Innovations antibiothérapie Flashcards
Critères de Bactériémie reliée à cathéter central non-compliquée
Non compliquée (absence de: thrombophlébite suppurative, endocardite, ostéomyélite, sepsis)
Traitement d’une Bactériémie reliée à cathéter central à long terme avec ATB-lock si :
Pas si compliquée (= retirer cathéter)
✅2aire à:
- Staphylocoque coagulase négative
- Entérocoque
- bacille gram négatif (sauvetage, - d’évidences)
= abx syst + ABL x 10-14jrs (7-14jrs si entérocoque)
❌2aire à : S. aureus, P. aeruginosa, Bacillus species, Micrococcus species, Propionibacteria, fungi ou mycobacterie
= retirer cathéter
*S aureus et Candida sp. : considérer seulement si circonstances exceptionnelles (ex: pas d’autre site d’insertion possible)
= abx syst + ABL x 4 sem
Échec fréquent, retrait éventuellement néc
Critères d’échec au traitement ABL
Persistance de fièvre 72h post début de traitement AB systémique + ABL
Persistance de bactériémie (hémoc +) à 72h
Culture de cathéter demeure positive après la fin du traitement
= retirer le cathéter
Prophylaxie bactériémie via antibio-lock indiquée si :
❗️Patients avec possibilités d’accès veineux limitées et ATCD de bactériémie multiples secondaire à une infection de cathéter malgré des mesures d’asepsie optimales
Patients à risque de séquelles en cas de bactériémie secondaire à une infection de cathéter
Qu’est-ce qu’un lock?
- Inj d’un volume limité de solution, après rinçage, pdt que cathéter n’est pas utilisé
- But : prévenir l’occlusion et la colonisation bactérienne
Dx bactériémie secondaire à un cathéter
- Pas d’autre site d’infection identifié
- Sx : fièvre, frissons, hypoTA (svt pts mx même avant inf)
- Cathéter présent > 48h (sinon bactéries 2e à insertion du cathéter)
- Même pathogène retrouvé à 2 endroits :
Culture + a/n cathéter
ET Hémoc +
Traitement d’une cultures de cathéter central à long terme positives mais hémoculture négative
Prévention de bactériémie éventuelle
Staph coag neg, BGN
Tenter ABL sans abx syst (donc juste ABL) x10-14jrs
Traitement d’une infection de cathéter central temporaire à Hémoc + mais non compliquée à Staph coag neg
Non compliquée (absence de: thrombophlébite suppurative, endocardite, ostéomyélite, sepsis)
Pas de signe externe (ou le long du parcours) d’infection
- retirer cathéter et tx syst 5-7 jrs
- Si le cathéter est conservé : tx syst + ABL x 10-14 jours
Traitement d’une infection de cathéter central permanent à Hémoc + mais non compliquée à Staph coag neg
Non compliquée (absence de: thrombophlébite suppurative, endocardite, ostéomyélite, sepsis)
Pas de signe externe (ou le long du parcours) d’infection
abx syst + ABL x 10-14jrs
Traitement d’une infection de cathéter central permanent à Hémoc + mais non compliquée à entérocoque
Non compliquée (absence de: thrombophlébite suppurative, endocardite, ostéomyélite, sepsis)
Pas de signe externe (ou le long du parcours) d’infection
abx syst + ABL x 7-14jrs si entérocoque
Traitement d’une infection de cathéter central permanent à Hémoc + mais non compliquée à BGN
Non compliquée (absence de: thrombophlébite suppurative, endocardite, ostéomyélite, sepsis)
Pas de signe externe (ou le long du parcours) d’infection
idéalement retirer cathéter
sinon : abx syst + ABL x 10-14jrs (mais moins de données)
Traitement d’une infection de cathéter central permanent à Hémoc + mais non compliquée à staph aureus
retirer cathéter
et
traitement ATB pendant PLUS de 14 jours
❗️ABL : considérer seulement si circonstances
exceptionnelles (ex: pas d’autre site d’insertion possible)(A-II)
*(seul site possible, ex : grands brûlés)
4 semaines AB systémiques + ABL
Échec fréquent et retrait éventuellement nécessaire
Temps de contact de l’ABL avec le cathéter
- ISDA : max 48h (hémodialyse), idéalement q24h pour pts ambulatoires avec cathéter fémoral
- Min : 8h ; idéalement >12h et même en tout temps lorsque cathéter inutilisé
- Limité en soins aigus (ex : USI, bcp de Rx/interventions)
- Adapter l’horaire des autres Rx IV pour éviter plusieurs ABL/jr exposition systémique + grande aussi
- Remplir toutes les lumières ou alterner selon autres Rx (pour exposer toutes les lumières à l’ABL)
- Envisager voie périphérique temporaire si on veut sauver le cathéter central avec ABL
- Suspendre HAIV x24-36h (temps de reprendre ctrl de l’inf)
- Considérer que conc ABL ↓↓ rapidement à la portion distale de la lumière, ad 50% en 48h (sang retire abx au bout de la lumière constamment)
Traitement d’une infection de cathéter central permanent à Hémoc + mais non compliquée à Candida
retirer cathéter
et
traitement antifongique pendant 14 jours
❗️si cathéter reste en place :
ABL à considérer seulement si circonstances
exceptionnelles (ex: pas d’autre site d’insertion possible)(A-II) *(seul site possible, ex : grands brûlés)
4 semaines AB systémiques + ABL
Échec fréquent et retrait éventuellement nécessaire
⚠️Compatibilités limitées vs abx
Fluco : peu de données, généralement ineff contre Candida avec biofilm, mais échinocandins et amphoB fonctionneraient.
Échino :
• Caspofongine : incompatible avec héparine, données limitées de compatibilité avec tigé
• Activité démontrée contre biofilm
• Usage en prévention 2e ( ?) ou en thérapie de sauvetage
AmphoB : incompatible avec NaCl, rincer avec DW5% !
Abx inhalé efficace et sécuritaire si :
- pH physiologique (4-8, idéalement neutre)
- Osmolarité : 150-1200mOsm/l (si hyper : irritation des voies respi, bronchospasme)
- Isotonique
- Pénétrer les sécrétions (aminosides ont de la misère mais on les utilise pareil)
- Bien toléré (toux, bronchospasme, hémoptysie, goût dégueulasse)
- Mode d’admin simple
Taille des particules pour administration inhalée d’antibiotiques
1-5 microns : déposition bronches-bronchioles
1-2 microns : parenchyme, idéal si mx distal
<1 micron : ne se dépose pas
>5 microns : oropharynx
Ordre d’administration des antibiotiques inhalés
(aucune évidence pour supporter)
- BACA/BALA⭐️ *car abx inhalés associés à bronchospasme
- Mucolytiques (salin hypertonique, Dormase)
- Airway clearance (mesures de physio actives/passives)
- Abx inhalés
• Limites :
o Obstruction par bouchons muqueux/sécrétions
o A syst potentielle si poumons inf/infl
o Abx inhalé seul : ne traite pas bactériémie concomitante
o Paramètres de ventilation pour déposition optimale = inconfort pour pt, donc ↑sédation requise
o Cultures d’expectorations = flore proximale
o o Résistance ? Tx cycliques pour limiter le dév.
Pas problématique pour l’instant
Indication officielle Tobramycine en nébulisation
Tx suppressif FK colonisés Pseudo ≥6 ans
Avantages/désavantages Tobramycine en poudre vs nébulisation
Poudre :
5min/dose⭐️ (vs 20min nébul)
efficacité semblable
Toux ❗️(25% poudre > nébul. 4%)
Particularités de la Levofloxacine en sln pour inh
Indication officielle : ≥18 ans❗️ : Tx suppressif FK colonisés Pseudo
RAMQ : exc = aztréonam ineff, non-tol ou C-I, mauvais goût
Goût horrible ❗️
(dysgueusie 25% vs 0% Tobi)
Particularités de Aztréonam en nébul
Indication officielle ≥6 ans : Tx suppressif FK colonisés Pseudo
Pd à reconstituer, 2-3min/dose⭐️
Nébuliseur portatif 😊
Bénéfices Tobramycine en nébulisation en maladie modérée à sévère
(VEMS <70%): ↑ VEMS : 7,8-12% ↓ hospitalisation : 26% ↓ utilisation AB IV : 36% Améliore qualité de vie ↓ mortalité : 20%
Traitement éradication Pseudo
• Recherché, car impact nég +++ (↓↓↓VEMS, vie) dès qu’on devient colonisé au Pseudo
• Possible après 1 mois de Tobi ! Éradications fréquentes possibles
• Recommandations :
o 1ère culture + à Pseudo : Tobi 300mg nébul BID x28jrs (CFF)
o Si tjrs + 2-4sem après tx : possibilité de répéter le même tx (ou changer colistiméthate + cipro ?)
o Si tjrs + : tx abx IV agressif (svt 2sem, avec abx inhalé ensuite)
o Éviter prophylaxie anti-Pseudo (CFF)
o Culture q3mois par la suite si éradiqué
o Tenter éradication à chaque nouvelle culture +
Traitement pseudomonas Chez patient avec bronchiectasies non FK
• Pseudo : #1 colistiméthate (ont version comm aux UK), #2 genta
⭐️selon Guidelines, mais ici : tobra #1
• Autres pathogènes (alternative aux macrolides ou combinés avec eux) : genta
❗️ Genta C-I si ClCr <30, autres Rx néphrotox, précautions si déjà perte auditive
• Épreuve test à faire avant de débuter tx : faire un spiro avant et après 1ère dose, voir si VEMS ↓>15% et tolérance pour voir si on ajoute un bronchodilatateur (et si oui, si VEMS retourne à N). En pratique : on donne Ventolin d’emblée au 1er rdv
Antibiotiques à favoriser en lock
Vancomycine
- le plus utilisé
- données ++ stabilité avec anticoagulant
Gentamicine
- aminoside avec le + de données de stabilité avec anticoagulant
❗️ ototoxicité rapportée même en lock, si long terme
± Ciprofloxacin : réserver pour Gr – ciblés ou bactéries multiR
± dapto $$$$
❌céphalo vu incidence ↑ de SARM
Dans quelles circonstances une PAV peut-être traitée avec des antibiotiques inhalés?
IDSA : PAV causé par BGN susceptible aux aminosides ou polymyxines (famille du colisti)
• Recommandation : traiter avec abx inh + systémique (plutôt que syst seul)
Considérer l’ajout d’un abx inh en dernier recours (si pas de rep aux abx IV, peu importe le pathogène)
Colistiméthate a le + de données. ↓morta 2e à inf.
