Antistolling Flashcards
Fysiologie bloedstolling
Primaire hemostase (=vormen bloedprop)
- Vasoconstrictie
- Adhesie (vWF zorgt voor interactie thrombo’s en collageen in vaatwand)
- activatie thrombocyten: thromboxaan A2, ADP, serotonine
- Glycoproteïne 2b en 3a receptoren komen aan oppervlakte: aggregatie met andere thrombocyten
Secundaire hemostase (=vormen fibrine netwerk)
- Tissue factor komt in aanraking met bloed
- binding en activatie stollingsfactoren (fibrinogeen naar fibrine)
Fibrinolyse (= afbraak fibrine netwerk)
- Activatie plasminogeen tot plasmine (t-PA, urokinase, streptokinase)T
Trias van Virchow
- Verhoogde stolbaarheid van bloed (hypercoagubiliteit)
- Vertraagde bloedstroom (stase)
- Beschadiging vaatwand
Er zijn twee typen trombosen, die o.b.v. hun samenstelling een andere therapie behoeven, te weten:
- Arteriële trombose (e.g. MI, CVA), geeft witte trombi bestaande uit hoofdzakelijk trombo’s ⇥ Tx = TAR’s
- Veneuze trombose (e.g. DVT, LE), geeft rode trombi bestaande uit hoofdzakelijk ery’s + fibrine ⇥ VKA’s, Heparines, DOAC’s
Dosering Ascal
1 dd 80 mg
Dosering Clopidogrel (plavix)
1 dd 75 mg
Dosering ticagleror
2 dd 90 mg
Dosering dipyridiamol
2 dd 200 mg
Eigenschappen Ascal
- Remming door irreversibele binding aan COX in thrombocyt waardoor minder thromboxaan A2 vorming
- Werkingsduur: 7-10 dagen (levensduur thrombocyt)
Indicatie Ascal
Primaire en secundaire preventie bij arterieel vaatlijden
- Secundaire preventie myocardinfarct
- Acuut coronair syndroom
- Angina pectoris
- Post CABG
- TIA of CVA (2e keus) (icm met dipyridamol)
- PAV (2e keus)
Eigenschappen clopidogrel
- Irreversibele specifieke blokkade van ADP receptor waardoor activering van GP2b en 3a complex irreversibel wordt geremd
- Werkingsduur 7-10 dagen (levensduur thrombocyt)
Indicatie clopidogrel
- Na stentplaatsing (icm met ascal)
- Acuut coronair syndroom
- PAV
- Na TIA of CVA
Eigenschappen ticagleror
- Reversibel en selectief blokkade van P2Y12 recceptor waarmee ADP gefaciliteerde blokkade wordt voorkomen
- T1/2 7 uur en korte werkingsduur
Indicatie ticagleror
Acuut coronair syndroom (icm met Ascal) (duur 12 maanden)
Eigenschappen dipyridamol
- reversibele remming op thrombocyten aggregatie
- T1/2 = 12 uur, werkingsduur is kort
Indicatie dipyridamol
- Secundaire preventie na TIA of niet invalidrend herseninfarct icm met ascal
Interactie van thrombocyten aggregatie remmers
- Corticosteroïden
- NSAID’s
- SSRI’s
Bijwerkingen thrombocyten aggregatieremmers
Bloeding:
- Electieve operaties: continueren wanneer verwachte bloedverlies klein en eventuele bloeding goed bereikbaar
- Anders: 5 dagen voor ingrep staken (ascal en clopidogrel), of dipyridamol 1 dag) -> neurochirurgie, KNO gebied, lever en nier biopten
- Acute situaties: desmopressine (adhesie thrombocyten) + thrombocyten transufusie (>40 min na ascal en >12 uur na clopidogrel)
Werkingsmechanisme vitamine K antagonisten
- Vitamine K afhankelijke stollingsfactoren: 2, 7, 9 en 10 (proteïne C en S)
- Effect op synthese van nieuwe stollingsfactoren (duurt 2-3 dagen voordat het effect heeft) -> bridging met heparine
Eigenschappen acenocoumarol
t1/2 = 8 uur en werking 36-48 uur (enkele dagen)
Eigenschappen fenprocoumon
t1/2 = 160 uur en werking na 48-72 uur (enkele weken)
Indicaties VKA
- Atriumfibrilleren (CHADVASC >1)
- Mechanische klepprothese
- DVT / LE
Bijwerkingen VKA
Bloeding
- Risicofactoren: therapie ontrouw, alcohol inname, koortsende ziekte
- Koortsende ziekte: INR schiet door omdat enzymen die VKA afbreken verminderd werken en stollingsfactoren sneller worden afgebroken
- Bij slechte intake: INR doorschieten door verminderde inname Vit k
- bij alcohol gebruik: werking VKA versterken
Interacties bij VKA
- Risico op bloedingen en GE complicaties: NSAID’s, TAR, corticosteroïden
- Cotrimoxazol: versterkt coumarine werking
- Anti-epileptica en rifampicine: (cYP enzym inducers): dus verminderde werking VKA
Bloeding bij VKA
Streefwaarde INR 2-3, bij actieve bloeding INR<1,7
- Bij niet levensbedreigend: Couperen met vit.K 5 mg oraal (effect na 8 uur, 24-48 uur werkzaam)
- Bij levensbedreigend: vit K + cofact (effect onmiddellijk)
Medicatie beleid bij VKA bij ingrepen
Altijd stoppen, bridging met LMWH bij
- Atriumfibrilleren en CHADVasc >8
- recidiverende DVT/LE
- recent DVT <3 maanden
- mechanische klep
- reumatisch kleplijden
- biokunstklep <3 maanden geplaatst
Werkingsmechanisme heparines
Directe remming van geactiveerde stollingsfactoren (thrombine en factor 10)
NB: alleen parenteraal
Eigenschappen heparine
- Heparine activeer anti thrombine waardoor secundaire neutralisering van de geactiveerde stollingsfactoren
- Controle met aptt
Eigenschappen LMWH
- 2-3 hogere anti-10a activiteit maar een zwakkere anti-2a activiteit
- voordelen: langere t1/2 + veel stabiele antistollende werking
- renale eliminatie
Indicaties LMWH
- Thrombose profylaxe (ingreep >30 min = 2800IE, doorgemaakte thrombose = 5700 IE)
- Starten of onderbreken VKA
Bijwerkingen LMWH
- Bloeding: corticosteroïden en NSAID (couperen met protamine 1 mg)
- Heparine geinduceerde thrombopenie
Interacties met LMWH
- NSAID
- Salicylaten
- Vitamine K antagonisten
- Corticosteroïden
Werkingsmechanisme DOAC’s
Remmen direct selectief geactiveerde stollingsfactoren: 2a en 10a
Vanwege directe werking is bridging niet nodig.
Verminderd zicht op therapie trouw
Eigenschappen dabigatran
- Reversibele remming factor 2a
- T1/2 12-14 uur
- Renale klaring >50%)ig
Eigenschappen rivaroxaban
t1/2 = 5-9 uur, bij ouderen 11-13 uur
Eigenschappen edoxaban
t1/2 10-14 uur
eigenschappen apixaban
t1/2 12 uur
Indicaties DOAC’s
- Non valvulaire atriumfibrilleren bij CHadvasc >1
- DVT
- longembolie
Bijwerkingen DOAC’s
Bloeding (nierfunctie, CYP3A4)
- Dabigatran -> idaricuzimab
- Apixaban/rivaroxaban/edoxaban: cofact (andexanet alfa bij apixa en rivaroxaban)
