PÉ PLANO (DISFUNÇÃO DO TENDÃO TIBIAL POSTERIOR) / COALIZÃO TARSAL Flashcards
1
Q
Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior)
- Conceito:
A
- Pé com rebaixamento ou desabamento do arco longitudinal medial
2
Q
Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior)
- Quais os principais tipos de arcos longitudinais (3)?
O arco longitudinal “normal” = 14 mm de altura do solo
A
- Pé plano (chato)
- Pé normal
- Pé cavo
Deve ser avaliado em vista lateral
3
Q
Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior)
- Qual a sequência, de anterior pra posterior, das estruturas que passam pelo pelo túnel do tarso?
A
- M. tibial posterior
- M. flexor longo dos dedos
- Feixe vasculo nervoso
- Artéria e veia tibiais
- N. tibial
- M. flexor longo do hálux
4
Q
Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior)
- Qual a principal função do tendão tibial posterior?
A
- Estabilizar o arco longitudinal do pé
- Se for incompetente → desaba o arco → pé plano
5
Q
Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior)
- Quais as principais causas?
A
- Tenossinovite crônica
- Ruptura aguda
- Navicular acessório
- Falha das estruturas ligamentares mediais
6
Q
Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior)
- Além do tendão tibial posterior, quais outras estruturas podem estar relacionadas com a patologia?
A
- Ligamentos mediais do tornozelo
- Deltóide
- Calcaneonavicular plantar (mola)
7
Q
Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior)
- Epidemiologia:
A
- Sexo feminino
- > 50 anos
- Associação com:
- DM
- Espondiloartropatias soronegativas
- Artrite reumatoide
- Distúrbios hormonais
8
Q
Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior)
- Apresentação clínica:
A
- Calcâneo (retropé) → VALGO
- Subtalar → subluxada
- Tálus→ cabeça desviada plantar e medialmente
- Mediopé → ABDUZIDO
- Antepé → PRONADO
- Aquiles → encurtado
- Antagonista → fibular curto
9
Q
Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior)
- Exame físico - quais sinais podem ser observados e quais testes podem ser realizados?
A
- Desabamento do arco plantar medial
- Aumento do valgismo do retropé
- Sinal do too many toes (abdução do antepé / mediopé)
- Avaliação do antepé com e sem carga
- Teste da ponta dos pés
- Teste de Jack (hiperextensão passiva do hálux)
- Teste de Silverskiold
10
Q
Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior)
- O que corresponde o sinal do “too many toes” (sinal dos muitos dedos)?
A
- Avaliando o paciente por trás, com as regiões calcâneas alinhadas, é possível observar lateralmente o quinto dedo
- Quando há aumento da abdução do antepé em relação ao retropé, observa-se mais dedos lateralmente
- Esse sinal é de grande importância na avaliação da deformidade em abdução do antepé em relação ao retropé
11
Q
Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior)
- Como normalmente se comporta o antepé “com” e “sem carga”?
A
- Com carga → pronado
- Sem carga → supinado
12
Q
Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior)
- Quais as deformidades do retropé e do antepé na insuficiência do tendão tibial posterior?
A
- Retropé → valgo
- Antepé → supinação
13
Q
Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior)
- Como é realizado o teste da ponta dos pés?
A
- Paciente posicionado nas pontas dos pés, enquanto se observam as faces medial e posterior do tornozelo
e do pé - O resultado esperado para a manobra consiste em se obter a elevação suave e simétrica dos calcanhares, acompanhada de varização progressiva do retropé à medida que aumenta sua elevação em relação ao solo
- Avalia a integridade dos tendões calcâneo e tibial posterior e a capacidade neuromuscular de se erguer na ponta dos pés
- Além disso, o teste fornece dados a respeito da mobilidade da articulação subtalar
14
Q
Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior)
- Como é realizado o teste de Jack (hiperextensão passiva do hálux)?
A
- Paciente em ortostase bipodálica
- O examinador provoca, com um de seus polegares, a extensão passiva da articulação metatarsofalângica do hálux, ao mesmo tempo que observa a varização do retropé, o surgimento ou acentuação do arco longitudinal e a rotação externa da perna
- Se positivo, indica bom prognóstico no tratamento conservador dos pés planos valgos flácidos da infância
15
Q
Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior)
- Como é realizado o teste de Silverskiold para avaliação do encurtamento da musculatura posterior superficial da perna?
A
- O examinador segura com uma das mãos o calcanhar do paciente e, com a outra, o antepé
- Realiza o movimento completo de extensão (dorseflexão) do tornozelo com o joelho em extensão e, em seguida, em flexão
- Se o paciente ganhar amplitude de dorseflexão do tornozelo quando flexiona o joelho, significa que a contratura é do gastrocnêmio (isolada)
- Se não houver ganho de amplitude de dorseflexão do tornozelo quando flexiona o joelho, significa que o tríceps sural, como um todo, está contraturado
16
Q
Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior)
- Classificação de Valente:
Realizada por podoscopia
A
- Normal → o istimo (mediopé) até 1/3 do antepé
- Tipo 1 (pé plano de 1º grau) → o istmo > 1/2 do antepé
- Tipo 2 → o istmo > 2/3 do antepé
- Tipo 3 → o istmo > 100% do antepé
- Tipo 4 → maior proeminência da borda medial com elevação da borda lateral (é o mais grave!)
17
Q
Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior)
-
V ou F:
- Na avaliação radiológica, o RX deve ser realizado com carga.
A
- Verdadeiro
- AP
- Perfil
- Oblíqua
18
Q
Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior)
- Na radiografia em perfil, como é traçado o ângulo de Meary?
A
- Ângulo entre uma linha passando pelo eixo longo do tálus e outra passando pelo eixo longo do 1° metatarso
- Está ⬆ no pé plano (ápice do ângulo na planta do pé) e no pé cavo (ápice do ângulo no dorso do pé)
- Valor normal → 0°
19
Q
Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior)
- Na radiografia em perfil, como é traçado o ângulo Pitch do calcâneo?
A
- Ângulo entre uma linha tangente a cortical inferior do calcâneo e outra no plano horizontal (eixo do solo)
- Está ⬇ no pé plano
- Está ⬆ no pé cavo
- Valor normal → 30°
20
Q
Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior)
- Na radiografia em AP e perfil, como é traçado o ângulo de Kite (talocalcaneano)?
A
- Ângulo entre uma linha passando pelo eixo longo do calcâneo e outra no eixo longo do tálus
- Está ⬆ no pé plano
- Está ⬇ no pé cavo
- Normal → de 20° a 40° (média de 30°)
21
Q
Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior)
- Na radiografia em perfil, como é traçado o ângulo tibiocalcaneano?
A
- Ângulo entre uma linha passando pelo eixo longo da tíbia e outra no eixo longo do calcâneo
-
Está ⬆ no pé plano
- Indica contratura do tríceps sural
- Normal → 50°
22
Q
Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior)
- Na radiografia em AP, como é traçado o ângulo de incongruência?
A
- Ponto A → superfície articular lateral do tálus
- Ponto B → superfície articular lateral do navicular
- Ponto C → lateral do colo talar em seu seguimento mais estreito
- 1ª linha entre A e B
- 2ª linha entre C e A
- Está ⬆ no pé plano
- Normal → de 0° a 5°
23
Q
Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior)
- Na avaliação radiológica, qual a utilidade da ressonância magnética?
A
- Útil para avaliação das estruturas tendíneas e ligamentares
- Tenossinovite
- Tendinose
- Lesão parcial
- Lesão total
24
Q
Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior)
- Na avaliação radiológica, qual a utilidade da tomografia?
A
- Avaliar a deformidade em valgo da subtalar e do tornozelo
- Avaliar a presença de artrose
-
TC com carga
- Melhor compreensão da biomecânica da lesão
- Planejamento cirúrgico
25
# Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior)
- Classificação de **Johnson e Strom** (4 estágios):
## Footnote
***Avalia a insuficiência do tendão tibial posterior, levando ao pé plano adquirido***
26
# Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior)
- Quais as principais características do **estágio 1** da classificação de **Johnson e Strom**?
- **Clínica → tenossinovite**
- Dor, edema, inflamação e efusão dentro da bainha do tendão
- Irritabilidade é observada com a eversão passiva do pé ao longo do curso do tendão tibial posterior
- Fraqueza leve para testes manuais
- **Nenhuma deformidade** do pé é demonstrada quando comparada com o pé oposto
27
# Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior)
- Quais as principais características do **estágio 2** da classificação de **Johnson e Strom**?
- **Início da perda funcional**
- Perda da função do tendão **tibial posterior**
- **Teste da ponta dos pés é redutível**
- Tentativa de compensação pelo uso do músculo **tibial anterior**
- **Retropé permanece flexível** → com o retropé em posição neutra, o antepé pode ser colocado em posição neutra
- Dor lateral leve ou de compressão do seio do tarso
- **Estágio 2A** → **menos de 30%** da cabeça do tálus é descoberta nas radiografias anteroposteriores em pé e a deformidade em **abdução é mínima**
- **Estágio 2B** → **mais de 30%** da cabeça do tálus está descoberta e a deformidade de **abdução é grave**
28
# Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior)
- Quais as principais características do **estágio 3** da classificação de **Johnson e Strom**?
- **Perda funcional + rigidez + OA**
- Função do tendão tibial posterior é perdida e ocorre uma **deformidade semirrígida ou rígida do retropé com abdução em valgo**
- Alterações degenerativas
- Dor significativa no seio lateral do tarso
29
# Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior)
- Quais as principais características do **estágio 4** da classificação de **Johnson e Strom**?
- Estágio 3 **+**
- **Posicionamento em valgo e incongruência da articulação do tornozelo**
30
# Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior)
- Quais as opções de tratamento para o **estágio 1** da classificação de **Johnson e Strom**?
- **Conservador (inicialmente)**
- Diminuir inflamação → repouso; AINE; reforço muscular; alongamento; injeções de corticoide
- Órtese de apoio medial (palmilha) → posição neutra
- Imobilização
- **Se persistência dos sintomas → cirurgia**
- Sinovectomia aberta (tratamento de escolha) ± osteotomias
31
# Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior)
- Quais as opções de tratamento para o **estágio 2A e 2B** da classificação de **Johnson e Strom**?
## Footnote
***Deformidades flexíveis***
- **Conservador (inicialmente)**
- **Se persistência dos sintomas → cirurgia** (reconstruções e transferências)
32
- Qual a principal opção de tratamento para o **estágio 3** da classificação de **Johnson e Strom**?
## Footnote
***Deformidades rígidas***
- Cirurgia
- Artrodese
33
# Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior)
- Quais as principais opções de tratamento para o **estágio 4** da classificação de **Johnson e Strom**?
## Footnote
***Incongruência articular em valgo***
- Reconstruções
- Artrodese do tornozelo (tibiotalocalcanea)
- Prótese de tornozelo se deformidade do retropé puder ser corrigida
34
# Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior)
- No tratamento cirúrgico, o que consiste a **osteotomia de Evans** e sua principal indicação?
- **Alongamento da coluna lateral** → osteotomia proximal do calcâneo (10 mm da art. calcaneocubóide) + enxerto → antepé vai para adução → melhora da congruência da articulação talonavicular
- Indicada para **correção da abdução do antepé**
35
# Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior)
- No tratamento cirúrgico, o que consiste a **osteotomia de Hintermann** e sua principal indicação?
- **Alongamento da coluna lateral** → osteotomia calcâneo (entre a faceta posterior e a média) + enxerto → antepé vai para adução → melhora da congruência da articulação talonavicular
- Indicada para **correção da abdução do antepé**
36
# Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior)
- No tratamento cirúrgico, o que consiste a **osteotomia de Koutsogiannis (deslizamento medial)** e sua principal indicação?
- Corte no calcâneo → medializa o fragmento e fixa
- Indicada para **correção de valgo do retropé** (não corrige a abdução!)
37
# Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior)
- No tratamento cirúrgico, o que consiste a **osteotomia de Cotton** e sua principal indicação?
- Osteotomia do cuneiforme medial com abertura da cunha para dorsal
- **Corrige a supinação do antepé (flete o 1° raio)**
38
# Pé plano infantil
- Com relação a mobilidade, como pode ser classificado (2)?
- Rígido (coalizão tarsal)
- Flexível (+ comum)
39
# Coalizão tarsal
- Definição:
- Conexão **óssea**, **cartilaginosa** ou **fibrosa** entre 2 ou mais ossos do retropé e mediopé
- **Pé plano infantil "rígido"**
## Footnote
***Não é sinônimo de deformidade rígida!***
40
# Coalizão tarsal
- Epidemiologia:
- Incidência de 1% (subdiagnosticada, pode chegar a 2 a 5%)
- **50 a 60% de bilateralidade** (Lowell)
- 10 a 20% tem mais de 1 barra
- Provável **herança autossômica dominante**, com penetrância quase completa
- A partir de **8 a 12 anos**
- **Adolescente que o pé dói quando faz mais exercícios**
41
# Coalizão tarsal
- Quais as 2 coalizões mais comuns?
- **Talocalacaneana**
- **Calcaneonavicular**
| ***Representam juntas quase 90% dos casos***
## Footnote
*Talonavicular é menos comum*
42
# Coalizão tarsal
- Qual a idade média de ocorrência das coalizões **talocalacaneana** e **calcaneonavicular**?
- **Talocalacaneana** → 12 a 16 anos
- **Calcaneonavicular** → 8 a 12 anos
43
# Coalizão tarsal
- Qual coalizão é a mais sintomática?
- Talocalcaneana
44
# Coalizão tarsal
- Quais as principais alterações no exame físico dos pacientes mais sintomáticos?
- Entorse de repetição
- **Espasmo dos fibulares** (consequência e não causa)
- **No "teste da ponta dos pés" não ocorre varização da subtalar**
45
# Coalizão tarsal
- Quais as principais características radiográficas da coalizão **calcaneonaciular**?
- Melhor incidência → **oblíqua**
- Sinal característico → **nariz de tamanduá (visto no perfil)**
46
# Coalizão tarsal
- Quais as principais características radiográficas da coalizão **talocalcaneana**?
- Melhor incidência → **axial**
- Barra óssea entre o sustentáculo do tálus (no calcâneo) e a faceta medial do tálus
- Sinal característico → **"C" de Leuffer (visto no perfil)**
47
# Coalizão tarsal
- Na avaliação radiológica, qual o padrão ouro de exame de imagem?
- Tomografia
48
# Coalizão tarsal
- Qual o tratamento para pacientes assintomáticos?
- Não faz nada!
49
# Coalizão tarsal
- Qual o tratamento para pacientes sintomáticos?
- **Inicialmente → conservador**
- **Falha do tratamento conservador → cirurgia**
- Ressecção com interposição de gordura ou tendão
- Em caso de falha de ressecção, barra óssea > 50%, > 15% de valgo ou artrose → **artrodese!**
50
# Pé plano flexível
- Características gerais:
- **+ Flexível**
- **25% possuem contratura encurtamento) do Aquiles → dor!**
- Arco plantar aumenta na 1° década de vida
- Não tratar profilaticamente
