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M - Soins critiques + Anti-infectieux 3 > Pharmaco de base USI > Flashcards

Pharmaco de base USI Flashcards

1
Q

Facteurs de risques importants et indépendants de saignement GI

A

Ventilation mécanique plus de 48h

Coagulopathie
Plq < 50000, RNI > 1,5, TCA à 2X valeur témoin

✔️prophylaxie ulcère de stress (IPP ou anti-H2 selon caractéristiques du patient) indiquée d’emblée si l’un de ces facteurs

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2
Q

Physiopatho de l’ulcère de stress

A

Hypersécrétion acide (surtout si trauma crânien)

Mécanismes de protection altérés 2nd au choc
↓ régénération des cellules épithéliales de la muqueuse gastrique
↓ sécrétion de mucus
↓ production de bicarbonates

Diminution de la microcirculation au niveau gastrique en
situation de stress = érosion, nécrose

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3
Q

Prophylaxie de l’ulcère de stress

A

Anti-H2
- Famotidine, ranitidine, (cimétidine = intéractions +++)
- Inhibent récepteur H2 = diminution sécrétion basale d’acide gastrique
- Orale (si tube digestif ok) ou IV: bolus intermittent (ranitidine dans NP)
Précautions
- ❗️Ajustement en IR (donc favoriser IPP si suppléance rénale)
- ❗️Augmentation risque de pneumonie nosocomiale
- EI: confusion, thrombopénie❗️

IPP (inhibiteurs de la pompe à protons)
- Probablement tous équivalents
- Choix vs voie d’administration
PO (si absorption OK)
TNG: lansoprazole fastab⭐️, esomeprazole formule MUPS ou dexlansoprazole si calibre TNG ok
IV: pantoprazole (mais $$$)
- Inhibent pompe H+/K+ ATP = diminution sécrétion acide gastrique
- Administration uniquotidienne suffisante en prophylaxie (sauf si autre indication de donner BID)
EI
- Augmentation possible du risque d’infection à Clostridium difficile (pas diff stat sign dans l’objectif combiné C.Diff et pneumonie du SUP-ICU trial)
- ❗️Augmentation risque pneumonie nosocomiale (PAV et PAH)

+/- sucralfate
❌antiacides (pas recommandés)

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4
Q

Facteurs de risque de saignements GI

A

MAJEURS :
- Ventilation mécanique plus de 48h ✔️
- Coagulopathie ✔️
Plq < 50000, RNI > 1,5, TCA à 2X valeur témoin

MINEURS :
► IRA 
► Brûlure > de 35% de la surface corporelle  ✔️
► IHA 
► Chx majeure (plus de 4h, AAA)
 ► Sepsis 
► Hautes doses de cortico (250mg hydrocortisone ou équivalent)
► Hypotension 
► Trauma tête ou spinal ✔️
► Anticoagulation 
► Hx de saignement GI (✔️ si < 1 an)
► Diminution pH gastrique 
► (Personnes âgées ? Âge ?)

✔️prophylaxie ulcère de stress (IPP ou anti-H2 selon caractéristiques du patient) indiquée d’emblée si 1 FR majeur ou si plusieurs mineurs ou si
• ATCD ulcère ou sgt GI <1an
• TCC, trauma médullaire ou grand brûlé (car stress physiologique imp, svt intubés)

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5
Q

Facteurs de risque de saignement généraux (pas juste GI)

A

Les plus associés au risque de saignement

  • Ulcère gastrique ou duodénal actif
  • Saignement < 3 mois avant admission
  • Plaquettes < 50 X 109/L
Autres :
≥ 85 ans 
Insuffisance hépatique (RNI > 1,5) 
 IR sévère (DFG < 30 ml/min/m2) 
USI ou Ucoro 
Présence cathéter veineux central 
Cancer actif 
Hommes
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6
Q

Indications de la thromboprophylaxie aux USI

A

TOUS les patients de soins intensifs devraient avoir une
thromboprophylaxie (mécanique ou Rx)

Comme risque de saignement et de thrombose
changent chez patients de soins intensifs =
❗️ À réévaluer DIE

CI à la thromboprophylaxie pharmacologique :

  • risque élevé de saignement = compression mécanique (ou Héparine)
  • plq < 50 X 109/L: Jambières pneumocompressives
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7
Q

Pression plateau maximale en ventilation de l’ARDS

A

en ventilation protectrice :
Pression plateau < 30 cm H 2O
pour éviter barotrauma

Volume 6 ml/kg et FR 30-35 respiration par minute (respiration rapide mais petit volume)

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8
Q

Caractéristiques du Cisatracurium (Nimbexmd)

A

❗️seul à être étudié

Début rapide: 2,5 minutes
Durée intermédiaire: 45 – 60 min
Récupération: 90 min

Métabolisme par estérases plasmatiques et élimination
Hofmann (dégradation)
Pas affecté par insuffisance hépatique ou rénale
PAS D’ANTIDOTE

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9
Q

Caractéristiques du Rocuronium (Zémuronmd)

A

❗️pas étudié mais on l’utilise en pratique car moins dispendieux

Début rapide: 2 minutes
Durée intermédiaire: 30 min
Récupération: 30 min

Bon choix si insuffisance rénale mais durée d’action peut être. prolongée
Effet augmenté si insuffisance hépatique

Antidote: Sugammadex (Bridionmd)

  • Accepté en décurarisation d’urgence
  • Dose: 16 mg/kg poids réel IV direct
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10
Q

Contrôle glycémie (cible et Tx) aux USI

A

glycémie < 10 mmol/L

Via insuline SC
* si anasarque ++ ou diabète type 1 = IV
❗️si hypoglycémie= augmenter les sources de dextrose plutôt que cesser insuline

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11
Q

Précaution à l’utilisation d’anti-H2 en Prophylaxie de l’ulcère de stress

A
  • Ajustement en IR
  • ❗️Augmentation risque de pneumonie nosocomiale
  • EI: confusion, thrombopénie (attn si patio hémato ou choc sévère avec plaq effondrées)❗️
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12
Q

Précaution à l’utilisation d’IPP en Prophylaxie de l’ulcère de stress

A
  • Augmentation possible du risque d’infection à Clostridium difficile (pas diff stat sign dans l’objectif combiné C.Diff et pneumonie du SUP-ICU trial)
  • ❗️Augmentation risque pneumonie nosocomiale (PAV et PAH)
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13
Q

Indications de la prophylaxie de l’ulcère de stress

A
  • Coagulopathie (plaq <50k, INR >1,5, TCA 2x N)
  • Ventilation mécanique >48h
  • ATCD ulcère ou sgt GI <1an
  • TCC, trauma médullaire ou grand brûlé (car stress physiologique imp, svt intubés)
  • Ou ≥ 2 fdr sgt mineurs
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14
Q

Thromboprophylaxie à favoriser en neurochirurgie

A

Héparine 5000UI s/c BID-TID + jambières

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15
Q

Thromboprophylaxie à favoriser chez patients obèses

A

(> 100 kg) : Daltéparine 7500ui sc DIE

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16
Q

Thromboprophylaxie à favoriser en IRA/IRC

A

IRA/IRC : Daltéparine 5000 ou 7500ui sc DIE

17
Q

Thromboprophylaxie à favoriser si Thrombocytopénie (plaq <50k)

A

Jambières pneumocompressives

18
Q

Classification de la sévérité des ARDS

A

Critères de Berlin : (PaO2/FiO2)
• Léger : 201-300
• Modéré : 101-200
• Sévère : ≤ 100 (quart des pts)

+ on donne d’O2 et - le pt sature, + le ratio va être bas, donc + sévère

✔️BLOQUANTS NEUROMUSCULAIRES indiqués si PaO2/FiO2 < 150

19
Q

Avantages et désavantages du Cisatracurium

A

Bloquant antagoniste ACh, donc non-dépolarisant

Avantages :

  • seul agent à être étudié
  • Pas affecté IH/IR 😊

Désavantages :

  • Récupération longue (90min)
  • Aucun antidote
20
Q

Avantages et désavantages du Rocuronium

A

Bloquant antagoniste ACh, donc non-dépolarisant

Avantages :

  • Récupération intermédiaire (30min vs 90 min Cisatracurium)
  • Antidote (sugammadex)
  • Bon choix si IR, mais durée d’action prolongée (pas d’ajustement)

Désavantages :
❗️Effet ↑si IH

21
Q

Avantages et désavantages du Succinylcholine

A

Bloquant agoniste ACh, donc dépolarisant
Dépolarise = excitation muscu répétitive (fasciculations) = paralysie complète

Courte action, donc à utiliser si intubation à séquence rapide (pas ARDS)

Risque d’hyperK

22
Q

Bénéfices des bloquants neuro musculaires en ARDS

A

48h en perf : meilleure oxygénation, ↓morta à 28j, ↓barotrauma, pas plus de faiblesse muscu, NNT 8

Obj : prévention asynchronisme avec respirateur

23
Q

Prise en charge pharmacologique de l’ARDS

A

Bloquants neuromusculaires
(objectif : prévention asynchronisme avec respirateur, augmenter PaO2 / FiO2 > 150)

Restriction liquidienne + diurétiques
• TVC <4mmHg : améliore fct pulm, ↓temps sous VM/aux USI, ↔ dysfct autres organes

Vasodilatateurs inhalés
• Prostaglandines ou NO : améliore oxygénation, ↔ morta

❌Cortico (pas de place ds thérapie)

24
Q

Monitoring patient curarisé pour ARDS

A

• Stimulation nerveuse périphérique avec Train-of-four avec 4 twitch
o 0/4 : curarisation trop forte
o 4/4 : aucune curarisation
o Obj : 1-2/4 (curarisé, mais pas assez pour combattre ventilateur)

• Sédation
o Désirons pt complètement endormi (RASS -4 ou -5)
❗️risque de PTSD sinon

• Ventilation
(synchronisme avec respirateur)

*lubrifiant oculaire DIE

25
Q

Changements à faire à la thérapie (prophylaxies etc) ?

Patiente de 68 ans, poids 130 kg, IMC 42
Admise aux soins intensifs pour intoxication volontaire au méthanol
Connue: MCAS, Diabète type 2, HTA, DLP, IRC avec DFG à 40 ml/min

Rx maison: ASA, HGO + insuline HS, IECA + thiazide, Lasix petite dose, Statine

Jour 0:
Intubée à l’urgence pour AEC
Dialyse d’urgence pour intoxication

A

Prophylaxie de l’ulcère de stress
Non: intubation de moins de 48 h

Thromboprophylaxie
Oui: pharmacologique avec Daltéparine 7500 ui sc die ou héparine 5000 ui sc tid ou enoxaparine 40 mg sc q12h vu poids > 100 kg

Risque ARDS?
Non…

Cibles glycémiques
< 10: insuline sc selon protocole

*Rx analgésie en priorité puis sédation (minimale probablement ou profonde si indication)

26
Q

Changements à faire à la thérapie (prophylaxies etc) ?

Patient de 52 ans, poids 85 kg, IMC 27

Admis aux soins intensifs pour pneumonie acquise en communauté avec choc septique secondaire

Connu: Greffé rénal sous Tacrolimus, Cellcept et Prednisone, Diabète Type 1 multicompliqué (néphro/rétino/neuropathies), HTA, DLP, Pas MCAS connue
Rx maison: Insuline, immunosuppresseur, IECA+Thiazide+BCC, Statine, Lyrica

 IET à l’admission pour insuffisance respiratoire hypoxémique
 ATB IV large spectre
 Réanimation liquidienne + vasopresseurs
 IRA sur greffon… CVVHDF débutée
 Évolution lente mais favorable
 Extubation jour #10…
A

Prophylaxie de l’ulcère de stress
Oui: Lansoprazole fastab 30 mg via tng die (pas anti-H2 vu suppléance rénale)
→ sepsis, IRA (2 FR mineurs)

Thromboprophylaxie
Oui: pharmacologique avec Daltéparine 5000 ui sc die ok même si suppléance rénale. En l’absence de daltéparine: héparine 5000 ui sc tid

Risque ARDS?
Oui: ventilation protectrice, analgésie+sédation pour tolérer la ventilation à petits volumes, BNM si asynchronie persistante (rocuronium en bolus prn ou cisatracurium
en perfusion), positionnement ventral en dernier recours

*Rx analgésie en priorité puis sédation (profonde car ARDS)

Cibles glycémiques
< 10: attention!! Diabétique type1… Ne jamais omettre l’insuline. Insuline IV vu anasarque pour être certain de l’absorption, si hypoglycémie=augmenter les
sources de dextrose plutôt que cesser insuline
Pour un type 2, insuline SC ok si glycémies en bas de 10. Moins pire si glycémie monte un peu

27
Q

Changements à faire à la thérapie (prophylaxies etc) ?

Patient de 70 ans, poids 52 kg, IMC 25

Admis aux soins intensifs pour sepsis (sévère) d’origine urinaire chez patient neutropénique

Connu: Néo du colon sous chimiothérapie – Cycle 1 il y a 7jrs, peu d’ATCD par ailleurs, perte de poids récente en lien avec cancer

Rx maison: Protocole de chimio, curatif, antinauséeux PRN, imodium PRN

Admis aux soins pour surveillance vu état précaire, réanimation volémique, ATB large spectre en attente des résultats finaux des cultures
FSC: Hb 75 stable, GB: 1,7, Neutro: 0,2, Plq: 25000

A

Prophylaxie de l’ulcère de stress
Oui: Facteur de risque: coagulopathie (plaquettes en bas de 50 000)

Thromboprophylaxie
Oui: mécanique!!! Jambières pneumocompressives
Pharmacologique lorsque plaquettes > 50 000

Risque ARDS?
Non

Cibles glycémiques
< 10

M - Soins critiques + Anti-infectieux 3 (9 decks)

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