Antimigraineux (Calon)--»Done Huss Flashcards
OBJECTIFS du cours:
- CONNAÎTRE l’importance de la sérotonine dans le système nerveux central.
- IDENTIFIER les plus importants rôles thérapeutiques des récepteurs de la sérotonine.
- ÉNUMÉRER les principales options de traitement pharmacologique de la migraine.
- DÉCRIRE les différences majeures entre les différents triptans et agents ciblant le CGRP.
- ÉNUMÉRER les principaux effets secondaires des triptans, leurs interactions et leur toxicité.
Ces flashcards se basent sur les NDC
ça suit l’ordre des NDC, mais j’ai essayé de pas manquer d’infos du PP = y’a tout ici selon moi
V/F. Le tryptophane peut traverse la BHE.
Vrai
Le _____ , un acide aminé, est le ____ _____ de la sérotonine. Il traverse la_____ via un transporteur (_____). Le tryptophane est converti en ________ (5-HTP) par l’action de la ____ ___ et ce 5-HTP est ensuite converti en _____ par des ______ abondantes dans le ____ ou ailleurs dans l’organisme.
Le tryptophane, un acide aminé, est le précurseur métabolique de la sérotonine. Il traverse la BHE via un transporteur (LAT1). Le tryptophane est converti en 5- hydroxytryptophane (5-HTP) par l’action de la tryptophane hydroxylase et ce 5-HTP est ensuite converti en sérotonine par des décarboxylases abondantes dans le cerveau ou ailleurs dans l’organisme.
Quelle est l’étape limitante dans le processus de conversion du tyrptophane à la sérotonine?
conversion du tyrptophane en 5- hydroxytryptophane (5-HTP) par l’action de la tryptophane hydroxylase
Où retrouve-t-on principalement la tryptophane hydroxylase?
cerveau
Où retrouve-t-on majoritairement la sérotonine? (3)
- TGI (90%)
- SNC
- Plaquette
donc aussi rôle dans digestionc (TGI) et coagulation (Plaquette)
V/F. Les antagonistes de la 5-HT3 et les agonistes de la 5-HT4 ont les mêmes indications. Expliquer votre réponse
Antagonistes 5-HT3 (odansétron, granisétron, palonosétron): contre No / Vo induit par la chimio
- Agonistes 5HT-4 (prucalopride): stimulant du TGI
QSJ? Agonistes des récepteurs 5-HT4 (donc je stimule la motilité intestinale) qui ne se lie pas aux canaux potassique hERG ni aux récepteurs 5HT1B, qui ont été impliqués dans la physiopathologie des effets secondaires cardiaques du cisapride et du tégasérod, respectivement.
cisparide et tégasérod = agonistes 5-HT4 avec risque cardiaque
Prucalopride
Nommer une indication du prucalopride approuvé par santé canada.
constipation chronique idiopathique (approuvé chez les FEMMES seulement)
D’où vient le nom 5-HT qu’on donne à la sérotonine?
Chimiquement, la sérotonine est une indolamine et on l’appelle aussi « hydroxy-5 tryptamine » ou 5-HT.
Nommer les deux (2) métabolites de la sérotonine.
acide hydroxy-5 indolacétique (5-HIAA) et mélatonine
QSJ (2) ? Enzymes responsables du métabolisme de la sérotonine (5-HT).
MAO-A et MAO-B
MAO = monoamine oxydase
Nommer un Rx métaboliser par la MAO-A.
Dextrométorphane
V/F. Il y a un seul récepteur à la sérotonine.
Faux, il y en a plusieurs
V/F. Tous les types de récepteurs à la sérotonine sont couplés à la protéine G.
Faux,
- ceux couplés à la protéine G –» 5-HT1,2,4,5,6,7
- ceux couplés à des canaux ioniques —» 5-HT3
Nommer les différentes classes de médicaments / Rx qui agissent sur les Récepteurs ci-dessus:
- 5-HT1A:
- 5-HT1B et 1D:
- 5-HT2A:
- 5-HT3:
- 5-HT4:
- 5-HT1A: Buspirone et certains antipsychotiques (agoniste partiel)
- 5-HT1B et 1D: Triptans (agoniste)
- 5-HT2A: Certains antipsychotiques (antagoniste)
- 5-HT3: Ondansétron (antagoniste)
- 5-HT4: Prucalopride (agoniste)
Nommer deux (2) classes de médicaments qui agissent sur les transporteurs de la sérotonine.
- Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS)
- Inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (ISRN)
Où est principalement produite la sérotonine?
noyaux de raphé, qui est situé dans le tronc cérébral
Compléter la phrase:
L’essentiel des ____ ____ du SNC se retrouvent dans les noyaux du Raphé d’où ils projettent à la grandeur du _____, mais aussi vers la ___ ____ et les noyaux du _____.
neuronnes sérotoninergiques / cerveau / moelle épinière / trijumeau
V/F. Le syndrome sérotoninergique est un phénomène assez fréquent.
Faux, très rare
Nommer un Rx qu’on retrouve en vente libre qui peut causer le symptome sérotoninergique.
Dextrométorphane (DM)
Le syndrome sérotoninergique survient à la suite d’une ….
combinaison d’actions pharmacologiques sérotoninomimétiques excessive.
Bloqueurs de la recapture de la sérotonine (TCA, ISRS, IRSN) / DM
Quels sont les médicaments les plus souvent impliqués dans le syndrome sérotoninergique?
- INHIBITEURS DE LA MAO combinés à des ISRS à haute dose et/ou à longue durée d’action
- Plus rarement les antiémétiques (odansétron), certains opioïdes (méthadone, mépéridine, fentanyl ou tramadol), le DM, ou les triptans.
Important: c’est surtout avec les inhibiteurs de la MAO qu’il faut faire attention par rapport à ce syndrome sérotoninergique. Les IMAO vont pas emêhcer la dégrdation de la sérotonine, donc accumulation max DONC FAIRE ATTENTION AUX INTRX AVEC IMAO
La présentation clinique du syndrome sérotoninergique est variée et imprévisible. Pourquoi dit-on cela?
Car il y a beaucoup de symptômes de différentes natures:
- Sx centraux: agitation, confusion, troubles du comportement et hallucinations
- Sx peu spécifiques: nausées, diarrhée, sueurs, tachycardie, hypertension
- Sx neuromusculaires: contractions musculaires incontrôlées (clonus et rigidité) et des tremblements qui sont des signes dangereux
- HYPERTHERMIE = URGENCE!
Pourquoi faut-il que le syndrome sérotoninergique soit détecté tôt?
car il peut mener à la mort
Quelle est la première action à poser lors de syndrome sérotoninergique?
L’arrêt des traitements en cause
Nommer une utilisation de la sérotonine EN SOI.
Aucune
qst piège
La sérotonine n’a pas d’utilisation en soi comme médicament. Donc, les médicaments sur le marché visent quoi?
Les récepteurs de la 5-HT, son métabolisme et son site de recapture sont des sites d’action de plusieurs médicaments
V/F. Les médicaments les plus vendus en pharmacie pour le traitement de maladies du SNC interagissent avec le système sérotoninergique.
Vrai
De multiples études sur la migraine indiquent ……. survient chez les patients souffrant de migraine.
qu’une dysfonction de la neurotransmission de la sérotonine
V/F. Les migraines sont plus prévalentes chez les hommes que les femmes.
Faux,
~18% femmes et ~6% hommes aux USA.
Comment le médecin fait-il le diagnostic de la migraine?
Attaques épisodiques de maux de tête d’une durée de 4 à 72h
Avec 2 des 4 symptômes suivants:
- Douleur unilatérale
- Douleur pulsatile (Throbbing)
- Aggravation au mouvement
- Douleur modérée à sévère
ET
Avec un de ces deux symptômes:
- Nausées ou vomissements
- Photophobie ou phonophobie
La pathophysiologie des migraines n’est pas complètement élucidée. Qu’est-ce qui a beacoup aidé à mieux comprendre la pathophysiologie de celle-ci?
L’efficacité des triptans combiné à la localisation des récepteurs sérotoninergiques 5-HT1
Autrefois considérée comme une douleur d’origine exclusivement vasculaire, on croit maintenant qu’un ______ des ____ de neurones du cerveau est en cause dans les migraines et que les phénomènes vasculaires en sont plutôt des ________ .
dysfonctionnement / réseaux / conséquences
L’attaque de migraine semble être déclenchée dans le cerveau lui-même, dans le ____ ______ ou l’_____
tronc cérébral / hypothalamus
Quelle est la cause principale de la DOULEUR lors d’une migraine?
La douleur serait principalement causée par une augmentation du transport de l’information nociceptive depuis les fibres trigéminovasculaires, passant par le complexe sensitif trigémino-cervical, puis par divers noyaux du tronc cérébral, dont le Raphé, avant d’atteindre le thalamus et le cortex cérébral, où elle est perçue.
Les migraines seraient précédées par une ___ de ____ des neurones _____ voyageant ____ sur le ______ (cortical spreading depolarization ou spreading depression). Cette dépolarisation provoquerait aussi les ____ de l’___ précédant souvent la ___ de ____ .
Les migraines seraient précédées par une vague de dépolarisation des neurones corticaux voyageant lentement sur le cortex (cortical spreading depolarization ou spreading depression). Cette dépolarisation provoquerait aussi les symptômes de l’aura précédant souvent la crise de migraine.
V/F. Les symptômes de l’aura précèdent souvent la crise de migraine.
Vrai
Décrire les symptômes de l’aura.
- précède la crise de migraine
- peuvent comprendre des troubles visuels (lignes ondulées, points lumineux ou sombres, par exemple)
- modifications sensorielles (engourdissements ou fourmillements)
- dysfonctionnements du langage et des vertiges.
Le système parasympathique périvasculaire est-il aussi impliqué dans la migraine?
Oui, il mène à une vasodilatation de vaisseaux sanguins cérébraux et des méninges.
Donc en résumé qu’est-ce qui est à la base de la physiopatho de la migraine?
Déficience sérotoninergique serait à la base du mécanisme pathologique
Physipatho migraine photo
Voir Photo
Voir photo
Voir photo
Voir photo
Les triptans agissent sur quoi?
Rc 5-HT1 dans le SNC, a/n du complexe sensitif trigémino-cervical et aussi sur les vaisseaux cérébraux aux jonctions neurovasculaires.
Lire: La majorité des triptans ciblent trois récepteurs sérotoninergiques : 5-HT,B, 5-HT,D et 5-HT,F, ce qui permet à la fois une vasoconstriction et une inhibition de la transmission douloureuse. En revanche, les ditans (ex. lasmiditan) sont des agonistes sélectifs du 5-HT,F, évitant la vasoconstriction, ce qui les rend plus sûrs pour les patients à risque cardiovasculaire.
…
Décrire le mécanisme d’action des triptans
Résumé: Agissent sur la génération, le tansport et/ou l’interprétation de la douleur dans le nerf trijumeau et le tronc cérébral (complexe sensitif trigémino-cervical). Donc, ils compenserait un manque sérotoninergique
Nommer quatre (4) options de traitements AIGUS de la migraine.
- AINS (bcp moins efficace que triptan)
- Triptans
- Combinaison triptan + AINS
- Moins utilisés: Dérivés de l’ergot
Voir cette étude: « Freedom from pain at 2 hours in randmized clinical trials of treatments for migraine »
…
Nommer un principe très très très important du traitement aigu de la migraine.
Le traitement doit être administré le plus tôt possible au début de la crise
Les triptans sont efficaces chez ___ % des patients, mais seulement 30-40% rapportent une ____ ____ de ____ après _____.
70% / absence complète / douleur / 2h
Quel est le risque de récurences des migraines lors de la prise de triptan?
30%
V/F. Tous les triptans sont des agonistes des récepteurs 5-HT1B-1D.
Vrai
Autre que pour la migraine, les triptans ont quoi comme autres indications?
Aucune (seulement migraine)
Nommer les EI des triptans.
Malaise
fatigue
paresthésies
rougeurs au visage (“flushing”)
sensation de “pression” ou de douleur dans la poitrine.
Altération du gout pour les formes IN
Plus un triptan agit rapidement, plus il sera ___ , mais plus les E2 sont _____
efficace / important
V/F. Les triptans sont généralement considérés comme sécuritaires et bien tolérés.
Vrai
Quels sont les CI des triptans?
Patients recevant des inhibiteurs MAO
- Sauf naratriptan, frovatriptan, élétriptan et almotriptan.
Maladies cardiovasculaires (HTA non contrôlée, MVP, MCV, patients à risque de maladie coronarienne)
Il ne faut PAS utiliser dans le même __ heures un triptan avec un _____ de _____ (___)
24 / dérivé de l’ergot (egotamine)
V/F. Les triptans sont remarquablement efficaces pour le traitement des migraines et relativement bien tolérés.
Vrai
Dire si les énoncés suivant sont Vrai ou Faux:
- Les différences entre les triptans se situent principalement au niveau de leur profil pharmacocinétique (délai avant l’effet thérapeutique, durée de l’effet thérapeutique et métabolisme
- Les différences ne sont ps importantes en pratique
- Tous les patients réagissent presque de la même façon aux triptans.
- Vrai
- Faux
- Faux, chaque pt réagit différement
QSJ? Je suis le premier des triptans. Je suis le plus connu et le plus prescrit. Je suis le SEUL qui se présente aussi dans une forme injectable (sous-cutanée) qui permet une action plus rapide mais associée à plus d’effets indésirables.
Sumatriptan
V/F. Le sumatriptan a la même bioD que le restant des triptans.
Faux, plus petite biod
- 15% sumatriptan vs 40 à 70% pour les autres
QSJ? Je suis un triptan très comparable au sumatriptan
Zolmitriptan
Nommer deux (2) triptans qui viennet sous forme de voie nasale.
sumatriptan et zolmitriptan
Nommer certains avantages de la forme nasale de sumatriptan et zolmitriptan.
- bon compromis efficacité/effets indésirable
- utiles en cas de nausées et vomissements.
Quels sont les trois (3) triptans qui possèdent ds formes orales qui se disslovent rapidement? Et pourquoi ces formes peuvent ête utiles?
Sumatriptan, Rizatriptan et Zolmitriptan
- utile car les fonctions digestives peuvent ralentir durant une attaque de migraine (ex : nausée et vomissements) ou bien si de l’eau n’est pas disponible.
V/F. Le naratirptan et l’almotriptan sont plus efficaces plus rapide que Sumatriptan, Rizatriptan et Zolmitriptan, et présentent un risques d’EI plus importants.
Faux, naratriptan et almotriptan moins efficaces/rapides et profil d’EI plus faibles
QSJ? Parmi les triptans à prise orale, je serais le plus rapide à agir (donc plus efficace) mais au prix d’effets indésirables un peu plus importants.
Rizatriptan
QSJ? Je peux être donné à des patients qui sont très sensibles aux effets indésirables des triptans.
Naratriptan
V/F. L’élériptan est comparable au sumatriptan et il ressort bien placé pour son efficacité selon les métas-analyses.
Vrai
L’élériptan est métabolisé par quel CYP? Qu’est-ce que cela prsente?
CYP 3A4 . Il présente donc un risque d’interaction avec les inducteur/inhibiteurs du CYP 3A4 (+contre-indication insuffisance hépatique), mais peut être donné avec des inhibiteurs de la MAO.
Quelle est la place de frovatriptan dans le tx de la migraine?
Sa place reste à déterminer, mais sa longue durée d’action (24 h) pourrait être avantageuse chez des patients à haut risque de récurrence en 24 h (prévention aigu).
V/F. Lorsqu’un triptan ne marche pas, il faut changer de famille de médicaments pour traiter la migraine.
Faux, le patient devrait essayer plusieurs triptans avant de trouver le meilleur pour lui.
Choix de triptan
selon moi, apprendre truc surligner
…
Quelle est la FP de triptan LA plus efficace (donc le plus d’EI)?
Forme parentérale
Lire:
…
La combinaison _____/____ pourrait apporter un meilleur soulagement que ces médicaments pris séparément, possible à cause d’un ____ _____. Ce serait particulièrement le cas pour les ____ ____.
triptan/AINS
Effet synergique
migraines menstruelles
Nommer une combinaison de triptan et AINS.
Combinaison naproxène sodique/sumatriptan qui peuvent être pris séparément ou sous forme d’un seul comprimé
La combinaison méloxicam/rizatriptan (AXS-07) est à l’étude aux USA
Maintenant, les triptans ont tous des copies génériques au Canada.
La voie ____ prend naissance dans les neurones du ganglion trigéminal (TG), et ses projections sont riches en ____ lié au gène de la _____ (CGRP, « calcitonin-gene related peptide (CGRP) »). La recherche fondamentale a montré que le CGRP est un ___ ____ puissant de 37 acides aminés impliqué dans la physiopathologie de la migraine. Des médicaments ____ l’action du CGRP ont donc été développés. Bien qu’ils puissent aussi servir contre les crises aigues, comme c’est le cas du rimégépant, ils sont _____ utilisés en _____ .
trigéminal / neuropeptide / calcitonine / peptide vasodilatateur / antagonisant / principalement / prophylaxie
Il y a __ isoformes dont 3 acides aminés différents de la CGRP. L’a-CGRP se rtrouve a/n du ___ et b-CGRP se retrouve a/n du ______
a= alpha
b= beta
3 / SNC / SNE
La CGRP est une nouvelle cible thérapeutique.
- On utilise principalement les médicaments qui agissent sur les CGRP pour quelles indications?
- V/F. Les médicaments reliés aux CGRP sont prbablement moins efficace que les triptans pour le tx aigu
- Prophylaxie
- Vrai
Que veut dire CGRP?
Calcitonin gene related peptide
Quel est le lien entre le CGRP et la crise de migraine en termes de concentration sanguine ?
Le CGRP est fortement augmenté dans le sang de la veine jugulaire externe pendant une crise de migraine et reste élevé dans le sang périphérique des patients souffrant de migraines, même lorsqu’ils ne sont pas en crise.
Comment l’amélioration de la douleur migraineuse après un traitement au sumatriptan est-elle liée aux taux de CGRP ?
L’amélioration de la douleur migraineuse après un traitement au sumatriptan est corrélée au retour à la normale des taux de CGRP, qui avaient augmenté au cours de la crise de migraine.
Quel est l’effet du CGRP sur les vaisseaux sanguins ?
vasodilatation
Quel effet a une perfusion intraveineuse de CGRP chez les personnes migraineuses ? Cet effet est-il généralisé à tous les vasodilatateurs ?
Une perfusion intraveineuse de CGRP chez les personnes migraineuses peut déclencher des symptômes de migraine, un effet qui n’est pas partagé par tous les vasodilatateurs.
Quel rôle joue le complexe sensitif du trijumeau dans la libération du CGRP ?
L’activation du complexe sensitif du trijumeau libère du CGRP.
Quel phénomène associé à l’aura pourrait induire la libération de CGRP ?
La « Cortical spreading depression » de l’aura pourrait induire la libération de CGRP.
QSJ? ATG des récepteurs du CGRP.
Gépants
V/F. Les gépants se prennent seulement de façon sous-cutanée.
FAUX, SEULEMENT ORALE
L’urbogépant a été approuvé par santé canada pour quelle indication? et pour qui?
le traitement aigu des crises de migraine par voie orale de la migraine, avec ou sans aura, chez les adultes.
Concernant l’URBOGÉPANT ET LE RIMÉGÉPANT:
1. Ce sont des molécules qui se lieu au récepteur du CGRP avec ___ ____
2. Leur Ki est de combien?
3. V/F. Ce sont des options de 2e ligne pour les patients.
rappel: plus Ki est petit, plus l’affinité est grande
- forte affinité
- <0,1 nM
- Vrai, c’est pour les patients qui:
– Qui ne répondent pas à un essai d’au moins 2 triptans différents
– Avec facteurs de risque cardiovasculaire
– Qui ne tolèrent pas les triptans.
– Qui développent des céphalées rebonds avec les triptans
V/F. Le rimégépant (NurtecMD) est un gépant approuvé par la FDA et par Santé Canada, aussi pour le traitement aigu des migraines.
Vrai
Nommer des avantages du rimégépant.
- comprimé dispersible
- peut être prit sans eau, ce qui peut être préférable pour les patients souffrant de nausées et de vomissements.
L’ubrogépant et le rimégépant sont fortement métabolisés par quel CYP?
CYP 3A4
Nommer les 2 (deux) gépants approuvés par santé canada pour le tx aigu de la migraine.
Rimégépant et Urbogépant
QSJ? Gépant par voie nasale approuvé aux Etats-Unis, MAIS PAS AU CANADA
Zavégépant
V/F. Tous les gépants sont seulement utiliés pour le triatement aigus des migraines.
Faux, certains sont utilisés en prophylaxie
- ex: atogépant
Est-ce que les triptans sont meilleurs que les gépants pour LE TRAITMENT AIGUS DES MIGRAINES? Est-ce que cela est prouvé par des données?
Il n’y a pas vraiment de données comparatives de meilleur qualité, mais selon les estimations
- triptans seraient plus efficaces
- triptans sont moins chers
LIRE : Ne soyez pas surpris de voir des patients recevoir des combinaisons triptan/gépant ou gépants oraux et anticorps monoclonaux injectés comme l’érénumab. Il n’existe pas encore de preuves solides soutenant ces combinaisons, mais des études sont en cours.
V/F. Les données disponnibles sur les gépants CONFIRMENT que les gépant fonctionnent dans le traitement aigu des migraines chez les hommes et chez les femmes.
C’est vrai pour les femmes, mais faux pour les hommes
- Pour des raisons biologiques mais aussi parce que peu d’hommes étaient inclus dans les études cliniques
Les dérivés de l’ergotamine sont des ____ ____ des récepteurs _____
agonistes partiels / 5-HT1B/D
Quels sont les désavantages des dérivés de l’ergotamine par rapport aux triptans ?
- faible BioD
- risque élevé de nausées sévères
- risque de toxicité dû à une vasoconstriction générale (ergotisme).
Nommer une des raisons pour laquelle les dérivés de l’ergotamine (et dihydroergotamine) sont peu utilisés de nos jours.
Des études ont montré qu’ils sont moins efficaces que 100 mg de sumatriptan pour des voies d’administration comparables et askip ont bcp d’EI
s’appliquent à tous les dérivés de l’ergotamine
Quelle est la sélectivité des dérivés de l’ergotamine par rapport aux triptans ?
Ils sont moins sélectifs, agissant non seulement sur les récepteurs 5-HT1 mais aussi sur d’autres récepteurs.
s’appliquent à tous les dérivés de l’ergotamine
Quels sont les effets indésirables fréquents des dérivés de l’ergotamine ?
Nausées, vomissements, paresthésies et crampes.
s’appliquent à tous les dérivés de l’ergotamine
Quelle recommandation est souvent faite pour réduire les nausées associées aux dérivés de l’ergotamine ?
Les prendre avec un antiémétique comme la dimenhydrinate (GravolMD) ou la dompéridone.
s’appliquent à tous les dérivés de l’ergotamine
Nommer une contre-indication des dérivés de l’ergotamine.
les femmes en âge de procréer
Quels sont les modes d’administration de la dihydroergotamine (DHE) ?
SC, IM, IV et voie intranasale (MigranalMD).
Quel est l’avantage de la forme intranasale de la DHE (MigranalMD) par rapport à la forme orale ?
Elle cause moins de nausées et vomissements.
Quel effet secondaire semble être moins fréquent avec la DHE ?
Moins de risque de céphalées rebonds comparé à l’ergotamine.
V/F. L’ergotamine a été retiré du marché après sa commercialisation.
Vrai, N’EST PLUS SUR LE MARCHÉ
Lire stv, mais rien de sérieux
one time maxxx
…
Prophylaxie
En pharmacie, on débute avec les traitements aigus (voir plus loin) après ____ ____ , mais lorsque le patient présente des attaques _____ de migraines (le seuil recommandé varie selon les sources mais se situe entre ___ et ___ par mois, ou ~2 fois par semaine), on doit songer à initier une _____.
En pharmacie, on débute avec les traitements aigus (voir plus loin) après quelques crises, mais lorsque le patient présente des attaques répétées de migraines (le seuil recommandé varie selon les sources mais se situe entre 4 et 10 par mois, ou ~2 fois par semaine), on doit songer à initier une prophylaxie.
V/F. La prophylaxie est efficace à 95%.
Faux, Efficacité entre 55 et 70% (réduction de 50% de la fréquence des maux de tête en 1-3 mois).
Il faut faire attention aux ____ ____ lors des traitements préventifs. Les doses nécessaires en prévention de la migraine peuvent entraîner des effets secondaires qui conduisent à un ___ ____ (= au dela du seuil de tolérance).
effets indésirables / échec thérapeutique
V/F. Tout comme les tx aigus, les stratégies de prophylaxie implique la sérotonine.
Faux, n’implique PAS LA SÉROTONINE
PROPHYLAXIE = PAS DE SÉROTONINE INVOLVED
Quels sont les médicaments utiliser en première ligne de PROPHYLAXIE de la migraine?
- β-bloqueurs (propanolol, métoprolol, nadolol, timolol)
- Topiramate
- Antidépresseurs tricycliques (amitriptyline et nortryptiline)
Quels sont les médicaments utiliser en deuxième et troisième ligne de PROPHYLAXIE de la migraine?
- ARA (ex: candésartan)
- Acide valproïque (ou divalproex sodique)
- Atogépant
- Anticorps monoclonaux contre CGRP
- Un éventail de choix dont l’efficacité est plus ou moins définie: gabapentin, BCCC (vérapamil, nifédipine, nimodipine, flunarizine), venlafaxine, duloxétine, autres β-bloqueurs (ex : aténolol), IECA (ex: lisinopril), méthysergide, DHE à libération lente, pizotifène, mémantine, etc.
- Compte tenu de la fréquence élevée de la carence, le magnésium présente peu de risque d’effets indésirables et peut être utilisé en prévention de la migraine.
Peut-être : Coenzyme Q-10, riboflavine, magnésium, mélatonine…
Il y a certaines études qui suggèrent que le _____ exercerait un effet préventif.
indice: splif
canabis
Quels sont les anticorps monoclonaux approuvés par Santé Canada pour PRÉVENIR les crises de migraine ?
L’érénumab, le galcanézumab, le frémanézumab et l’épiténézumab
Quelle est la différence entre l’érénumab et les trois autres anticorps monoclonaux ?
L’érénumab se lie au récepteur du CGRP, tandis que les autres se lient au CGRP en circulation.
Pourquoi ces anticorps monoclonaux ont-ils une action principalement périphérique ?
Ils ne traversent pas la BHE, ce qui les empêche d’agir directement sur le SNC
quoique le complexe sensitif du trijumeau est peut-être moins protégé par la BHE
Quels types de fibres nerveuses sont particulièrement étudiés dans le cadre de la migraine ?
Les fibres Aδ, qui contiennent des récepteurs CGRP en périphérie.
Quelle hypothèse a été proposée par les équipes du Danemark et de la Suède sur le mode d’action de ces anticorps ?
LIRE
La signalisation axone-axone aux nœuds de Ranvier entre les fibres C et les fibres Aδ du système trijumeau pourrait être un site d’action des anticorps anti-migraineux et des triptans.
Quelle est la fréquence d’administration des anticorps monoclonaux en prévention de la migraine ?
Une injection sous-cutanée une fois par mois, sauf l’épiténézumab qui est administré par voie intraveineuse tous les trois mois.
L’efficacité de ces anticorps monoclonaux en prévention de la migraine a été démontré lors d’études de phase III (mais pas comme traitement aigu)
Quel est l’impact de ces anticorps sur la fréquence des migraines ?
Une minorité de patients (<10 %) constatent une réduction drastique des maux de tête, mais en moyenne, ils ne réduisent que de 1-2 crises par mois.
Comment l’efficacité des anticorps se compare-t-elle aux autres traitements préventifs comme les β-bloqueurs ?
Leur réduction moyenne de crises est comparable (pas bcp mieux) à celle des β-bloqueurs.
ce qui n’est guère mieux qu’un β-bloqueur? guère = pas beacoup
Quel est le principal avantage des anticorps par rapport aux autres traitements préventifs ?
Ils présentent un risque réduit d’EI, ce qui diminue la probabilité que le patient cesse le tx
- Aussi –» Moins d’interactions et seule injection par mois ou aux 3 mois.
Pourquoi l’INESSS ne recommande-t-elle pas leur remboursement au Québec ?
Leur coût est très élevé (entre 6500$ et 8000$ par an).
Dans quel cas un patient pourrait-il tout de même obtenir ces médicaments ?
Comme médicament d’exception après trois échecs de classes de rx (agent classique)
QSJ? Gépant qui a été approuvé par Santé Canada en Janvier 2023 pour la prévention de la migraine.
Atogépant
Quelle est la réduction moyenne du nombre de crises de migraine par mois avec l’atogépant ?
Environ une crise de moins par mois par rapport au placebo.
- Plus de 55% des patients traités (die) ont bénéficié d’une réduction de 50% du nombre de migraine par tranche de 3 mois (comparé à 29% pour le placebo).
Quels sont les effets indésirables et interactions connus de l’atogépant ?
La constipation (7 % des patients) est l’effet indésirable le plus rapporté.
-Les interactions avec le CYP3A4 restent à définir, mais attention
Pourquoi y a-t-il un besoin de meilleurs traitements préventifs pour la migraine ?
Car les traitements actuels ont une adhésion faible (50-75 % après 3-6 mois), et un traitement bien toléré à faible coût est nécessaire.
Pourquoi l’atogépant reste-t-il un traitement de deuxième ligne malgré ses avantages ? et donc où est la place de l’atogépant.
Le fabricant a fixé un prix équivalent aux anticorps monoclonaux, invalidant ainsi ses avantages économiques.
- place l’atogépant restera donc loin en 2e ligne.
- Le récepteur du CGRP est formé par le ____ CLR-RAMP1. Le récepteur est ____ aux protéines ___
- La sélectivité des antagonistes non peptidiques est due
à quoi?
- Calcitonin-like receptor (CLR)
- Receptor activity-modifying protein 1 (RAMP 1)
- complexe / couplé / G
- un résidu tryptophane à la position 74 dans RAMP1.
Où retrouve-t-on les récepteurs du CGRP?
retrouvés aux différentes régions impliquées dans la transmission de la douleur au cours de la migraine
V/F. Le rimégépant a tout récemment été autorisé aux Etats-Unis et au Cananda en prévention de la migraine.
Faux, autorisé aux Etats-Unis en prévention de la migraine mais pas encore au Canada.
TX AIGU
Quel médicament en vente libre est recommandé en première ligne pour le traitement aigu de la migraine ?
a) Acétaminophène
b) Anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS)
c) Barbituriques
d) Codeïne
b) Anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS)
Pourquoi l’acétaminophène seul n’est-il pas recommandé pour traiter la migraine ?
a) Il est trop coûteux
b) Son efficacité est inférieure à celle des AINS (ibu, ASA, Naproxen)
c) Il cause une forte dépendance
d) Il est réservé aux migraines chroniques
b) Son efficacité est inférieure à celle des AINS (Ibu, ASA, naproxen)
Quel est le principal risque associé aux préparations contenant un barbiturique ou de la codéine ?
a) Une inefficacité thérapeutique
b) Un risque de dépendance
c) Une toxicité hépatique importante
d) Une tachycardie sévère
b) Un risque de dépendance
- si elles sont prises trop régulièrement, et ne présentent aucun avantage additionnel.
Pourquoi les triptans et les dérivés de l’ergot ne sont-ils envisagés qu’après l’échec des AINS à des doses adéquates ?
Parce que les AINS sont des traitements de première intention efficaces et moins coûteux. Les triptans et dérivés de l’ergot sont réservés aux cas où ces traitements sont insuffisants.
Vrai ou Faux : La caféine est utilisée comme adjuvant aux préparations analgésiques et pourrait contribuer à leur efficacité.
Vrai
Vrai ou Faux : Le 5-hydroxytryptophane (5-HTP) a démontré une efficacité claire contre les migraines.
Faux,
- a fait l’objet de quelques études mais son efficacité contre les maux de tête demeure incertaine
- le profil d’innocuité du 5-HTP reste incertain.
Vrai ou Faux : L’acide valproïque a une formulation bien établie pour le traitement aigu de la migraine.
Faux, aucune formulation pratique n’est établit
70% des patients rapportent une réduction de la douleur dans les 30 minutes après l’administration IV
Qu’est-ce qui cause des céphalées dee surconsommation médicamenteuse (céphalée rebond)?
L’utilisation fréquente de médicaments contre les céphalées peut instituer un cercle vicieux et causer des céphalées rebonds
Les céphalées de surconsommation médicamenteuse sont causés le plus souvent par quels médicaments?
avec les analgésiques en vente libre et médicaments contenant du butalbital (Fiorinal®) ou des opioïdes (codéine).
Fiorinal (butalbital), Bellergal Spacetabs® ont plus de place dans tx
V/F. Les triptans ont été associé (PLUS RAREMENT ) à la céphalée de surconsommation médicamenteuse.
Vrai
La surutilisation se définit par l’utilisation d’antimigraineux plus de ___ jours par mois (ou plus de ___ jours par mois pour les _____).
10 / 15 / analgésiques
Comment peuvent êtree traités les céphalées rebonds?
Par un sevrage combiné à des médicaments préventifs.
- DONC: Conseiller traitement prophylactique si traitement aigu > 2/semaine ou 10/mois
Quel est le mécanisme d’action du lasmiditan (ReyvowMD) ?
Agoniste sélectif des récepteurs 5-HT1F sans activité vasoconstrictrice.
Pourquoi le lasmiditan pourrait-il ne pas être commercialisé au Canada ?
La compagnie a annulé sa soumission à Santé Canada en janvier 2021.
Chez quels patients le lasmiditan pourrait-il être privilégié ?
Chez les patients ayant des contre-indications cardiovasculaires aux triptans
Quels sont les principaux effets indésirables du lasmiditan ? Sont-ils rares?
Étourdissements et effets sédatifs (hallucinations, étourdissment à dose plus hautes).
- pas rare –» forte incidence
Le CER-0001 (tricapriline) se présente comme une formulation de ____ à chaîne ____ spécifique générant une hausse des ___ _____ dans le sang.
triglycérides / moyenne / corps cétogènes
Quel est l’objectif des études en cours sur le CER-0001 ?
Évaluer son efficacité dans la prévention de la migraine.
L’onabotulinumtoxin A (Botox) est approuvé par la FDA pour le (prévention/traitement) de la migraine _____ à raison d’une injection aux ____ mois (pas pour les migraines épisodiques).
Ce médicament a aussi été approuvé par Santé Canada et est remboursé par la RAMQ en patient d’exception.
prévention / chronique /3
bs
**Lire: **
La compagnie Allergan a tenté de commercialiser le LevadexMD (ou SempranaMD), une nouvelle version de DHE intranasal, et pour laquelle elle a investi plus de 1 milliard de dollars. La FDA rejeté au moins trois fois les formulations pharmaceutiques proposées. Ensuite, la compagnie Impel NeuroPharma a poussé la même stratégie. La FDA vient d’approuver son dispositif intranasal TrudhesaMD, mais pas Santé Canada.
Lire: Attendez-vous également à voir de nouvelles formulations des triptans classiques apparaître sur le marché (ex : formes transdermiques, nouveaux dispositifs intra-nasal, etc.). Par exemple, une nouvelle forme intranasale de sumatriptan a été mise sur le marché aux USA en 2016 (Onzetra Xsail) avec comme arguments un délai d’action très court et un dispositif d’administration plutôt cool. Le Qtrypta (zolmitriptan transdermique) était en phase avancée de développement, mais a été rejeté par la FDA.
Des études de phase 2 sont en cours avec des inhibiteurs de la NOS (Nitric oxide synthase), et des produits ciblant le système glutamatergique, le TRPV1 et la substance P.
Une avenue de traitement ___ ____ qui est explorée en ce moment est la _____. Ce genre de traitement implique l’utilisation de _____ ____ ou
d’_____ afin de modifier l’____ _____ et ainsi, soulager la migraine. La FDA a approuvé quatre appareils utilisant cette technologie, tous nécessitant une prescription sauf un. Ces appareils peuvent être utilisé comme _____ ou encore en ______ . Un de ses appareils est le Nerivio et peut se contrôler avec un téléphone intelligent.
Une avenue de traitement non pharmacologique qui est explorée en ce moment est la neuromodulation. Ce genre de traitement implique l’utilisation de courant électrique ou d’aimants afin de modifier l’activité cérébrale et ainsi, soulager la migraine. La FDA a approuvé quatre appareils utilisant cette technologie, tous nécessitant une prescription sauf un. Ces appareils peuvent être utilisé comme traitement ou encore en prophylaxie . Un de ses appareils est le Nerivio et peut se contrôler avec un téléphone intelligent.
Voir
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