Cirrhose hépatique Flashcards
La cirrhose est une … au niveau du foie, secondaire à …
atteinte diffuse
différents processus pathologiques
Quelles sont les caractéristiques macroscopiques de la cirrhose?
- Aspect nodulaire avec nodules de taille variable
- Consistance plus dure
- Surface irrégulière du foie
Quels sont les aspects histologiques d’une cirrhose ?
- Perte de l’architecture normale
- Macronodulaire
- Micronodulaire
- Lésions spécifiques selon l’étiologie
De quoi on parle lorsqu’on parle de perte de l’architecture normale du foie?
- Fibrose
- Nodules de régénération constituâtes de travées hépatocytaires doubles et absence d’espaces portes normaux
Quand est-ce qu’on parle de macronodules et quand est-ce qu’on les retrouvent?
- Nodules de plus de 3 mm
- Souvent cirrhoses post-nécrotiques associées aux VHB et VHC
Quand est-ce qu’on parle de micronodules et quand est-ce qu’on les retrouvent?
- Nodules de moins de 3 mm
- Souvent associée à une cirrhose post-consommation d’alcool
Nommez des exemples de lésions spécifiques lors d’une cirrhose?
- Infiltrat inflammatoire portal, nécrose parenchymateuse, congestion centrolobulaire, dépôts de bile, de fer, de cuivre, globules d’alpha-antitrypsine, granules, lésions des canaux biliaires
Quel est le test diagnostic de référence pour évaluer la fibrose d’une cirrhose hépatique?
La biopsie hépatique
Quelles sont les méthodes moins invasives que la biopsie hépatique permettant d’évaluer la fibrose d’une cirrhose?
- Fibrotest
- Fibroscan
Quelles sont les 3 causes les plus fréquentes de cirrhose hépatique?
- Consommation chronique d’alcool
- Hépatite B et C
- Stéato-hépatite non alcoolique
Pourquoi est-ce que l’hépatite A ne peut pas entraîner de cirrhose?
Étant donné qu’il s’agit d’une hépatite qui se présente uniquement de façon aiguë
Quelle est la manifestation clinique d’une cirrhose non compliquée?
- Pas vraiment de symptômes
- Elle est découverte de façon fortuite suite à des anomalies cliniques, biochimiques, à l’imagerie ou lors d’examen endoscopique (varices oesophagiennes)
Quelle sont les manifestations cliniques d’une cirrhose compliquée?
- Hypertension portale
- Ascite
- Syndrome hépato-rénal
- Encéphalopathie hépatique
- Carcinome hépatocellulaire
Quelles sont les différents signes à l’examen physique d’une cirrhose hépatique ?
- Hépatomégalie
Stigmates d’hépatopathie chronique :
- Ictère
- Erythème palmaire
- Angiomes stellaires
- Dépilation
- Ongles blancs de Terry
- Gynécomastie
- Hippocratisme digital
Stigmates d’hypertension portale:
- Circulation collatérale visible sur l’abdomen
- Splénomégalie
- Ascite
Signes spécifiques selon l’étiologie :
- Xanthelasma : cholestase
- Maladie de Dupuytren : éthylisme chronique
- Anneau de Kayser-Fleisher : maladie de Wilson
Qu’est-ce qu’on peut voir aux examens de laboratoire d’un patient cirrhotique?
- Tests hépatiques : Transaminases (ALT et AST) et phosphatase alcaline élevées
- Tests de fonction hépatique : Albumine abaissée, INR augmenté, bilirubine totale et conjuguée augmentée)
- Formule sanguine complète: thrombopénie
Qu’est-ce qu’on peut voir à l’imagerie d’un patient cirrhotique ?
- Foie dysmorphique, atrophique ou hypertrophique
- Signes d’hypertension portale: splénomégalie, ascite, circulation collatérale
Qu’est-ce qu’on peut voir à l’endoscopie?
- Varices oesophagiennes
- Varices gastrique
- Gastropathie d’hypertension portale : aspect de la muqueuse en écaille de poisson
- GAVE : hyperhémie en stries de l’antre
Pourquoi est-ce qu’un suivi est nécessaire chez un patient cirrhotique ?
Pour prévenir ou traiter les complications
Quand est-ce qu’on parle d’hypertension portale?
Lorsque la pression au niveau de la veine porte est de plus de 5 mmHg au-delà de la veine cave
L’hypertension portale résulte d’une obstruction au passage du sang de la … vers les veines … et la veine cave
porte
sus-hépatiques
Quels sont les différents niveaux où peuvent se situer des obstacles causant de l’hypertension portale?
Pré-sinusoïdal :
- extra-hépatique : thrombose portal, sténose portal
- Intra-hépatique : granulmatose
Sinusoïdal
Post-sinusoïdal:
- Intra-hépatique : maladie véno-occlusive
- Extra-hépatique: syndrome de Budd-Chiari, péricardite constrictive
Quelle est le niveau de l’obstacle lors d’une cirrhose hépatique ?
Sinusoïdal
Comment est-ce que la cirrhose peut causer de l’hypertension portale?
- La cirrhose hépatique fait obstacle au flux portal qui se dirige vers l’espace porte, puis vers la veine centrolobulaire, les veines sus-hépatique et la circulation systémique
Qu’est-ce qu’entraîne l’hypertension portale?
La formation de veines collatérales pour dévier le flux portal vers la circulation systémique.
Cela peut causer des varices oesophagiennes, rectales ou hémorroïdaires, et des varices abdominales via la veine ombilicale. (Varice = dilatation veineuse)
Quelle est l’expression la plus dangereuse de l’hypertension portale?
Les varices oesophagiennes et gastriques
Pourquoi est ce que les varices oesophagiennes et gastriques sont l’expression la plus dangereuse de l’hypertension portale?
Patient est à risque d’hémorragie par rupture varicelle ce qui entraîne une mortalité importante. C’est pourquoi dépistage systématique chez patients cirrhotiques, car traitement efficace en prévention.
Voir page 79 pour schéma sur hypertension portale
…
Quelles sont les différents segments quant la prévention et au traitement des hémorragies hautes digestives (HDH) varicielles?
- Prophylaxie primaire
- Traitement de l’HDH par rupture de varices
- Prophylaxie secondaire (prévenir récidive)
Quelles sont les traitements de prophylaxie primaire de l’HDH?
- Bétabloqueur (nadolol)
- Ligature de varice per-endoscopique
Quels sont les traitements de l’HDH par rupture de varices?
- Pharmacologique : octréotide
- Endoscopique : ligature de varices oesophagiennes ou sclérose de varices gastriques
- Autres: sonde Blakemore (sonde hémostatique à ballon), TIPS (dérivation portale non chirurgicale créant un shunt porto-cave)
Quels sont les traitements de prophylaxie secondaire ?
- Bétabloqueur
- Ligature ou sclérose de varices per-endoscopique
- TIPS
- Greffe hépatique
QSJ : accumulation de liquide dans la cavité abdominale
Ascite
De quoi résulte l’ascite dans une situation de cirrhose?
- L’hypertension portale
- L’hypoalbuminémie
L’ascite témoigne d’une … significative et est associée à un mauvais pronostic à … terme
insuffisance hépatique
moyen
Quels sont les manifestations cliniques de l’ascite?
- Augmentation du volume de l’abdomen
- Signes d’hypertension portale
- Hernie ombilicale ou inguinale
- Oedème des membres inférieurs
Qu’est-ce que permet la ponction d’ascite?
Évaluer les caractéristiques du liquide d’ascite:
- Pauvre en albumine
- Globules blancs en bas de 250 éléments/mm^3 si plus élever il faut suspecter une péritonite bactérienne spontanée
Qu’est-ce que la péritonite bactérienne spontanée?
Une infection de l’ascite
Quelles sont les différentes causes de péritonite bactérienne spontanée?
- Tanslocation bactérienne
- Vasodilatation splanchnique
- Augmentation de la perméabilité de la barrière digestive
Quels sont les signes et symptômes d’une péritonite bactérienne spontanée?
- Douleur abdominale
- Fièvre
- Détérioration inexpliquée de la fonction hépatique
Quel est le traitement pour une ascite non infectée?
- Diète hyposodée
- Restriction hydrique (si hyponatrémie)
- Diurétiques : combinaison de spironolactone et de furosemide (assurer que perde de poids n’excède pas 1 kg/jour)
Quel est le traitement de l’ascite réfractaire?
- Ponctions évacuatrices
- TIPS
- Transplantation hépatique
Quel est le traitement de la péritonite spontanée?
- Traitement de l’épisode aigu: antibiotique
- Traitement prophylactique : antibiotique
Vrai ou faux: étant donné que la péritonite bactérienne spontanée a tendance à récidiver, un traitement prophylactique est de mise après un deuxième épisode
faux, un premier épisode
Qu’est-ce qu’implique le syndrome hépatorénal?
- Augmentation créatinine
- Sodium urinaire effondré
- Osmolarité urinaire augmentée
- Absence d’hypovolémie
- Absence de maladie rénale organique
Qu’est-ce qui cause le syndrome hépatorénal secondaire à la cirrhose (étapes de la physiopathologie)?
1) Vasodilatation splanchnique entraîne séquestration de sang dans la région splanchnique
2) Hypovolémie systémique à cause de la séquestration de sang
3) Augmentation compensatoire des systèmes vasoconstricteurs (SRAA, catécholamines)
4) Vasoconstriction rénale amène rétention hydrosodée qui favorise formation ascite
5) Syndrome hépatorénale se manifeste lorsqu’il y a des modifications hémodynamique rénales importantes
Voir algorithme syndrome hépatorénal page 82
…
Quels sont les traitements du syndrome hépatorénal?
- TIPS
- Administration de vasoconstricteur et d’albumine
- Transplantation hépatique
De quoi résulte l’encéphalopathie hépatique?
- D’une neurotoxicité par accumulation d’une ou de plusieurs substances (ammoniac) non éliminées par le foie
Pourquoi est-ce que les substances neurotoxiques ne sont pas éliminer par le foie en cas de cirrhose?
- Insuffisance hépatocellulaire
- Hémodétournement (shunt) du foie par des collatérales veineuses du territoires splanchniques vers la circulation sanguine
L’ammoniac est un produit de dégradation des protéines par …
les bactéries coliques
Qu’est-ce qui se passe normalement avec l’ammoniac produit par les bactéries?
Il est absorbé par le côlon et se dirige vers la circulation portale. Le composé est rapidement extrait au foie lors du premier passage hépatique pour être métabolisé dans le cycle de l’urée ce qui évite qu’il passe dans la circulation systémique
La présentation de l’encéphalopathie hépatique est variable selon le degré de l’atteinte et on distingue … stades
4
Quelles sont les manifestations cliniques du stade 1?
- Euphorie ou dépression
- Confusion légère
- Parole ralentie
- Troubles du sommeil
- Possibilité d’astérixis
Quelles sont les manifestations cliniques du stade 2?
- Léthargie
- Confusion modérée
- Présence d’astérixis
Quelles sont les manifestations cliniques du stade 3?
- Confusion sévère
- Parole incohérente
- Somnolent mais éveillable
- Présence d’astérixis
Quelles sont les manifestations cliniques du stade 4?
- Coma: d’abord réactif à la douleur puis non réactif
- Pas d’astérixis
Quels sont les éléments souvent présents lors d’encéphalopathie hépatique?
- Indices d’atteintes hépatiques sévères (augmentation bilirubine totale, diminution albumine, INR augmentée)
- Altération variable de la fonction rénale
- Augmentation de l’ammoniémie
Vrai ou faux: en présence d’augmentation de l’ammoniémie on peut déduire qu’il y a une encéphalopathie hépatique
Faux, c’est possible d’en avoir une sans avoir une encéphalopathie hépatique (c’est pas un critère diagnostique)
Qu’est-ce que vise le traitement de l’encéphalopathie hépatique?
Traiter le facteur déclenchant et diminuer les neurotoxines impliquées dans la physiopathologie de l’encéphalopathie hépatique, les traitements visent à réduire l’ammoniémie
Quels sont les différents traitements pour l’encéphalopathie hépatique?
- Lactulose : acidifie les selles en transformant l’ammoniac en ammonium non absorbable, ce qui a pour effet de diminuer l’ammoniémie
- Antibiotiques : metronidazole ou rifaximine : élimine la flore colique anaérobique qui est source importante de l’ammoniogénèse
- Benzoate de sodium ou de potassium : élimine l’ammoniac dans les urines sous forme d’acide hippurique
Vrai ou faux: la diète pauvre en protéine est recommandée pour un patient avec encéphalopathie hépatique?
Faux, plus recommandée
Pourquoi est-ce que l’installation du transjugular intra portal shunt (TIPS) utile pour certaines complications de la cirrhose peut exacerber les symptômes de l’encéphalopathie hépatique?
Étant donné que la création d’un shunt porto-cave amène plus de substance toxique dans la circulation sanguine
Vrai ou faux: les patients cirrhotiques sont également à risque de développer un carcinome hépatocellulaire
Vrai
Quels sont les deux scores permettant d’évaluer le pronostic de la cirrhose?
- Score de Child-Push
- Score de MELD
Les scores aident à lister les patients sur la …., en l’absence de contre-indication
liste de greffe
QSJ: Score permettant de prédire la mortalité à 3 mois à l’aide d’un calcul
Score de MELD
Le score de Child-Pugh permet d’établit un pronostic à … et de classer les patients en … classes selon leur pronostic
1 an
3
Quels sont les éléments évalués dans le score de Child-Pugh vs ceux évalué dans le score de MELD?
Child-Pugh:
- Bilirubine total
- Albumine sérique
- INR
- Ascite
- Encéphalopathie
MELD:
- Bilirubine
- Créatinine
- INR
Quelles sont les indications pour une transplantation hépatique?
- Maladie chronique du foie (cirrhose décompensée dans 70% des cas)
- Insuffisance hépatique fulminante sur un foie sain
- Carcinome hépatocellulaire
Quelles sont les deux maladie chronique du foie qui sont les deux indications les plus fréquentes de transplantation ?.
- Éthylisme chronique
- VHC
Nommez un exemple de contre-indication absolues à la transplantation hépatique?
Si dans le cas d’une cirrhose alcoolique, le candidat ne s’abstient pas d’alcool au moins 6 mois avant d’être listé
Quels sont les deux types de donneurs?
- Donneurs avec mort cérébrale
- Donneurs vivants
Quels sont les critères pour un donneurs avec mort cérébrale?
- Compatibilité ABO respectée
- Match HLA requis
- Alloué au receveur selon le score de MELD
Pourquoi est-ce que les donneurs vivants sont nécessaires?
Étant donné qu’il y a un manque de donneurs cadavériques (14 à 18 donneurs par millions d’habitants)
Vrai ou faux: comme la dialyse pour l’IR, il existe une suppléance en cas d’insuffisance hépatique
Faux
Qu’est-ce qu’un donneur vivant donne?
Une partie de son foie
Pourquoi est-ce que la chirurgie de transplantation est difficile ?
Car il y a souvent présence d’hypertension portale et de coagulopathies
Après la chirurgie, le patient doit demeurer …. afin de réduire les risques de rejet
immunosupprimés
(il faut essayer de conserver un équilibre entre prévention rejet et compétence immunologique)
L’incidence de rejet est inférieure à … à 1 ans
20%
