Pijnmedicatie Flashcards
Direct stimulerende stoffen voor nociceptoren
Histamine, serotonine, bradykinine
Stoffen die de gevoeligheid verhogen van nociceptoren
Prostaglandinen
WHO pijnladder
Stap 1: paracetamol tablet
Stap 2: NSAID (+paracetamol)
Stap 3: zwak werkend opioïd (tramadol, codeïne)
Stap 4: sterk werkend opioïd (morfine, fentanyl)
Stap 5: sterke opioïd subcutaan of intraveneus
Dosering paracetamol
3-4 dd 500-1000 mg (max 1 maand) (max 4000g/dag)
Dosering aanpassing paracetamol
Alcoholisme, leverbeschadiging, ondervoeding (max 2000 g/dag)
Dosering naproxen
2dd250-500 mg
dosering ibuprofen
3-4 dd 400-600 mg
Dosering Diclofenac
2-3 dd 25-50 mg
Dosering tramadol
1-2 dd 50 mg (zo nog per 3-5 dagen verhogen tot max 1-4 dd 100 mg)
Dosering codeïne
30-60 mg per keer (max 200 mg/dag)
Dosering morfine
2dd 10-30 mg
Dosering aanpassing morfine
> 70 jaar of <50 kg (max 2dd10 mg)
Dosering fentanyl
12 microgram/uur, om de 3 dagen vervangen
Bij stabiele opioïd behoefte en slikproblemen/braken.
Werkingsmechanisme paracetamol
Antipyretisch
Analgetisch
NIET: anti-inflammatoir
Bijwerkingen paracetamol
Leverbeschadiging (>150 mg/kg/dag, dan overschrijdt het de hepatische metabole capaciteit)
Risicofactoren: alcoholisme, pre-existent leverfalen, slechte voedingstoestand
Intoxicatie paracetamol
N-acetylcysteïne
Waarom vrhogen alcoholisme en ondervoeding het risico op leverbeschadiging bij PCM gebruik
Alcoholisten hebben hun enzymen geïnduceerd (CYP2E1) die paracetamol omzetten in toxische metaboliet (NAPQI) die leverbeschadiging geeft. Normaal wordt NAPQI snel geconjugeerd door glutathion, maar wanneer de hoeveelheid NAPQI de bindingscapaciteit van glutathion overtreft ontstaat er leverbeschadiging.
Slechte voedingstoestand: minder glutathion om NAPQI te conjugeren.
Werkingsmechanisme NSAID’s
Antipyretisch
analgetisch
Anti-inflammatoir
Door remming prostaglandine synthese door remmen van enzym COX-1 en COX-2 (cyclo-oxygenase)
(arachnidonzuur wordt door COX omgezet in prostaglandine H2 wat weer wordt omgezet in prostagladinen, prostacyclinen en thromboxaan)
Klassieke NSAID’s
Ibuprofen, diclofenac en naproxen
Selectieve COX-2 remmer
Celecoxib
ROl van Cox-1
Autoregulatie voor het onderhouden van
- renale perfusie,
- gastroprotectie,
- thrombocyten aggregatie
Rol COX-2
- Autoregulatie van renale perfusie,
- inflammatie,
- ovulatie,
- sluiting van de ductus van Botalli in neonaten
- CZS functies (koortsinductie, pijnwaarneming en cognitieve functies)
Bijwerkingen klassieke NSAID’s
- Ulcus pepticum
- nierfalen
- Thrombocytopathie (thrombocytaggregatie remming)
- Verergering hartdalen door water en zout retentie
Risicofactoren voor ulcus pepticum bij NSAID gebruik
- Ulcus in de voorgeschiedenis
- reumatoïde artritis
- hartfalen
- Diabetes mellitus
Risicofactoren voor nierfalen bij NSAID gebruik
- pre-existent nierfalen
- hartfalen
- dehydratie
- sepsis
Maatregelen ter preventie maagschade wanneer er sprake is van:
- Voorgeschiedenis met een ulcus of complicaties ervan
- > 70 jaar
- Onbehandelde H.pylori infectie in het kader van ulcuslijden
overweeg bij:
- leeftijd >60-70 jaar
- Gebruik anti-coagulantia
- ernstige invaliderende reumatoïde artritis
- Hartfalen
- Diabetes mellitus
- Hoge doseringen NSAID
- Gebruik van corticosteroïden
- Gebruik van spironolacton
- Gebruik van SSRI’s
De genoemde risicofactoren werken cumulatief, dus het risico stijgt wanneer er meerdere aanwezig zijn.
Pathofysiologie renale bijwerkingen
Bij vermindering van het effect circulerend volume, is er minder doorbloeding van de nier. Prostaglandinen zorgen voor dilatatie van de afferente arteriole waardoor de nierdoorbloeding constant blijft bij daling van het circulerend volume.
Wanneer de prostaglandine synthese wordt geremd, resulteert dit tot minder dilatatie van de nier arteriole, waardoor de nierdoorbloeding afneemt en dit zelfs kan leiden tot acute nierinsufficiëntie.
Dit kan leiden tot water- en zout retentie.
Situaties:
- verminderde circulerende volume: hartfalen, dehydratie, spesis
- RAS-remmers (minder vasoconstrictie efferente nierarteriole)
- pre-existent nierfalen
NSAID kunnen nierinsufficiëntie geven wat resulteert in
- elektrolytstoornissen (hyperkaliëmie)
- Bij renaal geklaarde medicatie met een smalle therapeutische breedte (sotalol, digoxine, lithium, nitrofurantoïne en metformine) kan op geneesmiddel intoxicatie
Belangrijksste interacties bij NSAID’s bijdragend aan de belangrijke bijwerkingen
- Gastro-intestinale bijwerkingen: Coumarines, thrombocyten aggregatie remmers, SSRI’s (verminderde werking thrombo’s) en corticosteroïden (ulcerogeen effect)
- Nierfalen: RAS-remmers (hyperkaliëmie), Diuretica (lager volume)
- Hypertensie: antihypertensiva (verminderd effect ervan door zoutretentie)
Effecten van stimulatie van de mu, kappa en delta receptoren voor opioïden
- analgesie
- ademdepressie
- miosis (pupilvernauwing)
- obstipatie
- euforie
- dysforie
- sedatie
- afhankelijkheid
Stimulering van de mu-opioïd receptor
- Analgesie
- Supraspinale analgesie
- Ademhalingsdepressie
- Euforie
- Fysieke afhankelijkheid
Stimulering van de kappa opioïdreceptor
- Analgesie
- Miosis
- Dysforie
- Sedatie (psychomotorische effecten)
Werking opioïd receptor agonisten
Alle agonisten activeren de mu-receptor en sommigen activeren ook kappa en delta receptor
Competitieve antagonist voor alle opiaat receptoren is…
Naloxon
Eigenschappen codeïne
- Lage affiniteit voor opioïd receptoren
- Zwak analgetische effect (1/10 van morfine)
- Codeïne wordt voor 10% via CYP2D6 omgezet in morfine
- Sterk obstiperend effect
- Indicaties: droge hoest en diarree
Eigenschappen fentanyl
- Sterke selectieve affiniteit voor de mu-receptor
- Sterker analgetisch effect dan morfine
- lipofiliteit dus transdermale toediening
- indicatie: onvoorspelbare acuut optredende doorbraakpijnen
- Nasale toediening: Tmax 12-20 minuten met T1/2 3-4 uur
- Transdermale toediening: Tmax 6-12 uur, T1/2 17 uur
Eigenschappen tramadol
- Zwakke agonist met enige selectiviteit voor mu-receptor en met een remmende werking op heropanem van noradrenaline en serotonine
- Zwak analgetisch met relatief veel bijwerkingen (misselijkheid en duizeligheid, delier)
- Bij langer gebruik afhankelijkheid: daarom kort en intermitterend
Bijwerkingen opiaten
- Obstipatie (bedlegerig, weinig intake, weinig drinken)
- Ademdepressie (COPD)
- Afhankelijkheid (snelwerkende preparaten, afhankelijk voor andere middelen in de VG)
Interacties van opioïden met medicatie
- Obstipatie: anticholinergica (oxybutinine), antidepressiva (TCA), diuretica, calcium antagonisten (verapamil)
- Ademhalingsdepressie: benzodiazepinen
Maatregelen bij bijwerking obstipatie bij opioïd gebruik
Laxantia:
- middelen die feces zacht maken: movicolon, lactulose, magnesiumhydroxide (interacties met tetracyclinen, digoxine, ijzer, cefuroxim,bisfosfonaten, chinolonen)
- middelen die de darm prikkelen: bisacodyl
- klysma (fecesprop einde colon)
Bijwerkingen opioïden op CZS
- Delier
- sedatie
- ademdepressie
- Miosis
Bijwerkingen opioïden op maag-darmstelsel
TOename tonus gladde spiercellen met afname motiliteit:
- obstipatie
- misselijkheid en braken
- constrictie sfincter van Oddi (galsteenkoliek)
Bijwerkingen opioïden op luchtwegen:
- afname diepte en frequentie van de ademhaling
- bronchoconstrictie
Bijwerking opioïden op de huid
Jeuk
