Pharmacologie HTA Flashcards
Calcul de la TA
TA = DC x RVP
TA: Force exercée sur les parois vasculaires par le sang
DC: volume de sang fourni par le coeur par unité de temps
RVP: Opposition des vaisseaux à l’écoulement du flot sanguin. Plus le diamètre des vaisseaux est petit, plus la RVP est grande.
Calcul du DC
DC = FC x VE
FC: Rapidité de la contraction du coeur
VE: volume éjecté par le ventricule gauche par à chaque contraction
Quels sont les 2 grands mécanismes régulant la TA?
- SRAA
Angiotensinogène en angiotensine I par rénine
Angiotensine I en angiotensine II par ECA
Angiotensine II: VASOCONSTRICTION et stimule sécrétion aldostérone
Aldostérone: Augmente le volume plasmatique, donc la TA (réabsorption eau ++) - SN
Libération d’adrénaline et de noradrénaline. Se lient aux récepteurs bêta (↑ DC par ↑ FC) et/ou alpha (↑ RVP par ↑ tonus artériolaire)
Active aussi SRAA
Mécanismes hémodynamiques des antiHTA
Réduction de la TA par …
- Diminution de la RVP
EX: ARA, IECA, diurétiques, BCC dihydro, alpha-bloquants, agents centraux, vasodilatateurs - Diminution du DC par …
- – Diminution de la FC : bêta-bloquants
- – Diminution du VE par …
- ——- Diminution précharge: diurétiques
- ——- Diminution de la contractilité: bêta-bloquants et BCC non dihydro
Discuter de l’efficacité, la tolérabilité et la protection des organes cibles chez les différentes classes d’antiHTA
EFFICACITÉ: ils ont tous la même efficacité (↓ PAS 10 mm Hg et ↓ PAD 5 mm Hg). Les BCC dihydro seraient plus efficaces pour ↓ la TA, car ils sont de puissants vasodilatateurs.
TOLÉRABILITÉ:
ARA le mieux toléré
IECA aussi, sauf pour la toux et les rares cas d’angioedème
BCC généralement bien tolérés mis à part les problèmes d’oedème des membres inférieurs
Bêta bloquants et diurétiques = EFFETS MÉTABOLIQUES (glycémie, cholestérol). Il y a d’autant plus des risques de bradycardie avec les bêta-bloqueurs.
PROTECTION DES ORGANES:
ARA et IECA
- protection du rein par ↓ de la pression intraglomérulaire. Ralentissement de la néphropathie
- protection du coeur chez patient post IM et ralentissement de l’IC
BÊTA-BLOQUANTS
- ↓ mortalité chez pts post IM ou en IC, MAIS protègent moins bien des complications de l’HTA chez PA
BCC pas bcp d’études
Diurétiques pas bcp d’études avec faibles doses
BÊTA-BLOQUEURS
MA: inhibition de la stimulation induite par les catécholamines sur les récepteurs bêta 1 et bêta 2 selon leur affinité
EFFETS:
↓ FC, DC et VE (donc RVP), ce qui ↓ la TA
↓ de la stimulation du SRAA, ce qui ↓ davantage la TA
↓ contractilité du coeur
↓ activité sympathique
↑ glycémie par ↓ prod. insuline
Anomalie lipidique (↑ TG et ↓ HDL)
↓ activité de la rénine (empêche vasoconstriction)
↑ R à l’insuline
DÉLAI D’APPARITION DE LA ↓ TA: quelques jours en raison de l’arc baroréflexe. Lors de la ↓ PA, les barorécepteurs stimulent le SN sympathique et celui-ci décharge des catécholamines qui se lient aux récepteurs alpha. Cette liaison cause une vasoconstriction et ainsi une ↑ RVP temporaire, puisqu’après quelques jours, la sécrétion de NA et d’A est inhibée.
PK: très variable.
ES:
Bronchospasme
Bradychardie
Effets SNC (dépression, cauchemar, insomnie, fatigue) - surtout si liposolubles
Dysfx sexuelle par ↓ p. intra-caverneuse
Fatigue/↓ tolérance à l’effort
Sx hypoGLY masqués (tremblement, tachycardie)
CI:
Bradycardie sinusale, bloc AV, IC non maîtrisée, asthmatique, mx vasculaire périphérique comme Raynaud
ATTN PA - moins grand efficacité pour les complications de l’HTA
INTX:
BCC non dihydro (bradycardie +)
Clonidine (effet rebond si arrêt brusque)
Digoxine (bradycardie)
Rx causant une bradycardie (amiodarone, etc.)
Qu’est-ce que l’arc baroréflexe?
Lors de la ↓ PA, les barorécepteurs stimulent le SN sympathique et celui-ci décharge des catécholamines qui se lient aux récepteurs alpha. Cette liaison cause une vasoconstriction et ainsi une ↑ RVP temporaire, puisqu’après quelques jours, la sécrétion de NA et d’A est inhibée.
L’EFFET DE LA DIMINUTION DE PA DES BÊTA-BLOQUEURS APPARAÎT APRÈS QUELQUES JOURS SEULEMENT EN RAISON DE CE RÉFLEXE
Quels sont les effets de la stimulation des récepteurs bêta 1? bêta 2? Leur localisation?
Bêta 1: surtout a/n du coeur, du rein
- Effet chronotrope + (augmente FC), ionotrope + (augmente contractilité) et dromotrope + (augmente conduction a/n noeud AV)
- nStimule sécrétion de rénine (SRAA)
Bêta 2: surtout a/n bronche, muscles lisses, foie, utérus, vaisseaux sanguins périphériques
- Relaxation muscles lisses (dont la bronchodilatation)
- Gluconéogenèse, glycogénolyse
- Sécrétion insuline et glucagon
Vrai ou faux: LE BLOCAGE DES RÉCEPTEURS BÊTA 1 EST RESPONSABLE DE L’EFFET ANTIHTA ALORS QUE LE BLOCAGE DES RÉCEPTEURS BÊTA 2 EST RESPONSABLE DES EFFETS INDÉSIRABLES (effets métaboliques, bronchoconstriction, etc.)
Vrai
VRAI OU FAUX: Selon le type de B-bloqueur qu’on utilise, les effets hémodynamiques peuvent être très différents pour une baisse similaire de la TA
VRAI
Quels sont les bêta-bloqueurs cardio-sélectifs? Non cardio-sélectifs? Avec activité sympathomimétique intrinsèque (ASI)?
CARDIO-SÉLECTIFS: bisoprolol, métoprolol, acébutolol, aténolol
NON CARDIO-SÉLECTIFS: propanolol, timolol, pindolol, etc.
ASI: Pindolol, acébutolol
Bêta bloqueurs hydro vs liposolubles
HYDROSOLUBLES: nadolol, aténolol. Élimination rénale. Moins d’ES SNC
LIPOSOLUBLES: métoprolol, propanolol. Élimination hépatique. Plus d’ES SNC
Si ATCD - aller pour hydrosoluble
Quels sont les avantages d’un bêta-bloqueur cardio-sélectifs?
Moins d’ES reliés à un blocage des récepteurs bêta-2.
Surtout bénéfiques pour pts asthmatiques (diminue risque de bronchoconstriction), diabétiques ou ayant un Raynaud/mx vasc. périphériques (diminue le risque de vasoconstriction en périphérie)
Pourquoi dit-on que les bêta-bloqueurs sont non cardio-spécifiques?
Parce qu’ils n’empêchent pas complètement le blocage des récepteurs bêta-2.
La cardio-sélectivité est un phénomène dose dépendant, dans le sens où un BB à hautes doses risque de se lier aux récepteurs bêta-2, d’où la non-spécificité.
Qu’est-ce que l’ASI chez les BB?
L’activité sympathomimétique intrinsèque chez les bêta-bloqueurs indiquent qu’ils sont des agonistes partiels à l’occasion.
si SN non stimulé - activité agoniste
si SN stimulé - activité antagoniste
EX: pindolol, acébutolol
À quelle catégorie appartient le labétalol?
Bêta bloqueur et alpha bloqueur
Agit surtout en ↓ RVP a/n des muscles lisses vasculaires
BLOQUEURS DES CANAUX CALCIQUES DIHYDROPYRIDINES (amlodipine, nifédipine, félodipine)
MA: blocage des canaux calciques L a/n des muscles vasculaires +
Meilleurs vasodilatateurs
EFFETS:
↓ RVP par vasodilatation
↓ demande O2 en ↓ post-charge
↑ FC, donc ↑ DC par tachycardie réflexe
AUCUN EFFET SUR LA CONTRACTILITÉ OU LA CONDUCTION AV
ES: Oedème périphérique + HypoTA + Céphalées + Flushing, chaleur
INTX:
Inhibiteurs/substrats 3A4, jus de pamplemousse
PK: Posologie DIE pour la plupart A: faible/moy biodisponibilité M: Fort 1e passage E: rénale si hydrosoluble, hépatique si liposoluble
BLOQUEURS DES CANAUX CALCIQUES NON DIHYDROPYRIDINES (verapamil et diltiazem)
MA: blocage des canaux calciques L a/n du coeur +
EFFETS: ↓ RVP ↓ FC, donc ↓ DC par ↓ contractilité ↓ demande O2 ↓ conduction AV
Verapamil plus grand effet dépresseur sur le coeur
ES: Oedème périphérique HypoTA Céphalées Bloc AV ou dépression cardiaque Constipation pour verapamil Flushing, chaleur
CI: Bloc AV, IC (aggravation par ↓ FC déjà) ou mx sinus (brady/tachy)
INTX: Substrats/inhibiteurs 3A4 Lithium Digoxine Bêta-bloqueurs (bradycardie)
Effets de l’activation du SRAA
Vasoconstriction Rétention Na Rétention eau Activation SN sympathique ↑ contractilité du coeur
VRAI OU FAUX: la stimulation chronique du SRAA cause des dommages importants (IR, HVG, inflammation des vaisseaux, etc.). Il n’a donc jamais d’utilités
FAUX. Utile en hypovolémie, hémorragie.
SRAA sera stimulé par …
↓ perfusion rénale
↓ apport Na
Stimulation SN sympathique
Quelles sont les utilités d’inhiber la conversion en angiotensine II?
Vasodilatation (inhibe la vasoconstriction)
Réduction de la production du stress oxydatif toxique pour la fonction endothéliale
IECA
MA: inhibition de la conversion de l’angiotensine I en angiotensine II. Par contre, la voie des chymases n’est PAS bloquée, donc il y a toujours une petite production d’angiotensine II.
EFFETS: Vasodilatation, ↓ TA
ES: BIEN TOLÉRÉS
- Hyperkalémie (inhibition aldostérone = inhibition sécrétion K). Arythmie possible. Combiner avec diurétique et doser K 14 jrs post début tx.
- HypoTA si hémorragie, hypovolémie, déshydratation. Arrêter PRN. Diminuer à faibles doses.
- IR réversible
- ↑ de la créatinine par ↓ pression intra-glomérulaire
- toux sèche (accumulation de bradykinines)
- angioedème (accumulation de bradykinines)
CI:
Grossesse ou âge de procréer
Sténose bilatérale de l’artère rénale ou unilatéral si rein unique
INTX: Lithium AINS (↓ fx rénale) ARA ou IDR (↑ ES) Agents qui ↑ K (ex: TMP-SMX)
PK:
Pris DIE sauf pour qqun BID (ex: ramipril)
E rénale sauf pour rami, quina, trando, fosi qui ont aussi une E hépatique
Expliquer les effets secondaires reliés aux IECAs
L’inhibition de l’ECA inhibe également la kinase II, c-à-d la même enzyme avec un nom différent.
Kinase II est responsable d’inactiver les bradykinines. En l’inhibant, il y a accumulation de bradykinines. Les bradykinines contribuent à l’effet vasodilatateur par stimulation NO et autres, mais également à la toux et à l’angioedème par ↑ perméabilité vasculaire. Les bradykinines favorisent également la natriurèse rénale.
Rôles de l’angiotensine II
- Vasoconstricteur
- Rétention hydrosodée via aldostérone
- Interagit avec SN sympathique
- Hypertrophie du coeur et des vaisseaux, croissance des cellules musculaires lisses
- Favorise la migration, prolifération, hypertrophie cellulaire
Avantages des IECA
Peu d’effets métaboliques
Protection des organes cibles (reins, coeur)
Prévention primaire:
↓ TA par ↓ RVP ce qui régresse HVG
↓ progression athérosclérose par ↓ stress oxydatif et dysfx endothéliale
Prévention secondaire: ↓ mortalité post IM en ↓ remodellage, hypertrophie et fibrose des cellules du myocarde
ARA
MA: empêche la liaison de l’angiotensine II à ses récepteurs AT1.
Quels sont les avantages des ARA vs IECA?
- Tolérabilité presque maximale
- Protection des organes cibles
- ↓ ES, car il n’y a pas d’accumulation des bradykinines. Par contre, l’effet vasodilatateur des brady est absent. Il peut tout de même avoir des ES, car la liaison de l’angioII aux récepteurs AT2 produiraient des bradykinines …
- Seraient des inhibiteurs plus complets, puisqu’ils bloquent la liaison de l’angioII peu importe comment elle est produite (angio II est produite par voies alternatives même si emploi d’IECA)
Cp rénine augmente ds le sang par absence de rétro-contrôle négatif (pas de fixation de l’angioII à son récepteur pour dire à la rénine de cesser)
PK: die. E hépatique au 2C9
ES: RARES. Toux, hyperkalémie. Ce sont les mieux tolérés
CI: même qu’IECA.
Grossesse ou âge de procréer
Sténose bilatérale de l’artère rénale ou unilatéral si rein unique
IDR
MA: inactivation de la rénine
AVANTAGE: pas d’↑ compensatoire de l’ARP qui limite la protection des organes cibles (ex: ↑ risque IM) comme les IECA/ARA. ↑ toutefois les Cp de rénine, car le rétro-contrôle négatif est bloqué
PK: F 2,6%
Pas de M. Substrat Pgp
E selles. Pas d’ajustement en IR ou IH
Posologie DIE
ES, CI et INTX - même qu’ARA
UTILITÉ: si toux avec IECA et ARA
Quand l’association de 2 rx de 1ère intention peut être envisagée en tx initiale?
Si PAS > 20 mm Hg de la cible ou PAD > 10 mm Hg de la cible.
VRAI OU FAUX: Les bêta-bloqueurs sont un choix judicieux de tx chez les PA
FAUX. Les bêta-bloqueurs n’ont pas la même efficacité à prévenir les complications de l’HTA chez les PA.
Quel est l’algorithme du tx de l’HTA?
- MNPs
- Un rx parmi IECA, ARA, BCC, diurétique ou bêta bloqueurs si < 60 ans.
Si pas de succès - vérifier l’adhésion au tx, le syndrome du sarrau blanc, l’hypertension secondaire …
3. Bi ou trithérapie
Pourquoi l’association ARA/IECA avec diurétique est intéressante?
- IECA/ARA sont des agents hyperkaliémiants alors que les diurétiques sont des effets hypokaliémiants. La concentration en K restera alors STABLE.
- Les diurétiques ont tendance à activer le SRAA par diminution du volume plasmatique, ce qui en diminue l’efficacité. En ajoutant un IECA/ARA, on augmente l’efficacité du diurétique en empêchant les effets de la rénine
Quelles sont les combinaisons possibles?
BCC ou diurétique + bêta-bloqueurs ou ARA ou IECA
IDR très peu utilisé en raison de sa faible biodisponibilité
Quelles sont les combinaisons à éviter?
ARA + IECA : augmentation ES. Aucun bénéfice sur TA
BCC non dihydro + bêta-bloqueur: bradychardie par ↓ FC. Prolongation AV.
Bêta-bloqueur et diurétique: effets métaboliques ++
