PÉ PLANO (DISFUNÇÃO DO TENDÃO TIBIAL POSTERIOR) / COALIZÃO TARSAL Flashcards

1
Q

Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior)

  • Conceito:
A
  • Pé com rebaixamento ou desabamento do arco longitudinal medial
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Q

Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior)

  • Quais os principais tipos de arcos longitudinais (3)?

O arco longitudinal “normal” = 14 mm de altura do solo

A
  • Pé plano (chato)
  • Pé normal
  • Pé cavo

Deve ser avaliado em vista lateral

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3
Q

Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior)

  • Qual a sequência, de anterior pra posterior, das estruturas que passam pelo pelo túnel do tarso?
A
  • M. tibial posterior
  • M. flexor longo dos dedos
  • Feixe vasculo nervoso
    • Artéria e veia tibiais
    • N. tibial
  • M. flexor longo do hálux
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4
Q

Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior)

  • Qual a principal função do tendão tibial posterior?
A
  • Estabilizar o arco longitudinal do pé
    • Se for incompetente → desaba o arco → pé plano
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5
Q

Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior)

  • Quais as principais causas?
A
  • Tenossinovite crônica
  • Ruptura aguda
  • Navicular acessório
  • Falha das estruturas ligamentares mediais
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6
Q

Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior)

  • Além do tendão tibial posterior, quais outras estruturas podem estar relacionadas com a patologia?
A
  • Ligamentos mediais do tornozelo
    • Deltóide
    • Calcaneonavicular plantar (mola)
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7
Q

Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior)

  • Epidemiologia:
A
  • Sexo feminino
  • > 50 anos
  • Associação com:
    • DM
    • Espondiloartropatias soronegativas
    • Artrite reumatoide
    • Distúrbios hormonais
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8
Q

Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior)

  • Apresentação clínica:
A
  • Calcâneo (retropé) → VALGO
  • Subtalar → subluxada
  • Tálus→ cabeça desviada plantar e medialmente
  • Mediopé → ABDUZIDO
  • Antepé → PRONADO
  • Aquiles → encurtado
  • Antagonista → fibular curto
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9
Q

Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior)

  • Exame físico - quais sinais podem ser observados e quais testes podem ser realizados?
A
  • Desabamento do arco plantar medial
  • Aumento do valgismo do retropé
  • Sinal do too many toes (abdução do antepé / mediopé)
  • Avaliação do antepé com e sem carga
  • Teste da ponta dos pés
  • Teste de Jack (hiperextensão passiva do hálux)
  • Teste de Silverskiold
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10
Q

Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior)

  • O que corresponde o sinal do “too many toes” (sinal dos muitos dedos)?
A
  • Avaliando o paciente por trás, com as regiões calcâneas alinhadas, é possível observar lateralmente o quinto dedo
  • Quando há aumento da abdução do antepé em relação ao retropé, observa-se mais dedos lateralmente
  • Esse sinal é de grande importância na avaliação da deformidade em abdução do antepé em relação ao retropé
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11
Q

Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior)

  • Como normalmente se comporta o antepé “com” e “sem carga”?
A
  • Com carga → pronado
  • Sem carga → supinado
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12
Q

Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior)

  • Quais as deformidades do retropé e do antepé na insuficiência do tendão tibial posterior?
A
  • Retropé → valgo
  • Antepé → supinação
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13
Q

Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior)

  • Como é realizado o teste da ponta dos pés?
A
  • Paciente posicionado nas pontas dos pés, enquanto se observam as faces medial e posterior do tornozelo
    e do pé
  • O resultado esperado para a manobra consiste em se obter a elevação suave e simétrica dos calcanhares, acompanhada de varização progressiva do retropé à medida que aumenta sua elevação em relação ao solo
  • Avalia a integridade dos tendões calcâneo e tibial posterior e a capacidade neuromuscular de se erguer na ponta dos pés
  • Além disso, o teste fornece dados a respeito da mobilidade da articulação subtalar
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14
Q

Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior)

  • Como é realizado o teste de Jack (hiperextensão passiva do hálux)?
A
  • Paciente em ortostase bipodálica
  • O examinador provoca, com um de seus polegares, a extensão passiva da articulação metatarsofalângica do hálux, ao mesmo tempo que observa a varização do retropé, o surgimento ou acentuação do arco longitudinal e a rotação externa da perna
  • Se positivo, indica bom prognóstico no tratamento conservador dos pés planos valgos flácidos da infância
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15
Q

Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior)

  • Como é realizado o teste de Silverskiold para avaliação do encurtamento da musculatura posterior superficial da perna?
A
  • O examinador segura com uma das mãos o calcanhar do paciente e, com a outra, o antepé
  • Realiza o movimento completo de extensão (dorseflexão) do tornozelo com o joelho em extensão e, em seguida, em flexão
  • Se o paciente ganhar amplitude de dorseflexão do tornozelo quando flexiona o joelho, significa que a contratura é do gastrocnêmio (isolada)
  • Se não houver ganho de amplitude de dorseflexão do tornozelo quando flexiona o joelho, significa que o tríceps sural, como um todo, está contraturado
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16
Q

Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior)

  • Classificação de Valente:

Realizada por podoscopia

A
  • Normal → o istimo (mediopé) até 1/3 do antepé
  • Tipo 1 (pé plano de 1º grau) → o istmo > 1/2 do antepé
  • Tipo 2 → o istmo > 2/3 do antepé
  • Tipo 3 → o istmo > 100% do antepé
  • Tipo 4 → maior proeminência da borda medial com elevação da borda lateral (é o mais grave!)
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17
Q

Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior)

  • V ou F:
    • Na avaliação radiológica, o RX deve ser realizado com carga.
A
  • Verdadeiro
    • AP
    • Perfil
    • Oblíqua
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18
Q

Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior)

  • Na radiografia em perfil, como é traçado o ângulo de Meary?
A
  • Ângulo entre uma linha passando pelo eixo longo do tálus e outra passando pelo eixo longo do 1° metatarso
  • Está ⬆ no pé plano (ápice do ângulo na planta do pé) e no pé cavo (ápice do ângulo no dorso do pé)
  • Valor normal → 0°
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19
Q

Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior)

  • Na radiografia em perfil, como é traçado o ângulo Pitch do calcâneo?
A
  • Ângulo entre uma linha tangente a cortical inferior do calcâneo e outra no plano horizontal (eixo do solo)
  • Está ⬇ no pé plano
  • Está ⬆ no pé cavo
  • Valor normal → 30°
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20
Q

Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior)

  • Na radiografia em AP e perfil, como é traçado o ângulo de Kite (talocalcaneano)?
A
  • Ângulo entre uma linha passando pelo eixo longo do calcâneo e outra no eixo longo do tálus
  • Está ⬆ no pé plano
  • Está ⬇ no pé cavo
  • Normal → de 20° a 40° (média de 30°)
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21
Q

Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior)

  • Na radiografia em perfil, como é traçado o ângulo tibiocalcaneano?
A
  • Ângulo entre uma linha passando pelo eixo longo da tíbia e outra no eixo longo do calcâneo
  • Está ⬆ no pé plano
    • Indica contratura do tríceps sural
  • Normal → 50°
22
Q

Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior)

  • Na radiografia em AP, como é traçado o ângulo de incongruência?
A
  • Ponto A → superfície articular lateral do tálus
  • Ponto B → superfície articular lateral do navicular
  • Ponto C → lateral do colo talar em seu seguimento mais estreito
  • 1ª linha entre A e B
  • 2ª linha entre C e A
  • Está ⬆ no pé plano
  • Normal → de 0° a 5°
23
Q

Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior)

  • Na avaliação radiológica, qual a utilidade da ressonância magnética?
A
  • Útil para avaliação das estruturas tendíneas e ligamentares
    • Tenossinovite
    • Tendinose
    • Lesão parcial
    • Lesão total
24
Q

Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior)

  • Na avaliação radiológica, qual a utilidade da tomografia?
A
  • Avaliar a deformidade em valgo da subtalar e do tornozelo
  • Avaliar a presença de artrose
  • TC com carga
    • Melhor compreensão da biomecânica da lesão
    • Planejamento cirúrgico
25
# Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior) - Classificação de **Johnson e Strom** (4 estágios): ## Footnote ***Avalia a insuficiência do tendão tibial posterior, levando ao pé plano adquirido***
26
# Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior) - Quais as principais características do **estágio 1** da classificação de **Johnson e Strom**?
- **Clínica → tenossinovite** - Dor, edema, inflamação e efusão dentro da bainha do tendão - Irritabilidade é observada com a eversão passiva do pé ao longo do curso do tendão tibial posterior - Fraqueza leve para testes manuais - **Nenhuma deformidade** do pé é demonstrada quando comparada com o pé oposto
27
# Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior) - Quais as principais características do **estágio 2** da classificação de **Johnson e Strom**?
- **Início da perda funcional** - Perda da função do tendão **tibial posterior** - **Teste da ponta dos pés é redutível** - Tentativa de compensação pelo uso do músculo **tibial anterior** - **Retropé permanece flexível** → com o retropé em posição neutra, o antepé pode ser colocado em posição neutra - Dor lateral leve ou de compressão do seio do tarso - **Estágio 2A** → **menos de 30%** da cabeça do tálus é descoberta nas radiografias anteroposteriores em pé e a deformidade em **abdução é mínima** - **Estágio 2B** → **mais de 30%** da cabeça do tálus está descoberta e a deformidade de **abdução é grave**
28
# Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior) - Quais as principais características do **estágio 3** da classificação de **Johnson e Strom**?
- **Perda funcional + rigidez + OA** - Função do tendão tibial posterior é perdida e ocorre uma **deformidade semirrígida ou rígida do retropé com abdução em valgo** - Alterações degenerativas - Dor significativa no seio lateral do tarso
29
# Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior) - Quais as principais características do **estágio 4** da classificação de **Johnson e Strom**?
- Estágio 3 **+** - **Posicionamento em valgo e incongruência da articulação do tornozelo**
30
# Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior) - Quais as opções de tratamento para o **estágio 1** da classificação de **Johnson e Strom**?
- **Conservador (inicialmente)** - Diminuir inflamação → repouso; AINE; reforço muscular; alongamento; injeções de corticoide - Órtese de apoio medial (palmilha) → posição neutra - Imobilização - **Se persistência dos sintomas → cirurgia** - Sinovectomia aberta (tratamento de escolha) ± osteotomias
31
# Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior) - Quais as opções de tratamento para o **estágio 2A e 2B** da classificação de **Johnson e Strom**? ## Footnote ***Deformidades flexíveis***
- **Conservador (inicialmente)** - **Se persistência dos sintomas → cirurgia** (reconstruções e transferências)
32
- Qual a principal opção de tratamento para o **estágio 3** da classificação de **Johnson e Strom**? ## Footnote ***Deformidades rígidas***
- Cirurgia - Artrodese
33
# Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior) - Quais as principais opções de tratamento para o **estágio 4** da classificação de **Johnson e Strom**? ## Footnote ***Incongruência articular em valgo***
- Reconstruções - Artrodese do tornozelo (tibiotalocalcanea) - Prótese de tornozelo se deformidade do retropé puder ser corrigida
34
# Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior) - No tratamento cirúrgico, o que consiste a **osteotomia de Evans** e sua principal indicação?
- **Alongamento da coluna lateral** → osteotomia proximal do calcâneo (10 mm da art. calcaneocubóide) + enxerto → antepé vai para adução → melhora da congruência da articulação talonavicular - Indicada para **correção da abdução do antepé**
35
# Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior) - No tratamento cirúrgico, o que consiste a **osteotomia de Hintermann** e sua principal indicação?
- **Alongamento da coluna lateral** → osteotomia calcâneo (entre a faceta posterior e a média) + enxerto → antepé vai para adução → melhora da congruência da articulação talonavicular - Indicada para **correção da abdução do antepé**
36
# Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior) - No tratamento cirúrgico, o que consiste a **osteotomia de Koutsogiannis (deslizamento medial)** e sua principal indicação?
- Corte no calcâneo → medializa o fragmento e fixa - Indicada para **correção de valgo do retropé** (não corrige a abdução!)
37
# Pé plano (disfunção do tendão tibial posterior) - No tratamento cirúrgico, o que consiste a **osteotomia de Cotton** e sua principal indicação?
- Osteotomia do cuneiforme medial com abertura da cunha para dorsal - **Corrige a supinação do antepé (flete o 1° raio)**
38
# Pé plano infantil - Com relação a mobilidade, como pode ser classificado (2)?
- Rígido (coalizão tarsal) - Flexível (+ comum)
39
# Coalizão tarsal - Definição:
- Conexão **óssea**, **cartilaginosa** ou **fibrosa** entre 2 ou mais ossos do retropé e mediopé - **Pé plano infantil "rígido"** ## Footnote ***Não é sinônimo de deformidade rígida!***
40
# Coalizão tarsal - Epidemiologia:
- Incidência de 1% (subdiagnosticada, pode chegar a 2 a 5%) - **50 a 60% de bilateralidade** (Lowell) - 10 a 20% tem mais de 1 barra - Provável **herança autossômica dominante**, com penetrância quase completa - A partir de **8 a 12 anos** - **Adolescente que o pé dói quando faz mais exercícios**
41
# Coalizão tarsal - Quais as 2 coalizões mais comuns?
- **Talocalacaneana** - **Calcaneonavicular** | ***Representam juntas quase 90% dos casos*** ## Footnote *Talonavicular é menos comum*
42
# Coalizão tarsal - Qual a idade média de ocorrência das coalizões **talocalacaneana** e **calcaneonavicular**?
- **Talocalacaneana** → 12 a 16 anos - **Calcaneonavicular** → 8 a 12 anos
43
# Coalizão tarsal - Qual coalizão é a mais sintomática?
- Talocalcaneana
44
# Coalizão tarsal - Quais as principais alterações no exame físico dos pacientes mais sintomáticos?
- Entorse de repetição - **Espasmo dos fibulares** (consequência e não causa) - **No "teste da ponta dos pés" não ocorre varização da subtalar**
45
# Coalizão tarsal - Quais as principais características radiográficas da coalizão **calcaneonaciular**?
- Melhor incidência → **oblíqua** - Sinal característico → **nariz de tamanduá (visto no perfil)**
46
# Coalizão tarsal - Quais as principais características radiográficas da coalizão **talocalcaneana**?
- Melhor incidência → **axial** - Barra óssea entre o sustentáculo do tálus (no calcâneo) e a faceta medial do tálus - Sinal característico → **"C" de Leuffer (visto no perfil)**
47
# Coalizão tarsal - Na avaliação radiológica, qual o padrão ouro de exame de imagem?
- Tomografia
48
# Coalizão tarsal - Qual o tratamento para pacientes assintomáticos?
- Não faz nada!
49
# Coalizão tarsal - Qual o tratamento para pacientes sintomáticos?
- **Inicialmente → conservador** - **Falha do tratamento conservador → cirurgia** - Ressecção com interposição de gordura ou tendão - Em caso de falha de ressecção, barra óssea > 50%, > 15% de valgo ou artrose → **artrodese!**
50
# Pé plano flexível - Características gerais:
- **+ Flexível** - **25% possuem contratura encurtamento) do Aquiles → dor!** - Arco plantar aumenta na 1° década de vida - Não tratar profilaticamente