Physiopathologie et Pharmacothérapie des Migraines. -» Done HUSS Flashcards
1
Q
V/F. Environ 75 % des adultes âgés de 18 à 65 ans souffrent de maux de tête ET plus de 30 % de ces adultes déclarent souffrir de migraines.
A
Vrai
donc 1/3 des adultes disent souffrir de migraine
2
Q
V/F. Environ 25% des adultes âgés de 18 à 65 ans souffrent de maux de tête.
A
Faux, 75 %
3
Q
C’est quoi une migraine?
A
maladie neurobiologique chronique
- Phénomènes chimiques, électriques et inflammatoires complexes.
4
Q
V/F. Les migraines sont plus prévalentes chez les hommes que les femmes.
A
Faux,
- 23-26% chez les femmes
- 7,8-10% chez les hommes.
5
Q
La prévalence de la migraine est plus élevée chez les gens de quel âge?
A
adultes de 15-49 ans
6
Q
L’____ _____ des migraines est important
A
impact fonctionnel
7
Q
L’impact fonctionnel des migraines est important. Expliquer
A
Diminution de la qualité de vie
- douleur modérée à sévère
- altération de leur fonctionnalité
- alitement pendant une crise
Nette répercussion sur la professionelle
- céphalées = 20% des absences au travail.
- Perte de 9 jours de travail par an.
Lire: Coût total estimé au Canada: Entre 15 651$ et 25 669$/patient/année selon la fréquence des migraines.
8
Q
La migraine se caractérise par une _____ _____
indice: neuronne
A
hyperexcitabilité neuronale
9
Q
V/F. Plusieurs variants génétiques ont été associés à une prédisposition accrue de migraine et donc on peut dire qu’il y a une importante composante génétique.
A
Vrai
10
Q
V/F. La physiopathologie complète de la migraine est complètement comprise.
A
Faux, pas vraiment comprise
- Hypothèse la plus discutée dans la littérature = implication du système trigéminovasculaire.
libération de peptides et de molécules inflammatoires qui vont avoir un effet sur les méningeset les céphalées.
11
Q
Important
Lors de migraines, que font les neurones?
A
Les neurones libèrent des peptides et substances inflammatoires (NO, CGRP, PACAP-38, Substance P), ce qui crée une vasodilatation des artères et une inflammation des méninges.
Important
12
Q
Nommer différentes céphalées primaires.
A
Migraine
Céphalée de tension
Céphalée de Horton
etc.
13
Q
À quoi sont dues les céphalées secondaires?
A
Traumatisme/blessure
Trouble vasculaire crânien ou cervical
Usage d’une substance/sevrage
etc.
14
Q
V/F. Il y a certaines céphalés qu i peuvent être causés par des neuropathies, des douleurs faciales ou autres.
A
Vrai
15
Q
Quels sont les critères de diagnostic de la migraine?
Indice:
1. combien de crises et qui répondent à quels critères
2. Nommer des caractéristiques
A
A) Au moins 5 crises répondant aux critères B-D.
B) Céphalées d’une durée de 4 à 72h, sans Tx ou avec un Tx inefficace.
C) La céphalée présente au moins 2 des 4 caractéristiques suivantes:
- Douleur unilatérale.
- Douleur pulsatile.
- Intensité modérée ou sévère.
- Douleur augmentée par l’activité de routine ou provoquant l’évitement des activités de routine
D) La céphalée présente au moins 1 des 2 caractéristiques suivanteS
- No et/ou Vo
- Photophobie, phonophobie et sensibilité aux odeurs.
E) La céphalée n’est pas mieux expliquée par un autre diagnostic
16
Q
Concernant les cirtères diagnostics de la migraine.
1. Généralement, quelle est la localisation de la migraine?
2. Une migraine peut durer combien de temos si elle est traitée adéquatement et rapidement?
3. À quels Sx les migraines peiuvent être associés?
A
- Fronto-temporale
- < 4 h si traité rapidement et adéquatement
- Sx autonomes crâniens et d’allodynie cutanée
17
Q
Apprendre les caractéristiques des différentes céphalées.
A
…
18
Q
Comment classifie-t-on les migraines? (2)
A
- Fréquence des migraines
- Avec ou sans aura
19
Q
Concernant la fréquences des migraines:
Nommer les nombres de migraines pour mois pour ces dfférentres catégories
- Migraine épisodique de fréquence faible
- Migraine épisodique de fréquence élevée
- Migraine chronique
A
Migraine épisodique de fréquence faible: 0 à 8 jours de migraine/mois
Migraine épisodique de fréquence élevée: 10-14 jours de migraine/mois.
Migraine chronique: ≥15 jours de migraine/mois.
- Au moins 8 jours/mois de présentation migraineuse
- Durée >3 mois consécutifs
- haut degré d’invalidité
- Cause la plus fréquente: Surutilisation de Rx.
20
Q
Quel type de migraine est le plus courant entre les migraine avec aura et les migraines sans aura.
A
Migraine sans aura est plus courante
21
Q
QSJ? Cause numero 1 de migraine chronique.
A
Surconsommation de médicaments
22
Q
Concernant la fréquence de migraines:
1. Combien de jours/mois pour caractérisé une céphalés intermittentes épisodique de faible fréquences?
2. Combien de jours/mois pour caractérisé une céphalées fréquentes épisodique de fréquence élevées?
3. Combien de jours/mois pour caractérisé une migraine chronique.
A
- 1 à 6 jours /mois
- 7 à 14 jours/mois
- 15 à 30 jours/mois
23
Q
Classer en ordre décroissant de fréquence les types de céphalés ci dessous:
1. Céphalés intermittentes
2. Céphalées fréquentes
3. Migraine chronique
A
- Céphalés intermittentes: 80%
- Céphalées fréquentes: 14,5%
- Migraine chronique: 5,5%
24
Q
QSJ? Type de céphalées qui peut être la cause d’un haut degré d’invalidité.
A
migraine chronique
25
Comment caractérise-t-on une migraine chronique? (5)
1. 15 à 30 jours par mois
2. haut degré d'invalidité
3. Au moins 8 jours/mois de présentation
migraineuse
4. Durée >3 mois consécutifs.
5. Cause la plus fréquente: Surutilisation de Rx.
26
V/F. Une personne peut présenter fréquence + intensité des céphalées variable au cours de sa vie
Vrai
27
Quelle est la fraction de personnes qui lorsque atteintes d'une migraine présentent un aura?
1/3
28
C'est quoi un aura?
Sx neurologiques focaux réversibles
- Sx visuels (présentation la plus fréquente)
- Sx sensoriels
- Sx de la parole / langage / moteur
- Autres Sx au SNC
| visuelle
29
Nommer les phases des migraines.
1. Prodrome
2. Aura
3. Céphalée
4. Postdrome
5. Intertricale
30
Nommer déclencheurs pharmacologiques de la migraine.
| A H I I N
Antihypertenseurs
Histamine
iPDE5 (ex.: Sildénafil)
ISRS
Nitroglycérine
31
Nommer des déclencheurs de la migraine.
| A B C C D F H SOT
Alimentation
Bruit
Caféine (sevrage)
Changements hormonaux
Déshydratation
Fatigue
stress
Hypoglycémie
Odeurs fortes
Tabagisme
32
Concernant le dépistage de la migraine en pharmacie communautaire:
Quels questions faut-il poser?
Au cours des 3 derniers mois, avez-vous eu des maux de tête avec les caractéristiques suivantes:
- Nausées, mal au coeur?
- Difficulté à tolérer la lumière (photophobie)?
- Nécessité de limiter ou restreindre vos activités (atteinte fonctionnelle)?
Dépistage est positif si ≥2 caractéristiques
- Sensibilité: 81%. * Spécificité: 75%. * VPP: 93%.
33
Concernant l'évaluation du patient:
..
34
# Fill the blank (difficle pcq faut les connaitre)
Concernant les critères de réféence médicale des maux de têtes:
1. ____mal de tête de sa vie, surtout si : ____ ____ et/ou ____ associée et Installation ____
2. Migraines qui _____ les ____ _____, malgré la ____ de ___.
3. Mal de tête ____ ____ (en ______ , _____ et types de Sx).
4. Céphalée accompagnée d’une _____ et une _____ à l’____.
5. Déficits ou Sx ______ (perte de____ , vision ______ , ____ , ___ , trouble de la ____ , altération du niveau de _____ ).
6. ____ ____ ______, accompagnée d’une _____ du ___ ____ ou une claudication de la _____.
7. Mal de tête qui ______ sur plusieurs jours.
8. ____ de ______ et ____ _____ atteinte en < ____ sec.
9. Début _____ chez un patient > ____ ans.
10. Mal de tête _____ qui s’aggrave à la _____ et lorsqu’on se _____ en avant.
1. **Pire** mal de tête de sa vie, surtout si : **↓ poids** et/ou **fièvre** associée et Installation **rapide**
2. Migraines qui **empêchent** les **activités quotidiennes**, malgré la prise de **Rx**.
3. Mal de tête **différent d’habituellement** (en **fréquence, intensité** et types de Sx).
4. Céphalée accompagnée d’une **rougeur** et une **douleur** à l’**œil**.
5. Déficits ou Sx **neurologiques** (perte de **vision**, vision **double**, **paralysie**, **confusion**, trouble de la **parole**, altération du niveau de **conscience**).
6. **Douleur pulsatile intense**, accompagnée d’une **sensibilité** du **cuir chevelu** ou une claudication de la **mâchoire**.
7. Mal de tête qui **augmente** sur plusieurs jours.
8. **Coup de tonnerre** et **intensité maximale** atteinte en **<60** sec.
9. Début **soudain** chez un patient **> 50** ans.
10. Mal de tête **frontal** qui s’aggrave à la **toux** et lorsqu’on se **penche** en avant.
35
V/F. Toute nouvelle céphalée inhabituelle doit être investiguée.
Vrai
36
Qu'est-ce qu'on peut conseiller à un patient qui va l'aider à **prévenir les déclencheurs des migraines?** (2)
1. Adoption des bonnes habitudes de vies
2. MNP
37
Nommer des classes de médicaments utiliser pour le traitement aigue des crises migraineuses. (3)
1. Analgésiques et AINS
2. Triptans
3. Gépants.
38
Lire: Rôle du Pharmacien et migraine
...
39
Toutes les personnes souffrant de migraine devraient envisager une gestion attentive des facteurs liés au ____ de ___ et des ____ _____ de la migraine.
mode de vie
déclencheurs spécifiques
40
V/F. Les MNP permettent de réduire le risque de crise de migraine, la gravité des Sx ou les 2 **(NNT=2).**
| NNT=2 donc très important de parer des MNP
Vrai
41
Nommer des MNP qui aident à éviter les miraines
Voir photo
42
QSJ?Pierre angulaire de la prise en charge des migraines.
JOURNAL DES CÉPHALÉES
43
Nommer les objectifs du journal des céphalées (4).
1. Améliorer la précision du Dx.
2. Identifier les déclencheurs.
3. Dépister la céphalée de surconsommation médicamenteuse.
4. Effectuer le suivi de la prophylaxie antimigraineuse avec des informations objectives.
## Footnote
Outils disponibles:
* Application mobile Calendrier des migraines, par la Société canadienne des céphalées.
* Application mobile Migraine Buddy®.
* Site web Migraine Québec.
44
Nommer les objectifs de traitement des TRAITEMENTS AIGUS des crises de migraines. (4)
1. Soulager la douleur et les Sx associés de la migraine de manière rapide et constante, avec peu ou pas d’EI.
2. Réduire l'invalidité reliée à la migraine afin de permettre au patient de retrouver rapidement une fonctionnalité normale.
3. Prévenir les récurrences.
4. Prévenir l'abus médicamenteux et éviter la céphalée de surconsommation médicamenteuse.
45
V/F. La réponse au RX aigu est indivudelle et idiosyncrasique.
Vrai
46
Nommer les Agents pharmacologiques avec le plus de données probantes selon la Société canadienne des céphalées et l'American Headache Society.
Acétaminophène.
AINS.
Triptans.
47
Nommer un aspect important des traitement aigu des migraines. Exception?
Traiter les crises de migraine le plus tôt possible pendant la crise SAUF si elles sont trop fréquentes, car il y a une augmentation du risque de céphalée de surconsommation médicamenteuse.
48
Un traitement aigu des migraines est associé à un taux de réussite jusqu’à 40% plus élevé.
Il faut utiliser le tx aigu le plus tôt possible dès l'__ des maux de têtes et pendant que la ___ est encore _____. Lors de migraines avec aura, il faut prendre le traitement ...... et non pendant l'______
apparition / douleur / légère / au début de la douleur à la tête / aura
49
V/F. Concernant les principes généraux de traitement aigu des migraines, il faut essayer seulement un médicament et si ça marche pas ça veut dire que toute la classe ne marche pas.
Faux,
Essayer plusieurs Rx différents, si nécessaire.
- Plusieurs essais-erreurs sont souvent nécessaires avant de parvenir à un Tx aigu individualisé efficace.
50
Il faut toujours adapter le Tx aux Sx et à la présentation des migraines. En effet dire quelle voie d'administration est à privilégier dans les situations suivantes:
- Évolution rapide de la douleur:
- Présence de No/Vo importants
- Crises de longue durée avec récidives:
- Évolution rapide de la douleur: **Voie SC**
- Présence de No/Vo importants: **Voie SC, IN, suppositoires, antiémétiques**
- Crises de longue durée avec récidives: **Rx à longue durée d’action**
51
Nommer les utilié clinique et précision des comprimés oraux de Rx qui sont utilisés pour le traitement aigue des migraines. (2)
- Conviennent à la grande majorité des patients. Facilité de transport avec soi.
- Début d'action relativement plus lent comparativement aux autres formulations.
52
Nommer les utilié clinique et précision des comprimés à désintégration orale de Rx qui sont utilisés pour le traitement aigue des migraines. (4)
- Facilité de transport avec soi
- Pas de délai d'action plus rapide comparativement aux comprimés PO
- No légères ou No exacerbées par la prise d'eau.
- Saveur, variable selon la compagnie pharmaceutique, acceptabilité variable.
53
Nommer les utilié clinique et précision de la formulation nasalede Rx qui sont utilisés pour le traitement aigue des migraines. (2)
- N/V
- Dbut d'action un peu plus rapide que les comprimés PO en raison d'une ABS nasale partielle
54
Nommer les utilié clinique et précision de la formulation injectable par voie SC de Rx qui sont utilisés pour le traitement aigue des migraines. (3)
- Crises de migraines avec aggravation rapide, Vo précoces ou survenue au réveil
- Plus grande efficacité
- Douleur au site d'injection, acceptabilité et coût élevé
55
Concerant le traitement aigu des migraines: Est-il vrai de dire qu'il faut éviter la prise médicamenteuse excessive?
Oui
56
Certains patients peuvent bénéficier de la prise simultanée
de plus d'un médicament dans le tx de la migraine. Donner des exemples
1. AINS + Antiémétique
2. Triptan + Antiémétique
3. Triptan + AINS.
57
Donner des exemples de traitements recommandés pour les crise de migraine léger à modéré.
AINS
Acétaminophène
58
Donner des exemples de traitements recommandés pour les crise de migraine modéré-sévère ou si il y a échec è un AINS.
Triptan
Association AINS + Triptan
Avec ou sans Antiémétique
59
Donner des exemples de traitements recommandés pour les crise de migraines réfractaires.
**Référence en neurologie spécialisée**
- Association AINS + Triptan
- Gépants
- Prophylaxie antimigraineuse
60
V/F. Pour le tx de la migraine, le tylenol est mieux que les AINS.
Faux, AINS > Tylenol
61
V/F. L'Acétaminophène PO seul peut être utilisé en 1ère ligne de Tx chez les patients avec migraines sans atteinte sévère de la fonctionnalité.
Vrai
| Posologie recommandée: 1000mg PO q4-6h PRN (Maximum 4000mg/jour).
62
V/F. Les AINS semblent efficace seulement pour les crises légères à modérés.
Faux, es crises légères à modérées et peut-être pour les crises
sévères chez certains patients
63
Quel est le meilleur AINS pour le traitement des migraines?
**AUCUN**
Il ne semble pas y avoir de différence significative en termes d'efficacité entre les différents AINS.
- Peu d'études de comparaison directe entre les AINS.
Il n'existe probablement pas d'AINS idéal.
**Si la réponse à un AINS est sous-optimale: Tenter d'autres AINS.**
64
Nommer certains EI des AINS
GI (dyspepsie, No, saignements), Néphrotoxicité, CV.
65
Nommer des CI des AINS
Allergie AINS/AAS
Ulcère gastrique, duodénal ou gastroduodénal évolutif
ATCD d'hémorragie GI
Asthme induit par l’AAS
HTA
IC chronique
IRC.
66
Concernant l'Advil (ibuprofène) dans le tx des migraines
1. Quelle est la dose d'ibuprofène à recommandé au patient qui ont des migraines pour le soulagement des sx.
2. Qu'Est-ce qui arrive si on donne une dose plus petite (200 mg)?
2. Est-il utilie de donner plus que la dose mentionné au #1?
1. 400 mg
2. moins d'effets sur les sx
3. Non
67
V/F. Il est recommandé de donner de l'aspirin pour les migraines.
Faux, non-recommandé en raison du profil d'incouité
68
QSJ? AINS à privilégier chez les patients avec des crises de migraines prolongées.
Naproxène sodique (8 heures d'action)
ou
Naproxène ( 8 à 12 heures d'action)
69
V/F. Toutes les formulations de diclofénac potassiqu (voltaren rapide) sont recommandés pour les migraines.
Faux, il faut Privilégier les comprimés à libération immédiate.
- Les formulations entériques ou à libération prolongée ne sont pas recommandées dans le Tx aigu des migraines en raison du délai d'action plus long.
70
La poudre soluble de diclofénac potassique (cambia) a le début d'action le __ ____ des AINS
Plus rapide
- Atteinte du Cmax en 15 minutes, donc début d'action très rapide.
71
Nommer des incovénients de la poudre soluble de diclofénac potassique (cambia). (3)
1. Goût anis/menthe n'est pas toujours apprécié des patients.
2. Coût plus élevé
3. non couvert par la RAMQ
72
QSJ? AINS non efficace pour les crises sévères en raison d'un effet sur la pression intracrânienne.
Indométhacine (Indocid)
| comprimés oraux ou suppositoires
73
Décrire le mécanisme d'action des triptans.
Agonistes des Rc 5HT avec forte affinité pour sous-R 5HT-1B et 5HT- 1D et donc cela engendre une vasoconstriction, inhibition de la libération des neuropeptides pro-inflammatoires et diminution de la transmission de la douleur.
.
74
Les triptans soulagent trois (3) élments reliés à la migraine. Les nommer
Dlr associée à la migraine
N/V
Photophobie et phonophobie.
75
V/F. Les triptans sont 90% efficace.
Faux, 30-40%
76
Nommer une (1) bonne propriété des triptans quand ça vient au traitement des migraines?
Soulagement rapide en 1-2h
## Footnote
good to know: Durée d'action moyenne de 2-4h.
77
QSJ? Je suis le meilleur triptan.
celui qui est efficace et le mieux toléré par le patient.
78
V/F. Il faut traiter les crises de migraine tôt, dès les premiers Sx lorsque la céphalée est d'intensité légère.
Vrai
79
V/F. Les triptans ont le pouvoir magique d'enlever les aura qui accompagnent les migraines.
Faux, pas d'effets sur le déroulement de l'aura
80
Que doit-on faire si **récurrence après un soulagement initial** ou **soulagement partiel** suite à la prise d'un triptan?
Administrer une 2e dose en respectant les intervalles de prises.
81
Que doit-on faire s'il y a aucun soulagement après la prise de la première dose de triptan?
NE PAS RÉPÉTER LA DOSE!!!
82
Que doit-on faire En cas de récurrences fréquentes <24h après la 1ère dose?
Privilégier les Triptans à longue durée d'action.
83
V/F. On peut faire essayer le patients plusieurs triptans différents si nécéssaire.
| à différents moments bien sur
Vrai
84
Comment peut-on conclure si un triptan est efficace ou non?
Tenter un triptan pour 3 crises de migraines distinctes et conclure et si il fonctionne pas après 3 crises, changer le triptan
- si efficacité partielle: Revoir le moment d'administration vs le début des Sx de céphalée migraineuse et/ou augmenter la dose
85
Que faut-il faire si on remarque une perte d'efficacité d’un triptan après une prise de longue date?
Changer de Triptan.
86
Lors du passage à un autre Triptan, il faut attendre ___ ___avant d'utiliser un Triptan différent.
24 heures
87
V/F. Un même patient peut avoir 2 Triptans dans son dossier à utiliser selon l'intensité de la crise.
| Brazyyy
Vrai, Cependant, ne pas mélanger les Triptans s pour la 1ère et la 2e dose.
88
Nommer les triptans disponnibles sur le marché (7).
Sumatriptan
Zolmitriptan
Rizatriptan
Almotriptan
Élétriptan
Naratriptan
Frovatriptan
89
V/F. Les doses maximales ne sont pas les mêmes pour tous les triptans et les différentes formes pharmaceutiques d'un même triptan.
Vrai
90
V/F. Il faut répéter la 2ème dose 2h après la 1èere dose pour tous les triptans.
Faux, tous sauf Naratriptan et Frovatriptan qui pour eux, la 2ème dose se donne 4 heures après la première si soulagement partielle.
91
QSJ? Triptan avec la plus grande efficaicté PO
Rizatriptan
92
Décrire le sumatriptan.
1. Triptan avec la réponse la plus rapide par voie PO, mais le moins bien toléré par voie PO.
2. Le plus vieux sur le marché et le plus étudié
3. Grand éventail de formulations disponibles
4. Seul triptan disponible par voie SC
5. Réponse la plus rapide par voie SC (10min).
93
Classer les triptans en ordre décroissant de durée d'action.
1. Frovatriptan (26 h)
2. Naratriptan (5 à 8 h)
3. Almotriptan et Élétriptan (3-4 h)
4. Zolmitriptan et Rizatriptan (2-3h)
5. Sumatriptan (2h)
94
Quelle est la formulation de Zolmitriptan associé au meilleur taux de réponse?
IN, mais les autres formulations ont un bon taux de réponse aussi
95
Qui a le meilleur soulagement des Nausées entre sumatriptan et rizatriptan?
rizatriptan
96
QSJ? Triptan le mieux toléré avec le moins d'EI.
Almotriptan
97
QSJ? (reconnaitre triptan selon les particularités)
Mieux toléré, moins d'EI. Début d'action rapide et bon taux de réponse. Santé Canada dit max 40mg/jour et **aucune 2e dose**, mais partout dans le monde sauf au Canada 2e dose adéquate et max 80mg/jour.
Élétriptan
98
Nommer les triptans les mieux tolérés et avec les moins d'EI.
- Almotriptan (le mieux toléré)
- Élétriptan / Naratriptan / Frovatriptan
99
QSJ? Triptan avec le début d'action le plus long et la plus longue T1/2.
Frovatriptan
100
Aossicer les différents triptans à leurs élimination respectives:
- Hépatique via MAO-A.
- Hépatique par 1A2 et MAO-A.
- Hépatique via MAO-A, 2D6 et 3A4.
- Hépatique via 3A4.
- Rénal à 70% et hépatique via plusieurs CYP450.
- Hépatique via MAO-A: Sumatriptan / Rizatriptan
- Hépatique par 1A2 et MAO-A: Zolmitriptan / Frovatriptan
- Hépatique via MAO-A, 2D6 et 3A4: Almotriptan
- Hépatique via 3A4: Élétriptan
- Rénal à 70% et hépatique via plusieurs CYP450: Naratriptan
101
Comment on administre les vaporisateurs nasaux de triptans?
Faire UNE vaporisation dans une narine seulement .
102
Nommer une particularité de la 2ème dose de triptan et de la voie SC.
2e dose après 1h pour la voie par injection SC.
103
Nommer les contre-indications des triptans
MCV et cérébro-vasculaire :
- MCV et Mx coronarienne
- Cardiopathie ischémique
- Vasospasme coronarien
- ATCD d’infarctus
- MVP
- Arythmie cardiaque ou voie de conduction accessoire
AVC, ICT ou FdR élevés de MCV
HTA non contrôlée ou sévère
Insuffisance hépatique grave
Association avec des dérivés de l'ergot ou IMAO
Migraine basilaire, hémiplégique ou ophtalmologique
104
Nommer des Effets Indésirables des triptans.
EI CV :
- Brûlures, picotements, sensations d'oppression/pression au niveau du visage, du cou, des membres ou de la poitrine.
- Fréquence des événements CV majeurs : <1 sur 1 000 000.
- Si Sx persistent : Urgence médicale.
- Aucune différence entre les triptans à cet effet.
Fatigue, somnolence, étourdissements.
Nausées.
105
Concernant les interractions des triptans:
Pourquoi dit-on qu'ils ont une interraction avec les ISRS/ISRN?
Risque (très faible) de sx 5-HT
## Footnote
**FDA recommande de ne pas limiter l'association.**
- Informer le patient du possible risque et des Sx à surveiller
- Faire un suivi des Sx
- Débuter à la plus faible dose efficace
- Prudence si dose élevée d'un Rx à potentiel 5HT et en présence de >2 Rx.
106
Reconnaitre vite fait les signes et sx du syndrome 5-HT
Contractions musculaires incontrôlées (clonus),
tremblements, étourdissements, No, diarrhée, agitation, troubles du comportement, sueurs, bouffées de chaleur , hyperthermie, hallucinations, tachycardie, hypertension,
palpitations, rigidité, confusion.
107
Nommer une interraction de l'élétriptan et dire quoi faire lorsqu'on est confronter à celle-ci.
inhibiteurs du 3A4 = augmentation Cp élétriptan
- ne pas utiliser l'élétriptan dans les 72h suivant la prise d'un inhibiteur puissant du 3A4 (clarithro / itraconazole / ketoconazole / ritonavir / diltiazem)
108
Nommer une interraction très importe À ÉVITER et dire quoi faire pour l'éviter.
iMAO et sumatriptan rizatriptan et zolmitriptan, car augmente leur concentration = risque ÉLEVÉ de syndrome 5-HT
- Cesser iMAO 14 jours avant l'utilisation d’un triptan
- Favoriser les autres Triptans en présence d'un iMAO et suivre signes et Sx Syndrome 5HT..
109
V/F. Les triptans ont une interraction avec les dérivés de l'ergot. Expliquer la réponse
Oui, car vasoC additive
- CI de prendre un triptan et un dérivé de l'ergot dans les même 24h
110
QSJ? BB qui interragit avec le RIZAtriptan. En effet, j'augmente la concentration du rizatriptan et c'est pourquoi en ma présence, la dose MAXIMALE de rizatriptan est de **5mg/dose**.
Propanolol
111
V/F. On peut aosscier deux triptans ensemble. Expliquer
Faux, car vasoC additive
- Ne pas associer 2 triptans différent dans le même 24h.
112
V/F. L'association de deux DIFFÉRENTES FORMES d'un triptan est une CI.
Faux, Pas une CI , mais surveillance accrue pour l'utilisation d'un même triptan sous 2 formes différentes.
113
Il 3 groupes distincts de sulfamidés:
- Sulfonylarylamines (ATB).
- Non-sulfonarylamines.
- Dérivés sulfonamides.
et le risque d'allergie entre sulfamidés non-ATB et sulfamidés: Très _____ . Donc, le risque d'allergie croisée avec les triptans est jugée _____ sauf si ___ _____, alors choisir triptans sans sulfa comme ____ ,____ et ______
controversé / non-significatif / réaction anaphylactique / Frovatriptan, Rizatriptan, Zolmitriptan.
## Footnote
Groupement sulfonyle: Almotriptan, Élétriptan.
Groupement sulfonamide: Naratriptan, Sumatriptan.
114
Nommer deux (2) nouvelles classes pharmacologiques en **Tx aigu** des migraines.
- gépants
- ditans
115
C'est quand qu'on utilise les gépants/ditans pour le traitement aigu des migraines?
C'est des options de Tx en cas d’échec ou CI aux Triptans et AINS.
116
Selon les études, quelles molécules sont plus efficaces, les gépants/ditans ou les triptans?
Aucune étude n'a comparé directement les Gépants/Ditans aux triptans
- mais la plupart des triptans sont plus efficaces que les nouveaux Tx, mais la tolérabilité des Gépants est meilleure/similaire
117
Décrire le méanisme d'Action des gépants.
Antagonistes peptidiques du R CGRP
118
Au niveau physiologique, la libération du CGRP entraîne quoi? (2)
1. VasoD des vaisseaux sanguins crâniens
2. Amélioration de la transmission du glutamate, de l'ACh et de
l'effet nociceptif des stimuli nerveux.
119
V/F. Les gépants sont connus pour leur grands effets indésirables et leur faible efficacité.
Faux, efficaces et relativement bien tolérés
120
Quels sont les indications des gépants?
Patients de 18 ans et plus en cas d'échec, d’intolérance ou de CI aux Triptans et AINS.
121
# Je sens c'est à l'exam
Concernant les Gépants et les Ditans:
Leur développement et commercialisation avec mention qu’il est possible de les administrer en présence de MCV lorsque les triptans sont CI.
En effet, tous les essais cliniques ont inclus des patients avec des ___ ____ , mais très peu d’études ont inclus les patients avec ____ _____ ____ (sauf 1 essai sur le lasmiditan et 1 étude sur le rimegepant).
Donc, il y a ____ de ___ ___ chez les patients atteints de ____ et donnés INSUFFISANTES chez les patients avec ___ ___ dans les 6 derniers mois = PRUDENCEEEEE!
Leur développement et commercialisation avec mention qu’il est possible de les administrer en présence de MCV lorsque les triptans sont CI.
En effet, tous les essais cliniques ont inclus des patients avec des **FDR CV** , mais très peu d’études ont inclus les patients avec **MCV CLINIQUEMENT IMPORTANTE**(sauf 1 essai sur le lasmiditan et 1 étude sur le rimegepant).
Donc, il y a **PEU** de **DONNÉES CLINIQUES** chez les patients atteints de **MCV** et donnés INSUFFISANTES chez les patients avec **ÉVENEMENTS CV** dans les 6 derniers mois = **PRUDENCEEEEE!**
## Footnote
Au Canada, les deux molécules commercialisées sont :
- Ubrogépant (Ubrelvy®) : 1 étude post-commercialisation. Peu ou pas d’EI ou
d’événement grave CV
Rimégépant (Nurtec®) : 1 étude concernant la sécurité CV. Ont inclus patients avec HTA non contrôlée. Résultats démontrent sécurité et tolérabilité favorable chez les patients avec FdR CV.
122
Voir les principales caractérisitques de l'URBOGÉPANT WT RIMÉGÉPANT.
| Lire zavégépant
...
123
Concernant le lasmiditan:
1. Mécanisme d'action?
2. Commercialisé au Canada?
3. Formulations?
4. V/F. Max 2 doses / 24h?
5. EI?
6. Préacautions?
1. Agoniste R 5HT1F de grande affinité.
2. non
2. Comprimés oraux
3. Max 1 dose/24h
4. **Étourdissements, Somnolence**, *Paresthésies, Faiblesse musculaire Nausées, Vomissements*
5. Forte incidence d'étourdissements et effets sédatifs = Ne pas conduire dans les 8h suivant la prise / Risque de céphalée de surconsommation médicamenteuse.
124
Nommer quatre (4) classes de Rx NON-RECOMMANDÉS comme traitement aigu pour la migraines.
1. Dérivés de l'ergot
2. Opioïdes (incluant codéine et tramadol)
3. Barbituriques (incluat butalbial)
4. Canabis et cannabinoïdes
125
Concernant les dérivés de l'ergotamine:
1. V/F. Les études cliniques généralement de faible qualité et il y a peu d'études randomisées contrôlées contre placebo.
2. Les dérivés de l'ergot ont beucoup d'___ ____
3. Le Dihydroergotamine vient sous quel formulations?
4. C'est quand qu'on peut utiliser le Dihydroergotamine?
5. On peut utiliser le Dihydroergotamine pour un maximum de combien de jours par mois.
1. Vrai
2. Effet indésirables*
3. SC et vapo nasal
4. On peut les utiliser pour les migraines modérées à sévères lorsque les autres alternatives de Tx ne sont pas efficaces ou non-indiquées.
5. 9 jrs/mois max
## Footnote
*( N / V, engourdissements, étourdissements, somnolence, dysphorie, bradycardie, vasoconstriction prolongée, complications fibrotiques idiosyncrasiques au niveau cardiaque, pulmonaire et rétropéritonéal (très rare)).
126
Concernant les opioïdes (incluant tramadol et codéine) et les barbituriques (incluant butalbial):
1. V/F. Ils ont un manque d’essais randomisés contrôlés et de données probantes.
2. Ils ne ciblent PAS les changements ____ de la migraine
3. V/F. Ils sont des EI importants.
4. Ils peuvent aggraver les ___ et ___ des migraines
5. Ils présentent un risque important de céphalée de ____ _____ en cas d'utilisation fréquente de produits combinés contenant
des opioïdes.
6. Ils ont un ___ ____ requis et ils engendre des symptômes de ___ important à l'arrêt.
7. QSJ? À mon arrêt, je peux engendrer un syndrome de sevrage sévère incluant des convulsions si arrêt de doses élevées.
1. Vrai
2. neurologiques
3. Vrai
4. No / Vo
5. surconsommation médicameteuse
6. protocole d'arrêt / sevrage
7. Butalbial
## Footnote
EI importants (sédation, étourdissements, constipation, tolérance, dépendance et potentiel d'abus, risque accru de céphalée de
surconsommation médicamenteuse, risque de syndrome de sevrage si interrompu, dépression respiratoire). et aussi Sensations émotionnelles désagréables et dysphorie sous **Butorphanol.**
127
Concernant le cannabis et les cannabinoïdes:
1. V/F. Il a suffisant de preuves pour soutenir l'utilisation en traitement de migraine et il y a bcp de données sur l'efficacité et l'innocuité.
2. V/F. Ils ont des EI mineurs.
3. La surconsommation de cannabinoïdes et cannabis médical peut augmenter le risque de quoi?
4. V/F. Le cannabis a bcp d'interractions.
1. Tout est faux (c'est le contraire)
2. Faux, importans
3. céphalée de surconsommation médicamenteuse.
4. Vrai
128
V/F. Il y a une faible incidence de No/Vo en migraine. Expliquer
Faux, environ 50% des patients migraineux rapportent une fréquence élevée de No associées à la migraine (≥50% du temps).
129
Concernant les principes de traitement des migraines avec No/Vo:
- V/F. Il faut choisir la formulation pharmaceutique et la voie d'administration appropriées. (voir photo)
- On peut aussi recommander l'ajout d'un ____ avec la prise du Tx aigu lorsque requis.
- vrai
- anitémétique
130
V/F. Les Triptans traitent jamais de manière satisfaisante les Sx associés, comme les No, tout en soulageant la céphalée.
Faux, traite souvent de manière satisfaisante aussi
131
Quels sont les situations ou l'ajout d’un Antiémétique peut être utile? (2)
- No prononcées au point où un Tx supplémentaire est requis pour contrôler les Sx
- Réponse pas entièrement satisfaisante aux Triptans pour soulager les No.
132
Nommer des principes de traitement des antiémétiques en migraine. (2)
- À utiliser avec un Tx aigu des migraines efficace
- À prendre **simultanément** avec le triptan ou avec la combinaison triptan+ AINS.
133
1. QSJ? (2) Antiémétiques de premeir choix en migraine
2. Nommer deux (2) autres options.
1. Métoclopramide PO et Dompéridone PO.
2. Gravol et Prochlorpérazine
134
# Important
Lors de **suivi** de la thérapie antimigraineuses, il faut faire usage du ____ des _____.
JOURNAL DES CÉPHALÉES
| Voir photo
135
Concernant la céphalée de surocnsommation médicameteuse:
1. Il faut faire le suivi de la prise des Rx avec le ____ de ____ pour voir s'il y a risque d'une céphalée de surconsommation médicameteuse.
2. À l'initiation d'un tx aigu, il faut informer le patient sur le risque de céphalée de surconsommation médicamenteuse s'il consomme plus de
- Acétaminophène/AINS:
- Triptans/Dérivés de l'ergot/Opioïdes/Combinaisons d'analgésiques:
1. **Journal de céphalées**
2. - Acétaminophène/AINS: **14 jours max / mois**
- Triptans/Dérivés de l'ergot/Opioïdes/Combinaisons d'analgésiques: **9 jours max / mois**
136
V/F. Il faut offrir une prophylaxie antimigraineuse chez les patients avec crises fréquentes à risque de céphalée de surconsommation médicamenteuse.
Vrai
| voir cours auto-apprentissage
137
Voir comparaison entre prise en charge simple et complexe de céphalée de surconsommation médicametuese.
..
138
Concernant les stratégies de prise en charge:
- Il faut choisir le __ ___.
- Si c'est causé par Acétaminophène, AINS, Triptans, il faut faire une ___ _____. S'il y a un effet ____ dans 1 à 2 semaines, il faut utiliser les ____ +/- _____. Il faut arrêter ___-___ semaines avant de retenter l'utilisation.
- Si c'est causé par Opioïdes, Barbituriques, Dérivés de l'ergot, la cessation doit être ____
- le suivi doit être ____
- V/F. Il est parfois nécessaire de débuter une prophylaxie antimigraineuse avant de débuter l'arrêt ou en même temps que l'arrêt
- bon moment
- cessation abrupte / rebond / MNP+/- AINS / 3-4
- graduelle
- étroit
- Vrai
139
V/F. 50% des femmes en âge de procréer sont atteintes de migraines.
Fau, 20%
| 1 femme sur 5
140
Nommer des conséquences causés par la prise contraceptifs hormonaux combinés (Œstrogène + Progestatif).
- Peuvent aggraver la migraine préexistante.
- Peuvent être responsables de l’apparition de nouvelle migraine
- Association avec une augmentation du risque d ’A V C ischémique ---» Relation dose-dépendante avec l'oestrogène.
141
Quelle est le risque de base par ANNÉE d'AVC chez les femmes?
2,5-5/100 000/année.
142
Nommer des facteurs de risques d'AVC.
- Tabagisme (>15 cigarettes/jour).
- Grossesse et période post-partum
- Âge≥35 ans.
- Obésité
- Migraine avec aura, auras multiples, auras complexes.
- Trouble de la coagulation
- ATCD augmentant le risque CV (HTA, Db, DLP, ROH).
143
Voir
...
144
Concernant les migraines AVEC AURA et la contraception hormonale:
- Quelle contraceptif faut-il privilégirer pour les migraines avec aura?
- Si les contraceptifs sans oestrogènes sont non-favorables pour la patiente, il faut évaluer la présence de quoi?
- Si présence de multiples FDR, il faut ____ les contraceptifs contenant des ______ et s''il y a absence de FDR, il faut discuter des riques et bénéfices.
- contraceptifs sans oestrogènes
- d'autres FDR
- éviter / oestrogènes
145
# Important
S'il y a exacerbation des migraines AVEC AURA lors de la prise de **contraceptif hormonal combiné** qe faut-il faire?
Cesser immédiatement et aviser le MD traitant
146
Concernant les migraines SANS AURA et contraception hormonale:
1. Si absence de FDR d'AVC, quels contraceptifs hormonaux sont envisageables?
2. Il faut cesser le contraceptif hormonal et aviser le MD traitant si _____ des migraines ou _____ _____.
1. tous
2. exacerbation / manifestation neurologiques
147
# IMPORTANT
V/F. Pour tout type de migraines , les contraceptifs hormoneaux doivent être ......
cessés immédiatement si migraine de novo ou exacerbation de la migraine simple avec manifestations neurologiques.
148
Concernant la migraine et la grosssesse:
1. Lors de grossesse, il est important de _____ l'usage de Rx, donc réduire les posologies et fréquences d'administration aussi faibles que possible et ce, surtout au ___ trimestre
2. Il faut privilégier les ____ lors de grossesse
3. Premier choix pour la migraine lors de grossesse.
4. Deuxième choix pour la migraine lors de grossesse.
5. troisième choix pour la migraine lors de grossesse.
1. minimser, premier
2. MNP
3. Acet
4. AINS si 2ème trimestre ( attention au 1er trimestre et CI à partir de la 20ème semaine)
5. Triptan
149
Les triptans représentent un troisième choix de traitement pour les femmes enceintes.
Quelle triptan a le plus de données et d'expérience clinique en grossesse?
sumatriptan
(Peu de données sur les autres triptans en grossesse)
150
Il faut utiliser le sumatriptan en grossesse si .... (2)
- Crises sévères avec incapacité importante et/ou Vo et risque de déshydratation
- Échec aux autres options thérapeutiques
| Balance risques/bénéfices.
151
1. V/F. 1er trimestre: Aucune indication d'association du sumatriptan avec des malformations congénitales majeures.
2. V/F. 2e et 3e trimestres: Association avec un risque augmenté d'atonie utérine et de pertes sanguines >500mL lors de l'accouchement (lien de causalité incertain).
Vrai
Vrai
152
Quels antiémétiques sont à utiliser lors migraine en grossesse?
Métoclopramide, Dimenhydrinate.
153
V/F. Il N'Y A PAS DE DONNÉES sur les gépants en grossesse.
Vrai
154
QSJ? Je suis un dérivé de l'ergot qu'on doit éviter en grossesse?
Dihydroergotamine
155
Concernant l'ALLAITEMENT et les migraines:
- V/F. Tout comme en grossesse, Il faut minimiser l'utilisation de Rx en allaitement donc réduire Posologies et fréquences d'administration aussi faibles que possible.
- V/F. Tout comme en grossesse, Il faut privilégier les MNP.
- QSJ? 1er choix en allaitement?
- Nommer d'autres AINS compatibles en allaitement, mais avec moins de données disponnibles.
- QSJ? 2ème chpoix en allaitement
- vrai
- vrai
- Acet et AINS (privilégier Advil)
- Diclofénac et Naproxène.
- triptans
156
Quels triptans faut-il privilégier en allaitement? (2)
Sumatriptan et Élétriptan
157
Donner des options d'antiémétiques si migraines avec nausées lors d'allaitement
- Métoclopramide
- Dompéridone
- Dimenhydrinate
- Prochlorpérazine.
158
Nommer trois (3) molécules à viter en allaitement (en lien étroit avec migraine)
* Ergotamine.
* Dihydroergotamine.
* Butalbital.
159
Décrire les migraines en pédiatrie. (3)
- durée peut être plus courte (<4h)
- plus souvent bilatérales que chez les adultes
- Chez les jeunes enfants, la photophobie et la phonophobie
peuvent être déduites de leur comportement.
160
Concernan les migraines en pédiatrie:
1. V/F Il faut privilégier les traitements pharmacologiques
2. Premier choix?
3. 2èeme choix?
4. QSJ? Seul Triptan avec indication officielle en pédiatrie (12 ans et plus)
5. V/F. L'efficacité et l'innocuité des gépants et ditans sont non établies en pédiatrie.
1. faux, MNP
2. Acet et *ibu (6 mois et plus)*
3. triptans
4. almotriptans (12 ans et +++)
5. Vrai
161
C'est quoi une migraine menstruelle pure?
Crises de migraines uniquement au moment des règles
162
C'est quoi une migraine reliée aux menstruations?
Crises récurrentes liées aux menstruations mais survenant également à d'autres moments du cycle menstruel.
163
Nommer un principe de tx important des migraines menstruelles.
Il faut traiter d'abord comme les autres crises de migraines.
Migraines menstruelles pures:
- Prophylaxie Triptan à court terme
Migraines reliées aux menstruations:
- Contraceptifs oraux combinés en prise continue
- Prophylaxie antimigraineuse
| ?
164
Concernant les migraines et l'insuffisance rénale:
- V/F. Il faut privilégier les MNP
- 1er choix?
- 2ème choix?
- V/F. Il est correct d'utiliser des doses normales d'AINS?
- Vrai
- Acétaminophène / Triptans (ajustement possible)
- Gépants (Ubrogépant). (ajustement possible)
- Faux, Limiter l’utilisation des AINS.
-----» Utilisation à moyen terme d’AINS en IRC modérée n'est pas CI, mais précaution = dose minimale à recommander et Prudence sur la fréquence d’utilisation.
165
Concernant les migraines et l'insuffisance HÉPATIQUE
- V/F. Il faut privilégier les MNP
- 1er choix?
- 2ème choix?
- V/F. Il est correct d'utiliser les AINS.
- Vrai
- Acétaminophène (Max 2-3g/jour, Tx à court terme), Triptans.
- 2e choix: Gépants (Ubrogépant). --» ajustement possile
- Faux, limiter leur utilisation
166
Concernant les migraines réfractaires:
Le Tx aigu des migraines n'est qu'une composante de la
pharmacothérapie en migraines.
- V/F. Il n'existe pas de définition consensuelle de la migraine réfractaire dans la littérature scientifique.
- On considère une migraine comme étnat réfractaire .......
- Vrai
- Considérer une migraine réfractaire à l'échec de plusieurs Tx aigus
167
Comment peut-on prendre en charge la migraine réfracaire? (3)
- Association AINS + Triptan.
- Prophylaxie antimigraineuse pour réduire la fréquence et l’intensité des migraines
- Référence en neurologie spécialisée.
168
# CONLUSION
La migraine est une maladie neurobiologique chronique avec un haut taux d'altération de la fonctionnalité et d'invalidité.
La prise en charge de la migraine implique la ____ des ____ ,
un ____ ____ des crises et une _____ antimigraineuse.
Le journal des céphalées est la pierre angulaire de la prise en charge des migraines.
Il est important d'adapter le Tx selon les Sx du patient et à la présentation des crises de migraines.
Plusieurs essais sont souvent nécessaires avant de parvenir à un Tx aigu individualisé efficace.
Le(la) pharmacien(ne) communautaire joue un rôle important dans la prise en charge des migraines dans le cadre de ses activités professionnelles.
préventions des déclencheur, traitement aigu et prophylaxie
