pathologie pleurale Flashcards
physiologie de la plèvre, espace pleurale et liquide pleural ?
- plèvre = membrane métaboliquement active
- esapce réel de 20 um avec liquide (0.3 ml/kg)
- couches de cell mesothéliale sur les 2 plèvre = glissement poumon/paroi + régulation + défense
- liquide pleurale origine des vaisseaux systémique des deux plèvres.
- liquide ? faible en prot
- composition et quantité de liquide pleurale est N très STABLE.
absorption du liquide pleurale ?
a/n des lymphatiques de la plèvre pariétale (liquide + protéines)
drainage dépend de l’efficacité du système lymphatique.
def ÉPP ?
déséquillibre entre formation et réabsorption du liquide pleural.
mecanisme qui peuvent augmenter la formation de liquide pleural ?
- augmentation de P des capillaires
- augmentation de la pression veineuse microvasculaire
- diminution P pleurale
- diminution P oncotique plasmatique.
mecanisme qui peuvent diminuer la réabsorption du liquide (syst lymphatique) ?
- diminution de la contraction des lymphatiques
- infiltration lymphatique par cancer
- anomalie endocrinienne
- inflammation
- lésion due a la radiothérapie
- anomalie ANATOMIQUE. - diminution de la fct des lymphatiques
- blocage des stomata lymphatique (cancer)
- limitation des mouvement (paralysie diaphragme)
- compression extrinsèque (fibrose pulmonaire)
- diminution pression intra pleurale.
symptomes ÉPP a rechercher ?
dlr thoracique pleurale ou constante
dyspnée proportionnelle
toux augmentant au changement position
etat général affecté
signe de ÉPP
- abolition vibration voccales
- diminution MV
- matité franche
- amplittude respi diminué
l’analyse du liquide pleurale + evaluation clinique permet de trouver étiologie de ÉPP dans ……………..
75% des cas.
1 test a faire ?
radiographie :
anormale a 250 ml
(50 ml visible en latéral)
tdm ?
épaissisement pleuraux, nodule et loculations
écho pleurale ?
utile pour visualiser les loculations et faire la ponction pleurale si a l’aveugle = impossible
1er geste a faire devant ÉPP ?
ponction pleural au chevet pour déterminer si cest un transsudat ou exsudat.
critère de lights pour un exsudat (1 de ces 3 suffit) ?
pour avoir un exsudat : 1 de ces 3 critères doit être présent :
- [prot ]liquide pleural / [prot]sérum >= 0.5
- LDH pleurale/ LDH sérum >= 0.6
- LDH pleural >2/3 de sa limite supérieure de la valeur N.
si aucun critère : transsudat.
exsudat def ?
résultte dune inflammation pulmonaire ou pleural avec fuite protéique.
drainage lymp diminué possiblement.
peut etre 2o à mouvement liquide péritonéal.
transsudat def ?
résulte d’un déséquillibre entre P oncotique et P hydrostatique (sans fuite protéique)
peut etre due a mouvement du liquide péritonéal.
10 étiologie des exsudats ?
infection
inflammation (EP, radiotx, sarcoïdose, amiante)
medicamenteux
cancer (poumon ou autre)
anomalie lymphatiques (chylothorax, lymphoedème, LAM)
mx du collagène
hypothyroïdie
patho de la cavité abdominale (pancréatite, abcès)
idiopathique
augmentation de la P intrapleurale. (atélectasie, poumon trappé)
décompte cellulaire (3) ?
GB , GRet éosinophile
GB anormal ?
> 50 000 : empyème
10 000 = processus aigu
++++ lymphocyte (70%) = pleurésie tuberculeuse, neo maligne.
éosinophile >10% ?
patho bénigne d’air ou sang.
GR > 100 000 ?
trauma ou néoplasie
ph
- infection liquide pleural
- pleurésie tuberculose
- cancer
- pleurésie rhumatoïde
glucose
- pleurésie rhumatoïde
- pleurésie tuberculeuse
- cancer
- É parapneumonique ou empyème
amylase >limite sup du liquide pleural ?
pancréatite aigu ou rupture oesophagienne.
cause très fréquente de transsudate ?
IC avec HTP et HT veineuse systémique.
cause commune exsudat et transsudat ?
EP
atelectasie
hypothyroïdie
cause de transsudat ?
- augmentation P hydrostatique
pericardite constrictive ou IC - diminution de P oncotique
hypoalbuminémie, cirrhose, syndrome néphrotique, dialyse péritonéale.
liquide purulent ?
empyème
liquide laiteux ?
chylothorax
liquide sanguin ?
trauma ou si pas de trauma : cancer, amiante.
ponction et cytologie ?
dx cancer : 62%
répéter une 2e si pas de dx.
biopsie guidé par TDM ?
dx cancer 87% : cest la technique a privilégier.
dx pleurésie tuberculeuse ?
methode choix : biopsie pleurale percutanée avec mise en évidence de granulome (75%)
culture liquide + exam histo + culture de biopsie = dx 90%
20% des ÉPP on aura pas de dx…. ?
indication pour une thoracoscopie chez les ÉPP d’étiologie indéterminée. (très bon pour dx tuberculose aussi)
un dx chez 50% de ceux ci…
les autres : suivi régulier (souvent ce sera un cancer)
utilité thoracoscopie ?
voir toute la cavité, geste dx et geste thérapeutique :
- talcage (récidive)
- évaluation complète du liquide
- section des bride pour permettent réexpansion du poumon.
% de complication en ÉPP de pneumonie bactérienne ?
40% avec 5-10 % vers empyeme
ponction pleural si 1 cm liquide en rx latérale.
3 phases de l’ÉPP parapneumonique ?
- exsduatif (non compliqué)
liquide stérile, neutrophilique causé par augmentation P interstitielle pulmonaire - fibropurulent (compliqué en empyème)
invasion bactérienne dans liquide, inflammation, dépot de fibrine et loculation - organisé (compliqué)
épaissisement des plèvre avec coque fibreuse et diminution expansion pulmonaire.
analyse du liquide ÉPP parapneumonique compliqué ?
produit une acidose :
ph 1000 (lyse des neutrophiles)
signe l’invasion bactérienne (strep pneumonia, staph aureux et bactéries anaérobes)
* souvent polymicrobienne.
présensation clinique ÉPP parapneumo ?
symptome aigu de pneumonie avec des symptomes + incidieux qui font craindre un ÉPP : persistance de fièvre et dlr pleural persisitante.
* rechercher fdr d’aspiration (alcoolise et AVC)
classe A0 ?
minime (non compliqué)
classe A1 ?
petit/modéré (non compliqué) > 1 cm en latéral rx mais < 1/2 de l’hémithorax.
biochimie N et bactérie a culture/gram : -
pronostic modéré, pas de drainage mais ponction.
classe A2 ?
ÉPP important (compliqué)
- empyème >1/2 hémithorax avec loculation
- épaissisement plèvre pariétale (organisé)
bactérie : gram/culture + ou pus
OU
Ph
résolution des ÉPP parapneumo (précoce + multidisciplinaire) ?
A0-A1 (non compliqué): ATB donné pour pneumonie.
A2 (compliqué) : installation d’un drain avec drainage complete. thoracoscopie pour libéré les loculation qui entrave l’expansion du poumon. des agent fibrinolytique aident chez pts qui ne peuvent avoir une thoracoscopie.
indication de la décortication ?
echec du tx de l’ÉPP parapneumonique ou présence de coque fribeuse : onvient briser le sloculation et la coque
ATB pour stériliser cavité pleurale 4-6 semaine
3 but du tx de l’ÉPP parapneumonique ?
réexpansion du poumon
tx de l’infection
évacuation complète du pu.
4 classes de pneumothorax
1- primaire : pas d’évenemtn précipitant et pas de condition sous jacente (H, grand inde 20ain, tabac, atcd fam)
2- secondaire : pas d’évenement mais condition pulmon sous jacente)
3- trauma pénétrant ou non
4- latrogénique (suite a des procedure de dx)
signe pathognomonique de pneumothorax ?
emphysème sous cutané
signe pneumothorax sous tension
tachycarde
hypoxémie
hypoT
rx pneumothorax ?
hyperclarté, retraction du parenchyme au hile , augmentation espace intercostaux
but tx pneumothorax ?
observation oxygène ponction à l'aiguille drain thoracique thoracoscopie avec pleurodèse (prévention de récidive)
- 1o : prévention récidive au 2e
- 2o : prévention récidive des le 1er.
progression du mésothéliome ?
+ localement que propagation à distance.
ÉPP de mesothéliome ?
souvent sero sangolinant
3 type de mésothéliome ?
- épithéliale (meilleur pronodtci)
- sarcomatoïde (+ fréquente et pire pronostic)
- mixte
tx mesothéliome ?
radiothérapie su r les trajets de ponction pour eviter l’essaimage
- polychimio chez tt pts dont la condition le permet
- talcage pour les symptomes de dyspnée ou cathétère permanent
- rx antalgique.
