15% de la TA dans le premier 24h
- Anti-HTA: reprise habituelle dans les 48-72h
post-AVC
Délire hypo ou hyperactif + fréquent post-AVC?
Délire
Incidence 15-50% post-AVC
Surtout délire hyperactif
Traitement usuel
Halopéridol, quetiapine, rispéridone, olanzapine
Si Rx PO: doit être titré graduellement pour
minimiser sédation
Pts recevant déjà Rx psychoactifs
- Interférence avec évaluation neurologique –Temporairement discontinués vs risque de sevrage
Traitement de ↑Pression intracrânienne et œdème cérébral post- AVC
Plus fréquent dans les 72h post-AVC
Causes:
Déprivation O2
→ atteinte et gonflement cellulaire
→ œdème localisé → environnement hyperosmotique
Rupture de la BHE, résidus de caillots sanguins
- MNP: hyperventilation, élévation tête de lit à 30°
- Mannitol IV, dexaméthasone IV, NaCl 3% ❗️
Neurochx drain, craniectomie décompressive
Tx antiplaquettaire AVC ischémique si pt prenait déjà ASA
- clopidogrel seul
ou - clopidogrel auquel AAS est ajouté x 3 semaines
(étude CHANCE et sous-analyse étude POINT)
Données présentées dans le cours AVC pharmD:
Combinaison ASA + clopidogrel
► À court terme :
o AVC mineur ou ICT à haut risque de récidive
o Étude CHANCE (combinaison 3 semaines) :
↓ risque de récidives
mais plusieurs points faibles (étude chinoise : faible validité externe)
o Étude POINT (combinaison 3 mois) : meilleure
méthodologie, ↓ risque récidive avec
combinaison, ↑des saignements après 4
semaines
* patients thrombolysés étaient exclus de ces études
► À long terme : selon les études CHARISMA (5 ans) et MATCH (18mois) = pas plus efficace, plus de saignements
► En pratique : si AVC mineur ou ICT à combinaison pour 3 semaines puis ASA ou Clopidogrel seul par la suite et ce, même si le patient est naïf aux antiplaquettaires.
Prise en charge AVC ischémique si pt ss anticoagulant
→ Si patient prenait ACO pré-AVC: controverse quant
au temps de reprise, pas avant 1-2 semaines post-AVC
Éléments à vérifier au dossier médical/pharmacologique post AVC ischémique
- HTA : s’assurer que Rx anti-HTA (labétalol, si inefficace x 2 doses : hydralazine) et suivi TA
- Fièvre : s’assurer que Tylenol PRN et suivi température
- Échelle insuline pour maintenir glycémie entre 7 et 10
• Délire hyperactif (pas de Rx d’emblée)
• TVP (à débuter 48 heures post-alteplase si neuro OK au CT-scan de contrôle)
• Oedème cérébral (pas de Rx d’emblée car Dx médical requis)
—–
Prévention secondaire
• ASA 80 mg
(si déjà ASA : clopidogrel seul ou avec ajout ASA x 3 semaines)
*si ACO pré-AVC: reprendre > 1-2 semaines post
• Statine
selon Guidelines dyslipidémie : AVC ischémique non cardio-embolique classe le patient à risque
élevé selon Framingham (équivalent coronarien)
• Anti-HTA
Traitement anti-hypertenseur optimal inconnu en prévention 2e AVC…
(étude PROGRESS périndopril probablement effet de classe)
