Fígado I – Perturbações Circulatórias

Question 1

Capacidade do fígado regenerar:

Answer 1

Capacidade do fígado de regenerar a partir dos 25% remanescentes.

Question 2

Peso do fígado:

Answer 2

1500-1800g (adulto)

Question 3

Descreva o fígado:

Answer 3

O fígado é uma víscera maciça (estroma e parêquima), está situada no interior da cavidade peritoneal, noquadrante superior direito do abdome, se insinuando também para o quadrante superior esquerdo, através do seu lobo hepático esquerdo.

Question 4

Cápsula própria do fígado

Answer 4

Cápsula de Glisson

Question 5

O que é o parênquima hepático?

Answer 5

Hepatócito

Question 6

Explique a divisão em lobos do fígado:

Answer 6

É um órgão constituído por lobos (direito e esquerdo) e estes, por sua vez, se subdividem em mais 4 cada um deles (8 lóbulos hepáticos a partir de 2 lobos).

Question 7

Estrutura que mais chama atenção em sua superfície

Answer 7

Pedículo, o qual é constituído pela tríade portal.

Question 8

Descreva a composição da Tríade portal (sintopia Látero-Medial do pedículo hepático):

Answer 8

1. Ducto Biliar Próprio: o conteúdo excretor do fígado; DIREITA;
2. Veia Porta: junção da veia mesentérica superior e a veia esplênica, que recebe drenagem da mesentérica inferior;
   MEDIO-POSTERIOR;
3. Artéria Hepática Própria; MEDIAL;

Question 9

Descreva a superfície anatômica anterior do fígado:

Answer 9

A superfície anterior do fígado, onde se destaca o lóbulo
direito e há o lóbulo esquerdo parcialmente separado pelo ligamento falciforme, e na base desse ligamento há um vaso que sofreu processo degenerativo que será chamado de
ligamento redondo do fígado. Há uma borda hepática, geralmente bem afilada, que separa a superfície diafragmática (que está em contato direto com as cúpulas diafragmáticas), da superfície inferior que é a superfície larga, e se observa o fundo da vesícula biliar.

Question 10

Descreva a circulação hepática a partir do pedículo hepático:

Answer 10

1. A partir do pedículo hepático (visto na imagem em semi-transparência), arvore biliar do fígado apresenta:
   - Conteúdo biliar (não interessa muito nesta parte do capítulo, visto que será focado nas perturbações vasculares hemático);
   - A veia porta é representada em suas subdivisões lobares e lobulares, em uma coloração arrocheada, se diferenciando do componente azul, o qual representa o componente venoso propriamente dito, isso é representado de tal forma pois o fígado apresenta a seguinte particularidade, a veia porta, embora seja formada pela veia mesentérica superior, esplênica e indiretamente pela mesentérica inferior, ela ainda carrega em si um grau de saturação de oxigênio 30% superior ás veias em geral, do corpo, isso ocorre pois quando o componente arterial envia as hemácias carregadas com O2, para a superfície capilar, 30% desse O2 não será aproveitado pelas víscera intestinais, retornando pelo sistema venoso. Isso ocorre, pois a veia porta ainda que carregue os
   nutrientes absorvidos pela circulação (sendo essa sua ação principal), ela também tem uma função de oxigenação dos hepatócitos, por isso ela não é representada pela cor azul
   clássica das veias (que representa uma hemácia reduzida), é uma hemácia parcialmente reduzida. Tal informação se mostra importante, pois, a artéria hepática própria que se
   divide em direita e esquerda, é o principal componente de O2 para o fígado, correspondendo a 70% da oxigenação (isso devido ao seu calibre não tão grosso), e os 30% complementares são supridos pela veia porta. Logo, quando ao volume, 70% vem da veia porta, e os 30% restantes, são levados através da artéria hepática própria.
   - Seja a estrutura, venosa, biliar ou arterial, elas vão se dividindo, capilarizando e formar unidades funcionais no fígado, que na imagem são representadas pelo LÓBULO HEPÁTICO (o ácino/lóbulo de Rappaport, sendo crucial para o fígado executar suas funções metabólicas);
   - Veia Porta + Artéria hepática com a sua capilarização chegarão em um nível de divisão que o sangue tanto venoso quanto arterial serão misturados e fluirão através dos sinusóides hepáticos. Depois de fluir por essas estruturas, o sangue misturado, vai
   novamente se concentrar em vasos maior (Veias Centrolobulares, estas para Sublobulares, e por fim para as veias Hepáticas – direita, esquerda e a média – e com a junção das veias hepáticas, drenará para a Cava inferior, e dessa forma o sangue que fluiu para o fígado no sentido crânio-caudal, será recolhido pela circulação sistêmica pela cava inferior.

Question 11

Lóbulo Hepático / Lóbulo de Rappaport:

Answer 11

1. Espaços porta:
   - A capilarização arterial, venosa e no sentido oposto o ducto biliar;
   - Um mesmo espaço pode corresponder a mais de um lóbulo, ficando na intersecção de pelo menos 3 lóbulos assim “mandando” sangue para várias veias
   Centrolobulares;
2. Em cada um dos vértices do lóbulo (que são aproximadamente 6, visto que o lóbulo tende a apresentar um formato hexagonal), haverá um espaço porta, todos com o mesmo tipo de conteúdo;
3. Nessa região o sangue arterial e venoso será misturado e fluirá para o centro do ácino levando esse sangue misturado para a veia centrolobular que por sua vez vai se reunir com a sublobular e por fim chegará na hepática indo para a cava inferior).
4. Sinusóides: condutos onde circula o sangue da veia porta e da artéria hepática, sempre no sentido ESPAÇO PORTA –> VEIA CENTROLOBULAR.

Question 12

Sangue da veia porta e artéria hepática mesclam-se, ou seja, da região do espaço porta até a veia porta em 3 zonas diferentes:

Answer 12

1. Periportal: espaço mais próximo á arteríola e á vênula; ­
   Aumento de O2
2. Intermediário; Médio O2
3. Pericentro lobular: mais próximo a veia centro lobular;
   Diminuição de O2

*Esses três espaços são importantes, do ponto de vista histológico e clínico, pois quanto mais próximo do espaço porta mais
O2 haverá, e quanto mais longe, menos O2 haverá, logo se o sangue arterializado sai do ponto (E.P.) passando pelos sinusóides
(espaços vasculares vazios em amarelo pastel), o oxigênio será consumido pelos hepatócitos mais próximos (células laranjas), logo, haverá uma saturação de O2 grande, e quando chegar na veia
pericetrolobular o O2 estará reduzido. A importância disso se dá pois diferentes impactos na concentração de O2, também promoverão diferentes impactos nas células do lóbulo hepático, logicamente se faltar O2, o local onde mais sentirá falta será o local
onde essa molécula é mais escassa, e apresentará menos falta nos locais onde ela é mais farta.

Question 13

Sentido da circulação do sangue no hepatócito:

Answer 13

O sangue circula do espaço porta (hepatócitos com maior O2), indo via sinusóides até a veia centro lobular (hepatócitos com menor O2).

Question 14

O que é uma congestão?

Answer 14

É um aumento volumétrico do conteúdo venoso ou arterial do vaso, ou seja, se houve uma quantidade muito grande de sangue dentro de um vaso esse irá se dilatar, e isso será a congestão, podendo ser breve ou prolongada.

Question 15

Por que o fígado tem facilidade em ter seus vasos congestos?

Answer 15

Como o fígado está recebendo um grande afluxo sanguíneo, vindo do intestino, trazendo elementos da digestão para que o órgão processe, o fígado sendo um órgão vascular (por excelência e com dupla circulação inclusive arterial e venosa), ele pode ficar congesto;

Question 16

O que é Cor pulmonale agudo (coração pulmão)

Answer 16

Alterações no nível da circulação pulmonar (interrupções), irão repercutir no coração que por sua vez repercutirão no fígado, uma vez que o fígado através das veias hepáticas drena para a cava inferior, e essa desemboca no átrio direito do coração e
esse de uma forma sequencial joga o sangue para o ventrículo direito indo em direção ao tronco pulmonar e por fim os pulmões, assim um processo obstrutivo desta circulação nos pulmões vai fazer com que o sangue congestione retrogradamente
(pulmão –> coração –> fígado).

Question 17

Situações em que o Cor Pumonale Agudo ocorre:

Answer 17

1. Embolias pulmonares: embolo na circulação pulmonar, o sangue não passará direito pelo pulmão, congestionando, passando para o coração e por fim o fígado;
2. Infartos pulmonares: áreas infartadas no pulmão não conseguem fluidificar, uma vez que o tecido está necrótico, congestionando assim a circulação pulmonar;
3. Pneumonias extensas: o sangue não consegue fluir pelo parênquima;
4. Pneumotórax: aumento de pressão no tórax, faz com que o sangue não flua pelo pulmão;

Question 18

Macroscopia do Cor Pumonale Agudo:

Answer 18

Aumento do volume, visto que está cheio de sangue, fica mais tenso (aumento da pressão dentro dos vasos), coloração vermelho cianótico, pois há uma maior concentração do elemento figurado do sangue;

Question 19

Microscopia do Cor Pumonale Agudo:

Answer 19

Congestão nos sinusóides, principalmente na região pericentrolobular, pois se o sangue está congestionando de forma retrógrada, ele ficará mais congestionado onde é o término do processo dentro do fígado. Salientando que o sangue flui do espaço porta para a veia pericentrolobular na congestão aguda haverá mais sangue ao contrário, na região pericentrolobular e irá em direção ao espaço porta. Já que o sangue está congestionado na zona 3, e o sangue é venoso, esta área será a que mais vai sentir os efeitos da baixa oxigenação do sangue podendo haver atrofia ou necrose dessa área, o que é ruim pois apesar de ter os hepatócitos das zonas 1 e 2, os da zona 3 farão falta podendo haver até mesmo uma atrofia e, como já dito, uma necrose pericentrolobular.

Question 20

O que uma congestão aguda acarreta?

Answer 20

Leva aumento de volume (hepatomegalia), tenso, coloração mais vermelho violáceo e com bordas mais rombas.

Question 21

Causas de Cor pulmonale crônico:

Answer 21

1. ICD (Insuficiência cardíaca direita), uma vez que há ICD, ocorrerá lentamente um congestionamento de forma retrógrada e o fígado irá sentir esse efeito, e como a ICD tende a cronicidade a congestividade também tenderá;
2. Pericardite constritiva;
3. Pneumopatias crônicas (DPOC);

Question 22

Macroscopia da Cor pulmonale crônica:

Answer 22

1. Fígado aumentado de volume (porém não tanto quanto na aguda), e o fígado fica com um aspecto de noz moscada, lembrando a superfície de uma noz moscada incisada.
2. Como visto na imagem não é um fígado uniforme, ele já passou por uma formolização, porém podese perceber áreas mais claras e áreas mais escuras, sendo que as mais escuras são as áreas de
   congestão crônica, onde há mais hemácia, mais hemossiderina.

Question 23

Cite as repercussões clínicas da Cor pulmonale crônica:

Answer 23

Ele está perdendo uma célula, porém não ocorrem repercussões clínicas importantes, ou seja, já que o fígado tem uma alta
capacidade regenerativa, outros hepatócitos ocupam essa função, logo nessas situações se observa basicamente algum grau de alteração das enzimas hepáticas. Portanto, ainda que não haja uma clínica específica para a congestão crônica hepática, sendo mais fácil de identificar a insuficiência cardíaca, sendo algo mais exuberante, poderá ser visto alterações nas dosagens de enzimas hepáticas, visto que há morte de hepatócitos, então as enzimas se alteram. No entanto, a função do fígado não será prejudicada visto que ele suporta muito o impacto das lesões com sua alta capacidade de regeneração.

Question 24

Infartos Hepáticos:

Answer 24

São incomuns, o infarto (morte das células hepáticas por
alguma causa vascular), é incomum no fígado pois o fígado
assim como o pulmão é um órgão de dupla oxigenação,
visto que o fígado recebe oxigenação da artéria hepática
própria, mas também parte dessa oxigenação (30%),
chega através da veia porta. Sendo assim, com essa dupla
oxigenação é muito mais difícil que o fígado sofra efeitos
isquêmicos a partir do sistema vascular;

Question 25

O que ocasiona um infarto hepático?

Answer 25

1. Uma manifestação isquêmica realmente vai levar ao infarto
   quando ocorre a partir do pedículo arterial, já que esse
   fornece 70% da oxigenação do fígado, assim os infartos hepáticos tendem a ficar anêmicos, visto que há pouco sangue e o sangue arterial não flui para essa região. Isso se deve pois pode ocorrer a oclusão de algum ramo da artéria hepática, seja esquerdo ou direito, assim haverá uma diminuição do sangue da região, podendo levar a morte isquêmica, ou seja, um infarto hepático;
2. A causa mais prevalente (50%) é na poliarterite nodosa, é uma manifestação de causa autoimune na qual alguns indivíduos manifestam uma vasculite arterial, ou seja, várias artérias acabam sofrendo um processo inflamatório, e isso faz com que a luz da artéria fique mais restrita e assim o sangue não passa. Outras causas menos comuns são: êmbolos, trombose séptica (causa infecciosa no nível do fígado), uma neoplasia comprimindo um vaso arterial. Ainda sim é incomum;

Question 26

Macroscopia do infarto hepático:

Answer 26

1. Áreas pálidas, periféricas, tendem a uma morfologia cuneiforme (pois a vascularização hepática é termino-terminal, dicotômica, ou seja, um vaso se divide em 2, que vira 4, que vira 8 e dessa forma vão se distribuindo como se fosse um cone, e em 2D parecendo um triângulo.
2. Orla da região tende a ser hemorrágica, pois como houve morte da região, dos tecidos da área do infarto, alguma ruptura vascular ocorre na periferia;
3. Assim havendo árias pálidas de morfologia cuneiforme e orlas hemorrágicas (tecido de granulação).

Question 27

O que é um Infarto de Zahn

Answer 27

1. NÃO É UM INFARTO PROPRIAMENTE DITO!
2. É uma oclusão no sistema venoso, de um ramo
   da veia porta;

Question 28

Qual a causa do Infarto de Zahn?

Answer 28

1. A causa mais é um trombo séptico, ou seja, um trombo de origem infecciosa, que impactou, ocluiu a luz da veia e então o sangue da veia porta não vai para a área do fígado.
2. Se o sangue arterial é ocluído, e esse responde a 70% da vascularização, a área suprida por esse sangue irá enfartar. Porém, se ocorrer na veia porta, 30% da oxigenação será excluída, se
   mantendo os outros 70%, não ocorrendo um infarto e sim uma ATROFIA, pois as células se manterão vivas com dificuldades

Question 29

Macroscopia do infarto hepático

Answer 29

Áreas cuneiformes, vermelho azuladas / violáceo (tem sangue na região), demarcadas com uma hipotrofia dos hepatócitos supridos pela área cuneiforme, na periferia. Não há necrose, e há congestão.

Question 30

Origem da Síndrome de Budd-Chiari?

Answer 30

Uma trombose, porém é das veias hepáticas, ou dos grandes vasos intrahepáticos, ocorrendo a trombose e uma congestão no fígado.

Question 31

Causas da Síndrome de Budd-Chiari?

Answer 31

1. Policitemia, excesso de elementos figurados do sangue;
2. Carcinomas hepáticos – adenocarcinomas, onde o tumor infiltra as veias ocluindo-as;
3. Gravidez;
4. Uso de ACO;
5. Infecções;

Question 32

Clínica da Sìndrome de Budd-Chiari?

Answer 32

1. Se o sangue não passa pelas veias hepáticas ele congestiona e causa uma importante hepatoesplenomegalia, pois o além do
   fígado o baço aumenta também pois quem drena para veia porta, também é a veia esplênica, então o sangue que vem
   anterogradamente também irá se concentrar no baço assim aumentando de volume;
2. Dor, aumento do volume causa distensão da cápsula hepática;
3. Com o tempo como a veia porta ficará congestionada, começa a ocorrer uma transudação de plasma, para dentro da cavidade peritoneal, assim começando a haver um quadro de ascite progressivo e volumosa, além de uma distensão abdominal, devido a ascite.

Question 33

Microscopia da Síndrome de Budd-Chiari?

Answer 33

1. Congestão sinusoidal, os sinusóides ficarão cheios de sangue;
2. Necrose hemorrágica pericentrolobular, ou seja, os hepatócitos irão morrer cheios de sangue, mas sangue com pouca oxigenação.

Question 34

Formação da ascite na Síndrome de Budd-Chiari?

Answer 34

Todo o sangue congestionado em uma veia hepático, e todo o sistema visto na figura ficará congestionado, ocorrendo uma obstrução de veia porta, com aumento do fígado, ocorrerá
congestão também da esplênica, aumentando o baço, além de ocorrer uma congestão no intestino, assim dificultando a absorção de nutrientes, podendo levar a um edema da parede
intestinal. E assim, o plasma transudando através da veia porta para a cavidade peritoneal, pode levar a ascite.

Question 35

Formação da cabeça de medusa:

Answer 35

Na última imagem pode-se ver uma grande ascite, volumosa, com os vasos na periferia do umbigo dilatados, sendo chamado de cabeça de medusa (caputz medusae), os vasos ficam
congestionados pois o ligamento redondo do fígado nada mais é do que a fibrose dos vasos umbilicais do feto, porém ele também se liga ao sistema venoso porta, havendo pressão nesse sistema os vasos voltam a se recaplarizar e eles acabam chegando ao nível do umbigo, o sangue congestionado se estende para tentar fazer uma via hepato-fuga, principalmente através das veias torácica laterais e as veias que vão dar drenagem para região periumbilical, para região da veia femoral, que são as epigástricas superficiais, assim a cabeça de medusa nada mais é que um reflexo da congestão hepática.