PERINEOLOGIE

Question 1

Prévalence
selon âge
type d’incontinence selon l’âge

Answer 1

Prévalence : 25 à 45 % des femmes

Augmentation avec l’âge
20 à 30 % des jeunes adultes (20-40 ans) effort ++
30 à 40 % des femmes d’âge moyen (40-60 ans)
30 à 50% des femmes âgées (>60 ans) urgenturie et mixte ++

Question 2

Physiopatho IU effort

Answer 2

Insuffisance du système de verrouillage de la voie urinaire basse par hypermobilité de la jonction urétro-vésicale
et / ou
par insuffisance sphinctérienne urétrale intrinsèque.

Question 3

stade IU effort

Answer 3

Question 4

Définition incontinence urinaire PAR URGENTURIE (IUU)

Answer 4

Pertes involontaires d’urine associées à des besoins mictionnels incontrôlables.

Symptômes fréquemment associés: pollakiurie (>7 mictions/j, nycturie (>2 mictions /nuit)

Question 5

IU urgenturie
Fact favorisants?

Answer 5

froid, écoulement d’eau, vessie pleine.
Conséquence possible d’une infection urinaire basse, d’une lithiase ou d’une tumeur vésicale

Question 6

IU U
Etiologie?

Answer 6

Idiopathique (le plus souvent)
Facteurs psychogènes
Atteinte médullaire (Artériosclérose, AVC, SEP)
Pathologie gynécologique ou urinaire:
-Prolapsus (cystocèle)
-Lésion vésicale (lithiase, dysplasie, cancer)
-Atteinte urétrale (diverticule, polype)
Iatrogène (Radiothérapie Médicaments)

Question 7

PEC IU

Answer 7

1. Exclure une IUB (stix urinaire)
2. AA: type d’incontinence? Impact sur la vie de la patiente?
3. Modifier les facteurs favorisants (toux, constipation, médicaments, consommation de
   caféine, d’alcool, obésité, aménagement de l’espace de vie en cas de mobilité réduite)
4. Physiothérapie de rééducation périnéale avec biofeedback ( capteur musculaire- pour IUE, inconnu anale) et/ou électrostimulation
   (IU urgenturie> effort).
   Débuter avec 9 séances pour IUE et IUU
5. En cas de vessie hyperactive :
   -Rp anticholinergique ( Toltérodine ou la Solifénacine).
   - CI: un glaucome à angle fermé, HTA, tachyarythmie
   - EI : sécheresse buccale, constipation, troubles visuels, céphalée, ECA
6. Thérapie oestrogénique locale chez les patientes en post-ménopause pour toutes les
   incontinences

Question 8

TTT chirurgicale IUE

Answer 8

TVT Tension –free Vaginal Tape (voie rétropubienne) :

• 80 à 90% succès à long terme (10 ans) 13,14
• Risque: lésion vésicale, vasculaire ou digestive entre autre avec case report de décès
• Complications: dysurie, rétention urinaire, érosions (2%), urgences de novo (6%), infections, urinaires à répétition (7.5%).

TOT Trans-Obturator Tape:
- Même Efficacité TVT.
-Complications: : dyspareunie chez la femme jeune, érosions vaginale avec abcès
de la fosse obturatrice, algies pelviennes. MAIS pas de lésions vésicale, digestive ou vasculaire.

Question 9

TTT chirurgicale IUU

Answer 9

Toxine botulinique type A intra detrusorienne pour IUU / IUM (cf avis expert N°25).

Indication: Vessie hyperactive réfractaire à la rééducation et au traitement anticholinergique

Question 10

Test clinique pour IUE

Answer 10

1/ Q-tips test: coton tige dans l’urètre. Effort de toux-> si angle >30° = hypermobilité
2/ test à la toux: 300cc dans la vessie + effort de toux couché et debout.
3/ Manoeuvre d’Ulmsten: 2 cotons-tiges au niveau de l’urètre proximal moyen= manoeuvre TVT, vessie pleine 300cc. Test positif si disparition des fuites au soutient sous urétrale.
4/ Bonney : 2 doigts au niveau du col vésical.

Question 11

BUD indication?

Answer 11

a. Echec traitement conservateur après 3 mois
b. Bilan préopératoire avant cure chirurgicale d’incontinence
c. Bilan préopératoire avant cure de prolapsus génital
d. Toute incontinence complexe difficile à caractériser
e. Rétention urinaire, globe vésical
f. Suspicion d’une origine neurologique
g. Antécédent de chirurgie de l’incontinence et récidive
h. Incontinence fécale associée

Question 12

Débimétrie

Answer 12

Première débitmétrie : miction spontanée de la patiente
Débitmétrie conclusive si Volume uriné > 200ml.
RPM < 50 ml normal ou < 20 % du volume mictionnel total (= volume uriné + RPM) sur SVAR
Status gynécologies: POP-Q
USEV et ER: mobilité du col vésical? au repos et au Valsalva.
b. Evaluation des sphincters de l’anus

Question 13

CYSTOMANOMÉTRIE DE REMPLISSAGE

Answer 13

Exploration urodynamique de la phase de remplissage du cycle mictionnel
 mesure pression / volume de la vessie
 Sensibilité vésicale
 Activité du détrusor
 Compliance vésicale
 Capacité vésicale

remplissage 50cc/min jusqu’à 250cc, à ce stade mesure Abdominal Leak Point Pressure = pression vésicale à laquelle une perte d’urine apparaît en augmentant la pression abdominale.

Question 14

CYSTOMANOMÉTRIE DE REMPLISSAGE

Answer 14

3 sondes:
endorectale = P abdominal
endovésicale = P vésicale et urétrale

Pression détrusorienne:
Pdetrusor = Pvésicale-Pabdominale

Question 15

CYSTOMANOMÉTRIE DE REMPLISSAGE
constatations normales

Answer 15

Normes lors de la cystomanométrie:
 1ère sensation de besoin mictionnel entre 100 et 200 cc
 Désir mictionnel normal: entre 150 et 350 cc
 Besoin urgent entre 250 et 500 cc
 Capacité maximale entre 300 et 600 cc
 Absences de contractions vésicales durant le remplissage et expansion sans résistance

Question 16

PROFIL DE PRESSION URÉTRAL (À VESSIE PLEINE, À LA FIN DE LA CYSTOMANOMÉTRIE)

Answer 16

But : mesure la fonction de l’urètre et permet de distinguer l’incontinence urinaire d’effort par déficit sphinctérien intrinsèque de l’incontinence urinaire d’effort par défaut de soutien de l’urètre par les tissus environnants.

Question 17

Débimétrie

Answer 17

Débit maximum (Q max) > 15ml/sec
Forme de la courbe est en « cloche » est normal.
Autres formes:
Aplatie, prolongée : sténose urétrale
Courbe Polyphasique avec plusieurs jets successifs : prolapsus

Question 18

CYSTOMANOMÉTRIE DE REMPLISSAGE
valeurs recueillies

Answer 18

Fonction détrusorienne au cours de la phase de remplissage:
-> Hyperactivitédudétrusor
= contractions détrusoriennes involontaires ressenties au cours de la phase de remplissage
 spontanée ou provoquée
 phasique (forme caractéristique de vague répétées)
 terminale (fin de la capacité vésicale)

2) Compliance vésicale
3) Capacité vésicale: 500cc
4) Sensibilité vésicale :
 réduite : sensibilité diminuée tout au long du remplissage
 normale : survenue normale de sensation vésicale
 augmentée : première sensation précoce ou un besoin précoce
d’uriner qui apparaissent pour des volumes bas et qui se maintiennent.

Question 19

Fonction urétrale: mesure pression clôture urétrale maximale et insuff. intrinsèque sphincter

Answer 19

PCUM < 20 cm H20 évoque une insuffisance sphinctérienne

Question 20

Définition US de l’hypermobilité urétrale

Answer 20

pas de définition générale de l’hypermobilité du col vésical mais une valeur seuil de 20 mm de la descente du col vésical est en faveur d’une hypermobilité de la jonction.

Question 21

Prolapsus pathogénèse
3 mécanismes

Answer 21

Les prolapsus résultent d’une altération :
− des fascias endopelviens (collagène)
− des muscles (muscle élévateur de l’anus : pubo-rectal, pubo-coccygien, ischio-coccygien, ilio- coccygien)
− des nerfs qui les concernent (rôle du tonus musculaire)

Question 22

Prolapsus

TTT conservateur

Answer 22

1. Traitement préventif
   - Perte pondérale
   - Modifications comportementales (visant à améliorer la miction, la défécation)
2. Rééducation périnéale (aide à contrôler les symptômes) chez les patientes avec prolapsus modéré.
3. Pessaire:
   - ok en 1er ligne, peut démasquer une IU ou fécale
   - Hygiène locale, oestrogénothérapie locale.
   Suivi: 1er contrôle au bout de 2 semaines pour évaluer la tolérance.- 2e contrôle à 6 semaines. Puis tous les 3 à 4 mois s’il est bien supporté.

Question 23

Physiopatho hyperactivité detrusorienne

Answer 23

Au niveau local: altérations du muscle lisse augmentant son excitabilité ou la destruction de la barrière urothéliale, entraînant des micro-contractions du détrusor.

Au niveau central: altération de la neuromodulation centrale, entraînant une baisse de la capacité de traiter les informations afférentes, comme par exemple en interprétant un volume vésical plus important que la réalité ou d’une diminution de l’inhibition des voies inhibitrices centrales entraînant des contractions detrusoriennes involontaires.

Question 24

Botox indication?

Answer 24

1. Traitement de la vessie hyperactive après:
   - échec traitement conservateur
   - intolérance AC (xérostomie, constipation, nausées, fatigue et difficultés de concentration pour les anticholinergiques)
   - contre-indication aux médicaments (glaucome à angle fermé pour les anticholinergiques).
2. Traitement de l’incontinence urinaire consécutive à une hyperactivité neurogène du Detrusor en lien avec une affection neurologique (lésion de la moelle épinière, sclérose en plaque p.ex)

Question 25

Botox type A

EI ?

Answer 25

rétention urinaire avec nécessité d’auto sondage, svp le 1er mois.
IUB

Injection dans le detrusor, à distance du trigone ( R reflux)

Effet dure 6-12mois, réinsertion au + tôt à 3mois

Cô à 6sem avec calendrier mictionnel

Question 26

Maintient de la continence ano-rectale

Answer 26

1. Muscle sphincter anal externe :muscle strié circulaire entourant l’orifice anal, sous contrôle volontaire, responsable de la continence aux selles solides et liquides ainsi qu’aux gaz, aussi bien au repos que lorsque l’ampoule rectale est dilatée.
2. Muscle sphincter anal interne : muscle lisse longitudinal, fibres musculaires provenant de la sous –muqueuse du colon, sous contrôle involontaire, participe à la continence au repos
3. Muscle pubo rectal (fait partie du complexe m élévateur de l’anus, rôle important dans la continence aux selles solides.
4. Nerf honteux innerve les muscles du périnée et le sphincter anal externe et participe au maintien de la continence

Question 27

Classification MGF ( OMS 2007)

Answer 27

1. Type I : Ablation partielle ou totale du clitoris et/ou du prépuce (clitoridectomie).  type Ia, ablation du capuchon clitoridien ou du prépuce uniquement ;  type Ib, ablation du clitoris et du prépuce.
2. Type II : Ablation partielle ou totale du clitoris et des petites lèvres, avec ou sans excision des grandes lèvres (excision).
   - type IIa, ablation des petites lèvres uniquement
   - type IIb, ablation partielle ou totale du clitoris et des petites lèvres
   - type IIc, ablation partielle ou totale du clitoris, des petites lèvres et des grandes lèvres.
3. Type III : Rétrécissement de l’orifice vaginal avec recouvrement par l’ablation et l’accolement des petites lèvres et/ou des grandes lèvres, avec ou sans excision du clitoris (infibulation).
   - type IIIa, ablation et accolement des petites lèvres ;
   - type IIIb, ablation et accolement des grandes lèvres.
4. Type IV : Non classées