Estómago y duodeno 1 (Úlcera péptica y tumores gástricos) Flashcards
Grupo de trastornos ulcerativos que afecta principalmente la porción proximal del duodeno y estómago
Enfermedad ácido péptica
Pérdida de la sustancia que no alcanza la submúcosa
Erosión
Pérdida de la sustancia que sobrepasa la submucosa, en ocasiones llega a la capa muscular
Úlcera
Histologicamente la úlcera péptica es:
Zona de necrosis que se asienta sobre el tejido de granulación con células inflamatorias crónicas y rodeada por cierto grado de fibrosis
Dx de elección para la úlcera péptica:
Endoscopia
Siempre se deben tomar al ver una úlcera en la endoscopia. Se toman al rededor de 6-8 de los bordes y el lecho ulceroso
Biopsia
Las úlceras gástricas se deben revisar en la endoscopia hasta su:
Cicatrización
Se considera refractaria un úlcera duodenal que con tx correcto no ha cicatrizado en:
8 semanas
Se considera refractaria un úlcera gástrica que con tx correcto no ha cicatrizado en:
12 semanas
Causa más común de refractariedad de una úlcera péptica:
Tabaquismo
Otras causas de refractariedad de la úlcera péptica
- Mal cumplimiento tx
- H. pylori
- Consumo continuo AINEs
- Estado de hiposecreción gástrica
- Dx incorrecto
Recidivas ulcerosas frecuentes o especialmente graves
Recurrencia ulcerosa péptica
Factores de riesgo de la recurrencia ulcerosa péptica
- Úlceras refractarias
- Tabaquismo
- Necesidad de tx continuado con AINEs
- Úlceras gigantes
- Px que han tenido complicaciones ulcerosas previas
- Necesidad de tx anticoagulante
- Ancianos y px con enf. asociadas graves
Indicaciones de tx antisecretor de mantenimiento
FR recidiva ulcerosa, hasta confirmar erradicación H. pylori, si no se puede erradicar y en px con H. pylori negativo
Úlcera gástrica
- 6ta década
- Curvatura menor sobre anto (igual piloto)
- H. pylori, AINEs o manifestación de cáncer gástrico
Clínica de úlcera gástrica
- Dolor epigastrico
- Pueden ser asintómáticos
- Vómitos
- Gastritis
Úlcera duodenal
- ↓ prevalencia
- > pequeñas
- 1era porción duodeno
- H. pylori
Causas de úlcera duodenal
- H. pylori (90-95%)
- AINEs
- Alt. niveles de gastrina
- Vaciamiento gástrico acelerado
- Genético (antecedentes, grupo sanguíneo O)
- Tabaquismo
- Enf. graves: cirrosis hepática, EPOC, IRC, radioterapia, quimioterapia
Clínica de úlcera duodenal
- Dolor epigástrico (1.5-3hrs post comidas y se alivia con alimentos)
- Dolor que despierta al px por la noche
- Cambio de características del dolor (sospechar, úlcera complicada)
Tx médico de úlcera péptica
- Antiácidos
- Antagonistas de los receptores H2
- IBP
Son un tx sintomático, alivian el dolor. Se toma 1 hr post comidas o a demanda
Antiácidos
Ejemplos de antiácidos
Hidróxido de aluminio (≈ estreñimiento e hipofosfatemia)
Hidróxido de magnesio (≈ diarrea e hipermagnesemia)
Antagonistas de los receptores H2
- Inhiben la secreción ácida mediante el bloqueo de los receptores H2 de la célula parietal
- Disminuyen la secreción de pepsinógeno y actividad de la pepsina
Ejemplos de antagonistas de los receptores H2
Ranitidina, cimetidina, famotidina y nizatidina
Es el antagonistas de los receptores H2 con menos interacciones
Famotidina
Son el tx de elección para úlcera péptica por su efecto antisecretor
IBP
Idealmente se administran 30 mins antes de las comidas
IBP
IBP actúan:
Se unen de manera irreversible a la bomba de protones (ATPasa H/K) que es la vía final común de secreción de ácido de la célula parietal
IBP
- Duración de 24 hrs
- Actividad contra H. pylori
- Cubierta entérica (protegen su degradación en ácido)
-Hipergastrinemia (hiperplasia cél. parietales, >250-500 reducir)
Efectos secundarios IBP
Ginecomastia e impotencia (omeprazol)
Los IBP interfieren con la absorción de:
- Hierro
- Calcio
- Vitamina D
- Magnesio
- Ampicilina
- Ketoconazol
- Digoxina
Complicación úlcera péptica
Hemorragia
- Otros: perforación, penetración y obstrucción (estenosis pilórica)
Hemorragia por úlcera péptica
- > 50 años
- Indolora
- gástrica sangra con más frecuencia, duodenal 1° causa de hemorragia digestiva alta
- Cese del sangrado 8hrs (gástrica no, ↑ mortalidad)
Localización de úlcera péptica asociada a una mayor gravedad
- Cara posterior del bulbo duodenal (a. gastroduodenal)
- Incisura gástrica
Dx de úlcera péptica
Gastroscopia
Hemorragia de origen obscuro
Hemorragia digestiva (melenas/hematoquesia) en las que la gastronomía/colonoscopia son normales
Manejo de sangrado digestivo
1) Estabilizar hemodinámicamente
- si tx erradicador, inicio junto con alimentacion
- IBP estabiliza coagulo y dismiuye resangrado
- profilaxis secundaria no suspender aspirina
- Endoscopia 12-24 hrs post sangrado + tx hemostático
Realizar la endoscopia postsangrado de úlcera péptica:
- Identifica lesiones de bajo riesgo
- Identifica lesiones de alto riesgo –> tx hemostásico (no cx)
Clasificación endoscópica utilizada para saber el riesgo de las úlceras pépticas sangrantes
Clasificación de Forrest
La clasificación de Forrest se divide en:
- Hemorragia activa (Ia, Ib)
- Hemorragia reciente (IIa, IIb, IIc)
- Ausencia de signos de sangrado (III)
Clasificación que indica hemorragia en chorro (activa)
Ia
Clasificación que indica hemorragia en babeo (activa)
Ib
Clasificación que indica que hay un vaso visible (reciente)
IIa
Clasificacion que indica que hay un coágulo adherido (reciente)
IIb
Clasificación que indica que hay hematina
IIc
Clasificación endoscópica que muestra una base de fibrina
III
Manejo de lesiones de alto riesgo (Ia-IIb)
1) Estabilizar
2) Ingreso hospitalario
3) IBP IV
4) Tx endoscopico doble: adrenalina y clips
5) (refractario) Spray hemostático o sistema OTSC
6) (fracaso) embolización vascular radiológica → cx
Manejo de lesiones de bajo riesgo (Ia-IIb)
1) Estabilizar
2) Alta hospitalaria precoz
3) IBP oral
4) no tx endocopico
El tx qx de úlcera gastroduodenal es un pilar importante en la población envejecida por:
Uso de AINE y AAS → Perforación (1°)
Indicaciones efectivas de tx qx en úlcera gastroduodenal
- Refractariedad a tx médico
- Sospecha de malignidad
- Estenosis no dilatable
Indicaciones urgentes de tx qx en úlcera gastroduodenal
- Perforación
- Hemorragia que no resuelve endoscópicamente
Localización de perforación de úlcera gastroduodenal más frecuente
Pared anterior del duodeno (piloro-duodenal)
Localización de perforación de úlcera gastroduodenal más mortal
Gastrica
FR para perforación de úlcera gastroduodenal
- Tabaco
- AINEs, AAS
- Cocaína, psicoestimuladores
Clínica de perforación de úlcera gastroduodenal
- Dolor epigastrio súbito intenso
- Extension por todo el abdomen
- Peritonitis química por ácido
- Irradia a hombros
- Náuseas y vómitos
- Irrigación peritoneal “abdomen en tabla”
- Sepsis, fiebre, taquicardia, hipotensión, oliguria → shock
- Neumoperitoneo
Cuadro de perforación en px mayores
Siliente, evolución más grave a inestabilidad y shock
Dx de perforación por úlcera gastroduodenal
- Clínico
- Rx tórax (neumoperitoneo → cx inmediata), contraste oral soluble ante sospecha, lateralizar o introducir aire por sonda
- TAC si no fue concluyente
Tx qx perforación
(abierto o LAPE)
- Cierre de la perforación
- Omentoplastia
- Lavado abundante de cavidad abdominal
- úlcera gástrica → resecar (bx)
Si hay perforación no complicada (no neumoperitoneo, peritonitis o inestabilidad hemodinámica):
Sonda nasogástrica, nutricionista parenteral y ATB
- reevaluar qx
Complicación poco probable de las úlceras gastroduodenales en la que se recomienda localizar el punto de origen por endoscopia/ arteriografía considerandooslos la embolización
Hemorragia
Indicaciones de cx en hemorragia por úlcera gastroduodenal
- Fracaso endoscopico
- Choque hipovolémico
- > 6 unidades concentrado de hematies/24hrs
- Resangrado post hemostasia endoscopica
Tx de hemorragia por úlcera gastroduodenal
- Ligadura vascular
- Sutura de nicho ulceroso
- Piloroplastía o resección de úlcera
Clínica de obstrucción (estenosis pilórica) por úlcera duodenal
- Historia larga de dolor ulceroso
- Saciedad temprana
- Hinchazón
- Nauseas y vómito con plenitud epigastrica
- Pérdida de peso y desnutrición
Dx de obstrucción (estenosis pilórica) por úlcera duodenal
Panendoscopia con toma de bx (malignidad causa más común obstrucción gástrica)
Tx de obstrucción (estenosis pilórica) por úlcera duodenal
1) Concervador: Reposición hidroelectrolítica y nutricional con NPT, SNG, antisecretores y erradicación de H. pylori si (+)
2) (fracaso) Dilataciones endoscopias
3) (fracaso) Cx
Cx para obstrucción (estenosis pilórica) por úlcera duodenal
- Piloroplastia
- Gastroduodenostomía (Finney)
- Vagotomía toncular asociada a antrectomía
Otras indicaciones de cx electiva por úlcera péptica
- Intolerancia a medicación antinucleosa
- Sospecha cáncer
- Px con riesgo de complicaciones (trasplántanos, AINE/corticoesteroide, úlceras gigantes)
En una úlcera duodenal refractaria si la gastrina es alta:
Se investiga gastrinoma
En una úlcera duodenal refractaria si la gastrina es normal:
Se hace una vagotomía supraselectiva → vagotomía troncular y piloroplastía
En una úlcera gástrica refractaria si se sospecha malignidad:
Se evalúa resección vs gastrectomía
Dx de H.pylori por úlcera duodenal
- Endoscopia con ureas o estudio histológico
- Estudio baritado con teste de aliento o antígenos fecales
Tx de H.pylori por úlcera duodenal
Tx erradicado (+ IBP max 4 sems)
Dx de H.pylori por úlcera gástrica
Endoscopia (siempre para tomar bx, aunque el dx se haya visto por rx)
- Test de ureasa o histologico
Tx de H.pylori por úlcera gástrica
Tx erradicador + IBP 4-8 sems y revisión endoscopica obligatoria
Subtipos de adenocarcinoma gástrico
- Intestinal (glandular)
- Difuso
Adenocarcinoma gástrico intestinal
- Estómago distal
- Lesiones precancerosas
- FR genéticos y ambientales
- Edad avanzada
- Pronóstico malo
Histológica de adenocrcinoma gástrico intestinal
Cél. cohesivas neoplásicas que forman estructuras tubulares semejantes a glándulas (masa o ulcera)
Adenocarcinoma gástrico difuso
- Cualquier parte, predilección por cardias
- Genético (grupo sanguíneo)
- Px más jóvenes
- Pronóstico peor
Histológica de adenocrcinoma gástrico difuso
Ausencia de cohesione celular por lo que se infiltra y engrosándolo la pared del estómago sin formar úlcera o masa
Enf. genéticas asociadas al adenocarcinoma gástrico intestinal
- Sx Lynch
- Sx Peutz-Jeghers
- Poliposis adenomatosa
La mutación de este gen está presente en familias con cáncer gástrico hereditario
Cadherina E
El grupo sanguíneo A es un riesgo para adenocarcinoma gástrico:
Difuso
Factores de riesgo ambientales para adenocarcinoma gástrico intestinal
- Nitritos y nitratos
- Fumadores
- H. pylori (distal)
Alteraciones moleculares de cáncer gástrico
- Oncogenes supresores: MCC, APC y p53
- Sobreexpresión: erb-2 y erb-3
- Anomalías oncogen: K-sam
Trastornos precursores de adenocarcinoma gástrico intestinal
- Gastritis crónica atrofica con metaplasia intestinal
- Anemia perniciosa
- Gastrectomía distal
- Enf. de Menetrier/ pólipos adenomatodos gástricos >2 cm
- Hipoclohorhidria y aclorhidria
Clínica de adenocarcinoma gástrico
- Asintomatico
- Sintomas en enfermedad avanzada (III o IV)
- Dispepsia
- Dolor epigastrico
- Pérdida de peso
- Vómitos (distal)
- Disfagia (proximal)
- Hemorragia (raro)
Metástasis por adenocarcinoma gástrico
- Ganglio de Virchow
- Nódulo de la hermana María José (adenopatía periumbilical)
- Tumor de Krukenberg (ovario)
- Masa en “fonde de saco” (Escudo de Blumer)
- Carcinomatosis peritoneal con ascitis maligna
Sitio de diseminación hematogéna más frecuente del adenocarcinoma gástrico
Hígado
(también pulmón)
Rara vez el adenocarcinoma gástrico debuta con un cuadro para neoplásico como:
- Anemia hemolítica microangiopática
- Nefropatía membranósa
- Queratosis seborreicas (Leser-Trelat)
- Acantosis nigricans
- Sx de Trousseau
Dx adenocarcinoma gástrico
Endoscopia con toma de bx
(cromoendoscopia índigo-carmín o ácido acético)
Estudios de extinción en adenocarcinoma gástrico
- Ecoendoscopia
- TC toracoabdominal con contraste intravenoso
- PET
Dentro de la clasificación TMN para el cáncer gástrico:
T1a → lámina propia o muscularis mucosae
T1b → submucosa
T2 → muscular propia
T3 → subserosa
T4a → serosa
T4b → estructuras adyacentes
Resección endoscopica de la mucosa se considera en cáncer gástrico para:
- Tis
- T1a y T1b < 2cm sin ulcerar
- T1a < 3 cm sin invasión linfática
- T1b intestinal < 3 cm sin invasión vascular
Los estadios de cáncer gástrico que no son avanzados ni no puedan ser resecables como:
T1a/b > 2cm ulcerado, T1a >3cm con invasión linfática o T1b >3cm con invasión vascular, se hace cirugía:
Gastrectomía subtotal con reconstrucción en “Y” de Roux
Tx para tumores gástricos localmente avanzados (T2, T3 y T4 o N+)
Neoadyuvancia-cirugía radical-adyuvancia
En que consiste la cirugía radical para cáncer gástrico
Gastrectomía amplia (total o subtotal) con omentectomía y linfadenectomía
Si el debut del cáncer gástrico es complicado todo el tx oncologico será
Adyuvante
Se dan ___ ciclos de QT neoadyuvante, luego cirugías y luego ___ ciclos de QT adyuvante +/- RT adyuvante
o
(si debut complicado) ___ ciclos de RT adyuvante tras cirugía
3
3
6
Cuando el tumor es metastásico, irrevocable o el px inoperable se procede a
Quimioterapia paliativa de elección → stents o endoprótesis, laser, RT → cx paliativa
Segundo tumor gástrico maligno más frecuente
Linfoma no Hodgkin gástrico (estirpe B)
Localización extranodal más habitual de los linfomas
Estómago
La clínica del linfoma no Hodgkin gástrico es inespecifica (síntomas B) y su dx es por bx endoscópica además de:
TC de tórax, abdomen y pélvis; bx de MO y estudios de extensión
Linfoma no Hodgkin gástrico confinado al estomago
Estadio I
Linfoma no Hodgkin gástrico que afecta ganglios perigástricos
Estadio II
Linfoma no Hodgkin gástrico que afecta ganglios intraabdominales y otros órganos
Estadio III
Linfoma no Hodgkin gástrico extraabdominal
Estadio IV
Los linfoma no Hodgkin gástrico de bajo grado se relacionan con infección crónica por H. pylori, y
pueden remitir con:
Tx erradicador e IBP
Los linfoma no Hodgkin gástrico refractarios o avanzados
Tx erradicación H. Pylori con radiación y/o QT (CHOP o anti-CD20 rituximab)
La cx como tx para linfoma no Hodgkin gástrico se reservan a px con:
Complicaciones (sangrado, perforación)
Tumores estromales gástricos
GIST
Sarcomas de TGI y son los tumores mesenquimales más frecuentes que se diferencian de los tumores se músculo liso (leiomioma y leiomiosarcoma)
GIST
Los GIST se originan a partir de:
Células intersticiales de Cajal del plexo mientérico
El GIST tiene una mutación en el:
Gen C-KIT que produce sobreexpresión del receptor tirosina-cinasa (KIT)
Fármaco que inhibe el receptor tirosina-cinasa (KIT)
Imatinib mesilato
Localización de GIST
1) Gástrica
2) Intestino delgado
3) Recto
4) Esófago
Metástasis más frecuente de GIST
Peritoneo e hígado
- Otros: piel, huesos y tejidos blandos
Síndromes asociados a los tumores GIST
- Tríada de Carney
- Sx de carney-Stratakis
- Neurofibromatosis tipo 1
Marcadores GIST
1) KIT → CD-117
2) CD34
3) DOG-1
- actina del músculo liso (SMA) y la des-
mina
Clínica GIST
- Efecto masa (obstrucción, dolor abdominal, saciedad temprana)
- Sangrado (melena, anemia, hemorragia)
- Peritonitis por ruptura de tumor
Estudio de GIST
- Endoscopia con bx
- TC o RM
- Estudio inmunohistoquímico: CD117-CD34 y/o DOG-1 → confirma dx
Tumores GIST pronóstico
Gástricos tienen mejor pronóstico que intestinales
Tx GIST
- < 2 cm resección
- > 2 cm tx qx: resección del tumor con márgenes sin necesidad de linfadenectomía
- grandes: tx neoadyuvante con imatinib (< ruptura-diseminación)
Criterios de irresecabilidad son la infiltración de:
- Tronco celiaco
- A. mesentérica superior
- Vena mesentérica-portal
Cuando los pacientes con tumores GIST tienen riesgo alto segúndo el índice mitótico
Imatinib adyuvante 3 años
(también en ruptura capsular)
GIST metastásico y localmente avanzado (irresecable)
Terapia molecular dirigida y rescate con imatinib mesilato. Se evalúa con PET si se convierte en resecable → cx (continuar imatinib)
En estos casos, y cuando existe progresión o intolerancia al imatinib, deben plantearse otros
inhibidores de la tirosinquinasa como:
Sunitinib o regorafenib
