États de choc (+ choc septique) Flashcards
Phases de traitement du choc
Salvatrice (Rescue)
- obtenir TA minimale acceptable
- mesures pour sauver la vie (Life saving)
Optimisation
- oxygène
- optimiser saturation, lactates
Stabilisation
- support organes (dialyse)
- minimiser complications
De-escalation
- diminuer vasoconstricteurs
- viser balance liquidienne négative
Traitement rapide (Life saving) du choc anaphylactique
Épinéphrine 0,3 mg IM
jamais IV
Traitement rapide (Life saving) d’insuffisance surrénalienne aigue
Réanimation liquidienne + dexaméthasone 4-10 mg IV
Nommez les cristalloïdes en réanimation liquidienne (et leurs risques⭐️)
Isotoniques
NaCl 0,9%
❗️surcharge Cl = risque acidose hyperchlorémique
❗️risque surcharge sodique si IC
Lactate Ringer
✅concentration en Cl physiologique
❗️ précaution si IH : lactates non métabolisées = acide lactique = acidose métabolique
Complications post-réanimation liquidienne du choc hypovolémique et du choc septique avec NaCl 0,9%
❗️Acidose hyperchlorémique
IR: détériore acidose métabolique présente
Surcharge Na (hypernatrémie) (prudence IC)
Risque augmenté d’IR / besoin en suppléance rénale (tendance vers, comparativement au lactate singer)
Complications post-réanimation liquidienne du choc hypovolémique et du choc septique avec Lactate Ringer
Contient Lactates, mais transformés au foie en bicarbonates (donc effet bénéfique tampon et n'augmente pas les lactates sanguins)
Par contre, ATTENTION en IH❗️, risque d’accumulation significative : lactates non métabolisées = acide lactique = acidose métabolique
Avantages colloïdes en réanimation liquidienne du choc hypovolémique et du choc septique
(généralement albumine 5%)
- Solutions qui contiennent des molécules avec propriétés oncotiques - Restauration rapide du volume sanguin - Effet + durable « Grosses » molécules qui demeurent dans l’espace intravasculaire - Nécessite des volumes moins élevés Environ 3 fois moins VS cristalloïdes ad 1 à 2 litres donc moins d'oedème pulmonaire
Désavantages et précautions des colloïdes en réanimation liquidienne du choc hypovolémique et du choc septique
- Plus coûteux
(moins accessible : banque de sang) - ↑ pression oncotique
❗️ ATTENTION si perméabilité capillaire augmentée (ex : choc septique ou grands brûlés ds choc distributif)
Colloïdes passent dans l’espace interstitiel
= Œdème
= Dommage tissulaire
-Effets indésirables graves possibles
Désordres hématologiques
Caractéristiques de l’albumine utilisée comme cristalloïde en réanimation liquidienne du choc hypovolémique et du choc septique
Albumine 5%
- Protéine plasmatique naturelle
- Responsable de 80% de la pression oncotique
- ⭐️Effet persiste ≃ 12 – 16 heures
- Expansion volémique
50% du volume infusé
- Demeure en intravasculaire… moins oedème pulmonaire - Réactions allergiques rares
Choc anaphylactoïdes (0,5%)
- Faibles propriétés anticoagulantes
❗️Citrate…
Hypocalcémie = néfaste pour contractilité cardiaque Quantité limitée / jour
Données actuelles: pas d’impact sur mortalité!
Avantages cristalloïdes en réanimation liquidienne du choc hypovolémique et du choc septique
Lors d’un choc hypovolémique, les espaces intravasculaires et interstitiels sont déplétés rapidement… les cristalloïdes se distribuent dans les 2 espaces
Moins dangereux que les colloïdes lorsque perméabilité capillaire altérée (ex : choc septique ou grands brûlés ds choc distributif), car n’ont aucun impact sur la pression oncotique.
Moins d’effets indésirables vs colloïdes synthétiques (mais albumine bien tolérée)
Sisponible rapidement en salle de réanimation, peu coûteux !!
Précautions et complications des dérivés sanguins
❗️ Éviter administration concomitante (en Y) avec TOUT
médicament
Complications
- Désordres électrolytiques
- HyperK 2nd Hémolyse des produits sanguins
- HypoCa 2nd Anticoagulation au citrate
- Réactions hémolytiques
- Transmission d’infections
- Coagulopathies
- Immunosuppression
- TRALI (ARDS 2e à transfusion)
Indications des dérivés sanguins
- Choc hémorragique
- Hb < 60-70 ou pertes sanguines > 20-25% ou saignement actif. important
- Attention l’Hb peut prendre ad 24 hres avant de se modifier
- Thrombocytopénie importante (plq < 20 000 à 50 000)
- Absence de réponse à la réanimation liquidienne
Quand débuter les vasopresseurs en réanimation liquidienne
HypoTA demeure malgré une réanimation
liquidienne adéquate
(⌀ ↑ débit cardiaque malgré volume)
Congestion pulmonaire d’origine cardiaque
Impact stimulation ⍺ 1
Vasoconstriction
↑ résistance périphérique
↑ TA
➡️ effet voulu en choc ✅
Impact stimulation ⍺ 2
Inhibition libération:
NA
Achétylcholine
Insuline
pas nécessairement voulu lors de choc
impact stimulation β2
Vasodilatation
Bronchodilatation
↑ glycogénolyse
↑ glucagon
peut être utile si anaphylaxie
impact stimulation β1
↑ contractilité myocardique
(avantage de maintenir perfusion des organes vitaux.. donc si agent ⍺ 1 puissant donc vasoconstriction, un effet β1 combiné sera bénéfique)
Tachycardie
Lipolyse
Particularités de l’effet VS la dose avec la dopamine
0,5 à 2 µg/kg/min
Action dopaminergique
Vasodilatation rénale, mésentérique et splanchnique
↑débit urinaire mais pas d’impact réel sur la dysfonction
rénale
❗️↓ TA possible à ces débits
2 à 10 µg/kg/min - Effet b1 > a1 (✅ utile si choc cardiotonique, mais moins utilisé car risque arythmie. Utile aussi en choc pour augmenter TA, mais moins phase hyper dynamique car déjà tachycarde) - Libération de NE - ↑FC (effet chronotrope) - ↑SV (effet inotrope) - ↑force de contraction Donc ↑ DC ⭐️(= FC x SV) ↓ effet possible avec les BB
> 10 µg/kg/min
- Effet a1 > b1
↑TA
> 15 µg/kg/min Effet a1 comparable NE ↑SVR, PVR ↑↑ TA ↓perfusion rénale et splanchnique ↓post-charge et peut donc ↓ le CO❗️
Principal EI dopamine qui fait que non (peu) utilisé en choc
Arythmies ++++ limite utilisation (tachyarythmies)
autres: Tachycardie Œdème pulmonaire (effet sur résistance veineuse pulmo) Ischémie Nécrose cutanée (si extravasation) Céphalées
EI particuliers de la norépinéphrine
- Nécrose cutanée si extravasation❗️
Utiliser une voie centrale autant que possible
Traitement: phentolamine (Rogitinemd) au frigo
5 à 10 mg (10 à 15 ml NaCl 0,9%) au pourtour de
la région atteinte - Arythmie
- Tachycardie
- Bradycardie réflexe
- Hypertension
- Hypoperfusion périphérique
EI particuliers de l’épinéphrine
Hyperglycémie
Augmentation des lactates
Dose maximale vasopressine et risques si doses élevées
0,04 unités/min dose maximale fixe
aucun bénéfice au-delà
Risques si plus fortes doses : ↓ flot sanguin A/N coeur Ischémie coronarienne❗️ Cardiomyopathie= Takotsubo❗️ (IC sévère) ↓ CO et SV Arrêt cardiaque ad MORT !!
↓ flot sanguin A/N rénal et mésentérique
Ischémie périphérique sévère (nécrose ad amputation) ❗️
Mécanisme d’action (effet sur les récepteurs) de la norépinéphrine
Agoniste α1 très puissant
α1+++, β1 ++
TAM ↑↑
FC direct ↑↑
FC réflexe ↓↓
Effet ionotrope ↑
- Vasoconstricteur ++ : ↑ SVR = ↑ post-charge
- ↑ rapide TA, mais brady réflexe possible par stimulation nerf vagal (était tachy, donc fait juste ↓FC un peu)
Très faible β1 : à faible doses seulement (pas doses utilisées en choc septique) = faible effet sur DC – peut ↑ contractilité et SV
Mécanisme d’action (effet sur les récepteurs) de la dopamine à 2 à 10 µg/kg/min
2 à 10 µg/kg/min - Effet b1 > a1 (✅ si choc, sauf phase hyper dynamique. car déjà tachycarde) - Libération de NE - ↑FC (effet chronotrope) - ↑SV (effet inotrope) - ↑force de contraction Donc ↑ DC ⭐️(= FC x SV) ↓ effet possible avec les BB
Mécanisme d’action (effet sur les récepteurs) de la phényléphrine
α1+++
Agoniste α1 pur
(utile la phase hyperdynamique du sepsis car tachycarde ++ donc on veut vraiment pas stimuler B1)
TAM ↑
FC réflexe ↓↓
Vasoconstricteur puissant
↑↑ post-charge ++
Mais brady réflexe par stimulation du réflexe vagal (+ imp vs NA car pas d’opposition via β)
Peut même ↓DC et SV et ↓flot splanchnique = ischémie mésentérique
Mécanisme d’action (effet sur les récepteurs) de l’épinéphrine
α1+++, β1 +++, β2++
Agoniste α1, β1>β2
TAM ↑ FC direct ↑↑ FC réflexe ↓ Effet ionotrope ↑↑ CO ↑
Peut entrainer ↓ flot splanchnique : pas 1er choix de tx en choc hypovolémique/ septique (svt le 2e agent si on ajoute qqch à la norépi)
