Pharmaco de base USI Flashcards
Facteurs de risques importants et indépendants de saignement GI
Ventilation mécanique plus de 48h
Coagulopathie
Plq < 50000, RNI > 1,5, TCA à 2X valeur témoin
✔️prophylaxie ulcère de stress (IPP ou anti-H2 selon caractéristiques du patient) indiquée d’emblée si l’un de ces facteurs
Physiopatho de l’ulcère de stress
Hypersécrétion acide (surtout si trauma crânien)
Mécanismes de protection altérés 2nd au choc
↓ régénération des cellules épithéliales de la muqueuse gastrique
↓ sécrétion de mucus
↓ production de bicarbonates
Diminution de la microcirculation au niveau gastrique en
situation de stress = érosion, nécrose
Prophylaxie de l’ulcère de stress
Anti-H2
- Famotidine, ranitidine, (cimétidine = intéractions +++)
- Inhibent récepteur H2 = diminution sécrétion basale d’acide gastrique
- Orale (si tube digestif ok) ou IV: bolus intermittent (ranitidine dans NP)
Précautions
- ❗️Ajustement en IR (donc favoriser IPP si suppléance rénale)
- ❗️Augmentation risque de pneumonie nosocomiale
- EI: confusion, thrombopénie❗️
IPP (inhibiteurs de la pompe à protons)
- Probablement tous équivalents
- Choix vs voie d’administration
PO (si absorption OK)
TNG: lansoprazole fastab⭐️, esomeprazole formule MUPS ou dexlansoprazole si calibre TNG ok
IV: pantoprazole (mais $$$)
- Inhibent pompe H+/K+ ATP = diminution sécrétion acide gastrique
- Administration uniquotidienne suffisante en prophylaxie (sauf si autre indication de donner BID)
EI
- Augmentation possible du risque d’infection à Clostridium difficile (pas diff stat sign dans l’objectif combiné C.Diff et pneumonie du SUP-ICU trial)
- ❗️Augmentation risque pneumonie nosocomiale (PAV et PAH)
+/- sucralfate
❌antiacides (pas recommandés)
Facteurs de risque de saignements GI
MAJEURS :
- Ventilation mécanique plus de 48h ✔️
- Coagulopathie ✔️
Plq < 50000, RNI > 1,5, TCA à 2X valeur témoin
MINEURS : ► IRA ► Brûlure > de 35% de la surface corporelle ✔️ ► IHA ► Chx majeure (plus de 4h, AAA) ► Sepsis ► Hautes doses de cortico (250mg hydrocortisone ou équivalent) ► Hypotension ► Trauma tête ou spinal ✔️ ► Anticoagulation ► Hx de saignement GI (✔️ si < 1 an) ► Diminution pH gastrique ► (Personnes âgées ? Âge ?)
✔️prophylaxie ulcère de stress (IPP ou anti-H2 selon caractéristiques du patient) indiquée d’emblée si 1 FR majeur ou si plusieurs mineurs ou si
• ATCD ulcère ou sgt GI <1an
• TCC, trauma médullaire ou grand brûlé (car stress physiologique imp, svt intubés)
Facteurs de risque de saignement généraux (pas juste GI)
Les plus associés au risque de saignement
- Ulcère gastrique ou duodénal actif
- Saignement < 3 mois avant admission
- Plaquettes < 50 X 109/L
Autres : ≥ 85 ans Insuffisance hépatique (RNI > 1,5) IR sévère (DFG < 30 ml/min/m2) USI ou Ucoro Présence cathéter veineux central Cancer actif Hommes
Indications de la thromboprophylaxie aux USI
TOUS les patients de soins intensifs devraient avoir une
thromboprophylaxie (mécanique ou Rx)
Comme risque de saignement et de thrombose
changent chez patients de soins intensifs =
❗️ À réévaluer DIE
CI à la thromboprophylaxie pharmacologique :
- risque élevé de saignement = compression mécanique (ou Héparine)
- plq < 50 X 109/L: Jambières pneumocompressives
Pression plateau maximale en ventilation de l’ARDS
en ventilation protectrice :
Pression plateau < 30 cm H 2O
pour éviter barotrauma
Volume 6 ml/kg et FR 30-35 respiration par minute (respiration rapide mais petit volume)
Caractéristiques du Cisatracurium (Nimbexmd)
❗️seul à être étudié
Début rapide: 2,5 minutes
Durée intermédiaire: 45 – 60 min
Récupération: 90 min
Métabolisme par estérases plasmatiques et élimination
Hofmann (dégradation)
Pas affecté par insuffisance hépatique ou rénale
PAS D’ANTIDOTE
Caractéristiques du Rocuronium (Zémuronmd)
❗️pas étudié mais on l’utilise en pratique car moins dispendieux
Début rapide: 2 minutes
Durée intermédiaire: 30 min
Récupération: 30 min
Bon choix si insuffisance rénale mais durée d’action peut être. prolongée
Effet augmenté si insuffisance hépatique
Antidote: Sugammadex (Bridionmd)
- Accepté en décurarisation d’urgence
- Dose: 16 mg/kg poids réel IV direct
Contrôle glycémie (cible et Tx) aux USI
glycémie < 10 mmol/L
Via insuline SC
* si anasarque ++ ou diabète type 1 = IV
❗️si hypoglycémie= augmenter les sources de dextrose plutôt que cesser insuline
Précaution à l’utilisation d’anti-H2 en Prophylaxie de l’ulcère de stress
- Ajustement en IR
- ❗️Augmentation risque de pneumonie nosocomiale
- EI: confusion, thrombopénie (attn si patio hémato ou choc sévère avec plaq effondrées)❗️
Précaution à l’utilisation d’IPP en Prophylaxie de l’ulcère de stress
- Augmentation possible du risque d’infection à Clostridium difficile (pas diff stat sign dans l’objectif combiné C.Diff et pneumonie du SUP-ICU trial)
- ❗️Augmentation risque pneumonie nosocomiale (PAV et PAH)
Indications de la prophylaxie de l’ulcère de stress
- Coagulopathie (plaq <50k, INR >1,5, TCA 2x N)
- Ventilation mécanique >48h
- ATCD ulcère ou sgt GI <1an
- TCC, trauma médullaire ou grand brûlé (car stress physiologique imp, svt intubés)
- Ou ≥ 2 fdr sgt mineurs
Thromboprophylaxie à favoriser en neurochirurgie
Héparine 5000UI s/c BID-TID + jambières
Thromboprophylaxie à favoriser chez patients obèses
(> 100 kg) : Daltéparine 7500ui sc DIE
Thromboprophylaxie à favoriser en IRA/IRC
IRA/IRC : Daltéparine 5000 ou 7500ui sc DIE
Thromboprophylaxie à favoriser si Thrombocytopénie (plaq <50k)
Jambières pneumocompressives
Classification de la sévérité des ARDS
Critères de Berlin : (PaO2/FiO2)
• Léger : 201-300
• Modéré : 101-200
• Sévère : ≤ 100 (quart des pts)
+ on donne d’O2 et - le pt sature, + le ratio va être bas, donc + sévère
✔️BLOQUANTS NEUROMUSCULAIRES indiqués si PaO2/FiO2 < 150
Avantages et désavantages du Cisatracurium
Bloquant antagoniste ACh, donc non-dépolarisant
Avantages :
- seul agent à être étudié
- Pas affecté IH/IR 😊
Désavantages :
- Récupération longue (90min)
- Aucun antidote
Avantages et désavantages du Rocuronium
Bloquant antagoniste ACh, donc non-dépolarisant
Avantages :
- Récupération intermédiaire (30min vs 90 min Cisatracurium)
- Antidote (sugammadex)
- Bon choix si IR, mais durée d’action prolongée (pas d’ajustement)
Désavantages :
❗️Effet ↑si IH
Avantages et désavantages du Succinylcholine
Bloquant agoniste ACh, donc dépolarisant
Dépolarise = excitation muscu répétitive (fasciculations) = paralysie complète
Courte action, donc à utiliser si intubation à séquence rapide (pas ARDS)
Risque d’hyperK
Bénéfices des bloquants neuro musculaires en ARDS
48h en perf : meilleure oxygénation, ↓morta à 28j, ↓barotrauma, pas plus de faiblesse muscu, NNT 8
Obj : prévention asynchronisme avec respirateur
Prise en charge pharmacologique de l’ARDS
Bloquants neuromusculaires
(objectif : prévention asynchronisme avec respirateur, augmenter PaO2 / FiO2 > 150)
Restriction liquidienne + diurétiques
• TVC <4mmHg : améliore fct pulm, ↓temps sous VM/aux USI, ↔ dysfct autres organes
Vasodilatateurs inhalés
• Prostaglandines ou NO : améliore oxygénation, ↔ morta
❌Cortico (pas de place ds thérapie)
Monitoring patient curarisé pour ARDS
• Stimulation nerveuse périphérique avec Train-of-four avec 4 twitch
o 0/4 : curarisation trop forte
o 4/4 : aucune curarisation
o Obj : 1-2/4 (curarisé, mais pas assez pour combattre ventilateur)
• Sédation
o Désirons pt complètement endormi (RASS -4 ou -5)
❗️risque de PTSD sinon
• Ventilation
(synchronisme avec respirateur)
*lubrifiant oculaire DIE
Changements à faire à la thérapie (prophylaxies etc) ?
Patiente de 68 ans, poids 130 kg, IMC 42
Admise aux soins intensifs pour intoxication volontaire au méthanol
Connue: MCAS, Diabète type 2, HTA, DLP, IRC avec DFG à 40 ml/min
Rx maison: ASA, HGO + insuline HS, IECA + thiazide, Lasix petite dose, Statine
Jour 0:
Intubée à l’urgence pour AEC
Dialyse d’urgence pour intoxication
Prophylaxie de l’ulcère de stress
Non: intubation de moins de 48 h
Thromboprophylaxie
Oui: pharmacologique avec Daltéparine 7500 ui sc die ou héparine 5000 ui sc tid ou enoxaparine 40 mg sc q12h vu poids > 100 kg
Risque ARDS?
Non…
Cibles glycémiques
< 10: insuline sc selon protocole
*Rx analgésie en priorité puis sédation (minimale probablement ou profonde si indication)
Changements à faire à la thérapie (prophylaxies etc) ?
Patient de 52 ans, poids 85 kg, IMC 27
Admis aux soins intensifs pour pneumonie acquise en communauté avec choc septique secondaire
Connu: Greffé rénal sous Tacrolimus, Cellcept et Prednisone, Diabète Type 1 multicompliqué (néphro/rétino/neuropathies), HTA, DLP, Pas MCAS connue
Rx maison: Insuline, immunosuppresseur, IECA+Thiazide+BCC, Statine, Lyrica
IET à l’admission pour insuffisance respiratoire hypoxémique ATB IV large spectre Réanimation liquidienne + vasopresseurs IRA sur greffon… CVVHDF débutée Évolution lente mais favorable Extubation jour #10…
Prophylaxie de l’ulcère de stress
Oui: Lansoprazole fastab 30 mg via tng die (pas anti-H2 vu suppléance rénale)
→ sepsis, IRA (2 FR mineurs)
Thromboprophylaxie
Oui: pharmacologique avec Daltéparine 5000 ui sc die ok même si suppléance rénale. En l’absence de daltéparine: héparine 5000 ui sc tid
Risque ARDS?
Oui: ventilation protectrice, analgésie+sédation pour tolérer la ventilation à petits volumes, BNM si asynchronie persistante (rocuronium en bolus prn ou cisatracurium
en perfusion), positionnement ventral en dernier recours
*Rx analgésie en priorité puis sédation (profonde car ARDS)
Cibles glycémiques
< 10: attention!! Diabétique type1… Ne jamais omettre l’insuline. Insuline IV vu anasarque pour être certain de l’absorption, si hypoglycémie=augmenter les
sources de dextrose plutôt que cesser insuline
Pour un type 2, insuline SC ok si glycémies en bas de 10. Moins pire si glycémie monte un peu
Changements à faire à la thérapie (prophylaxies etc) ?
Patient de 70 ans, poids 52 kg, IMC 25
Admis aux soins intensifs pour sepsis (sévère) d’origine urinaire chez patient neutropénique
Connu: Néo du colon sous chimiothérapie – Cycle 1 il y a 7jrs, peu d’ATCD par ailleurs, perte de poids récente en lien avec cancer
Rx maison: Protocole de chimio, curatif, antinauséeux PRN, imodium PRN
Admis aux soins pour surveillance vu état précaire, réanimation volémique, ATB large spectre en attente des résultats finaux des cultures
FSC: Hb 75 stable, GB: 1,7, Neutro: 0,2, Plq: 25000
Prophylaxie de l’ulcère de stress
Oui: Facteur de risque: coagulopathie (plaquettes en bas de 50 000)
Thromboprophylaxie
Oui: mécanique!!! Jambières pneumocompressives
Pharmacologique lorsque plaquettes > 50 000
Risque ARDS?
Non
Cibles glycémiques
< 10
