Pathologies de l'oesophage

Question 1

Qu’est-ce que le pyrosis ?

Answer 1

1. Brûlure ascendante
2. Augmenté ou diminué par les repas
3. Survient en position déclive
4. Localisé en rétrosternal, épigastrique et central

• Elle est associée à l’oesophage ou à l’estomac.
• Elle est peut être exacerbée par l’ingestion de tomates (acide) et diminuée par l’ingestion de lait.

Question 2

Qu’est-ce que l’odynophagie ?

Answer 2

1. Douleur à la déglutition ou pendant le transport du bolus dans l’oesophage (évoque une ulcération)
2. Une pression, une brûlure, un blocage ou une crampe suivant la déglutition
3. Localisé dans la région du thorax

Question 3

Qu’est-ce que la dysphagie ?

Answer 3

1. Progression anormale du bolus alimentaire suite à la déglutition
2. Généralement indolore

• Il existe une dysphagie haute. C’est un problème de transfert. Elle peut être due à une atteinte des muscles striés de l’oropharynx ou des nerfs crâniens 9 et 12, il faut donc rechercher une déviation de l’épiglotte (nerf 9) et de la langue (nerf 12) à l’examen physique. La gorgée baryte est l’examen de choix.
• Il existe une dysphagie basse. C’est un problème de transport. La texture des aliments est en cause. Dans une dysphagie motrice, un liquide est plus problématique qu’un solide et inversement dans une dysphagie obstructive. Si on palpe des adénopathies dans la fosse sus-clavière, il faut suspecter une néoplasme maligne. On peut utiliser la gorgée barytée, l’endoscopie et l’évaluation de la motilité.

Question 4

Qu’est-ce que l’oesophagite peptique ?

Answer 4

C’est le type d’oesophagite le plus fréquent. Il existe un sous-type érosif (complication du reflux) et un sous-type non érosif.

Question 5

Dans quelles situations se développent une oesophagite peptique ?

Answer 5

Dans les situations où il y a un déséquilibre entre les facteurs agressants (quantité et qualité du reflux) et protecteurs (barrière, muqueuse, péristaltisme, salive).

Question 6

Quels sont les sx d’une oesophagite peptique ?

Answer 6

1. Reflux
2. Pyrosis
3. Odynophagie
4. Dysphagie

• Le symptôme principal de l’oesophagite non érosive est le pyrosis.
• Le symptôme principal de l’oesophagite érosive est l’odynophagie.

Question 7

Quelles sont les complications possibles d’oesophagite peptique ?

Answer 7

1. Hémorragies aiguës (rare)
2. Hémorragies chroniques possibles pouvant résulter en une anémie ferripirive
3. Sténose pouvant causer une dysphagie aux solides
4. Oesophage de Barrett
5. Perforation (rare)
6. Sténose par fibrose cicatricielle

*La sténose et l’oesophage de Barrett surviennent après une longue période d’oesophagite peptique érosive non ou mal traité.

Question 8

Quel est le meilleur moyen pour diagnostiquer l’oesophagite peptique ?

Answer 8

L’endoscopie

*Les biopsies prélevées permettent aussi de confirmer ou non la présence de métaplasie.

Chez les jeunes patients on peut utiliser l’essai thérapeutique aux inhibiteurs de la pompe à protons (diminuant ainsi l’acidité). On le fait seulement en absence de signaux d’alarme.

Question 9

Quel est le traitement de l’oesophagite peptique ?

Answer 9

Un traitement à long terme composé d’IPP car les récidives y sont fréquentes. Les IPP agissent sur les cellules principales de l’estomac pour augmenter le pH du liquide gastrique et non pour réduire la quantité de reflux.

Si IPP inefficace, on peut ajouter un prokinétique qui augmente le tonus du sphincter oesophagien inférieur et favorise la motilité œsophagienne et le vidange gastrique. Pour réduire l’acidité nocturne on peut aussi utiliser un bloquer H2.

Question 10

Qu’est-ce que l’oesophage de Barrett?

Answer 10

L’épithélium pavimenteux de l’oesophage est détruit et est remplacé par un épithélium cylindrique (avec présence de cellules à gobelets) ce qui caractérise la muqueuse intestinale.

• Gastroscopie : jonction plus proximale et irrégulière lors de la séparation des 2 épithéliums.
• Endoscopie: Oesophage plus court (endobrachyoesophage)

Question 11

Comment effectue-t-on le suivi chez un patient possédant un oesophage de Barrett ?

Answer 11

Des biopsies lors de la gastroscopie tous les deux ans afin de déterminer si une dysplasie s’ajoute. En présence de dysplasie, le risque de se transformer en adénocarcinome (tumeur maligne) multiplie de 30 à 40 fois.

Question 12

Quels sont les facteurs de risque de l’oesophage de Barrett ?

Answer 12

1. Homme de plus de 50 ans
2. Caucasien
3. Reflueur depuis plus de 5 ans

Question 13

Quels sont le sx associés à l’oesophage de Barrett ?

Answer 13

Le pyrosis s’améliore car le nouvel épithélium est mieux adapté pour résister à l’acide.

*La dysphagie en présence de cette maladie est inquiétante car elle est associée à une sténose pouvant être en lien avec la formation d’un adénocarcinome.

Question 14

Quel est le traitement de l’oesophage de Barrett ?

Answer 14

Traité par ablation en détruisant l’épithélium avec des radiofréquences pour permettre le retour de l’épithélium normal.

Question 15

Qu’est-ce que les oesophagites infectieuses ?

Answer 15

Elles sont ponctuelles et se présentent par plusieurs sx dont l’odynophagie, la dysphagie et la douleur thoracique.

Question 16

À quoi sont dues les oesophagites virales ?

Answer 16

1. Herpès simplex 1 (odynophagies récidivientes chez les patients immunosupprimés ou lors de primo-infection à l’herpès) . Le diagnostic est posé par endoscopie et biopsie. La résolution s’effectue généralement spontanément mais un tx antiviral peut diminuer la fréquence des récidives.
2. Cytomégalovirus (immunosupprimés VIH, chimiotx et post-transplantation)
3. VIH

Question 17

À quoi sont dues les oesophagites mycosiques ?

Answer 17

1. Candida Albicans chez les patients immunosupprimés et chez les patients sous corticostéroïdes inhalés. Le diagnostic se fait par endoscopie, on voit des membranes blanchâtres et floconneuses. On peut confirmer le tout par endoscopie. On traite par un antifongique (local ou systémique )

Question 18

Qu’est-ce que l’oesophagite à eosinophils ?

Answer 18

1. Plus fréquente chez les enfants et est associée aux allergies
2. Dysphagie aux solides ou une impaction alimentaire
3. À l’endoscopie, l’oesophage a une apparence de trachée (annelée) et la biopsie va révéler une infiltration massive des tissus sous-muqueux par des eosinophiles
4. On donne une corticothérapie locale aérosolisée

*Il est à noter qu’on doit faire attention aux Candida Albicans avec ce tx.

Question 19

Qu’est-ce qu’une oesophagite caustique ?

Answer 19

1. Atteinte sévère dû à l’ingestion d’un agent solide ou alcalin (pire)
2. Ulcérations par nécrose donc faire attention à la perforation
3. Cela peut entraîner de longues sténoses irrégulières, un brachyoesophage ou une hernie hiatale
4. Risque de transformation néoplasique à long terme
5. On doit faire attention lors de l’endoscopie
6. On garde en observation, réduit l’inflammation avec des corticoïdes systémiques et on peut procéder à une chirurgie d’urgence si perforation.

Question 20

Qu’est-ce que l’oesophagite médicamenteuse ?

Answer 20

1. Un médicament reste collé à la paroi oesophagienne et cause un ulcère qui est ressenti par le patient comme de la dysphagie, odynophagie et douleurs thoraciques.
2. Pour prévenir, on prend une gorgée d’eau avant d’avaler le médicament pour lubrifier l’oesophage
3. La guérison est spontanée après quelques jours (antiacides avec anesthésiques locaux pour réduire la douleur parfois)

Question 21

Qu’est-ce que l’oesophagite radique ?

Answer 21

1. Due à des doses cumulatives de radiations localisées engendrant de la nécrose cellulaire mutlifocale.
2. À long terme, l’oesophagite peut causer une sténose sadique.
3. La douleur est palliée par des analgésiques et des antiacides. Parfois, la nutrition nécessite un tube nasogastrique.

Question 22

Quelles sont les tumeurs bénignes de l’oesophage ?

Answer 22

Il s’agit de léiomyomes. Elles sont plutôt rares.

Question 23

Qu’est-ce qui est un signal d’alarme pour les risques de tumeurs malignes de l’oesophage ?

Answer 23

L’âge. À partir de 50 ans, il est indiqué de faire une gastroscopie chez les patients qui ont du pyrosis.

Question 24

Quels sont les types de tumeurs malignes de l’oesophage ?

Answer 24

1. Le cancer épidermoïde ou malpighien (touche l’épithélium pavimenteux et survient principalement aux 2/3 supérieur de l’oesophage)
2. Les adénocarcinomes (touche l’épithélium glandulaire au 1/3 inférieur de l’oesophage puisqu’il s’agit de la région de métaplasie de Barrett.
   * L’incidence des cancers épidermoïdes est en diminution et l’incidence des adénocarcinomes est en augmentation.

Question 25

Quels sont les facteurs de risque d’un carcinome épidermoïde ?

Answer 25

1. Oesophagite caustique
2. Toxiques (alcool, tabac, thé brulant)
3. Diététiques (nitrites et nitrosamines alimentaires)
4. Ethnies (asiatiques, noirs plus que caucasiens)
5. Hommes de plus de 50 ans

Question 26

Quels sont les facteurs de risque d’un adénocarcinome ?

Answer 26

1. Homme de plus de 50 ans
2. Caucasiens
3. Reflueurs chroniques

Question 27

Quelle est la présentation clinique des tumeurs malignes ?

Answer 27

1. Dysphagie basse er progressive (aux solides, puis aux liquides)
2. Perte de poids
3. Anémie secondaire à une ulcération tumorale et perte sanguine
4. Aspiration bronchique du contenu oesophagien causé par l’obstruction partielle

Question 28

Quels sont les examens de choix pour diagnostiquer une tumeur maligne de l’oesophage ?

Answer 28

1. L’endoscopie et la biospie

Question 29

Quels sont les tx des tumeurs malignes ?

Answer 29

1. Visée curative (chez très peu de patients) : chimiothérapie avec radiothérapie, suivie de la résection de l’oesophage qui est remplacé par de l’estomac ou le colon
2. Visée palliative : chimiotx avec radiotx. On peut aussi poser une endoprothèse pour faciliter l’alimentation

Question 30

Dans quelle situation le reflux est-il considéré pathologique ?

Answer 30

S’il est rapporté plus d’une fois par semaine et qu’il porte atteinte à la qualité de vie.

Question 31

Quelles sont les défenses naturelles contre le reflux que nous possédons ?

Answer 31

1. Le sphincter oesophagien inférieur qui est toujours en légère contraction
2. L’action du diaphragme qui constitue le sphincter externe
3. Le segment intra-abdominal de l’oesophage. À chaque inspiration, la pression thoracique devient négative et tente d’aspirer le contenu gastrique vers le thorax.
4. Dégagement oesophagien efficace par la gravité, le péristaltisme, la neutralisation par les bicarbonates de la salive et la neutralisation par les bicarbonates de l’oesophage
5. Un vidange gastrique efficace.

Question 32

Quelles sont les conditions prédisposantes au reflux ?

Answer 32

1. Augmentation de la pression sur l’estomac
2. Diminution de la pression du SOI par des aliments, certains médicaments ou maladies touchant les muscles lisses de l’oesophage
3. Destruction du SOI par résection chirurgicale ou injection de toxine botulinique
4. Hypersécrétion d’acide
5. Gastroparésie
6. Relaxation transitoire inappropriée du SOI
7. Poche d’acide au fundus

Question 33

Quelles sont les manifestations extra-oesophagiennes possibles du reflux ?

Answer 33

1. ORL : laryngite de reflux
2. Pulmonaire : asthme, pneumonies d’aspiration, etc.
3. Buccales : perte de l’émail des dents
4. Spasme oesophagien pouvant mimer des douleurs angineuses

Question 34

Comment est posé le diagnostic du reflux oesophagien ?

Answer 34

1. Basé sur l’histoire clinique

* Seulement les patients ayant une indication d’investigation subiront des tests diagnostiques.

Question 35

Quelles sont les indications d’investigation dans les reflux gastriques ?

Answer 35

1. Présence de signes d’alarme tels la dysphagie, l’odynophagie, un patient âgé de plus de 50 ans ou reflueur depuis plus de 5 ans, perte de poids, anorexie, anémie et manifestations extra-oesophagiennes
2. Non-réponse ou récidive précoce des sx à l’arrêt d’un tx initial empirique de 4 à 8 semaines
3. Histoire de RGO sévère ou chronique avec suspicion de complication du RGO (sténose peptique ou oesophage de Barrett)

Question 36

Quels sont les tests d’investigation possibles en RGO ?

Answer 36

1. Gastroscopie et biopsies oesophagiennes
2. Gorge barytée
3. pHmétrie de 24h
4. Manométrie

Question 37

Quels sont les tx possibles pour le RGO ?

Answer 37

1. Modifications des habitudes de vie (cesser le tabac, changer ou cesser les rx qui diminuent la pression du SOI, éviter les aliments irritants, etc.)
2. Médication antiacide (lorsque la douleur est le sx prédominant) : Antiacide, Anti-H2, IPP
3. Médication prokinétique (lorsque les régurgitations sont le sx prédominant) : sont pris avant le repas er le couche, mais on doit faire attention aux rx qui allongent le QT (risque d’arythmies malignes ))
   * La chirurgie est proposée suite à un échec au traitement médical. Peut parfois causer des effets secondaires tels les éructations difficiles, dysphagie, dyspepsie.

Question 38

Quelle est la particularité chez l’enfant en ce qui a trait aux RGO ?

Answer 38

Ils sont physiologiques jusqu’à 18 mois et ne sont pas des causes de pleurs inexpliqués (coliques). On investigue davantage quand le RGO cause des oesophagites peptiques, un retard de croissance ou des problèmes respiratoires.

Question 39

Qu’est-ce que la dysmotricité de transfert ?

Answer 39

C’est la dysphagie haute.

Elle est d’origine motrice par l’atteinte des nerfs crâniens 9-10 et 11 au niveau de leurs noyaux ou des nerfs. Elle peut aussi être d’origine mécanique avec le diverticule de Zenker.

Question 40

Quel est l’investigation pour une dysmotricité de transfert ?

Answer 40

1. Gorge barytée
2. Endoscopie

La lésion causant une dysphagie peut être discale (basse) dans l’oesophage même si le patient en ressent une proximale (haute)

Question 41

Quel est le tx d’une dysmotricité de transfert ?

Answer 41

1. Traiter la pathologie qui cause la dysphagie.

2. Changement de la diète et rééducation de la mastication.

Question 42

Qu’est-ce que la dysmotricité de transport ?

Answer 42

1. C’est la dysphagie basse.

Motrice:

1. Hypomotricité ( sclérodermie et oesophagite radique)
2. Hypermotricité (achalasie, spasme diffus)

Mécanique: Sténoses malignes ou bénignes (cancer, anneau de Schatzi)

Question 43

Qu’est-ce que l’achalasie ?

Answer 43

C’est un trouble d’hypermotricité de l’oesophage causé par un trouble de l’innervation. C’est une absence de péristaltisme et un défaut de relaxation du SOI (pression augmentée)

Question 44

Quelle est la présentation clinique de l’achalasie ?

Answer 44

1. Dysphagie motrice autant solide que liquide
2. Douleur thoracique
3. Régurgitations et vomissements (aliments non digérés)
4. Complications comme des pertes de poids, aspiration pulmonaire

Question 45

Quel est l’investigation de l’achalasie ?

Answer 45

1. Manométrie
2. Gorgée baryte
3. Endoscopie

Question 46

Quel est le tx de l’achalasie ?

Answer 46

1. On veut soulager la dysphagie crée par l’obstruction.

Médical: dilatation pneumatique SOI
Chirurgical: Myotomie SOI
Pharmacologique: bloqueurs calciques, nitrates, injection de toxine botulique au SOI

Question 47

Qu’est-ce que le spasme diffus ?

Answer 47

C’est un trouble d’hyperémotivité caractérisé par des contractions non péristaltiques intenses. Elles peuvent être dues à un passage d’aliments très chauds ou très froids.

*Les tests manométriques sont difficiles et la gorgée baryte sont normales.

Question 48

Qu’est-ce que l’hernie hiatale ?

Answer 48

Une partie de l’estomac remonte le thorax à travers le hiatus diaphragmatique.

Question 49

Quels sont les 2 types d’hernie hiatale ?

Answer 49

1. Par glissement :
2. La plus fréquente
3. Une partie de l’estomac est tirée vers le haut à travers l’hiatus.
4. Associé au RGO, mais n’en cause pas toujours.
5. Pas de risque d’ischémie pour la portion gastrique.

• C’est considéré comme une variante anatomique, car plusieurs en restent asymptomatiques.
  2. Par roulement:

1. C’est une partie du fundus ou du corps de l’estomac qui fait herniation à côté de l’oesophage
2. Pas de reflux associé mais présence de dysphagie et de douleur
3. Il y a un risque d’ischémie de l’estomac, donc chirurgie urgente.

Question 50

Qu’est-ce que le diverticule de Zenker ?

Answer 50

C’est une poche consituée de muqueuse et de sous-muqueuse située en postérieur gauche au-dessus du muscle cricopharyngé.

Il se présente par de la dysphagie haute, des régurgitations d’aliments non digérés au coucher, de la toux et de l’halitose.

Question 51

Quel est l’investigation possible pour le diverticule de Zenker ?

Answer 51

Visible à la gorgée barytée et à l’endoscopie

Question 52

Quel est le tx du diverticule de Zenker ?

Answer 52

Myotomie du muscle cricopharyngé pour faciliter le passage des aliments et faire régresser le diverticule.

Question 53

Qu’est-ce que le syndrome de Boerhaave ?

Answer 53

Rupture oesophagienne complète due aux efforts de vomissements ou à l’intervention médicale lors de la dilatation du SOI.

On peut retrouver de l’emphysème sous-cutané cervical et un pneumoméiastin à la radiographie pulmonaire.

*On essaie une chirurgie mais la mortalité reste importante.

Question 54

Qu’est-ce que le syndrome de Mallory-Weiss?

Answer 54

Déchirure de la muqueuse à la jonction gastro-oesophagienne due à des efforts de vomissements et causant une hémorragie digestive haute. Indolore et la résolution est spontanée dans 90% des cas.

Question 55

Qu’est-ce que l’anneau de Schatzki ?

Answer 55

Sténose dans le tiers discal de l’oesophage à la jonction des épithéliums gastrique et oesophagien. Le patient arrive en crachant sa salive. On va dilater l’oesophage au niveau de l’anneau pour prévenir les récidives.