Patología esofágica 1 (acalasia, ERGE, Barrett) Flashcards
Sensación quemante o de ardor localizada retroesternalmente
Pirosis
Dolor con la deglución y, por lo general, indica un trastorno inflamatorio de la mucosa
Odinofagia
Aparición involuntaria (sin náusea
asociada) del contenido gástrico o esofágico en la boca
Regurgitación
Dificultad para deglutir
Disfagia
Obstrucción esofágica completa que asocia imposibilidad para la deglución y sialorrea
Afagia
Miedo a la deglución; puede producirse en casos de histeria, rabia, tétanos, entre otros
Fagofobia
La disfagia orofaríngea o alta se caracteriza por la:
Incapacidad para iniciar la deglución
En la disfagia orofaríngea/alta, el bolo alimenticio no puede ser propulsado con éxito desde la faringe hasta el esófago proximal por ello hay complicaciones como:
- Tos
- Aspiraciones broncopulmonares
- Regurgitación nasofaringea
Causas de la disfagia orofaríngea/alta:
- Enf. neumológicas o musculares (80%)
- Alt. estructurales inflamatorias, neoplasias, membranas o compresiones intrínsecas
- Alt. del EES
Diagnóstico de elección para disfagia orofaríngea/alta
Videofluoroscopia
(otras: radiología con contraste de bario, endoscopia y las radiografías de tórax y de columna cervical)
Tratamiento disfagia orofaríngea/alta
- Nutrición adecuada
- Facilitar deglución segura
- Sonda nasogástrica (si es urgente, < 3 meses)
- Gastrostomía endoscópica percutanea (temporal o permanente)
Un tipo de disfagia orofaríngea/alta ocasionada por la disfunción del músculo cricofaríngeo haciendo que no se de la deglución. Más frecuente en < 60 años y se asocia al diverticulo de Zenker
Acalasia cricofaringea
Tx de acalasia cricofaríngea
Miotomía cricofaríngea (no qx balón o botox)
Dificultad para la deglución que surge una vez que el bolo alimenticio ha atravesado la faringe y el EES. Indica alteración en el transporte del
bolo a lo largo del cuerpo esofágico y/o su EEI
Disfagia esofágica o baja
La disfagia esofagica o baja se caracteriza por la:
Dificultad después de la deglución
La disfagia esofágica puede ser:
Mecanica o motora
La disfagia mecánica es de origen:
Obstructivo
En la disfagia mecánica la dificultad para deglutir comienza:
Únicamente con sólidos
Principales causas de la disfagia mecánica:
- Estenosis benignas
- Cáncer
- Anillo esofágico inferior (Schatzki)
La disfagia motora tiene origen:
Neuromuscular
La disfagia motora se da por una alteración en:
La peristalsis normal del cuerpo esofágico o en la relajación del EEI
En la disfagia motora la dificultad para deglutir comienza:
Con sólidos y líquidos
Las principales causas de disfagia motora son:
- Acalasia primaria/secundaria
- Espasmo esofágico distal
- Escleródermia
Disfagia motora (neuromuscular) y continua en la que hay regurgitación y pérdida de peso
Acalasia
Disfagia motora (neuromuscular) y continua en la que hay pirosis crónica
Esclerodermia
Disfagia motora (neuromuscular) e intermitente en la que hay dolor torácico
Espasmo esofágico distal
Disfagia mecánica (obstructiva) y continua en la que hay pérdida de peso y suele presentarse en px mayores de 50 años
Carcinoma
Disfagia mecánica (obstructiva) y continua en la que hay pirosis crónica
Estenosis péptica
Disfagia mecánica (obstructiva) e intermitente
Anillo esofágico inferior
Prueba de elección para el diagnóstico de trastornos en la motilidad esofágica
Manometría esofágica
Se caracterizan por la alteración de la función del músculo liso esofágico, del peristáltismo del cuerpo esofágico o de la presión y/o relajación del EII
Trastornos motores esofágicos
Característica cardinal de la acalasia esofágica (disfagia esofágica motora continua):
Incapacidad de relajación del EEI
La incapacidad para relajar el EEI en la acalasia esofágica produce a su vez una obstruccionándoosla funcional lo que resulta en:
- Disfagia
- Regurgitación no ácida
- Molestia torácica
- Pérdida de peso
Fisiopato de la acalasia esofágica
- Pérdida inflamatoria de las neurona inhibitorias del plexo mientérico (Auerbach) del EEI y cuerpo esofagico
- ↓ Óxido nítrico y polipéptido intestinal vasoactivo
- Alt. en la relajación del músculo liso y peristáltismo
El además de la manometría, el diagnóstico de la acalasia puede orientarse por medio de:
- Radiografía de tórax
- Estudios radiológicos con bario
- Endoscopia
¿Qué se observa en la radiografía de tórax de un px con acalasia?
- Ausencia de burbuja gástrica
- Mediastino ensanchado
¿Qué se observa en los estudios radiológicos con bario de un px con acalasia?
Esófago dilatado (distal) → “pico de pájaro” o “punta de lápiz”
¿Qué se observa en la endoscopia de un px con acalasia?
Dilatación esofágica con retención de saliva y/o restos alimentarios sólidos no digeridos (en ausencia de estenosis o tumor)
Acalasia de tipo I o clásica
- > Hombres
- Ausencia de peristáltismo del cuerpo esofágico en el 100% de las degluciónes
Mejor tx para la acalasia de tipo I o clásica
Miotomía de Heller
Acalasia de tipo II o con compresión esofagogástrica
- > Mujeres
- Ausencia de peristáltismo con presurisación panesofágica
La acalasia de tipo II o con compresión esofagogástrica responde mejor a:
Cualquier tipo de tx
Acalasia tipo III o espástica (vigorosa)
- > Hombres
- Contracciones prematuras >20% degluciónes líquidas
La acalasia tipo III o espástica es la que peor responda cualquier tipo de tx, aunque actualmente se propone:
Miotomía endoscopica peroral (POEM)
La endoscopia se realiza en px con sospecha de acalasia aunque se obtengan los datos en la manosearía o estudios radiológicos para:
- Descartar alcalosis secundaria
- Evaluar la mucosa esofágica previa a la manipulación terapéutica
Complicaciones de la acalasia
- Esofagitis (Cándida): por alimentos reteidos
- Broncoaspiración: por regurgitación
- Carcinoma epidermoide
No hay un tx para normalizar la función del esófago, se dan paliativos y para evitar las complicaciones, éstos son:
Tx farmacólogico, endoscópico y quirúrgico
Fármacos para el tx de acalasia y usos
- Nitritos
- Calcioantagonistas
- Sildenafilo
- Trazodona
Por su baja eficacia se usan en px muy ancianos o como puente a uno definitivo
Tx endoscópicos para la acalasia
- Inyección de toxina botulínica
- Dilatación endoscópica con balón
- Miotomía endoscópica peroral (POEM)
Tx endoscópico para la acalasia que tiene resultados buenos, pero transitorios. ↓ la liberación de acetilcolina en las terminaciones nerviosas y mejora síntomas. Está indicado en px ancianos o con alto riesgo qx
Inyección de toxina botulínica
Tx endoscópico para la acalasia que a largo plazo tiene resultados inferiores que la cirugía, aunque es más económico y a corto plazo los resultados son similarmente buenos
Dilatación con balón
La dilatación con balón tiene mejor respuesta en:
- > 45 años
- Mujeres
- acalasia tipo II
- < diámetro esofágico previo a dilatación
- Presión EEI postdilatación < 10 mmHg
Las complicaciones principales de la dilatación con balón
- Perforación
- Hemorragia
(largo plazo ERGE)
Miotomía del esófago distal, del EEI y los primeros 2-4 cm de pared gástrica mejorando las anomalías peristálticas
POEM
Sangrado del túnel submucoso,
neumotórax, perforación de la mucosa, enfisema subcutáneo, apertura
transmural completa, neumomediastino y neumoperitoneo son complicaciones de:
POEM
El principal efecto adverso del POEM
Reflujo gastroesofágico
Tratamiento quirúrgico para la acalasia
Miotomía de Heller
Tx de aclasia que consiste en la sección controlada de las fibras musculares longitudinales y circulares de la parte inferior del esófago y de la pared gástrica proximal.
Miotomía de Heller
Miotomía de Heller
- Tx 1° elección
- Hombres jóvenes
- Px con procedimiento de dilatación contraindicada
- A largo plazo es la más efectiva
Debido al riesgo de desarrollar reflujo gastroesofágico postoperatorio por la miotmía de Heller se recomienda asociar una:
Funduplicatura parcial tipo Dor (anterior) o Toupet (posterior)
Los px previamente tratados con una inyección de la toxina botulínica por acalasia, pueden presentar ____________________, lo que dificulta la disección y aumenta el riesgo de complicaciones como la perforación en el tx qx
fibrosis en la unión gastroesofágica
ERGE
Cualquier sintomatología o alteración histopatológica
resultante de los episodios de reflujo con independencia de la naturaleza del material refluido (ácido, alcalino o gaseoso)
- Afección en la calidad de vida
- Px con afección endoscopica
Se considera fisiológico cierto grado de:
RGE
Factores de riesgo de ERGE
- Obesidad
- Alcoholismo y tabaquismo
- Alimentos grasos (muy condimentados)
- Medicamentos
- Otros (enfermedades de colágeno: escleródermia)
Los síntomas del ERGE aparecen cuando el reflujo excede la:
Tolerancia del epitelio
(desequilibrio de factores agresores y defensores de la mucosa)
Barreras fisiológicas del esófago:
- EEI
- Pilares Diafragmáticos
- Ligamento Frenoesofágico
- Angulo de His
- Aclaramiento Esofágico
Qué provoca un desequilibrio entre factores agresores y defensores de la mucosa? (causas ERGE)
- Incompetencia del EEI
- Alt. de mecanismos defensivos
- Baja amplitud de onda peristálticas
- Contenido gástrico predispuesto a refluir
- Situaciones postquirúrgicas
Podría ser un factor protector de ERGE y sus complicaciones
H. pylori
Situaciones en las que aumenta el volumen del contenido gástrico:
- posprandial
- obstrucción pilórica
- gastroparesia
- estados hipersecretores
Situaciones en las que el contenido gástrico esté situado arriba:
Decúbito
Situaciones en las que aumente la presión intragástrica:
- obesidad
- embarazo
- ascitis
- vestir ropas apretadas
Causa de RGE significativo
Hernia hiatal
Síntoma más frecuente de ERGE
Pirosis
*otros: regurgitación de ácido/alcalina, náuseas, eructos dolor abdominal, disfagia y odinofagia
Síntomas extraesofágicos del ERGE
- Dolor torácico
- Disnea
- Tos
- Sibilancias
- Broncoespasmo
- Erosiones dentales
- Voz ronca
Hormonas que aumentan la presión del EEI
- Gastrina
- Motilina
- Sustancia P
Hormonas que disminuyen la presión del EEI
- Secretina
- CCK
- Glucagón
- Somatostatina
- GIP
- VIP
- Progesterona
Agentes neurales que aumentan la presión del EEI
- Agonistas alfa-adrenérgico
- Agonistas colinérgicos
- Antagonistas beta-adrenérgicos
Agentes neurales que disminuyen la presión del EEI
- Antagonistas alfa-adrenérgico
- Antagonistas colinérgicos
- Agonistas beta-adrenérgicos
Alimentos que aumentan la presión del EEI
Proteínas
Alimentos que disminuyen la presión del EEI
- Grasa
- Chocolate
- Etanol
Sustancias que aumentan la presión del EEI
- Histamina
- Antiácidos
- Metoclopramida
- Domperidona
- PG-F2 alfa
- Cisaprida
Sustancias que disminuyen la presión del EEI
Teofilina, tabaco, PG-E1-2, serotonina, meoeridina, morfina, dopamina, catecolaminas, diazepam, barbitúricos, nitratos
Dx de ERGE
Clínico
EN el dx de ERGE, ¿cuándo se realiza una endoscopia?
- Signos de alarma como: disfagia, odinofagia, ↓ peso, anemia, hematemesis o melenas, vómitos recurrentes
- Tx empirico refractario
El dx clínico justifica el tx empirico con:
IBP
Prueba más exacta y objetiva para el dx de RGE, no se usa de rutina:
Manometría de pH (pHmetría) ambulatoria 24 hrs
La pHmetría solo se indica como prueba para RGE cuando:
- Hay síntomas atípicos
- No hay respuesta a tx
- Se busca valorar eficacia del tx
- Pre/postoperatorio al tx
Complicaciones de ERGE:
- Esofagitis
- Estenosis péptica
- Esófago de Barret
- Hemorragia (puede provocar anemia ferropénica)
Prueba dx de ERGE que se utiliza para ver alteraciones anatómicas (estenosis, hernia hiatal, tumores, divertículos) y algunos aspectos de motilidad gastroesofágica
Serie Esofagogastroduodenal (SEGD)
Inflamación de la mucosa esofágica que en su forma más grave asocia la
existencia de úlceras esofágicas
Esofagitis
Complicación más frecuente de ERGE
Esofagitis
Clínica de la esofagitis
- Dolor torácico: causa más común de origen esofágico
- Odinofagia
Dx de esofagitis
Endoscopia (si hay úlceras se debe tomar bx para descartar malignidad)
El dx endoscopico de la esofagitis se realiza de acuerdo a la:
Clasificación de los ángeles, que consta de 4 grados (A-D)
Grado A clasificación de los Ángeles:
≥ 1 lesiones mucosas < 5 mm
Grado B clasificación de los Ángeles:
≥ 1 lesiones mucosas > 5 mm sin continuidad (entre prominencia de 2 pliegues)
Grado C clasificación de los Ángeles:
≥ 1 lesiones mucosas con continuidad (entre la parte más prominente de varios pliegues), pero NO circunferencial
Grado D clasificación de los Ángeles:
Lesiónándoos mucosa circunferencial
Tx de esofagitis
IBS (más eficaz → esomeprazole)
- síntomas y cicatrización
Clasificación para medir la severidad endoscopia de la esofágitis
Clasificación Savary-Miller modificada (5 grados, I-V)
Grado I de la Clasificación Savary-Miller modificada
Lesión única, erosiva o exudativa, oval o lineal, limitada a un solo pliegue longitudinal
Grado II de la Clasificación Savary-Miller modificada
Lesión No circular, con erosiones o oxidados múltiples, limitada a más de un plieguenlo longitudinal con o sin confluencia
Grado III de la Clasificación Savary-Miller modificada
Lesión circular erosiva o exudativa
Grado IV de la Clasificación Savary-Miller modificada
Lesiones crónicas: úlceras, estenosis o esófago corto. Aislado o asociado a lesiones grado I-III
Grado V de la Clasificación Savary-Miller modificada
Epitelio de Barrett, aislado o asociado a lesiones grado I-IV
Las esofagitis de repetición por exposición intensa al ácido → ulceración y fibrosis reactiva, que provocan la aparición de:
Estenosis
La estenosis péptica se manifiesta con:
Disfagia
En estenosis péptica es importante tomar bx previo al tx. El tx es la ___________________ + 1 tx para controlar reflujo (IBP o funduplicatura)
Dilatación endoscopica → esofagectomía
Comprende 8-20% de los px con esofagitis por RGE y 44% de ellos con estenosis péptica
Esofago de Barrett
Esofago de Barrett
Epitelio columnar especializado con cél. caliciformes (metaplasia) revistiéndose el esófago
Único factor asociado al esófago de Barret
Exposición ácida
Dx de esófago de Barrett
Histológico: múltiples bx de los 4 cuadrantes
- si hay esofagitis se debe tratar antes de hacer bx
Las bx en esofago de Barrett se pueden hacer por cromoendoscopia _____ (tinción azul de etileno y ácido acético) o _____ (luz azul y verde)
Dirigida , digital
Riesgo en Esófago de Barrett
Epitelio metaplásico → displásico → maligno
*carcinoma 35-40%
Manejo Esófago de Barrett
- Tx ERGE → IBP o cx antirreflujo
- Tx Displasia ↓ grado
- Tx Displasia ↑ grado
En px con esófago de Barrett en los que no se detecta displasia se recomienda:
Vigilancia con control endoscópico en 3-5 años
En px con esófago de Barrett con displasia de bajo grado se recomienda realizar:
Vigilancia con control endoscópico en 6 meses
*antisecretor
En px con esófago de Barrett con displasia de alto grado (carcinoma in situ se recomienda realizar:
Tx ablativo local + control endoscópico a 3 meses (para comprobar la eliminación del tejido metaplásico)
Si bx = adenocarcinoma que invade la submucosa estaría indicado:
Tx qx: esofagectomía con linfadenectomía
Tx ERGE
- Medidas higienicodietéticas
- Tx antisecretor: IBP
- Tx qx: funduplicatura
Manejo ERGE con antisecretor
1) Inicio IBP dosis estantar 4 sems +/- procinéticos
*si mejora se retiran → recidiva → reiniciar dosis inicial, se controlan síntomas continuar tx
*no mejora
⬇︎
2) Dosis doble 4-8 sems +/- procinéticos
*si mejora se retiran → bajar a dosis inicial, se controlan síntomas continuar tx
*no hay control de síntomas → endoscopia
Indicaciones absolutas del tx qx de ERGE
- Fracaso tx médico (sintomatología persistente)
- Complicaciones RGE
- Hemorragia de repetición (hernias paraesofágicas)
- C. respiratorias de repetición (aspiración, neumonía, laringitis crónica)
Indicaciones relativas del tx qx de ERGE
- Px con RGE de larga evolución (clínica reaparece al suspender o bajar dosis)
- Px que no toleran IBP
- Estenosis o úlcera peptica esfágica
- Esofágo de Barrett
Antes de hacer el tx qx para ERGE se realizan:
- Endoscopia (obligatorio)
- Manometría o la pHmetría y videoesofagograma (recomendables)
Técnica de elección para el tratamiento quirúrgico de la ERGE:
Funduplicatura tipo Nissen por laparoscopia
¿En qué consiste la Funduplicatura tipo Nissen?
Funduplicatura de 360° en la que el esófago queda totalmente
rodeado por un manguito de fundus gástrico
Sólo se realizan como tx de ERGE asociadas a la miotomía (acalasia) o si existen trastornos motores
esofágicos dado que la fuerza propulsora esofágica puede ser insuficiente. También
si existe aperistalsis como en la esclerodermia.
Funduplicaturas parciales (Toupet, Dor)
Se realiza cuando existe un esófago corto (esofagitis de larga evolución o congénita). Consiste en alargar el esófago distal a expensas del fundus gástrico mediante la apertura del ángulo de Hiss
Gastroplastia de Collis
Complicación más frecuente de funduplicatura por ERGE
Síndrome gas-bloat (imposibilidad, ≈ transitoria para eructar y vomitar)
