Approche de l'ictère et des tests hépatiques anormaux Flashcards
Comment se défini l’ictère ?
Une coloration jaunâtre de la peau secondaire à l’élévation de la bilirubine sérique
Quel est l’ordre chronologique des atteintes lors d’un ictère?
1) Frein de la langue (jaune)
2) Conjonctivites et de la peau
Quels sont les symptômes qui accompagnent l’ictère?
- Urines foncées
- Selles pâles
- Prurit (démangeaison de la peau)
- Altération de l’état général
Qu’est-ce que la bilirubine ?
Un pigment de la bile qui est toxique et qui doit être évacuée du corps
Quels sont les différentes étapes entre l’hémoglobine et la bilirubine non conjuguée?
1) Hémoglobine
2) Hème
3) Biliverdine
4) Bilirubine non conjuguée
Qu’est-ce qui produit de la biliverdine?
- La dégradation de l’hémoglobine dans le système réticulo-endothélial de la rate et du foie
Le bilirubine non conjuguée est … dans l’eau et elle est totalement lié à …
insoluble
l’albumine
Pourquoi est-ce qu’il n’y a pas de bilirubine dans l’urine?
Étant donné que l’albumine ne traverse pas la barrière glomérulaire
Dans quelle situation la concentration de la bilirubine non conjuguée peut être augmentée?
Si hémolyse intra ou extra vasculaire
Quelles sont les 4 phases hépatique de la bilirubine?
1) Captation
2) Liaison
3) Conjugaison
4) Excrétion
La bilirubine non conjuguée parvient à l’hépatocyte par voie sanguine. Il y a entrée dans l’hépatocyte via …
la membrane sinusoïdale
Comment est-ce que la bilirubine non conjuguée atteint le réticulum endoplasmique des hépatocytes?
- En se liant à des protéines pour cheminer
Quelle est le nom de l’enzyme qui permet d’avoir de la bilirubine conjuguée ?
L’enzyme glocoronyl-transférase
Qu’est-ce que permet la conjugaison?
De rendre la bilirubine soluble et de pouvoir l’excrétée dans la bile
Comment est-ce que la bilirubine conjuguée est excrétée?
- Transporteur actif qui excrète la bilirubine par le pôle biliaire vers le canalicule biliaire
Qu’est-ce qui se passe avec la bilirubine conjuguée une fois excrétée ?
La bilirubine conjuguée circule des canalicules/ductules biliaires vers les voies biliaires intra-hépatiques vers les voies biliaires extra-hépatiques vers le duodénum vers les selles
Quels sont les différentes causes d’augmentation de la bilirubine non conjuguée ?
1) Augmentation de la production
2) Diminution de la conjugaison
Quelles sont les causes d’augmentation de la production?
- Hémolyse intramusculaire (héémoglobinopathies)
- Hémolyse extravasculaire (réabsorption d’hématome)
Quels sont les causes d’une diminution de la conjugaison?
- Réduction/absence de la glucoronyl transférase
- Réduction de la capacité de captation/conjugaison (certains médicaments)
- Immaturité de la glucoronyl transférase (ictère néonatale)
Quels sont les maladie/syndrome qui cause une réduction/absence de la glucoronyl transférase ?
- Syndrome de Gilbert : condition bénigne qui ne signe pas de maladie hépatique. Ictère survient lorsque ces gens sont soumis à un stress (fatigue, stress, jeûne, infection)
- Crigler-Najar : 2 sous-types, l’un peut se traiter, mais pas l’autre (dx dès la naissance)
Quels sont les facteurs qui augmentent la bilirubine conjuguée?
1) Maladie hépatique
2) Diminution de l’excrétion
3) Obstructions des voies biliaires
4) Obstruction extrinsèque
Pourquoi une maladie hépatique augmentent la bilirubine conjuguée ?
Elle empêche le cheminement de la bilirubine dans l’hépatocyte (hépatite/cirrhose) (cytolyse)
Quels sont les deux syndromes induisant une diminution de l’excrétion de la bilirubine?
- Syndrome de Dubin-Johnson
- Syndrome de Rotor
Quels sont les obstructions des voies biliaires intra ou extra hépatiques qui causent une augmentation de la bilirubine conjuguée?
- Calcul/lithiase
- Sténose inflammatoire
- Sténose néoplasique
- Ampullome
Quels sont les causes d’obstruction extrinséque qui causent une augmentation de la bilirubine conjuguée?
- Cancer du pancréas, oedème important sur le pancréas
- Ganglion ou adénopathie
- Adénocarcinome du duodénum
Quelles sont les 5 étapes d’investigation de l’ictère ?
1) Bilan hépatique complet
2) Éliminer la présence d’hémolyse
3) Évaluer la possibilité d’une obstruction des voies biliaires
4) Bilan d’hépatopathie complet
5) Biopsie hépatique
Quels sont les différents tests hépatiques?
- Bilirubine conjuguée et bilirubine non conjuguée
- AST/ALT
- Phosphatase alcaline
- GGT
- INR
- Albumine
- Glycémie et lactates au besoin
Quand est-ce qu’on veut éliminer la présence d’hémolyse ?
Lorsque la bilirubine non conjuguée est augmentée :
- LDH
- Haptoglobine
- Recherche de shistocytes
- Test de Coombs
- Consultation en hématologie
Quand est-ce qu’on évalue la possibilité d’une obstruction des voies biliaires ?
Lorsque la bilirubine conjuguée est augmentée :
- Objectiver l’obstruction grâce à des tests d’imagerie: Échographie, TDM +/- IRM des voies biliaires ou écho-endoscopie
Quand est-ce qu’on fait un bilan hépatopathie complet?
- Lorsque suspicion d’une maladie hépatique
Voir la page 127 pour voir différents test de bilan d’hépatopathie complet
…
Qu’est-ce qu’on fait si il y a une élévation de plus de 2 à 3 fois la normale des enzymes hépatiques, mais que le patient n’a pas de maladie hépatique connue, il n’est pas symptomatique et la fonction hépatique est normale?
Un contrôle 3 mois plus tard
Que faire si les anomalies au bilan chez un patient avec “rien” persiste après 3 mois?
- Investiguer quel est le pattern principal (cytolyse, cholestase, bilan mixte) et si la fonction hépatique est altérée
- Faire bilan d’hépatopathie chronique complet à la recherche d’une étiologie
- Faire imagerie hépatique
Qu’est-ce que permet un bilan hépatique complet?
D’objectiver l’élévation de plusieurs paramètres.
Qu’est-ce qu’on fait en fonction des paramètres les plus élevés?
On oriente l’étiologie de l’ictère vers une cytolyse, une cholestase et/ou un défaut de la fonction hépatique
Quels sont les paramètres orientants vers une cytolyse?
- AST/ALT
- Bilirubine
Quels sont les paramètres orientants vers une cholestase?
- PAL
- GGT
Quels sont les paramètres orientants vers une atteinte de la fonction hépatique?
- INR
- Albumine
- Bilirubine
- Glycémie
- Lactate
La cytolyse peut être secondaire à une … des hépatocytes ou des … hépatiques
inflammation/nécrose
lobules
Nommez des exemples de cytolyse?
- Hépatite aiguës/chronique
- Cirrhose
Voir résumé plus complet page 128
La cholestase peut être secondaire à une atteinte inflammatoires des … ou des …
cholangiocytes
voies biliaires
La cholestase peut être … hépatique ou extra-hépatiques
intra-extra-héaptique
Qu’est-ce que signe une augmentation de la phosphatase alcaline sans augmentation de GCT?
Une élévation d’origine non hépatique, car les os, les reins, les cellules intestinales et le placenta sécrètent également de la phosphatase alcaline
Quels sont les tests de fonction hépatique?
- Bilirubine
- Albumine
- INR
- Glycémie
- Lactate/Acidose lactique
- Encéphalopathie hépatique
Vrai ou faux, une augmentation de AST/ALT ou phosphatase alcaline signe une atteinte de la fonction hépatique ?
Faux
Quels sont les autres pathologies pouvant entrainer des anomalies hépatiques?
- Coeliaque = Augmentation AST/ALT
- Thyroïde = AST/ALT
- Musculaire : AST, CK, aldolase
- Cushing et Addison
- Macroenzyme
