Pathologies inflammatoire du pancréas Flashcards
1
Q
QSJ: Inflammation aiguë du pancréas d’intensité variable
A
Pancréatite aiguë
2
Q
La pancréatite aiguë est … et … dans la plupart des cas
A
bénigne et auto-résolutive
3
Q
Quelles sont les deux formes de la pancréatite aiguë?
A
- Interstitielle : 80% du temps
- Nécrosante : 20% des cas
4
Q
La forme … ne laisse pas de séquelles anatomiques ni fonctionnelle
A
interstitielle
5
Q
Qu’est-ce qu’entraîne la forme nécrosante?
A
Des complications locales ou systémiques qui peuvent laisser des séquelles fonctionnelles telle qu’une insuffisance pancréatique exocrine ou endocrine.
6
Q
Quelle est la mortalité associée à une pancréatite aiguë nécrosante?
A
20 à 30%
7
Q
Quelles sont les catégories de causes de pancréatite aiguë?
A
- Obstructive
- Métabolique (hypercalcémie ou hypertriglycéridémie)
- Toxique
- Infectieuse
- Iatrogénique (post-opératoire)
- Causes controversée (Dysfonctionnement Oddi)
- Auto-immune
- Traumatique
- Idiopathique
8
Q
Plus de 80% des pancréatites aiguë sont des pancréatites … ou des pancréatites …
A
biliaires
éthyliques
9
Q
Quel est le mécanisme d’une pancréatite biliaire (obstructive)?
A
Calcul biliaire migre du canal cystique vers le canal cholédoque et s’enclave dans l’ampoule de Vater ce qui obstrue également le canal de Wirsung
10
Q
Quand est-ce que la pancréatite biliaire est plus fréquente?
A
Lorsqu’il y a de nombreux calculs ou de la boue biliaire au niveau de la vésicule
11
Q
Quel est le mécanisme de la pancréatite éthylique (toxique) ?
A
2 hypothèses, car le mécanisme est incertain:
- Alcool augmenterait la concentration du suc pancréatique ce qui causerait un bouchon protéique et obstruerait les petits canaux.
- Une toxicité directe ou indirecte sur la cellule acinaire est également un mécanisme probable.
12
Q
Quel est le mécanisme d’une cause obstructive comme tumorale ou parasitaire?
A
Obstruction du canal de Wirsung:
- Souvent par tumeur intra-papillaire mucineuse du pancréas par un bouchon de mucus
- Plus rarement par adénocarcinome classique du pancréas ou adénome de l’ampoule de Vater
13
Q
Dans les pays …, les parasites sont souvent encore cause d’une pancréatite aiguë …
A
endémique
parasite
14
Q
Quelles sont les différents mécanismes d’une pancréatite aiguë dite médicamenteuse ?
A
Mécanismes variables: Immunologique, toxicité directe/indirecte, ischémique, thrombotique
15
Q
Quel est le délai permettant de s’orienter pour l’identification du médicament causal?
A
24h à 30 jours
16
Q
Vrai ou faux: la pancréatite aiguë médicamenteuse est souvent sévère et continue malgré l’arrêt des médicaments ?
A
Faux, elle est rarement sévère et elle régresse habituellement à l’arrêt
17
Q
Quand est-ce qu’une pancréatite aiguë métabolique peut arriver?
A
Si le taux de triglycéride est au-dessus de 10mmol/L (hyperlipidémie héréditaire ou condition particulières)
Si le taux de calcium est au-dessus de 3 mmol/L
18
Q
Quel est le traitement d’une pancréatite métabolique aiguë causée par une hyperlipidémie?
A
- La diminution du taux de triglycéride à un taux inférieur à 5 mmol/L prévient les récidives
19
Q
Quelles sont les causes d’hypercalcémie?
A
Hyperparathyroïdie et métastase osseuse
20
Q
Nommez les différentes causes de pancréatites aigues infectieuse ?
A
Virus : ourlien, coxsaki, CMV, EBV, Herpès zoster
Bactérie: Mycoplasma, Legionella, Leptospira, Salmonella
Champignon: Aspergillus, Candida albicans
Parasite: Toxoplasma, Cryptosporidium, Ascaris
21
Q
Vrai ou faux: la pancréatite aiguë ischémique est souvent légère
A
Vrai
22
Q
Quelles sont les causes d’une pancréatite aiguë ischémique?
A
- Atteinte vasculaire inflammatoire par vasculaire ou athérosclérose
- Hypoperfusion secondaire à choc hémorragique
- Hypotension per-opératoire
23
Q
Vrai ou faux: un traumatisme abdominal fermé (non pénétrant) peut également causé une pancréatite aiguë?
A
Vrai
24
Q
Quelle est la principale cause de pancréatite aigue iatrogénique?
A
CPRE : cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique
25
Quelle est la physiopathologie de la pancréatite aiguë?
Autodigestion de la glande par ses enzymes protéolytiques, car :
- Activation inappropriée du trypsinogène en trypsine dont la quantité surpasse les mécanismes de protection endogènes de la cellule, entrainant une activation des autres proenzymes colocalisées au niveau de la cellule acinaire. Une digestion des cellules acinaires et du tissu pancréatique s'en suit.
26
Qu'est-ce qu'entraîne la nécrose du tissu pancréatique?
Une réaction inflammatoire locale et systémique et libère des cytokines pro-inflammatoires et anti-inflammatoires
27
Qu'est-ce qu'on peut voir lors de la réaction inflammatoire locale et systémique durant une pancréatite aigue?
- Un oedème du pancréas et des tissus avoisinants
- Une accumulation liquidienne péri-pancréatique, rétropéritonéale ou à distance dans l'abdomen
- Si la nécrose atteint les vaisseaux de calibre importante, il y a aura une pancréatite hémorragique avec hématomes associés.
28
Quelles sont les complications systémiques de la réaction inflammatoire causée par les cytokines pro-inflammatoire? (Pancréatite aiguë)
- ARDS (acute respiratory distress syndrome)
- Insuffisance rénale
- Insuffisance cardiaque
- Choc
- Complications métaboliques
29
Quelles sont les complications septiques de la pancréatite aigue et quand arrivent-elles?
- Arrive tardivement (généralement lors de la deuxième semaine d'évolution)
- Infection du tissu nécrotique par contamination hématogène ou par translocation de bactéries intestinales
30
Quelles est la principale manifestation clinique de la pancréatite aiguë?
Douleur aigue, rapide, sévère et constante (90% des cas)
31
La douleur de la pancréatite aiguë peut être associée à quoi?
Des nausées et des vomissements
32
Quelle est la durée d'une douleur causée par une pancréatite aiguë?
De 24h à plusieurs jours
33
À quoi ressemble la douleur d'une pancréatite aiguë et quel est la région?
C'est une douleur en barre au niveau épigastrique avec irradiation dans le dos
34
Quelles sont les signes vitaux d'un patient en pancréatite aiguë?
- Tachycardie
- Tachypnée
- Hypotension
- Fièvre
35
Qu'est-ce qu'on peut voir à l'examen physique d'une pancréatite aiguë?
- Sensibilité épigastrique
- Distension abdominale sur un iléus paralytique associée
- Ecchymoses visibles (si pancréatite nécrotico-hémorragique)
36
Quelles sont les deux signes d'ecchymose lors d'une pancréatite nécrotico-hémorragique?
Signe de Grey-Turner: ecchymose est au niveau des flancs
Signe de Cullen: ecchymose est dans la région péri-ombilicale
Voir illustration p.104
37
Vrai ou faux: s'il y a des signes d'ecchymoses le pronostic est mauvais
Vrai
38
Quels sont les différents diagnostics différentiels d'une pancréatite aiguë?
- Ulcère perforé
- Infarctus du myocarde
- Dissection de l'aorte abdominale
- Ischémie/infarctus
- Occlusion intestinale
- Cholécystite/colique biliaire
39
Quelles sont les différentes catégories d'investigation qu'on peut faire pour la pancréatite aiguë?
- Biologie
- Radiographie simple de l'abdomen
- Radiographie pulmonaire
- Échographie abdominale
- TDM (CT scan)
- IRM
- CPRE
40
Qu'est-ce qu'on peut voir lors d'une pancréatite aiguë lors de l'analyse biologique?
- Enzymes pancréatiques ont une élévation de 3 fois les valeurs normales (amylose est moins spécifique que la lipase)
- Enzymes hépatiques: elles peuvent être élevées en cas de pancréatite biliaire
- FSC : si hématocrite est au-dessus de 0,45, il s'agit d'un signe de mauvais pronostic suggérant que la réaction inflammatoire à débuté
- Fonction rénale
- Calcium et bilan lipidique
41
Quel est l'examen de choix pour visualiser une cholélithiase?
L'échographie abdominale. On peut y voir une dilatation du cholédoque ou une cholédocholithiase.
42
Vrai ou faux: L'échographie abdominale est peu sensible pour le pancréas?
Vrai
43
Quel est l'imagerie de choix pour la diagnostic de la pancréatite aiguë?
TDM, car il permet d'éliminer les autres étiologies et met en évidence les complications possibles
44
Le TDM permet d'apprécier la sévérité des critères de ...
balthazar
45
Les critères de ... sont des critères en lien avec des résultats de laboratoire et, par conséquent, ils n'ont pas de critères radiologiques comme ceux de Balthazar?
Ranson
46
Quand est-ce qu'on fait un IRM?
Uniquement si on suspecte une cholédocholithiase
47
Quand est-ce que le CPRE a un rôle thérapeutique pour une pancréatite aiguë?
Lorsqu'une pancréatite biliaire avec cholédocholithiase a été prouvé. Le CPRE a aucun rôle diagnostic pour la pancréatite.
48
Quelles sont les complications de la pancréatite aiguë?
- Pseudo-kyste
- Nécrose stérile ou infectée
- Complications vasculaires
49
Quelle est la complication la plus fréquente de pancréatite aiguë?
Les pseudo-kystes
50
Quel est le mécanisme qui cause des pseudo-kystes au niveau du pancréas?
L'effusion d'un liquide inflammatoire autour du pancréas. S'il persiste, il s'entoure d'une coque fibro-inflammatoire
51
Vrai ou faux: les pseudo-kystes sont le plus souvent asymptomatique
Vrai, mais il peut y avoir une douleur et parfois une élévation des enzymes pancréatiques
52
Comment faire le diagnostic de pseudo-kystes?
TDM ou échographie
53
Quel est le traitement d'un kyste asymptomatique et symptomatique ?
Asymptomatique: pas de traitement
Symptomatique (douleur persistante, s'il y a compression du tube digestif ou infection du kyste): drainage
54
Quelles sont les différents types de drainage?
- Percutané par voie radiologique
- Drainage endoscopique par foie transgastrique ou transduodénale
- Drainage chirurgical
55
La nécrose arrive ... dans l'évolution d'une pancréatite aigüe et c'est un facteur déterminant dans la ...
tôt
sévérité
56
Quand est-ce qu'on diagnostique la nécrose stérile ou infectée?
Lorsqu'il y a plus de 30% du tissu qui ne se perfuse pas ou si la nécrose est infectée (à plus de 2 semaines d'évolution)
57
Comment évaluer la nécrose d'une pancréatite aiguë?
À l'aide d'une ponction diagnostique sous guidance
58
Quel est le traitement d'une nécrose stérile ou infectée d'une pancréatite aiguë?
- Antibiotique à large spectre
- Si la réponse est sous-optimale ou s'il y a détérioration : débridement minimal (enlever le tissu nécrosé)
59
Quelles sont les complications vasculaires causés par une pancréatite aiguë?
- Thrombose liée à l'inflammation de la veine splénique ou de la veine porte
- Rupture de structures vasculaires entraînant des saignement dans l'abdomen (pancréas, canal de Wirsung, pseudo-kystes)
60
Qu'est-ce que nécessite une rupture de structures vasculaires?
Une intervention radiologique (embolisation) ou chirurgicale
61
Quelles sont les différents traitement de la pancréatite aiguë?
- Nil per os: pour un repos pancréatique
- Hydratation IV, car hypovolémie est un mauvais pronostic. Le but est de maintenir un débit adéquat afin de corriger l'hypotension et l'hématocrite
- Analgésique
- Correction des troubles électrolytiques
- Alimentation de remplacement après 4 à 7 jours de jeûne
- Traitement causal (ROH, biliaire, hypertriglycéridémie)
62
Voir algorythme de traitement de la pancréatite aiguë
page 107
63
La pancréatite chronique est une inflammation chronique et/ou récidivante qui conduit à des atteintes structurales fonctionnelles ....
définitives
64
Vrai ou faux: une pancréatite chronique entraîne une insuffisance exocrine et endocrine ainsi qu'une douleur épigastrique chronique
Vrai
65
Vrai ou faux: la pancréatite chronique est une cause fréquente d'hospitalisation répétées à cause des récidives
Vrai
66
Vrai ou faux: La pancréatite chronique engendre une réduction de la qualité de vie sans nuire réellement à l'espérance de vie
Faux, elle augmente la mortalité
67
Quels sont les 3 modèles différents de pancréatites chroniques ?
- Ingestion chronique d'alcool produit une sécrétion riche en protéines et pauvre en bicarbonate. Cela favorise la formation de bouchons protéiques au niveau des canaux excréteurs et crée une obstruction progressive des canaux. Cela cause une atrophie et une fibrose
- Effet toxique de l'alcool ou de ses métabolites
- Épisodes répétés de pancréatites aiguës produisent de la nécrose -> disparition progressive du tissu et remplacement par de la nécrose
68
Vrai ou faux: aucun modèle de pathophysiologie explique tout et des facteurs exogènes (environnementaux) et endogènes (génétiques) ont aussi une influence pour la pancréatite chronique ?
Vrai
69
Voir page 108 les différentes étiologies de pancréatites chroniques
...
70
Quelles sont les deux grandes catégories de pancréatites chroniques?
Calcifiante et non calcificante
71
Les pancréatite alcoolique représente ... des pancréatites chroniques?
60 à 70 %
72
Le risque de pancréatite alcoolique augmente avec ...
la quantité d'alcool consommée.
73
Vrai ou faux: il existe un seuil précis qui permet de déterminer le risque d'une pancréatite alcoolique ?
Faux, mais on sait que c'est souvent lié a une consommation de plus de 150g/jour d'alcool depuis 5 à 10 ans.
74
Vrai ou faux: le tabagisme est un cofacteur de la pancréatite aigue?
Vrai
75
La pancréatite alcoolique a un ... pronostic et l'arrêt de l'alcool peut réduire la progression
mauvais
76
Nommez les différentes mutations pouvant causer une pancréatite héréditaire?
- Mutation du tryspinogène cationique (PRSS1)
- Mutation de la protéine membranaire CFTR
- Mutation de l'inhibiteur de trypsine SPINK1
77
Vrai ou faux: une mutation de la protéine membranaire CFTR ou une mutation de l'inhibiteur de trypsine SPINK sont des facteurs pouvant induire la maladie directement
Faux, ce sont des facteurs prédisposants
78
À quoi ressemble le tissu d'une pancréatite chronique causé par une obstruction?
Atrophie diffuse et régulière du tissu pancréatite en amont du blocage, créant de la fibrose inter- et intra-lobulaire
79
Quelles sont les causes d'obstruction chronique?
Sténose néoplasique, cicatrise inflammatoire, calculs pancréatiques, sténose papillaire
80
Comment se manifeste une pancréatite auto-immune?
Par des douleurs évoquant des pancréatites aiguës récidivantes ou par un ictère obstructif non douloureux dû à une masse inflammatoire au niveau de la tête du pancréas. Il est important d'exclure une lésion néoplasique.
81
Quelles sont les deux types de pancréatite auto-immune?
Type 1 = associé à élévation IdG4 sériques, infiltration lymphocytes et plasmocytes, peut affecter autres organes (biliaires, glandes salivaires, rétropéritoine)
Type 2: Souvent associé aux maladies inflammatoires de l'intestin
82
Comment faire le diagnostic d'une pancréatite auto-immune?
- TDM : pancréas diffusément augmenté de volume (forme de saucisse)
- Mesure des IgG4 sériques
- Réponse clinique et radiologique aux corticostéroïdes
83
Quelles sont les 3 principaux problèmes qui se manifestent lors de pancréatite chronique?
1) Douleur
2) Insuffisance exocrine
3) Insuffisance endocrine
84
Décrire la douleur d'une pancréatite chronique?
- Évolution variable
- Situé à la région épigastrique
- De type lancinante
- Irradiation au dos
- Peut augmenter lors de l'alimentation
85
Quelles sont les 2 mécanismes qui expliquent la douleur lors de pancréatite chronique?
1) Augmentation de la pression dans les tissus et canaux pancréatiques
2) Inflammation périneurale des afférences sensitives
86
Quelle est le principal symptôme d'une insuffisance exocrine?
Stéathorrée par fabrication insuffisante d'enzyme digestive pour la digestion des aliments:
- Selles huileuses, pâles et malodorantes
87
Pourquoi est-ce que la stéathorrée se manifeste tardivement?
Car une destruction de plus de 90% des cellules acinaires est nécessaire afin de retrouver de la stéatorrhée
88
Qu'est-ce qui accompagne l'insuffisance exocrine?
- Perte de poids
- Malnutrition
- Déficit en vitamine liposolubles
89
Qu'est-ce que l'insuffisance endocrine?
Production insuffisante d'insuline pour permettre la régulation et l'homéostasie glucidique
90
Quelle est la principale conséquence d'une insuffisance endocrine?
Le diabète
91
Pourquoi est-ce qu'il y a des hypoglycémies et des hyperglycémies fréquentes?
Non seulement il y une hyperglycémie à cause de la baisse de production d'insuline, mais également une hypoglycémie à cause de l'atteinte des cellules alpha, qui synthétisent le glucagon ce qui altère aussi l'ajustement à la hausse de la glycémie lorsque celle-ci baisse trop.
92
Comment poser le diagnostic d'une pancréatite chronique?
Par imagerie le plus souvent:
- Radiographie simple de l'abdomen: peut voir calcifications pancréatiques typiques ou pathognomonique
- TDM: montre calcification pancréatique à un stade plus précoce que la radio, peut montrer dilatation des canaux pancréatiques, des masses inflammatoires et des pseudo-kystes
- IRM: changements morphologiques plus discrets
93
Vrai ou faux: le diagnostic peut aussi être par l'évaluation de la fonction pancréatique exocrine?
Vrai, mais très peu utilisée
94
Comment évaluer la fonction pancréatique exocrine?
- Tests de fonction pancréatique (mesure sécrétion pancréatique exocrine, sécrétion bicarbonate et enzymes)
- Mesure des graisses fécales
- Dosage de l'élastase ou des chymotrypsine fécales
- Dosage du trypsinogène sérique
95
Quelles sont les différents principes de traitements ?
1) Traitement du phénomène aggravant ou causal
2) Prise en charge de la douleur
3) Suppléments d'enzyme ou d'insuline
96
Qu'est-ce qu'il faut faire pour traiter les phénomènes aggravant ou causal?
Arrêt total de l'alcool et du tabac
97
Quelles sont les différents moyens pour prendre en charge la douleur?
Pharmacologique : Analgésique simple, opiacés (risque dépendance), antioxydants, enzymes pancréatiques
Intervention médical: dilatation endoscopique de la sténose du canal pancréatique et/ou extraction de calculs pancréatiques, drainage de pseudo-kystes, neurolyse (injection de xylocaïne au niveau du plexus coeliaque)
Chirurgical:
- Résection de la masse inflammatoire ou de pseudo-kyste
- Décompression des canaux et du tissu pancréatique
- Chirurgie: Whipple, Duval et Puestow
98
Qu'est-ce qu'on donne comme supplément en cas d'insuffisance exocrine?
- Administration orale d'enzymes pancréatiques porcines, lyophilisées et encapsulées
- 30 000 UI de lipases à chaque repas en fractionnant la dose en 3
99
Qu'est-ce qu'on donne comme supplément en cas d'insuffisance endocrine?
- Hypoglycémiants oraux: peu de patient réponde à ce traitement
- Insulinothérapie : pour la majorité
- Suivie et surveillance des complication du diabète
