Les pathologies des voies biliaires

Question 1

Quelle est la pathogénèse des lithiases biliaires ?

Answer 1

Une concrétion pierreuse se forme par précipitation de certains composants comme le calcium et le cholestérol de la bile.

Question 2

Quels sont les 3 types de calculs ?

Answer 2

1. Calculs de cholestérol
2. Calculs pigmentaires noirs
3. Calculs pigmentaires bruns

Question 3

Quels sont les 2 facteurs principaux qui entrent dans la pathogénèse des calculs de cholestérol ?

Answer 3

1. La lithogénicité de la bile (facilité de la bile à former des pierres)
2. L’hypomotricité vésiculaire

Question 4

Décrire la lithogénicité de la bile.

Answer 4

Lorsqu’il y des excès de cholestérol et que l’équilibre représenté par le triangle de Small n’est pas respecté, il y a formation de microcristaux qui forment des agglomérations puis des calculs.

• L’équilibre se fait entre les acides biliaires, le cholestérol et la lécithine.
• Le cholestérol n’est pas soluble dans l’eau.

Question 5

Quels sont les facteurs favorisant la sursaturation de la bile en cholestérol ?

Answer 5

1. Hypersécrétion de cholestérol biliaire (âge, obésité, sexe féminin, perte de poids, grossesse, oestrogènes, médicament)
2. Hyposécrétion d’acides biliaires (maladies ou résections iléales ou hépatiques, âge, perte de poids, grossesse, oestrogènes, médicament)
3. Hyposécrétion de lécithine
4. Combinaison des 3 facteurs

Question 6

Décrire l’hypomotricité vésiculaire.

Answer 6

Une lithines est favorisée par 2 mécanismes :

1. La stase biliaire due à l’hypomotricité accroit la réabsorption hydrique. La bile s’épaissit et est donc constituée de plus de facteurs lithogéniques prêts à précipiter.
2. Les micro calculs formées dans la vésicule biliaire sont pas évacués avec l’excrétion de la bile en raison de l’hypomotricité. Les microcalculs peuvent donc s’accumuler et former de gros calculs.

Question 7

Décrire les calculs pigmentaires noirs.

Answer 7

Ce sont un mélange de bilirubine polymérisée et de sels de calcium.
Ils sont causés par une hyperconcentration de conjugués de bilirubine dans la bile.

Question 8

Que sont les calculs pigmentaires bruns ?

Answer 8

Ils sont composés d’un mélange de pigments, sels de calcium et de glycoprotéines. Les bactéries et le mucus jouent un rôle initiateur dans la formation. Ils se forment dans les voies biliaires contrairement aux autres types qui se forment dans la vésicule biliaire. Ils sont souvent associés à une infection, obstruction ou à une inflammation.

Question 9

Quels sont les facteurs de risque principaux des calculs ?

Answer 9

1. Femme
2. Dans la quarantaine
3. Fertile
4. Obèse

*La perte de poids suivant une chirurgie baryatrique et une hypertriglycémie contribuent aussi.

Question 10

Quels sont les diagnostics possibles causés par un calcul biliaire ?

Answer 10

1. Lithiase vésiculaire (dans la vésicule biliaire- asymptomatique)
2. Colique biliaire ou hépatique pouvant évoluer vers une cholecystite (canal cystique)
3. Choledolithiase pouvant évoluer vers une angiocholite (canal cholédoque)
4. Pancréatite aigue dans l’ampoule de Vater
5. Iléus biliaire dans l’iléon

Question 11

Que sont les calculs vésiculaires ?

Answer 11

1. Dans la vésicule biliaire
2. Asymptomatique, souvent découvert fortuitement
3. Aucun avantage à offrir un traitement

Question 12

Quelles sont les indications de cholecystectomie dans les calculs vésiculaires ?

Answer 12

1. Suspicion ou risque de malignité
2. Polype vésiculaire de plus de 10 mm et calcul
3. Vésicule porcelaine (paroi épaissie par du calcium)
4. Calculs de plus de 30 mm ou associés à des calculs cholédociens
5. Maladie hémolytique chronique
6. Suite à une transplantation hépatique

Question 13

Que sont les coliques biliaire ou hépatiques ?

Answer 13

1. Le calcul s’enclave dans le col de la vésicule biliaire oi du canal cystique.
2. Il se désenclave spontanément en moins de 4-6h

Question 14

Quelles sont les manifestations cliniques de la colique biliaire ?

Answer 14

1. Douleur transitoire à l’épigastre ou hypocondre droit
2. Parfois une irradiation dans le dos associée
3. Douleur après un repas, ou souvent nocturne

Question 15

Quel est l’examen de choix dans le cas d’une colique biliaire ?

Answer 15

L’échographie

*Le bilan sanguin sera normal.

Question 16

Quel est le traitement de choix dans une colique biliaire ?

Answer 16

La cholecystectomie

*Quand le risque chirurgical est trop élevé, on va utiliser un traitement non chirurgical. Il s’agit de la dissolution par voie orale avec acide ursodésoxycholique. Le tx sera optimal quand les calculs sont petits, non calcifiés, peu nombreux et que le canal cystique est perméable. Les récidives sont toutefois fréquentes.

Question 17

Quelle est la complication la plus fréquente d’une cholecystectomie ?

Answer 17

La diarrhée due à l’augmentation des sels biliaires libérés dans le grêle.

Question 18

Qu’est-ce que la cholecystique aigue ?

Answer 18

1. L’obstruction dans le col de la vésicule biliaire s’obstrue de façon prolongée.

Question 19

Quelles sont les manifestations de l’inflammation dans la cholecystite aigue ?

Answer 19

1. Distension vésiculaire
2. Épaississement de la paroi érythémateuse
3. Production d’un liquide exsudatif en péri-vésiculaire

*Au départ, l’inflammation est stérile et une surinfection bactérienne va survenir plus tard dans 75% des cas.

Question 20

Quel signe rencontre-t-on dans une cholecystite ?

Answer 20

Le signe de Murphy. On demande au patient de prendre une grande inspiration tout en mettant une pression à l’hypocondre droit. S’il bloque sa respiration, le signe de Murphy est positif.

Question 21

Quelle est la différence en ce qui a trait au traitement entre la cholecystectomie et la colique biliaire ?

Answer 21

On va procéder à une antibiothérapie en raison de la surinfection bactérienne fréquente en plus de faire la chirurgie.

Question 22

Qu’est-ce qu’un accident de migration calculeuse ?

Answer 22

Blocage d’un calcul vésiculaire quand il passe dans le cholédoque. La présentation est identique à la colique biliaire mais le bilan hépatique est perturbé (AST et ALT augmenté- cytolyse ou bilirubine et phosphatase augmentée- cholestase)

Question 23

D’où provient le calcul dans la choledocholithiase ?

Answer 23

Il provient de la vésicule biliaire mais peut rarement aussi se former dans le canal.

Question 24

Quelle est la présentation clinique d’une choledocholithiase ?

Answer 24

Une douleur de type biliaire avec ou sans ictère.
La présentation peut évoluer vers une angiocholite, une pancréatite aigue ou même une cirrhose biliaire ou totalement asymptomatique.

Question 25

Quel est l’examen diagnostic par excellence de la choledocholithiase ?

Answer 25

L’échographie

Question 26

Quel est le traitement de la choledocholithiase ?

Answer 26

1. La sphincterotomie endoscopique et extraction du calcul par cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique ( ERCP) .

Question 27

Qu’est-ce que l’ERCP ?

Answer 27

On introduit un endoscope jusqu’à la papille de Vater et on y injecte un produit de contraste dans les voies biliaires. Le contraste permet ensuite d’observer des imageries à rayons X.

Question 28

Qu’est-ce que l’angiocholite ?

Answer 28

Une obstruction complète ou partielle au niveau des voies biliaires avec surinfection bactérienne.

• Causé généralement par une lithiase, mais parfois par une obstruction bénigne (sténose) ou maligne (cancer).
• Les bactéries gras négatifs ou anaérobes sont majoritairement impliqués.

Question 29

Quelle est la présentation clinique habituelle de l’angiocholite ?

Answer 29

1. La triade de Charcot (douleur à l’hypocondre droit, fièvre, ictère)

Question 30

Comment pose-t-on le diagnostic d’une angiocholite ?

Answer 30

1. Anomalies au bilan hépatique avec tableau clinique de choledolithiase.
   * Le diagnostic doit être posé rapidement car le choc septique peut survenir rapidement.

Question 31

Quel est le traitement d’une angiocholite ?

Answer 31

Antibiothérapie avec drainage par ERCP. Quand le patient sea stable, on doit effectuer une cholecystectomie.

Question 32

Qu’est-ce que la pancréatite aigue ?

Answer 32

La lithiase est la première cause de pancréatite aigue. Elle se développe suite à une obstruction du canal de Wirsung ou de l’ampoule de Vater provenant de la vésicule biliaire. On va enlever la vésicule biliaire quand tout sera résolu.

Question 33

Qu’est-ce qu’une fistule billio-biliaire ou billio-entérique ?

Answer 33

Dans une cholecystite, la vésicule peut s’accoler à une autre organe adjacent soit le cholédoque ou au duodénum en entraîner la formation d’une fistule entre les deux. La condition est souvent asymptomatique.

Question 34

Qu’est-ce que l’iléus biliaire ?

Answer 34

Un gros calcul qui quitte la vésicule biliaire via une fistule billio-entérique pourrait causer une obstruction au grêle particulièrement au niveau de l’iléon où la lumière intestinale est réduite.

Question 35

Qu’est-ce que la cholangite sclérosante ?

Answer 35

C’est une maladie auto-immune et évolutive. C’est une inflammation causant des sténoses des voies biliaires extra et intra-hépatiques. Beaucoup de patients ont une maladie inflammation de l’intestin associée.

Question 36

Comment pose-t-on le diagnostic d’une cholangite sclérosante ?

Answer 36

1. Le bilan hépatique montre une cholestase.
2. La résonance magnétique met en évidence des sténoses multiples au niveau des voies extra et intra-biliraires

*Pas de ERCP car risque de cholangite.

Question 37

Quelles sont les complications possibles de la cholangite sclérosante ?

Answer 37

1. La cirrhose biliaire (la principale ) car des calculs se forment en amont des sténoses.
2. La cholangite qui a un risque augmenté si ERCP
3. Le cholangiocarcinome
4. Le cancer du colon

Question 38

Quel est le traitement de la cholangite sclérosante ?

Answer 38

Aucune traitement connu. On procédera à une transplantation hépatique en cas de cirrhose ou de cholangiocarcinome.

Question 39

Qu’est-ce que la cholangite auto-immune ?

Answer 39

Sténoses inflammatoires des voies biliaires lors de maladie à IgG4. Le traitement repose sur la corticothérapie.

Question 40

Qu’est-ce que la cholangite infectieuse atypique ?

Answer 40

Chez les patients immunosupprimés

Question 41

Quelle est la principale manifestation clinique du cholangiocarcinome ?

Answer 41

L’ictère et non douloureux et nouveau.

Question 42

Dans quels cas traite-on les tumeurs bénignes ou les polypes ?

Answer 42

S’ils sont plus de 1cm en raison du risque de transformation maligne.