Les pathologies des voies biliaires Flashcards
Quelle est la pathogénèse des lithiases biliaires ?
Une concrétion pierreuse se forme par précipitation de certains composants comme le calcium et le cholestérol de la bile.
Quels sont les 3 types de calculs ?
- Calculs de cholestérol
- Calculs pigmentaires noirs
- Calculs pigmentaires bruns
Quels sont les 2 facteurs principaux qui entrent dans la pathogénèse des calculs de cholestérol ?
- La lithogénicité de la bile (facilité de la bile à former des pierres)
- L’hypomotricité vésiculaire
Décrire la lithogénicité de la bile.
Lorsqu’il y des excès de cholestérol et que l’équilibre représenté par le triangle de Small n’est pas respecté, il y a formation de microcristaux qui forment des agglomérations puis des calculs.
- L’équilibre se fait entre les acides biliaires, le cholestérol et la lécithine.
- Le cholestérol n’est pas soluble dans l’eau.
Quels sont les facteurs favorisant la sursaturation de la bile en cholestérol ?
- Hypersécrétion de cholestérol biliaire (âge, obésité, sexe féminin, perte de poids, grossesse, oestrogènes, médicament)
- Hyposécrétion d’acides biliaires (maladies ou résections iléales ou hépatiques, âge, perte de poids, grossesse, oestrogènes, médicament)
- Hyposécrétion de lécithine
- Combinaison des 3 facteurs
Décrire l’hypomotricité vésiculaire.
Une lithines est favorisée par 2 mécanismes :
- La stase biliaire due à l’hypomotricité accroit la réabsorption hydrique. La bile s’épaissit et est donc constituée de plus de facteurs lithogéniques prêts à précipiter.
- Les micro calculs formées dans la vésicule biliaire sont pas évacués avec l’excrétion de la bile en raison de l’hypomotricité. Les microcalculs peuvent donc s’accumuler et former de gros calculs.
Décrire les calculs pigmentaires noirs.
Ce sont un mélange de bilirubine polymérisée et de sels de calcium.
Ils sont causés par une hyperconcentration de conjugués de bilirubine dans la bile.
Que sont les calculs pigmentaires bruns ?
Ils sont composés d’un mélange de pigments, sels de calcium et de glycoprotéines. Les bactéries et le mucus jouent un rôle initiateur dans la formation. Ils se forment dans les voies biliaires contrairement aux autres types qui se forment dans la vésicule biliaire. Ils sont souvent associés à une infection, obstruction ou à une inflammation.
Quels sont les facteurs de risque principaux des calculs ?
- Femme
- Dans la quarantaine
- Fertile
- Obèse
*La perte de poids suivant une chirurgie baryatrique et une hypertriglycémie contribuent aussi.
Quels sont les diagnostics possibles causés par un calcul biliaire ?
- Lithiase vésiculaire (dans la vésicule biliaire- asymptomatique)
- Colique biliaire ou hépatique pouvant évoluer vers une cholecystite (canal cystique)
- Choledolithiase pouvant évoluer vers une angiocholite (canal cholédoque)
- Pancréatite aigue dans l’ampoule de Vater
- Iléus biliaire dans l’iléon
Que sont les calculs vésiculaires ?
- Dans la vésicule biliaire
- Asymptomatique, souvent découvert fortuitement
- Aucun avantage à offrir un traitement
Quelles sont les indications de cholecystectomie dans les calculs vésiculaires ?
- Suspicion ou risque de malignité
- Polype vésiculaire de plus de 10 mm et calcul
- Vésicule porcelaine (paroi épaissie par du calcium)
- Calculs de plus de 30 mm ou associés à des calculs cholédociens
- Maladie hémolytique chronique
- Suite à une transplantation hépatique
Que sont les coliques biliaire ou hépatiques ?
- Le calcul s’enclave dans le col de la vésicule biliaire oi du canal cystique.
- Il se désenclave spontanément en moins de 4-6h
Quelles sont les manifestations cliniques de la colique biliaire ?
- Douleur transitoire à l’épigastre ou hypocondre droit
- Parfois une irradiation dans le dos associée
- Douleur après un repas, ou souvent nocturne
Quel est l’examen de choix dans le cas d’une colique biliaire ?
L’échographie
*Le bilan sanguin sera normal.
Quel est le traitement de choix dans une colique biliaire ?
La cholecystectomie
*Quand le risque chirurgical est trop élevé, on va utiliser un traitement non chirurgical. Il s’agit de la dissolution par voie orale avec acide ursodésoxycholique. Le tx sera optimal quand les calculs sont petits, non calcifiés, peu nombreux et que le canal cystique est perméable. Les récidives sont toutefois fréquentes.
Quelle est la complication la plus fréquente d’une cholecystectomie ?
La diarrhée due à l’augmentation des sels biliaires libérés dans le grêle.
Qu’est-ce que la cholecystique aigue ?
- L’obstruction dans le col de la vésicule biliaire s’obstrue de façon prolongée.
Quelles sont les manifestations de l’inflammation dans la cholecystite aigue ?
- Distension vésiculaire
- Épaississement de la paroi érythémateuse
- Production d’un liquide exsudatif en péri-vésiculaire
*Au départ, l’inflammation est stérile et une surinfection bactérienne va survenir plus tard dans 75% des cas.
Quel signe rencontre-t-on dans une cholecystite ?
Le signe de Murphy. On demande au patient de prendre une grande inspiration tout en mettant une pression à l’hypocondre droit. S’il bloque sa respiration, le signe de Murphy est positif.
Quelle est la différence en ce qui a trait au traitement entre la cholecystectomie et la colique biliaire ?
On va procéder à une antibiothérapie en raison de la surinfection bactérienne fréquente en plus de faire la chirurgie.
Qu’est-ce qu’un accident de migration calculeuse ?
Blocage d’un calcul vésiculaire quand il passe dans le cholédoque. La présentation est identique à la colique biliaire mais le bilan hépatique est perturbé (AST et ALT augmenté- cytolyse ou bilirubine et phosphatase augmentée- cholestase)
D’où provient le calcul dans la choledocholithiase ?
Il provient de la vésicule biliaire mais peut rarement aussi se former dans le canal.
Quelle est la présentation clinique d’une choledocholithiase ?
Une douleur de type biliaire avec ou sans ictère.
La présentation peut évoluer vers une angiocholite, une pancréatite aigue ou même une cirrhose biliaire ou totalement asymptomatique.
