Pathologies tumorales hépatiques Flashcards
2 néoplasies primaires du foie
- Hépatocarcinome
- Cholangiocarcinome intra-hépatique
Hépatocarcinome - Facteurs de risque
- Cirrhose préexistante
(Dans 90 % des cas, l’hépatocarcinome se développe en présence d’une cirrhose) - Infection au virus de l’hépatite B
(Ce virus est responsable de 50 % des cas d’hépatocarcinome dans le monde) - Infection au virus de l’hépatite C
- Consommation chronique d’alcool
- Stéatohépatite non alcoolique
- Autres : sexe masculin, diabète, obésité
Le virus de l’hépatite B peut-il faire développer un hépatocarcinome à un individu sans cirrhose ou il ne fait que contribuer?
Il est hautement carcinogène. Un hépatocarcinome peut donc se développer
sans cirrhose
Hépatocarcinome - Présentation clinique
- dépend du stade
- quand c’est encore un petit nodule: svt sans sx
- si la masse est + volumineuse: plus à risque d’avoir des sx
Hépatocarcinome - Dx avancé ou bien précoce?
Si le patient n’était pas connu pour une cirrhose, le diagnostic est habituellement posé à un stade plus avancé
Hépatocarcinome - Critères pour un dépistage systématique
- Tout patient cirrhotique chez qui un traitement peut être envisagé
- Patient non cirrhotique qui répond à l’un des critères suivants :
• Homme asiatique de plus de 40 ans avec VHB chronique
• Femme asiatique de plus de 50 ans avec VHB chronique
• Porteur du VHB avec antécédents familiaux d’hépatocarcinome
• Porteur du VHB à la peau noire
Hépatocarcinome - Dépistage (2 options)
1) Écho abdominale tous les 6 mois
2) Doser l’alphafoeto-protéine
= celle-ci sera + élevé cas un cas d’hépatocarcinome
(test remis en question car peu spécifique)
Hépatocarcinome - Dx
- Le diagnostic se fait de manière non invasive au TDM ou à l’IRM à l’aide de critères radiologiques bien définis.
- Si les critères ne sont pas présents, la confirmation du diagnostic peut être obtenue par biopsie hépatique.
Hépatocarcinome - Traitement
Selon le stade:
- traitement curatifs
- traitements palliatifs
Hépatocarcinome - Traitements curatifs (3)
- Transplantation hépatique
• Indiquée si présence d’un nodule unique de moins de 5 cm ou de 3 nodules
de moins de 3 cm - Résection hépatique
• Indiquée si présence d’un nodule unique - Radiofréquence
• Alternative à la chirurgie
• Destruction percutanée de la tumeur par production de chaleur provenant
d’une ou de plusieurs sondes introduites sous guidage radiologique
• Meilleur résultat si la lésion est de moins de 3 cm
Hépatocarcinome - Avantage de la transplantation comme traitement chez un patient cirrhotique
Chez les patients cirrhotiques, la transplantation a l’avantage de traiter la tumeur et la maladie hépatique sous-jacente
Hépatocarcinome - Traitements palliatifs (2)
- Chimioembolisation intra-artérielle
• Injection d’un agent de chimiothérapie couplé à un agent embolisant - Chimiothérapie
• Peu efficace
Cholangiocarcinome intra-hépatique (CIH)
= néoplasie maligne de l’épithélium biliaire
- on le retrouve dans les canaux biliaires intra-hépatiques
Cholangiocarcinome intra-
hépatique
Quel est l’âge moyen de dx ?
70 ans
CIH - Facteurs de risque (6)
- Infection parasitaire chronique des voies biliaires
- Cholangite sclérosante primitive
- Maladies polykystiques hépatiques
- Calculs biliaires intra-hépatiques
- Diabète
- Tabagisme
CIH - Présentation clinique (6)
La présentation clinique est peu spécifique, mais elle peut inclure les éléments suivants :
- Douleurs abdominales
- Asthénie
- Anorexie
- Nausées
- Perte de poids
- Ictère (10%)
CIH - Dx
- Marqueurs tumoraux CA 19-9
- Radiologie: TDM ou IRM
CIH - Dx: Marqueurs tumoraux
- Sensibilité/spécificité
- Indique quoi?
- Est inutilisable quand?
CA 19-9
- Peu utiles au diagnostic, à cause de leur faible sensibilité et spécificité
- Élevés en cas de cancer pancréatique, gastrique ou colorectal
- Ininterprétable dans un contexte de cholestase
CIH - Dx: Radiologie
Qu’est-ce qu’inclut le dx différentiel? Que faire si le dx est incertain?
Le diagnostic différentiel inclut une métastase hépatique. Si le diagnostic
est incertain, on doit effectuer une biopsie.
CIH - Traitement
- Curatif
- Palliatif
- Si présence d’obstruction biliaire
- Le seul traitement curatif est la résection hépatique.
- La chimiothérapie systémique constitue un traitement palliatif.
- S’il y a obstruction biliaire, on pourra procéder à un
drainage biliaire par voie endoscopique.
Qu’entend-on par néoplasie secondaire?
Ce sont les métastases hépatiques qui sont une manifestation fréquente de l’essaimage vasculaire des
cellules néoplasiques
Origines possibles d’une tumeur secondaire (5)
Une tumeur secondaire peut avoir diverses origines :
- Adénocarcinome des organes digestifs drainés par la veine porte (côlon, pancréas, estomac)
- Cancer pulmonaire
- Cancer mammaire
- Mélanome
- Tumeur neuroendocrine
Néoplasie secondaire - Dx
- Échographie, TDM ou IRM
- Biopsie nécessaire à l’occasion
Néoplasie secondaire - Pronostic & Traitement
- Le pronostic des tumeurs hépatiques secondaires est mauvais.
- La survie peut toutefois être prolongée après la résection de la néoplasie primaire, ainsi que des métastases isolées.
- La chimiothérapie palliative peut aussi être employée
Néoplasie secondaire & transplantation hépatique
Cependant, la transplantation hépatique
est contre-indiquée en présence de métastases.
Tumeurs bénignes hépatiques (3)
- Angiome
- Adénome
- Hyperplasie nodulare focale
Angiome
- fréquence
- femmes vs hommes
- dimension de la tumeur
- multiples ou seul?
- la tumeur hépatique la plus fréquente.
- 3 femmes en sont atteintes pour 1 homme.
- La dimension varie de quelques millimètres à plus de 20 cm
- Dans 40 % des cas, les angiomes sont multiples.
Angiome qui dépasse 5 cm de diamètre
hémangiome géant
Angiome - Présentation clinique
- le + svt asymptomatique
- sera une découverte fortuite
- dans de rares cas, des complications peuvent toutefois survenir
Angiome - Évolution
La tumeur restera généralement stable et n’évoluera pas
Angiome - Complications possibles (3)
- Hémangiome qui devient douloureux
- Rupture spontanée ou post-traumatique qui entraîne un hémopéritoine
- Thrombose aiguë de l’hémangiome qui provoque une douleur aiguë avec fièvre et cytolyse
Angiome - Dx (2)
- Échographie
= utile si la lésion est typique. Si non, on fait des tests supplémentaires - Échographie de contraste, TDM, IRM ou scintigraphie aux globules rouges
marqués
= Utiles si la lésion est moins typique
Angiome - Lésion typique à l’écho
lésion ronde hyperéchogène bien circonscrite
Angiome - Traitement et contrôle
- Une fois le diagnostic confirmé, aucun contrôle ou traitement n’est nécessaire.
- On effectuera une surveillance si la lésion dépasse les 5 cm de diamètre, car il y a un
risque de complications
Adénome
- fréquence
- patient type
- favorisé/causé par quoi? (4)
- taille
- tumeur rare
- surtout chez les femmes de 20 à 40 ans
- En effet, son développement est favorisé par la prise de contraceptifs oraux, augmente pendant la grossesse et peut aussi être causé par la prise de stéroïdes anabolisants ou par la prise d’androgènes.
- quelques millimètres à 20 à 30 cm
Adénome - Description histo/patho de la tumeur
= prolifération monoclonale d’hépatocytes
- on retrouve des travées plus ou moins épaisses et régulières d’hépatocytes normaux, avec du glycogène et une stéatose à l’occasion.
- pas d’espace porte ni de cellules de Kupffer.
- n’a pas de capsule fibreuse
Adénome
- Apport vasculaire de la tumeur par qui?
- Conséquence de l’absence de capsule fibreuse
apport vasculaire
= artère hépatique
pas de capsule fibreuse
= risque d’hémorragie
3 sous-types d’adénome
- HNF1 alpha est le plus fréquent
- Mutation du gène de béta caténine
(La transformation néoplasique en hépatocarcinome se fait quasi
exclusivement en présence de cette mutation) - Inflammatoire
Adénome - Présentation clinique
- Les petits adénomes sont asymptomatiques.
- Si la tumeur augmente de volume, le patient
peut ressentir des douleurs abdominales à l’épigastre ou à l’hypochondre droit.
Adénome - Quoi suspecter si une douleur nouvelle survient?
S’il y a présence d’une douleur nouvelle, il faut suspecter une hémorragie ou une nécrose intratumorale.
Adénome - Dx (4)
Le diagnostic est complexe. On doit recourir à plusieurs modalités d’imagerie :
- Échographie
- TDM
- IRM
- Scintigraphie hépatique
Adénome - Scintigraphie hépatique
- La scintigraphie hépatique au sulfure de technétium peut aussi être employée.
- Le marqueur est capté par les cellules de Kupffer présentes dans le parenchyme hépatique normal, alors que celles-ci sont absentes dans l’adénome
Adénome & Biopsie
la biopsie n’est pas recommandée
puisqu’il y a un risque d’hémorragie
Adénome - Dx différentiel lors de la scintigraphie (3)
- Adénome
- Hyperplasie nodulaire focale
- Lésion maligne (hépatocarcinome ou métastase)
Adénome - Traitement (3)
- Arrêt des contraceptifs oraux (car la tumeur est oestrogéno-dépendante)
- Arrêt des stéroïdes anabolisants
- Exérèse selon certains critères
Adénome - Critères pour l’exérèse
- Le patient est une femme souhaitant devenir enceinte (on effectuera une surveillance accrue chez les femmes souhaitant avoir un enfant)
- Lésion volumineuse (+ de 5 cm), sous-capsulaire
- Symptomatique
Adénome - Complications (2)
- Hémorragie intra-tumorale
- Rupture entraînant un hémopéritoine
Hyperplasie nodulaire focale (HNF)
- fréquence
- femmes vs hommes
- âge
- lien avec contraceptifs oraux
- pathologie rare
- 8 à 9 femmes sont atteintes pour 1 homme.
- La tumeur apparaît généralement entre 20 et 50 ans.
- Les contraceptifs oraux
n’auraient pas de lien avec le développement de cette pathologie
HNF - Allure histo/patho
- ressemble à un foyer localisé de cirrhose.
- Les nodules sont
constitués d’hépatocytes supportés par des septa fibreux. - Une stéatose est souvent présente et il y a un infiltrat inflammatoire au niveau des septa.
- Une lésion caractéristique
= une grosse cicatrice centrale d’où partent des travées fibreuses en rayon de roue, contenant
des vaisseaux artériels, sans veine porte ou canal biliaire.
**Note: stéatose = accumulation de graisse dans foie
HNF - Présentation clinique
- généralement asymptomatique
- découverte fortuite
HNF - Dx
L’HNF peut être suspectée à l’échographie, mais est mieux caractérisée avec les modalités suivantes, où l’on retrouve généralement une cicatrice centrale :
- Échographie Doppler
- TDM
- IRM
- La scintigraphie hépatique au technétium
HNF - Scintigraphie au technétium
- Ce que l’on voit
- Permet de la différencier avec quoi?
- La captation sera plus intense au niveau de la tumeur que du parenchyme hépatique.
- Ceci permet de distinguer l’HNF de l’adénome
HNF - Traitement
La lésion est non évolutive. Il n’y a donc pas de suivi ou de traitement nécessaire.
Autres lésions hépatiques
- Kystes hépatiques
- Abcès hépatiques
- Granulomes hépatiques
3 types de kystes hépatiques
- congénitaux
- héréditaires
- hydatiques
Kystes hépatiques congénitaux
- fréquence
- Sx
- malignité
- Allure
- Fréquents, asymptomatiques et sans danger
- Moins de 5 cm, solitaires ou en faible nombre
Kystes hépatiques héréditaires
- Nom de la maladie
- Sct associé à quoi
- Seul ou multiple?
- Sx
- Maladie polykystique du foie (souvent associée à une maladie polykystique rénale)
- Kystes multiples (taille allant de quelques millimètres à plus de 10 cm)
- Asymptomatiques, mais peuvent parfois causer des symptômes par leur taille en se déchirant ou en comprimant des vaisseaux ou des voies biliaires
Kystes hépatiques hydatiques
- causé par quoi?
- vient souvent de qui?
- Traitement
- Parasite Echinococcus (moutons et bovins)
- Transmis le plus souvent à l’homme par le chien domestique
- Traitement chirurgical
2 types d’abcès hépatiques
- Pyogéniques
- Amibiens
Abcès hépatique pyogénique
- conséquence de quoi?
- cause classique
- traitement
- Souvent conséquence d’une bactériémie sur infection intra-abdominale.
- L’appendicite est
la cause classique. - Traitement : antibiotiques, drainage et prise en charge de la cause initiale
Abcès hépatique amibien
- fréquence
- Sx
- Traitement
- Rare en Occident
- Douleur à l’hypochondre droit et fièvre
- Traitement : antibiotiques
Granulomes hépatiques
- 3 classes de causes
- Sous-causes de chaque classe
Infections
- Tuberculose
- Mycobacterium avium
Produits toxiques ou médicaments
- Béryllium
- Méthotrexate
- Allopurinol
Certaines maladies
- Maladie de Crohn
- Cirrhose biliaire primitive
- Hodgkin
