Fígado II - Hepatites

Question 1

O que é hepatite?

Answer 1

Hepatite é o processo inflamatório do tecido hepático – hepatócito – de múltiplas causas, sendo na maioria das vezes de etiologia viral.

Question 2

Como é a inflamação da hepatite?

Answer 2

v Inclui alterações inflamatórias que acometem DIFUSA E HETEROGENEAMENTE o fígado, podendo causar diversas manifestações clínicas.

Question 3

Manifestações clínicas das hepatites?

Answer 3

Manifestações clínicas são múltiplas, mas costumam ser inespecíficas, como por exemplo sintomas como astenia, fadiga (esses são muito frequentes em hepatites, mas não é uma regra), icterícia, colestase (se manifestando como colúria, acolia fecal), hepatoesplenomegalia (também comum, mas não universal) e eventualmente o processo pode cursar com febre também.

Question 4

Manifestações clínicas das hepatites?

Answer 4

Manifestações clínicas são múltiplas, mas costumam ser inespecíficas, como por exemplo sintomas como astenia, fadiga (esses são muito frequentes em hepatites, mas não é uma regra), icterícia, colestase (se manifestando como colúria, acolia fecal), hepatoesplenomegalia (também comum, mas não universal) e eventualmente o processo pode cursar com febre também.

Question 5

Como é o diagnóstico das hepatites?

Answer 5

Geralmente o diagnóstico das hepatites é que geralmente uma das suspeitas é clínica, então se a clínica é sugestiva, evidentemente se
seguirá os procedimentos segmentares para se confirmar hepatite, então, dessa forma, a clínica é central nesse diagnóstico. Embora,
eventualmente, por rotina – exames sorológicos, através das enzimas hepáticas ou pelo pedido pontual para uma etiologia viral –
podem ser solicitados sem que haja uma manifestação clínica, visto que as vezes pode ser assintomática.

Question 6

Qual a importância da clínica para as hepatites?

Answer 6

Podemos dizer, genericamente, que a clínica tende a orientar a maior parte dos diagnósticos e que se pode confirmar com exame de imagem (vendo alterações no tecido hepático) e laboratorial, através das enzimas e na identificação do vírus. Dependendo da
extensão do quadro, especialmente da sorologia se ela for de etiologia viral, de caráter crônico e se há alteração enzimática importante, talvez seja necessário fazer uma biópsia
hepática e do ponto de vista histológico o tecido hepático vai ser avaliado, especialmente para se ver a extensão celular dessa hepatite.

Question 7

Como é realizada a biópsia hepática?

Answer 7

A biópsia hepática se faz por via transcutânea, ou seja, se faz uma punção no quadrante superior direito do abdômen, e se retira uma porção filiforme cilíndrica do fígado pequena, e atualmente o processo é guiado por ultrassom, o que melhora muito a precisão e a segurança do procedimento, especialmente porque o ultrassom deve ser avaliado antes da biopsia uma vez que eventualmente pode ter uma lesão, do tipo hemangioma, e que poderia causar um grave acidente para o paciente, caso esse hemangioma fosse acidentalmente pulsionado.

Question 8

Etiologias da hepatites agudas:

Answer 8

1. VIRAIS à os vírus se destacam como a causa principal das hepatites;
2. ESTEATOHEPATITES à são aquelas que cursam com esteatose hepática e são um capítulo a parte pois também são importantes do ponto de vista de prevalência.
3. NEONATAL
4. REACIONAL INESPECÍFICA à ocorre de um processe reacional não necessariamente ocorrendo no fígado, mas esse órgão acaba respondendo.
5. DROGAS/FÁRMACOS
6. AUTOIMUNE

Question 9

Etiologias das hepatites crônicas:

Answer 9

1. Os outros tipos, sem ser as virais e as esteatohepatites são menos comuns, mas são dignos de nota.
2. É importante notar que todas as causas de hepatites agudas (número 1 a 6), se estenderem o processo inflamatório por um tempo, podem cronificar, então as etiologias das hepatites agudas podem se transformar em hepatites crônicas ao longo do tempo.

Question 10

Caracterize a Hepatite A

Answer 10

1. Picornavírus, RNA;
2. Vírus de RNA, assim como a do tipo E;
3. Possui uma forma de contaminação fecal-oral;
4. NÃO CRONIFICA;
5. Tende a ter um curso benigno;
6. Geralmente se manifesta em surtos;
7. Baixa letalidade (0,1%);

Question 11

Caracterize a Hepatite B:

Answer 11

1. Hepatovirus, única constituída por DNA das listadas;
2. Tem potencial de cronificação;
3. Teoricamente é mais grave, pois os desfechos dela costumam ser mais agressivos;
4. É uma doença que pode agudizar, inclusive tendo um risco bem mais alto de letalidade do que por exemplo a hepatite A (grau de letalidade de 1% na agudização);
5. Pode ser que o indivíduo seja um portador sadio, ou seja, para o indivíduo pode ser que essa hepatite não tenha aplicação mórbida, mas ele vai ser um transmissor, por ser portador dessa hepatite;
6. Em torno de 20% dos casos, essa hepatite vai acabar se cronificando e com isso nós temos o risco de o indivíduo evoluir para cirrose ou um carcinoma hepatocelular.
7. Pode ser transmitida por punção, transmissão sexual, contato com derivados hemáticos (transfusões por exemplo);

Question 12

Caracterize a Hepatite C

Answer 12

1. Flavivirus, RNA;
2. Tem potencial de cronificação (na metade dos casos isso acontece – 50%);
3. Ela também é grave, sendo perigosa;
4. Pode ser transmitida por punção e principalmente derivados hemáticos (transfusões);
5. Ainda aqui tem a transmissão da mãe para o bebê, durante gravidez, parto ou amamentação (mas o Wlad não comentou em aula);

Question 13

Caracterize a Hepatite D:

Answer 13

1. Vírus de RNA;
2. Tem potencial de cronificação;
3. Transmitida por punção;
4. Necessariamente precisa que haja uma contaminação concomitante com a hepatite B, ou seja, se o individuo não é portador da hepatite B, a hepatite D não consegue se desenvolver no indivíduo;

Question 14

Caracterize a Hepatite E:

Answer 14

1. Vírus de RNA, assim como a do tipo A;
2. Possui uma forma de contaminação fecal-oral;
3. NÃO CRONIFICA;
4. Mais branda tal qual a hepatite A;
5. Acaba tendo uma importância muito relevante em pacientes grávidas, pois elas podem levar a um quadro de hepatite fulminante, especialmente nas gestantes;
6. Na população em geral tende a ser autolimitada (como a Hepatite A);

Question 15

Infiltrado inflamatório especialmente das hepatites agudas:

Answer 15

Infiltrado inflamatório portal mononuclear (linfoplasmocitário) ® espaço porta, principalmente, ao redor das arteríolas e vênulas. Esse infiltrado é praticamente composto de linfócitos e plasmócitos;

Question 16

O que pode aparecer no exame histológico especialmente das hepatites agudas?

Answer 16

1. É possível que no exame histológico nós encontramos algum grau de apoptose, e que vai ser cisto como corpúsculos acidofílicos (ou CORPÚSCULO DE COUNCILMAN), então por lesão inflamatória algumas células entram em apoptose;
2. Necrose focal.

Question 17

Defina o termo “Balonização” hepatocitária:

Answer 17

Os hepatócitos ficam inflados, especialmente as custas de conteúdo líquido, então são células que estão lesadas e balonizadas, e as vezes podem entrar em necrose;

Question 18

O que ocorre como resposta inflamatória especialmente nas hepatites agudas?

Answer 18

É comum como resposta inflamatória que os macrófagos teciduais (histiócidos teciduais) se hiperplasiem, então é comum ver hiperplasia das células de Kuppfer;

Question 19

Algum grau de esteatose é possível se encontrar nessas hepatites, Especialmente em qual tipo de hepatite?

Answer 19

Algum grau de esteatose é possível se encontrar nessas hepatites -> especialmente se for Hepatite C.

Question 20

Corpúsculos responsáveis pela apoptose hepática?

Answer 20

Corpúsculo de Councilaman

Question 21

Diferentes evoluções das hepatites agudas:

Answer 21

1. Cura;
2. Em alguns casos, esse individuo vai ter o quadro de
   hepatite, ela vai cronificar e o individuo embora não tendo
   manifestação ou sendo assintomático, ele porta o vírus então ele pode transmitir ele ao longo da vida.
3. Alguns casos o indivíduo vai evoluir para um caso de hepatite fulminante (1% das hepatites, especialmente a B e a C), o individuo vai ter uma necrose do fígado com alto risco de morte.
4. Alguns casos, especialmente do vírus B e C, a hepatite vai cronificar, e isso tem o riso de ter implicações mais graves, (como cirrose, carcinoma hepatocelular) ao longo da vida, com diferentes taxas (B = 10-15% e C = 50%, ou seja, a C é mais cronificadora). Não foi colocada a hepatite D aqui pois ela se associa, usualmente, com a B.

Question 22

Por que as esteato-hepatites são assim conhecidas?

Answer 22

São chamadas assim pois elas usualmente vão ocorrer com o surgimento de esteatose, juntamente ao processo.

Question 23

O que difere a inflamação da Esteato-hepatite das demais?

Answer 23

ÚNICA HEPATITE COM PREDOMÍNIO DE NEUTRÓFILOS -> importante para biópsias

Question 24

Causas da Esteato-hepatites?

Answer 24

1. Alcoólica: sem dúvida essa é a causa mais comum, com seu consumo não moderado.
2. Não alcoólica: obesidade, diabetes, corticoterapia de longa data, nutrição parenteral, ressecções intestinais. Tem relação com o metabolismo dos triglicerídeos no fígado.

Question 25

O que são Corpúsculos de Mallory?

Answer 25

Eventualmente nós vamos achar no citoplasma desses hepatócitos uma granulação, e ela tem essa característica mais eosinofílica, mais granulada dentro do citoplasma dos
hepatócitos. Esse achado vamos chamar de CORPÚSCULOS DE MALLORY (que são citoqueratinas no citoplasma), e eles
usualmente são mais comuns nas hepatites ALCOÓLICAS. Não são diagnostico patognomônico, mas geralmente é presente.

Question 26

Por que denomina-se Hepatite Neonatal?

Answer 26

Como o nome diz, ocorre exclusivamente no período neonatal.

Question 27

Causas da Hepatite Neonatal?

Answer 27

1. Boa parte delas idiopáticas;
2. Viroses ganham destaque quando se identifica a causa, especialmente os vírus hepatotropos (B e C), citomegalovírus, rubéola, etc.

Question 28

Qual a outra denominação para Hepatite Neonatal?

Answer 28

É também chamada de HEPATITE DE CÉLULAS GIGANTES, pois na hepatite neonatal geralmente alguns hepatócitos podem reagir formando células gigantes hepatocitária, ou seja, tem um volume considerável e no seu interior temos vários núcleos.

Question 29

Histologia da Hepatite Neonatal:

Answer 29

1. Achado mais proeminente: células gigantes hepatocitárias;
2. Inflamação portal (caracteristicamente vai apresentar eosinófilos nela);
3. Pode haver algum grau de colestase importante, então esse fígado macroscopicamente pode ter uma coloração ESVERDEADA.

Question 30

Qual achado da Hepatite Neonatal especialmente se a infecção for por citomegalovírus?

Answer 30

Eventualmente na hepatite neonatal especialmente se a
infecção for por citomegalovírus, podemos achar umas figuras atípicas como inclusões nucleares, ou seja, vemos um hepatócito, com um núcleo que parece um duplo anel, um pouco mais hipocorado ao redor do núcleo. Então dado esse aspecto, essa inclusão nuclear, nós temos que pensar obrigatoriamente que existe a possibilidade de infecção viral (possivelmente vai ser) e esse achado nós chamamos de OLHOS DE CORUJA.

Question 31

O que é a Hepatite Reacional Inespecífica?

Answer 31

É uma reação (inflamatória) hepática inespecífica a um processo inflamatório abdominal.

Question 32

Causas de Hepatite Reacional Inespecífica?

Answer 32

1. Peritonites
2. Colecistites
3. Diverticulites
4. Colites
5. Abscessos
6. Apendicites
7. Outros (“ites”)

Question 33

Histologia do fígado na Hepatite Reacional Inespecífica?

Answer 33

1. Hiperplasia das células de Kupffer (que não é uma característica única);
2. Esteatose;
3. Necrose focal;
4. Infiltrado inflamatório misto no espaço porta (linfócitos, plasmócitos e macrófagos).

Question 34

Qual o diagnóstico diferencial da Hepatite Reacional Inespecífica?

Answer 34

O diagnóstico diferencial dessa hepatite é a ausência de resposta sorológica viral (tendo que ser negativa), a falta de exposição a fármacos ou de outras causas que poderiam expressar no conjunto das esteatohepatites, e o mais importante é um processo inflamatório identificável no nível abdominal.

Question 35

Caracterize a Hepatite Induzida por Drogas:

Answer 35

1. A ação direta é através de hepatite medicamentosa.
2. Existem drogas que tem o metabolismo hepático mais vigoroso, que mais frequentemente se relacionam às hepatites, especialmente com dose resposta, drogas como:
   - Acetaminofen
   - Alfa – metildopa
   - Tetraciclina
3. Especialmente com doses maiores elas podem induzir a um quadro de hepatite medicamentosa, assim como qualquer droga desde que tenha uma reação idiossincrásica, ou seja, para aquele individuo em questão ele é hipersensível a aquela droga.
4. Ocorre geralmente em exposições crônicas às drogas, que tem que ser incluído no diagnóstico.

Question 36

Caracterize a Hepatite Autoimune:

Answer 36

1. Nela se acompanham de doenças autoimunes, e via de regra vai haver reação autoimune.
2. Não vai ter grande manifestação pontual, são manifestações inespecíficas (sistêmicas), assim como nós vimos na hepatite com processo inflamatório.
3. Aqui as manifestações sistêmicas são como artrites e arterites, que são doenças autoimunes, especialmente havendo quadros sintomáticos dessas doenças.
4. Logo, uma hepatite associada com artrite ou arterite, excluindo as causas identificáveis mais frequentes (que são vírus e esteatohepatites), tem que nos fazer pensar em hepatite autoimune.
5. No processo de diagnóstico de exclusão de outras hepatites é feito através da elevação de IgG e anticorpos antinucleares, pois com isso podemos pensar na possibilidade dessa hepatite ser autoimune.

Question 37

Como se faz o diagnóstico de uma Hepatite Crônica?

Answer 37

1. Para que se faça o diagnostico de forma muito simplista de uma hepatite crônica, nós temos que ter uma documentação de que essa hepatite está evoluindo HÁ 6 MESES OU MAIS.
2. No mínimo temos que ter duas medidas objetivas, uma (que é a inicial) e outra pelo menos 6 meses ou mais depois, confirmando o diagnóstico.

Question 38

Como se fazem essas medidas que marcam a cronificação da hepatite?

Answer 38

1. Alterações enzimáticas mostram isso.
2. Eventualmente uma causa viral é feito uma sorologia viral mantida.

Question 39

Caracterize a hepatite crônica persistente:

Answer 39

Existe quadro de inflamação crônica, mas essa inflamação está contida no espaço porta, com uma linha bem delimitada. Isso significa que ela provavelmente vai ter uma evolução benigna, ou seja, existe, mas ela não está progressivamente causando
grandes danos. É possível que tenha alteração enzimática, se tiver vírus pode dar sorologia positivo, mas de alguma forma ela não está sendo agressiva no teu organismo porque talvez o processo de resposta imune desse hospedeiro esteja sendo competente
e conseguindo manter restrita a inflamação no espaço porta.

Question 40

Caracterize a hepatite ativa:

Answer 40

É quando essa lesão está se estendendo do espaço porta, ou seja, tem necrose em “saca-bocado”, ou seja, ela invade as áreas adjacentes ao espaço porta de uma forma NÃO uniforme, e em inglês chamamos esse termo de Piecemeal necrosis, que é a
mesma necrose saca-bocado, e nós temos infelizmente na forma ativa uma progressão da destruição dos hepatócitos, então nós podemos evoluir possivelmente para uma cirrose, que é um quadro terminal da hepatopatia crônica.

Question 41

Como é realizado a diferenciação histológica entre hepatite persistente ou ativa.

Answer 41

É necessário fazer biópsias ao longo do tempo pra saber se a hepatite é persistente ou ativa.

Question 42

O que encontramos nos sinusóides das hepatites crônicas?

Answer 42

1. Infiltrado inflamatório na área do espaço porta, normalmente mononuclear;
2. Necrose periportal, e quando ela se apresenta irregular dessa forma significa que é Piecemeal necrosis, sem ser persistente, sendo ativa.
3. Com a necrose repetida, alguns desses hepatócitos não conseguem se recuperar e as células pericinosoidais depositam colágeno, começando a ter um grau de fibrose no espaço porta.
4. Nós podemos ter também, especialmente se for cronificante do tipo B, nós podemos ter um achado citoplasmático, que são as CÉLULAS EM VIDRO FOSCO OU DESPOLIDO que histologicamente pode nos indicar hepatite B cronificada.
5. Além da necrose também vemos apoptose.
6. Podemos ter infiltrado inflamatório periapoptótico.
7. Hiperplasia de células de Kupffer.
8. Se for hepatite C, mais frequentemente vamos ter uma manifestação de esteatose.

Question 43

O que ocorre se a necrose periportal persistir?

Answer 43

Ao longo do tempo, se a necrose periportal se estender ela pode destruir o caminho até a veia centrolobular e consequentemente sendo depositado colágeno, onde então a fibrose deixa de ser periportal e ela se estende até a via centrolobular à o problema disso é que essa fibrose reconfigura a arquitetura hepática, pois como podemos lembrar nós temos vários espaços porta orbitando ao redor das veias centrolobulares, e é essa configuração interligando os espaços portas entre si que nós temos a unidade morfofisiológica do fígado, que é o ácino hepático de ?, então com essa fibrose organizada a partir da cronificação, nós temos uma redefinição arquitetural do fígado, o que influencia no suprimento vascular e com ele mais debilitado, isso vai concorrer para mais morte de hepatócitos, então em
determinado momento essa hepatite crônica pode degenerar para um quadro de feedback positivo, sendo que quanto mais lesão, mais lesão haverá, e esse é um dos caminhos crônicos
para uma hepatopatia terminal do tipo cirrose.

Question 44

O que significa o termo Piecemeal necrosis?

Answer 44

O termo Piecemeal necrosis é exatamente a morfologia do puzzle da imagem, ou seja, a necrose não é uniforme, ela vai acontecendo em áreas.

Question 45

O aspecto em vido fosco é exclusivo da hepatite B?

Answer 45

Não, mas é característico da hepatite B.

Question 46

A placa limitante bem preservada é característica de qual hepatite?

Answer 46

Nessa terceira imagem temos hepatócitos de aspecto aparentemente normal, temos um espaço porta e ao redor temos múltiplos micropontos que representam células inflamatórias (linfócitos), entretanto temos um infiltrado linfocitário que
mostra hepatite sem dúvida nenhuma, mas percebese que temos uma placa limitante bem preservada, ou seja, as células inflamatórias não estão adentrando nos hepatócitos causando necrose além dessa linha. Então isso é um achado típico (a
placa limitante preservada) de que sim, o processo inflamatório pode ser crônico, mas ele está persistente (sem estar ativo, sem invadir além do espaço porta).

Question 47

Achado importante da hepatite ativa?

Answer 47

Já essa imagem ao lado é diferente da anterior, pois nós temos infiltrado linfocitário, com os linfócitos invadindo irregularmente o restante dos hepatócitos, causando necrose. Isso sim é uma
necrose ativa, o que chamamos de Piecemeal necrosis, sendo pior que a imagem anterior.

Question 48

Caracterize a oxigenação no lóbulo hepático das hepatites crônicas:

Answer 48

Nas hepatites crônicas -> temos um infiltrado inflamatório nos espaços porta, e entre os espaços porta a vascularização tem melhor qualidade (ou seja, é melhor oxigenada), do que entre eles e a via centrolobular. Então, essa região é mais atingida quando a hepatite é ativa, então a destruição tecidual se estende mais a veia centrolobular e quando ela destrói muito, ela vai começar a
desenvolver fibrose.

Question 49

O que seria a Neolobulação por fibrose?

Answer 49

Então, dessas unidades típicas, acontece uma reorganização, onde nós começamos a ter uma fibrose que desorganiza a unidade típica e forma outros tipos de unidade (alterações arquiteturais), e isso vai alterar de forma significativa a vascularização também. Então nós chamamos esse processo de NEOLOBULAÇÃO POR FIBROSE, ou seja, é um processo mais avançado da hepatite crônica, onde já começa a ter alterações com inversão da arquitetura vascular do fígado.

Question 50

Corantes usados para melhor identificar a Neolobulação por fibrose?

Answer 50

Picrossirius. Ela não só identifica colágeno, mas sim identifica ele já nas fases iniciais e microdepósitos de colágeno.

Question 51

O que a escala de Metavir avalia?

Answer 51

1. Grau de fibrose
2. Grau de necrose e inflamação (necroinflamação).

Question 52

Como são as pontuações da escala Metavir?

Answer 52

Na escala METAVIR, temos uma pontuação de 0 a 3 para
necro-inflamação, e de 0 a 4 para fibrose, totalizando até 7
pontos.
* É comum se fazer biopsias ao longo do tempo, se estimar a
necro-inflamação e ir acompanhando se ela diminui ou aumenta.

Question 53

Papel do Interferon?

Answer 53

Medicações que podem conter o processo (não em todos os casos, mas podem retardar ou conter o processo).
Uma dessas medicações, ou talvez uma das mais eficazes é o
INTERFERON.