Patologia do Pâncreas

Question 1

O pâncreas é uma glândula…

Answer 1

O pâncreas é considerado uma glândula anfícrina pois, embora tenha secreção endócrina (ilhotas beta -> insulina, alfa -> glucagon, células c -> somatostatina); ele é essencialmente um órgão com secreção exócrina onde produzirá uma infinidade de enzimas digestivas que serão excretadas diretamente no tubo digestório.

Question 2

Características gerais do pâncreas:

Answer 2

1. Peso aproximado: 75 g
2. Medição: 15 a 23 cm no maior eixo
3. Constituído por cauda, corpo, colo e cabeça (região mais volumosa).
4. Incisura do pâncreas e processo uncinado do pâncreas.
5. Glândula friável, cápsula delgada que a reveste, aspecto bocelado na superfície externa, coloração amarelo-rosada.

Question 3

Anatomia do pâncreas:

Answer 3

1. Na estrutura interna: uma série de canalículos que vão se fundir e formar um canalículo mais extenso -> ducto pancreático principal/Ducto de Wirsung. Esse ducto se bifurca e
   sua parte principal vai acabar se anastomosando junto com o ducto colédoco que traz a secreção biliar e ambos vão desembocar na 2ª porção do duodeno, na papila duodenal maior, eliminando sua secreção conjunta.
2. Mas, também é dito que na bifurcação, uma pequena parte da secreção será drenada pela papila menor (também na 2ª porção duodenal) e este ducto é chamado de Pancreático Acessório/ Santorini.
3. Células acinares -> secreção exócrina, drenam para seus canalículos e vão acabar em última análise vindo para o sistema excretor pancreático.
4. De permeio a essas inúmeras glândulas de secreção exócrina, nós teremos Ilhotas de Langerhans, com os 3 tipos de células citadas com secreção hormonal.

Question 4

Descreva a Embriogênese Pancreática:

Answer 4

1. O pâncreas, no sistema digestório, se forma junto ao duodeno.
2. Se forma de 2 porções distintas: pâncreas ventral (se forma juntamente a vesícula biliar e sistema de drenagem biliar) e porção dorsal do pâncreas, com o desenvolvimento embrionário, existe uma rotação no sentido anti horário, onde tanto a porção dorsal (que se desenvolve +) a porção e ventral vão se fundir. inclusive, o sistema canalicular que antes era distinto, vai acabar se fundindo.
3. Então, da porção dorsal temos origem praticamente toda a extensão do ducto pancreático principal.
4. Da porção ventral, apenas uma parte do ducto pancreático que vai se fundir com o pancreático principal formando a junção na papila duodenal maior.

Question 5

Caracterize a anomalia congênita: heterotopia

Answer 5

1. 2%
2. Etiologia: metaplasia? Embriogênese?
3. Localização: estômago, duodeno, jejuno, íleo, Divertículo de Meckel
4. Macroscopia: nódulos submucosos proeminentes
   - Os nódulos submucosos proeminentes, confirmados na microscopia, devem apresentar células acinares pancreáticas.
5. Consequências: podem causar dor, sangramento, ulcerar e até malignizar.
   * Observa-se infiltrado inflamatório, o que é bem esperado. Tendo em vista que as enzimas produzidas pelas células pancreáticas podem ser irritativas para a mucosa.

Question 6

Caracterize a anomalia congênita: pâncreas anelar (anular)

Answer 6

1. Etiologia: defeito na embriogênese (rotação)
2. Localização: circunscrição do duodeno
3. Consequências: possível síndrome obstrutiva
   *Pode ser sintomático ou necessitar de excisão cirúrgica dessa porção do pâncreas para desfazer a obstrução.

Question 7

Explique como se forma o pâncreas anelar (anular):

Answer 7

Há uma formação distinta do sentido da junção das 2 porções (dorsal e ventral) e esse pâncreas formado acaba se circunscrevendo totalmente ao duodeno. Então, ao invés dele
se localizar no polo medial do duodeno, ele vai se localizar em todo o redor daquela 2ª porção do duodeno. como consequência disso, podemos ter um sd. obstrutiva, pois o pâncreas, na forma de anel, acaba comprimindo o duodeno.

Question 8

Caracterize a anomalia congênita: pâncreas divisium/dividido

Answer 8

1. Etiologia: defeito na embriogênese (fusão)
2. Consequência: possível pancreatite crônica por sobrecarga

Question 9

Descreva o defeito da embriogênese do pâncreas divisium:

Answer 9

1. Erro na fusão completa da porção dorsal e da ventral do pâncreas.
2. Não havendo essa fusão completa, o sistema canalicular não se desenvolve
   adequadamente e pode sobrecarregar uma das porções do pâncreas.
3. Se houver essa sobrecarga de secreção pancreática, pode ser que essas mesmas enzimas
   se voltem contra o próprio pâncreas, causando processo inflamatório nele.

Question 10

Diferencie o pâncreas normal do pâncreas dividido:

Answer 10

1. Normal: ducto pancreático principal se fundindo com o colédoco no nível da cabeça do pâncreas e a partir do principal temos o pancreático acessório. Ambos na 2ª porção, nas duas papilas pancreáticas: menor e maior.
2. Dividido: como existe uma fusão incompleta no nível da cabeça, o ducto colédoco sim se funde com uma pequena porção ductular da cabeça do pâncreas, mas todo o resto da víscera vai drenar no que era correspondente ao ducto pancreático acessório.
   - Já que ele tem diminutas proporções e esse sistema ductular não se divide adequadamente, podemos ter sobrecarga nesse sistema, um déficit de drenagem, isso pode acabar se revertendo contra a própria glândula, causando pancreatite crônica.
   - Todo o resto da glândula acaba drenando no que seria o pancreático acessório.

Question 11

Definição de Pancreatite Aguda:

Answer 11

Inflamação do parênquima pancreático de grau variável (lesões potencialmente reversíveis). Pode passar despercebida e até ser letal.

Question 12

Etiologias de Pancreatite Aguda:

Answer 12

1. A causa + importante: litíase biliar
   - Processo de formação de cálculo biliar no ducto em comum (colédoco com a junção do pancreático principal).
2. Alcoolismo
   - Indivíduos ainda que não sejam bebedores crônicos, o consumo de bebida alcoólica pode levar a pancreatite aguda
3. Idiopática
   - Ainda, as causas de pancreatite sem uma explicação óbvia são comuns…
4. Trauma, hiperlipidemia e calcemia, infecciosa (paramyxovirus - o mesmo vírus da caxumba), fármacos e isquemia.
5. Fármacos: esteróides, azatioprina, ACO, furosemida e tiazídicos.
   - O fato desses fármacos serem mais associados com pancreatite aguda é porque eles também são de consumo muito frequente. Possivelmente temos outros fármacos que levam a reações idiossincráticas, mas como são menos usados, não se estabelece tanto essa relação

Question 13

Mecanismos da Pancreatite Aguda:

Answer 13

1. Básico: para termos uma pancreatite aguda temos que ter ativação enzimática das pré-enzimas dentro do parênquima pancreático (as quais deveriam ser ativadas no momento que entram nos ductos). -> autodigestão -> processo inflamatório.
2. INAUDÍVEL: fusão grânulos de zimogênio às vesículas lisossomais, por isso as enzimas são ativadas dentro do ácino.
3. Normalmente, o pâncreas eliminaria enzimas inativas e elas seriam ativas no momento da excreção.

Question 14

Possíveis fisiopatologias da Pancreatite Aguda:

Answer 14

1. Lesão direta da célula acinar pancreática
2. Obstrução canalicular (ductal) -> litíase porque o cálculo obstruiu e a secreção retorna e lesa as células.
3. Erro no transporte enzimático intracelular

Question 15

Classificação (grau) da Pancreatite Aguda:

Answer 15

1. Parenquimatosa / edematosa (branda). Mortalidade: < 2%
2. Necrosante (grave). Mortalidade 10%
3. Hemorrágica (severa). Mortalidade 30%

Question 16

Descreva a anatomia patológica da Pancreatite Edematosa

Answer 16

Edematosa
1. Edema periférico na glândula
2. Focos pequenos de esteatonecrose (eventualmente)

Question 17

Caracterize a Pancreatite Necrótico-hemorrágica:

Answer 17

1. Achados: dor importante especialmente em faixa no abdome superior - hipocondríacas, epigástricas, lombares, N&V, aumento da amilase em 24h, aumento da lipase (72-94h), diminuição da calcemia. 3 achados laboratoriais que indicam.
   - Amilase e lipase se elevam na corrente circulatória porque o processo inflamatório começa a destruir os vasos e essas enzimas começam a ser absorvidas e circulam.
   - Cálcio diminui porque temos uma presença grande de enzimas que baixam o pH celular. Cálcio é um grande tampão do organismo, que será deslocado para neutralizar o caráter ácido. Uma vez o cálcio se depositando nesses lugares em grande quantidade, a quantidade de cálcio sérico diminui. Isso justifica a
   hipocalcemia nesses casos.
2. Macroscopia: hemorragias (S. Gray Turner e Cullen), necrose.
   - A hemorragia pode ser tão exuberante que pode levar o indivíduo a um choque fatal e esse sangramento não vai ficar restrito à glândula: vai se expandir ao retroperitônio e invadir os planos musculares do abdome, chegando inclusive ao subcutâneo (lateral e gástrico).
3. Esteatonecrose: “pingos de vela” -> esteatonecrose difundida em vários lugares com depósitos de cálcio nesses lugares que acabam por vezes se transformando rádio detectáveis. (epíplon, adiposo peripancreático)
   - Não fica restrita só a glândula, por ter lipases, pode começar a digerir o tecido adiposos peripancreático e se estender até os epíplons no próprio peritônio.

Question 18

Complicações Graves da Pancreatite Aguda - Necrótica

Answer 18

1. Choque
2. SARA (Síndrome de Angústia Respiratória Aguda)
   - Complicações no parênquima pulmonar devido a grande quantidade de enzimas presentes na circulação.
3. IRA (Insuficiência Renal Aguda)
4. Abscesso pancreático da área necrótica
5. Pseudocisto (em áreas onde se formou abscesso e ele foi parcialmente destruído, não só em abscesso, mas pode formar em qualquer área destruída do pâncreas que se forma cavidade).
6. Obstrução duodenal

Question 19

Critérios de Ranson

Answer 19

ADMISSÃO
- Idade > 55 anos
- Leucometria > 16000
- Glicemia > 200mg/dl
- LDH > 350 U/L
- TGO >250 UI/L

PRIMEIRAS 48h
- Queda ht > 10%
- Aumento U > 10%
- Sequestro líquido > 6L
- PO2 < 60 mmHg
- BE < 4meq/l
- Ca < 8mmg/dl

ESCORE LETALIDADE
0-2 <1%
3-4 15%
5-6 40%
>6 100%

Question 20

Definição de Pancreatite Crônica (5%):

Answer 20

1. Inflamação parênquima + destruição acinar -> fibrose -> comprometimento irreversível da função (na aguda às vezes é reversível). Processo de longo prazo de destruição.
   - A destruição da glândula é reparada por fibrose.
   - Na aguda geralmente não tem fibrose pois é rápida.
   - Comprometimento da função pancreática: para de produzir enzimas digestivas e hormônios.

Question 20

Definição de Pancreatite Crônica (5%):

Answer 20

1. Inflamação parênquima + destruição acinar -> fibrose -> comprometimento irreversível da função (na aguda às vezes é reversível). Processo de longo prazo de destruição.
   - A destruição da glândula é reparada por fibrose.
   - Na aguda geralmente não tem fibrose pois é rápida.
   - Comprometimento da função pancreática: para de produzir enzimas digestivas e hormônios.

Question 21

Patogênese da Pancreatite Crônica:

Answer 21

1. Obstruções (cálculos e rolhas proteicas)
2. Tóxico - metabólica (álcool)
3. Estresse oxidativo (álcool)
4. Necrose e fibrose
5. Essencialmente, os mesmos fatores da pancreatite aguda, mas estendidos ao longo do tempo.

Question 22

Etiologia da Pancreatite Crônica:

Answer 22

1. Álcool (2º lugar na aguda, 1º lugar na crônica)
2. Obstrução (1º lugar na aguda, 2º lugar na crônica)
3. Idiopática (3ª causa em ambas)
4. Hereditária (defeitos gênicos)
5. Malformação (pâncreas divisum)
6. Auto-imune

Question 23

Microscopia na Pancreatite Crônica:

Answer 23

1. Aumento inicial edematoso -> redução volumétrica progressiva (história natural ao longo do tempo, fica bem pequeno). Por conta da fibrose e do colágeno que se organiza e contrai.
2. Fibrose - aspecto brancacento, endurado, com calcificações
3. Cistos, cálculos -> nem sempre derivados da vesícula, ás vezes são cálculos formados dentro do próprio pâncreas.
   - Formado pela precipitação do conteúdo proteináceo que fica no interior dos ductos pancreáticos. Precipita -> forma micelas -> se une -> formações litisiáticas dentro do próprio pâncreas.

Question 24

Microscopia na Pancreatite Crônica:

Answer 24

1. Perda de elementos glandulares (mar de ácinos roxos substituídos por fibrose)
2. Fibrose
3. Ectasia ductal (dilatação pela presença de rolhas proteicas, fibrose - extraductal contrai e diminui a glândula e tensiona externamente os ductos, que acabam dilatando)
4. Rolhas proteicas (formadores de cálculos)
5. Calcificações
6. Inflamação crônica inespecífica perilobular e periductal (exsudato inflamatório crônico de células mononucleares inespecíficas). Linfócito costuma predominar, mas não tem uma célula que aponte uma causa específica, não é um cluster.
7. Espessamentos vasculares
8. Fibrose perineural (quando há fibrose, na periferia dos nervos que suprem o pâncreas -> essa fibrose estimula os nervos -> estímulos álgicos -> DOR CRÔNICA PROGRESSIVA.)

Question 25

Clínica da Pancreatite Crônica

Answer 25

1. Dor recorrente e progressiva
2. Disfunção exócrina (perda de glândulas) -> esteatorréia, hipoalbuminemia e emagrecimento.
   - Esteatorreia: perda excessiva de conteúdo lipídico pelas fezes por conta da falta de lipase para digerir.
   - Hipoalbuminemia: porque as proteases estão em falta, não desdobra proteína -> não há absorção -> pouca qtd de proteína circulante.
   - Emagrecimento: as manifestações supracitadas já explicam.
3. Disfunção endócrina -> diabetes (destruição das ilhotas)
4. Calcificações ao Rx
5. Pseudocistos

Question 26

Caracterize um cisto verdadeiro:

Answer 26

Para o cisto ser verdadeiro, ele precisa ter um revestimento epitelial no seu interior. Isso importa a questão de confusão com tumor.

Question 27

Cite os Tumores Pancreáticos Benignos

Answer 27

1. Cistos Congênitos: raros (Doença Policística pancreática associada a Doença Policística hepática e renal).
2. Pseudo-cistos: pós pancreatite (tumoral devido o aumento do volume)
3. Cistoadenomas: neoplásicos, tumores benignos + frequentes do pâncreas, mas bem menos frequentes que os malignos. Podem complicar por compressão.
4. Tumores sólidos endócrinos: (grande produção desses hormônios).
   - Insulinomas
   - Glucagonomas
   - Somatostatinomas
   - Gastrinomas (S. de Zollinger-Ellison) -> causa de múltiplas úlceras gástricas.

Question 28

Tumores Pancreáticos Malignos

Answer 28

1. Carcinóides:
   - Produzem serotonina, raros, de comportamento maligno atenuado (na maioria das vezes não são mais malignos; predição de malignidade maior - infiltrantes e metastatizantes - quando eles
   são volumosos.
2. Carcinomas pancreáticos:
   - Também chamados de adenocarcinomas. Tem aumentado a frequência. É o tumor pancreático mais frequente.

Question 29

Epidemiologia e Etiologia do Tumores Pancreáticos Malignos

Answer 29

1. Epidemiologia:homens, negros, após 60 anos, mulheres diabéticas.
2. Etiologia/fatores associados:
   - TABAGISMO (↑ do risco em 8x) - fator isolado + importante
   - Dieta rica em lipídios (obesidade)
   - Pancreatite crônica hereditária
   - Químicos: benzidina, nitrosaminas (tabaco). Exposição laboral.
   - Síndromes: Von Hippel Lindau, Peutz-Jeghers
   ○ Café

Question 30

Sinais clínicos de alerta para Tumor Pancreático Maligno:

Answer 30

1. Emagrecimento/anorexia, náuseas e vômitos
   - Dor (invasão perineural) em faixa no abdome alto
   - Icterícia (tumores de cabeça pancreática)
2. Quando o tumor comprime a cabeça pancreática no nível do colédoco com o ducto pancreático principal.
   - Icterícia obstrutiva + palpação indolor da vesícula (SINAL DE COURVOISIER)
3. Tumor de Cabeça de Pâncreas
4. a vesícula é indolor pois não está inflamada
   - Síndrome de Trousseau: tromboflebites, migratórias. 10% dos casos. Associado a hipocalcemia. O Armand Trousseau identificou o sinal nele mesmo.