Hémorragie digestive Flashcards
Quand est-ce qu’on parle d’hémorragie digestive haute?
Lorsqu’il y a un saignement digestif proximal à l’angle de Triez, soit en amont du jéjunum
Quelles sont les différentes présentations d’une hémorragie haute digestive?
- Méléna : selles noires souvent molles constitués de sang digéré, odeur caractéristique (150 mL nécessaire pour colorer les selles)
- Hématémèse
- Rectorragie : si hémorragie digestive haute sévère. En effet, l’HDH ne se présente pas toujours avec méléna
- Symptômes d’hypovolémie: hypotension, tachycardie, étourdissement, choc hypovolémique, extrémité froides, altération état conscience, etc.
Quels sont les symptômes en fonction d’une perte de 20% du volume sanguin (1L)?
- Orthostatique (HTO)
Quels sont les symptômes en fonction d’une perte de 20 à 40% du volume sanguin (1,5L)?
- Tachycardie +/= hypotension
Quels sont les symptômes en fonction d’une perte de plus de 40% du volume sanguin (2L)?
- Choc hypovolémique (hypotension, tachycardie, pâleur, sueurs, extrémités froides, état de conscience altéré, etc)
Quelles sont les différentes molécules observées au laboratoire en cas d’hémorragie haute?
- Hémoglobine : appel d’eau de l’espace extravasculaire à l’espace intramusculaire pour maintenir le volume circulatoire. Ce mécanisme entraine une chute de l’hémoglobine par dilution. Au début, hémoglobine peut paraître normale à cause de la concentration dans le sang, mais il faut poursuivre la surveillance.
- Urée: élevée due à la digestion des protéines du sang présent dans le tube digestif
- Créatinine: peut élever si déshydratation importante et hypoperfusion rénale évoluant vers une insuffisance pré-rénale
Chez quels patients les complications d’une hémorragie digestive haute sont à redouter?
- Patients avec comorbidités médicales : MCAS, insuffisance cardiaque, MVAS, diabète, âge, insuffisance rénale, cirrhose du foie
Quelles sont les différentes complications d’une hémorragie haute digestive?
Choc hypovolémique : entraine dysfonctionnement multiorganique par hypoperfusion et ischémie :
- SNC : altération état de conscience
- Coeur: ischémie cardiaque : angine => infarctus
- Rein : insuffisance rénale
- Foie: Foie de choc ou hépatite ischémique
- Mortalité 5 à 10%
Quelles sont les deux grandes classes étiologies d’hémorragie haute digestives?
- Varicielles
- Non varicielles (85-90% du temps)
Quelles sont les causes varicelle d’hémorragie digestive haute?
- Oesophagienne (fréquente)
- Gastrique (moins fréquente)
- Ectopique (rare)
Quelles sont les causes d’hémorragie digestive haute non varicielles (85-90% du temps)?
- Ulcère peptique (50%)
- Érosion muqueuse (40%)
- Malformation vasculaires
- Mallory-Weiss
- Tumeur oesophagienne, gastrique, duodénale
- Dieulafoy
- Oesophagite
- GAVE, GPHTP
Qu’est ce qui est très important pour un patient en hémorragie digestive haute?
- Le stabiliser
Quelles sont les différentes étapes de la prise en charge d’une hémorragie haute digestive?
1) Stabilisation
2) Évaluation
3) Thérapie médicamenteuse
4) Endoscopie
5) Traitements réservés en cas d’échec
Quelles sont les grandes lignes afin de stabiliser un patient?
- Vérifier et monitorer les signer vitaux
- Administration d’oxygène
- Installation de voies d’accès veineux
- Intubation au besoin si altération de l’état de conscience et non-protection des voies respiratoires
- Réanimation volémique
- Transfusion sanguine au besoin. Si hémorragie massive: protocole de transfusion massive
- Correction d’anomalie de coagulation (si pt anticoagulé en hémorragie = risque ++)
- Tube nasogastrique pour drainer et confirmer la présence d’une HDH
- Sonde urinaire pour monitoire le débit urinaire
Quelles sont les voies d’accès veineux à installer pour un patient instable?
2 grosses voies d’accès au minimum, au besoin poser une voie d’accès centrale, canule artérielle si nécessaire
Comment faire la réanimation volémique?
À l’aide d’un soluté cristalloïde isotonique en bonus pour corriger l’hypotension
Qu’est-ce qu’on peut administrer au patient afin de corriger des anomalies de la coagulation?
- Vitamine K
- Plasma frais
- Congelé
- Bériplex
- Concentrés plaquettaires
- Cryoprécipités
Vrai ou faux: il est possible que le tube nasogastrique n’aspire pas de sang même en présence d’HDH?
Vrai
Qu’est-ce qu’il faut faire si on est en présence d’HDH à l’urgence vs si le patient est hospitalisé?
- Placer le patient immédiatement en salle de réanimation
- Stabiliser le patient, appeler l’intensifies ou l’équipe de réanimation au besoin et transférer aux soins intensifs dès que possible
Quelles sont les grandes lignes afin de faire l’évaluation du patient?
- Questionnaire avec le patient ou l’accompagnant si le patient ne peut répondre
- Rechercher les facteurs des risque d’ulcère peptique
- Évaluation des comorbiités (neurologiques, cardiaques, pulmonaires, prise d’anticoagulant)
- Bilans sanguins
Qu’est-ce qu’on recherche comme facteurs de risque d’ulcère peptique?
- Antiplaquettaire (aspirine)
- AINS
- ATCD d’ulcère peptique
- H.pylori
Quels sont les facteurs de risque de maladie hépatique ?
- Alcool
- Cirrhose connue (stigmate à rechercher à l’examen)
- Hépatite virales chroniques
- Syndrome métabolique ou obésité
Qu’est-ce qu’on peut rechercher au bilan sanguin?
- Formule sanguin complète
- INR
- Urée et créatinine
- Ions
- Bilans hépatique
- Glycémie
- ECG
- CK-troponines
- Radiographie pulmonaire au besoin
- Gaz capillaire ou veineux
- Lactates au besoin
Quelles sont les différentes thérapies médicamenteuses d’une hémorragie digestive haute?
- IPP intraveineux : panroprazole
- Somatostatine intraveineuse : Ocréotide
Vrai ou faux: l’IPP intraveineux est uniquement utilisé pour les pathologies ulcéreuses peptiques
Faux, aussi pour une HDH dont on ne connaît pas l’étiologie (avec ajustement tx post-endoscopie)
Qu’est-ce que permet l’IPP intraveineux?
- Diminuer le pH gastrique ce qui favorise la formation d’un clou plaquettaire, diminue ensuite les risques de reprise du saignement post-traitement endoscopique
Quand est-ce qu’on donne de la somatostatine intraveineuse?
Pour un saignement variciel ou à la moindre suspicion de saignement variciel (patient avec HDH et histoire alcoolisme). On ajuste ensuite post-endoscopie
Qu’est-ce que permet la somatostatine en situation d’hémorragie?
- Réduction de la pression splanchnique donc aussi de la pression dans les varices. Ceci diminue ou arrêt le saignement et réduit les risque de reprise du saignement post-traitement endoscopique
Vrai ou faux: on commence habituellement les HPP et la somatostatine en même temps si on est pas certain de la cause de l’hémorragie ?
Vrai, ils sont ensuite réévalués à l’endoscopie
Qu’est-ce que permet l’endoscopie?
- Rechercher la lésion expliquant l’hémorragie dans 90% des cas
- Réalisation d’un traitement endoscopique dans certaines situations
Quelles sont les situations où un traitement endoscopique peut se faire?
- Ulcère: injection adrénaline, cautérisation au heat probe, hemo clip traitement à l’argon, hemospray au besoin
- Varices oesophagienne : ligature élastique
- Varices gastriques : injection de cyanoacrylate au besoin. Si saignement massif, envisager TIPS (shunt porto-systémique avec stent couvert ce qui permet la réduction immédiate de l’hypertension portale)
Qu’est-ce qu’il faut faire en cas d’échec des traitements et qu’on est dans un saignement variciel?
- Oesophagienne : Tube de Blakemore. Permet mise en place pression par ballon sur les varices qui interrompt saignement. Intervention temporaire
- Gastriques: Tube de Linton. Même principe que tube de Blakemoere et aussi temporaire
- TIPS
Qu’est-ce qu’il faut faire en cas d’échec des traitements et qu’on est dans un saignement non-variciel?
- Angio TDM puis embolisation vaisseau hémorragique (angio-TDM permet voir phase artérielle et source saignement. Radiologise d’intervention pourra intervenir sur vaisseau fautif et emboliser pour arrêter le saignement)
- Chirurgie si hémorragie massive incontrôlable (rechercher et traitement de la source de saignement en salle d’opération)
Quels sont les signes d’une hémorragie digestive basse?
- Passage de sang rouge via le rectum en grande quantité, de façon subite et soutenue (distinguer rectorragie d’allure anorectale où l’écoulement de sang accompagne les selles)
Quelle est la mortalité d’une hémorragie digestive basse?
Environ 5%
Vrai ou faux: il est impossible qu’une hémorragie digestive basse cesse spontanément
Faux, possible
Quels sont les facteurs de risque d’une mauvaise évolution d’une hémorragie digestive basse?
- Comorbidité médicale
- Persistance du saignement plus de 24 h ou nécessité de transfusions
- Instabilité hémodynamique (tachy, hypotension)
Vrai ou faux: la prise en charge d’une hémorragie digestive basse ressemble à celle d’une hémorragie digestive haute
Vrai
Qu’est-ce qu’il faut questionner afin de rechercher l’étiologie pour une hémorragie digestive basse?
- Facteurs de risques ou symptômes de cancer colorectal ou polypes coliques
- Présence de diverticulose
- ATCD d’angiodysplasie
- Histoire compatible avec colite infectieuse ou ischémique
Quel est le pourcentage de patient se présentant pour rectorragie qui souffre en réalité d’hémorragie digestive haute?
10 à 15 %, un saignement important dans la partie supérieure du tube peut entrainer une rectorragie sans méléna
Pourquoi est-ce que le TNG (tube nasogastrique) est utile?
Étant donné que si il est positif on peut être certain qu’il s’agit d’une hémorragie digestive haute. Toutefois un TNG négatif n’exclût pas la possibilité d’une HDH
Quelles sont les différentes investigations pour une hémorragie digestive basse?
- Colonoscopie
- Angio-TDM : lorsque saignement trop important pour localiser la lésion par endoscopie, permet de voir l’origine du saignement et permet d’oriente ensuite le traitement par angio embolisation
- Scintigraphie aux globules rouges marqués (peu utilisé pour HDB)
Quelles sont les étapes en résumés de la prise en charge d’une HDB?
1) Stabilisation et évaluation
2) Colonoscopie et gastroscopie
3) Angio-TDM +/- angio-embolisation au besoin
4) Scintigraphie aux globules rouges (plus rare)
5) Chirurgie si urgence (hémorragie massive)
Quelles sont les différentes étiologies d’hémorragie digestive basse?
- Saignement diverticulaire : 20 à 55% du temps
- Colite ischémique 5 à 20% du temps
- Angiodysplasie 3 à 30% du temps
- Autres:
Colites inféctieuses, inflammatoire ou radique, néoplasie colorectale, polype colique.
Rectorragie anorectale: lésion anorectale
Un saignement diverticulaire est causé par … au bord d’un diverticule.
l’érosion d’un vasa recta
Vrai ou faux: le saignement d’un diverticule est indolore
Vrai
L’incidence du saignement d’un diverticule augmente avec … et bien que le saignement soit souvent important, c’est le plus souvent …
l’âge
autorésolutif
La colite ischémique est une ischémie …
transitoire et réversible
Quels sont les symptômes classiques d’une colite ischémique ?
- Douleurs abdominales et diarrhées sanglantes
Vrai ou faux: Le saignement d’une colite ischémique est souvent très important et résolutif en 48-72h
Faux, saignement moins important
Quels sont les facteurs de risque d’une colite ischémique à rechercher au questionnaire?
Facteurs de risques cardiovasculaires à rechercher au questionnaire
Qu’est-ce qu’une angiodysplasie ?
Dégénérescence de la sous-muqueuse des veinules
Quels sont les différents symptômes d’une angiodysplasie?
- Indolore
- Localisé au côlon droit
Quels sont les facteurs de risque d’une angiodysplasie?
- Personnes âgées
- Insuffisance rénale
- Maladie cardiaque valvulaire
Quel est le pourcentage d’hémorragie digestive qui proviennent d’un saignement du grêle?
2 à 15%
Vrai ou faux: afin de trouver le saignement du grêle, il faut utiliser une gastroscopie ou une coloscopie?
Faux, on ne vois pas, car du sang rouge est retrouvé dans tout le cadre, sans lésion du côlon pour expliquer l’hémorragie
Quels sont les différentes investigations d’un saignement du grêle?
- Angio-TDM : localiser le saignement actif lors d’hémorragie
- Entéro-TDM : évaluer lésion du grêle qui pourrait expliquer le saignement
- Capsule endoscopie
- Entéroscopie
- Scan Meckel si suspicion du saignement d’un diverticule de Meckel
Quelles sont les différentes causes d’une hémorragie au niveau du grêle?
- Angiodysplasie du grêle
- Lésion du grêle
- Dieulafoy
- Varice ectopique chez le patient avec hypertension portale
- Toujours penser au diverticule de Meckel chez l’adolescent ou jeune adulte
Quel est la différence entre le saignement causé par le diverticule de Meckel et celui causé par une diverticulite de Meckel?
Diverticule = indolore
Revoir règle de 2 du diverticule
…
