PÉ DIABÉTICO / ARTROPRATIA DE CHARCOT

Question 1

Pé diabético

• Epidemiologia:

Answer 1

• 7,6% dos adultos (30 a 69 anos)
• 50% não sabem que tem
• 40 a 70% das amputações dos membros inferiores estão relacionadas a DM
  
  • 85% começam com pequenas lesões no pé

Question 2

Pé diabético

• Quais os fatores relacionados à fisiopatologia (4)?

Answer 2

• Neuropatia
• Vasculopatia
• Deformidade
• Infecção

Question 3

Pé diabético

• A neuropatia periférica é manifestada em quais esferas (3)?

Answer 3

• Sensitiva
  
  • Desmielinização → perda de sensibilidade
  • Perda da propriocepção
• Autonômica
  
  • Pele seca e quebradiça
  • Altera a função normal da pele
• Motora
  
  • Desequilíbrio muscular → deformidades
  • Alteração da distribuição de cargas

Question 4

Pé diabético

• Como pode ser avaliada a neuropatia periférica?

Answer 4

• Através com microfilamentos de Semmes-Ewinstein de 5,07 mm

Question 5

Pé diabético

• Quais formas a vasculopatia periférica pode ser manifestada (2)?

Answer 5

• Macroangiopatia
  
  • Afeta os grandes vasos
  • + comum e + precoce
  • Abaixo da artéria poplítea
  • Pode ser estimada pelo Índice Tornozelo Braquial (ITB) → < 0,45 = doença vascular grave OU pela medição da pressão sistólica do hálux
• Microangiopatia
  
  • Afeta os pequenos vasos
  • Afeta transporte de nutrientes e leucócitos
  • 50% dos pré-diabéticos

Question 6

Pé diabético

• Como é calculado o Índice Tornozelo Braquial (ITB) e qual valor denota gravidade?

Answer 6

• Primeiro, mede-se a pressão arterial sistólica nas artérias dos tornozelos e dos braços utilizando um aparelho de pressão e um doppler vascular
• Após as medições, divide-se a maior pressão arterial encontrada no tornozelo pela maior pressão arterial encontrada no braço
• ITB entre 0,90 a 1,30 → normal
• ITB < 0,45 → doença vascular grave
• ITB > 1,30 → sugere a presença de artérias rígidas (calcificação)

Question 7

Pé diabético

• Qual deve ser o intervalo interconsultas para o acompanhamento de pacientes:
  
  • Sem neuropatia E sem deformidade?
  • Com neuropatia E sem deformidade?
  • Com neuropatia E com deformidade?

Answer 7

• Sem neuropatia E sem deformidade → anual
• Com neuropatia E sem deformidade → semestral
• Com neuropatia E com deformidade → 4 meses
  
  • Se presença de úlcera → 2 meses

Question 8

Pé diabético

• Quadro clínico:

Answer 8

• Dor no pé (nem sempre está presente)
• Perguntas relevantes
  
  • Mudanças nos calçados
  • Úlceras atuais e anteriores
  • Cirurgias prévias
• Deformidades

Question 9

Pé diabético

• O que avaliar no exame?

Answer 9

• Pele e região interdigital
• Profundidade da úlcera
  
  • “Probe to bone test” (teste da sonda no osso) → ⬆ especificidade para osteomielite
• Teste de Silverskiold → avalia o encurtamento do tríceps sural
  
  • Se encurtado → equino → sobrecarga no antepé → ⬆ chance de desenvolver úlceras

Question 10

Pé diabético

• No exame físico, o que consiste o “probe to bone test” (teste da sonda no osso) e o que ele representa?

Answer 10

• Teste em que o examinador utiliza um objeto estéril com ponta arredondada e encosta na úlcera para sentir o osso
• Se obter contato no osso, sugere osteomielite (⬆ especificidade)

Question 11

Pé diabético

• Como é realizado o teste de Silverskiold para avaliação do encurtamento da musculatura posterior superficial da perna?

Answer 11

• O examinador segura com uma das mãos o calcanhar do paciente e, com a outra, o antepé
• Realiza o movimento completo de extensão (dorseflexão) do tornozelo com o joelho em extensão e, em seguida, em flexão
• Se o paciente ganhar amplitude de dorseflexão do tornozelo quando flexiona o joelho, significa que a contratura é do gastrocnêmio (isolada)
• Se não houver ganho de amplitude de dorseflexão do tornozelo quando flexiona o joelho, significa que o tríceps sural, como um todo, está contraturado

Question 12

Pé diabético

• Classificação de Wagner (Grau 0 → 5):

Answer 12

• Grau 0 → lesão (pé em risco)
• Grau 1 → úlcera superficial
• Grau 2 → úlcera profunda
• Grau 3 → abcesso profundo (osteomielite)
• Grau 4 → gangrena do antepé
• Grau 5 → gangrena extensa

Question 13

Pé diabético

• Classificação de Brodsky:

Leva em consideração a lesão e vascularização do pé

Answer 13

• Lesão
  
  • Grau 0 → lesão (pé em risco)
  • Grau 1 → úlcera superficial
  • Grau 2 → úlcera profunda
  • Grau 3 → abcesso profundo (osteomielite)
• Vascularização do pé
  
  • Tipo A → sem isquemia
  • Tipo B → isquemia sem gangrena
  • Tipo C → gangrena parcial
  • Tipo D → gangrena completa

Question 14

Pé diabético

• Quais as principais características da infecção?

Answer 14

• Há associação com disfunção imunológica
• 67% das úlceras que atingem o osso apresentam osteomielite
• Geralmente é polimicrobiana

Question 15

Pé diabético

• Quais exames solicitar em caso de infecção?

Answer 15

• Hemograma, VHS e PCR
• Glicemia → < 200
• Hemoglobina glicada a cada 3 meses → < 7 é o ideal

Question 16

Pé diabético

• Na avalição radiográfica, quais incidências solicitar na investigação de acometimento ósseo?

Answer 16

• AP, perfil e oblíqua do pé e tornozelo

Question 17

Pé diabético

• Na avaliação radiológica, qual o exame de imagem é o mais especifico?

Answer 17

• Ressonância magnética

Question 18

Pé diabético

• Na avaliação por imagem da osteomielite aguda, entre o RX, RNM e cintilografia, qual evidencia alteração óssea mais precoce?

Answer 18

• RNM e cintilografia apresentam alterações ósseas mais precoces do que o RX
• O RX geralmente está normal até 2 semanas

Question 19

Pé diabético

• Qual o tratamento padrão de escolha de acordo com cada grau da classificação de Wagner?

Answer 19

• Grau 0 → lesão (pé em risco)
  
  • Calçados e seguimento
• Grau 1 → úlcera superficial
  
  • Debridamento e gesso de contato total
• Grau 2 → úlcera profunda
  
  • Debridamento intensivo e gesso de contato total
• Grau 3 → abcesso profundo (osteomielite)
  
  • Debridamento intensivo, ATB EV e gesso de contato total
• Grau 4 → gangrena do antepé
  
  • Amputação local
• Grau 5 → gangrena extensa
  
  • Amputação

Question 20

Pé diabético

• Quais os objetivos no tratamento com debridamento?

Answer 20

• Retirar calo hipertrófico e exsudato
• Fechar a úlcera
• Evitar infecção e amputação

Após o debridamento é necessário que a carga do membro seja retirada ou redistribuída (gesso)

Question 21

Pé diabético

• Quais as principais indicações para o tratamento cirúrgico?

Answer 21

• Deformidades
• Encurtamento do tríceps
• Contaminações grosseiras

Question 22

Pé diabético

• Nas amputações, qual a definição de miodese?

Answer 22

• Reinserção da musculatura no osso (por sutura transóssea ou fixação com âncora)

Question 23

Pé diabético

• Nas amputações, qual a definição de mioplastia?

Answer 23

• Sutura da musculatura posterior com anterior

Question 24

Pé diabético

• O que preconizar em amputações a nível da perna de membros isquêmicos?

Answer 24

• Não fazer miodese → optar por mioplastia
• Deixar a tíbia mais curta (preferencialmente de 10,0 a 12,5 cm)
• Proporcionar um flap posterior mais longo

Question 25

# Artropatia de Charcot - Definição:

Answer 25

- Doença crônica e progressiva que ocorre como resultado da perda da sensibilidade protetora, o que leva à destruição das articulações do pé e tornozelo e das estruturas ósseas circundantes - Causa mais comum → diabetes

Question 26

# Artropatia de Charcot - Epidemiologia:

Answer 26

- Neuropatia diabética é o principal fator de risco - 30% é bilateral - Diabetes tipo 1 → em torno de 50 anos - Diabetes tipo 2 → em torno de 60 anos

Question 27

# Artropatia de Charcot - Quais as duas teorias de surgimento?

Answer 27

- **Disautonomia da vascularização** - Disfunção autonômica aumenta o fluxo sanguíneo através do desvio arteriovenoso - **Leva à reabsorção e enfraquecimento ósseo** - **Neurotraumática** - **Microtraumas de repetição**

Question 28

# Artropatia de Charcot - Na apresentação clínica, quais os principais sintomas?

Answer 28

- Pé e tornozelo inchados - Dor em 50%, indolor em 50% - Sinais inflamatórios - Perda de função

Question 29

# Artropatia de Charcot - Classificação de **Eichenholtz** (estágio 0 → 3):

Answer 29

- **Estágio 0 →** normal / pacientes em risco / sinais iniciais (inflamatórios) - **Estágio 1 →** fragmentação (reabsorção óssea intensa) - **Estágio 2 →** coalescência - **Estágio 3 →** consolidação óssea | ***Baseia-se na clínica e radiografia***

Question 30

# Artropatia de Charcot - Classificação de **Brodsky** (5): ## Footnote ***Anatômica***

Answer 30

- **Tipo 1 →** envolve as tarsometatarsianas e navicular - **Mais comum (60%)** - Evolui com abdução do antepé** - **Tipo 2 →** envolve Chopart e a subtalar - **Tipo 3A →** tornozelo - **Tipo 3B →** tuberosidade posterior do calcâneo - **Tipo 4 →** envolve uma combinação de áreas (difuso) - **Tipo 5 →** antepé

Question 31

# Artropatia de Charcot - Considerando a classificação de **Brodsky**, qual o **tipo** e deformidade mais comum?

Answer 31

- **Tipo 1 →** envolve as tarsometatarsianas e navicular (60%) - Evolui com **abdução do antepé** - Pode evoluir com queda do arco plantar (pé plano)

Question 32

# Artropatia de Charcot - Qual o tratamento para a fase inicial (tipo 1 de Brodsky)?

Answer 32

- Manter o pé plantígrado e com possibilidade de usar calçado/órtese - Gesso de contato total - Analgesia

Question 33

# Artropatia de Charcot - Qual o tratamento para os tipos mais avançados da classificação de Brodsky?

Answer 33

- Artrodeses